Upload
haifa-ben-abid
View
5.415
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Dr Ghaddab
Citation preview
Prise en charge du polytraumatisé
Dr GHADDAB ANIS
Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse
Transport non médicalisé d’une patiente heurtée
par un véhicule
• Monitorage cardiovasculaire
• Scope : FC , SPO2 , PANI
• 2 VVP de bon calibre + Sérum salé isotonique 0,9%
• Couverture isotherme
Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression
• OY : à l’appel RV : confuse RM : adaptée
• Pupilles intermédiaires réactives
• Tous les réflexes du tronc cérébral présents
• TA : 9/7 FC = 100 batt./min
• FR = 25 cycles /min + Tirage intercostal SPO2 : 90% à l’air
ambiant
• Diminution des murmures vésiculaires à droite
• Douleur + défense abdominale
• Bassin , rachis : RAS
Polytraumatisé
Patient atteint de au moins 2 lésions dont au moins 1
lésion menace le pronostic vital
• Quelles détresses vitales présente cette patiente ?
• Quelles pourraient être les causes ?
• Conduite à tenir immédiate ?
Causes d’une Insuffisance Circulatoire Aigue
1) EDC hémorragique : Hypovolémie absolue (vraie) ++
FractureFracture Volume de sang (ml)Volume de sang (ml)
CôteCôte 125125
Vertèbre, radius/cubitusVertèbre, radius/cubitus 250250
HumérusHumérus 500500
TibiaTibia 10001000
FémurFémur 20002000
BassinBassin 1000 à 50001000 à 5000
Phase 1 : Sympatho- excitatrice
PAS
Hypovolémie
Activation du SNA sympathique (NA) et du système Rénine-Angiotensine
Vasoconstriction périphérique →↑ PAD
30 %
Premiers signes d’une hypovolémie :
• Tachycardie
• Pincement de la PA différentielle ( PAS –APD)
PAS
Hypovolémie
Phase 2 : Sympatho inhibitrice
30%
Vasodilatation périphérique→↓ PAD
• Hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg
ou chute de la PAS de > 50 mmHg par rapport à la PAS de base
• Pouls artériels périphériques filants voire absents
• Bradycardie : si réduction du volume intravasculaire > 50 %
2) Hypovolémie relative par vasoplégie :
Traumatisme crânien , Traumatisme médullaire > T6Hypothermie profonde
3) ↓Retour veineux par ↑des pressions intra thoraciques
Pneumothorax compressif et/ou Hémothorax compressif Hemopéricarde , Tamponnade
4) EDC cardiogénique par contusion du myocarde
5) Brûlure étendue : Hypovolémie vraie et relative
Causes d’une Insuffisance Respiratoire Aigue
1) Traumatisme thoracique :
• Volet costal , Contusion pulmonaire
• Pneumothorax et /ou Hémothorax
• Fractures costales multiples (douleur et encombrement)
2) Traumatisme médullaire > C4 :
Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique
• Traumatisme maxillo-facial :
Obstruction des VAE par du sang
• TC grave :
Inhalation bronchique
• Remplissage vasculaire par SS 0,9%
• Objectif PAS : 80 -90 mmHg PAM = 50 mmHg
• Apport O2 par masque haute concentration 10 l/min
• Réchauffement
• Analgésie : Morphine , Paracétamol
Objectifs de PAM Chez le polytraumatisé
1) Traumatisme pénétrant et/ou avec une hémorragie
active chez un sujet jeune sans tare :
PAM = 50 – 60 mmHg ( PAS = 90 ) : Hypotension permissive
2) Réserves cardio-circulatoires limitées , TC ou Médullaire :
PAM > 90 mmHg (PAS = 120)
• Groupe sanguin ABO et Rhésus
• Recherche d’Agglutinines Irrégulières + réserve de culots
globulaires
• NFS : Hémoglobine et Hématocrite
• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie
• GDSA
• CPK
• Troponine Ic
BILAN BIOLOGIQUE
Bilan lésionnel Radiologique initial
1) Radiographie du Thorax :
Pneumothorax et/ou Hémothorax → Drainage thoracique
2) Echographie Abdominale :
Hemopéritoine → Laparotomie
3) Radiographie du Bassin :
Si Fracture → Contre indication du sondage vésical
Bilan lésionnel Radiologique secondaire
1) Radiographies du Rachis Cervical
• Incidence : face et profil
• Cliché C1-C2 bouche ouvert
2) TDM de Tout le Corps +++
• ECG +++
Conduite à tenir ?
Drainage thoracique ± Autotransfusion
Après drainage thoracique qui a ramené 500 ml sang
Examen clinique :
• OY : spontanée RV : orientée RM adaptée
• FRp : 16 /min SpO2 sous 8 l/min O2 : 97%
• PA : 10/7 FC = 87 /min après 1L SS0,9%
• Hb = 8g/dl Ht 24%
• TP : 87% Fibrinemie = 2 g/l
• Troponines Ic = 0,4 ng/ml
• CPK = 600 UI/l
Y a-t-il une indication à une laparotomie en urgence ?
• Quel bilan radiologique secondaire faut-il faire ?
TDM tout le corps ++
Sur la table du scanner la patiente a présenté une
Hypotension artérielle à 7/4
avec une tachycardie à 140 batt/min + agitation
Conduite à tenir ?
• Transfert au bloc opératoire pour splénectomie
d’hémostase
• Transfusion Culots globulaires
Objectifs
• Hb > 8 g/dl si pas de maladie cardiovasculaire et pas de TC
• TP > 50 %
• Plaquettes > 100 000/mm3
• Fibrinémie > 1g/l
2 jeunes non casqués à bord d’une moto ont été heurtés par
un véhicule . Vous êtes médecin du SAMU vous arrivez
sur les lieux de l’accident , vous prenez en charge l’un des
2 jeunes
Premiers gestes à faire?
Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression
• Plaie du cuir chevelu temporale droite avec saignement de
faible abondance
• OY : nulle RV : incompréhensible RM : retrait
• Pupilles intermédiaires réactives
• Tous les réflexes du tronc cérébral présents
• TA : 13/9 FC = 70 batt./min
• FR = 18 cycles /min
• Auscultation cardio-pulmonaires sans anomalies
• Bassin : RAS
• Quelle détresse présente ce patient
• Conduite à tenir immédiate ?
• Scope
• 2 VVP de bon calibre + SS0,9%
• Couverture isotherme
• Intubation trachéale + ventilation mécanique
• Sédation : morphinique + Benzodiazépine
• Prévention des ACSOS
• Groupe sanguin ABO Rhésus , NFS, TP, TCA, Fibrinémie
• Dextro
• Sonde gastrique par la bouche
• Réchauffement
• Transport vers l’hôpital
ACSOS
Hypotension artérielle : maintenir PAM ≥ 90 mmHg
PAS ≥120 mmHg
Hypo/hyper glycémie
Hypo/hyper CO2
Hypoxie
Anémie
Hyperthermie
Hyponatremie
Conduite à tenir aux urgences ?
• GDSA
• Suture de la plaie + SAT – VAT
Bilan lésionnel Radiologique initial
Rx thorax + Rx bassin + Echographie abdominale :
Normaux
Bilan lésionnel Radiologique secondaire
Conduite à tenir ?
Evacuation de l’HED en urgence
Autres lésions que vous pouvez voir
HEMATOME RETROPERITONEAL
Intubation trachéale +++
Pression de gonflage : 60 à 80 mm Hg sur les membres
Pression de gonflage : 40 mmHg sur l'abdomen
Pantalon antichocPantalon antichoc
Pantalon anti-choc sur PLT Pantalon anti-choc sur PLT avec trauma du bassinavec trauma du bassin
Fixateurs externesFixateurs externes
Largeur médiastinale gauche (I) : Nle < 6 cm Rapport médiastinal (I/L) : Nle < 0,6
Patient ramené aux urgences (transport non médicalisé)
ouvrier qui a chuté d’une hauteur estimée à 10 m avec
réception sur le sol
• Scope : FC , SPO2 , PANI
• 2 VVP de bon calibre + SS 0,9%
• Collier cervical rigide
• Couverture isotherme
• OY : à l’appel RV : orientée RM orientée• Rachis : RAS • FRp = 30 cycles /min , battement des ailes du nez• SPO2 à l’ai ambiant = 84%• Abolition des murmures vésiculaires à droite• PA : 10/8 FC = 120 batt/min• Pâleur cutaneo-muquese • Abdomen souple depressible + hématome pubis • Bassin : douleur à la palpation ASI
• O2 par masque haute concentration 10 L/min
• Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI
• NFS : Hémoglobine et Hématocrite
• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie
• Troponine Ic
• CPK
• Quels gestes faut il faire avant de compléter le
bilan radiologique ?
• Exsufflation à l’aiguille : 2 éme EIC droit
• Drainage thoracique droit
• Analgésie par morphine
• PAS de sondage vésical
• Fixation externe par le C-clamp
• Après drainage thoracique le patient s’est amélioré
sur le plan respiratoire avec FRp à 16 cycles/min et
SPO2 = 97% sous 8 l/min O2
• FC = 100/min PA : 9/6
Quel Examen complémentaire faut il faire ?
Echographie abdominale
Absence d’hémopéritoine
• Hb = 7g/dl Ht = 21%
• Plaquettes = 100 000/mm3
• TP = 45% Fibrinemie = 0,8g/L
• CPK = 1900 UI/L Troponine = 0,2 ng/ml
Conduite à tenir ?
• Transfusion Culots globulaires + PFC
• Fibrinogène
TDM corps entier
• TDM :
Drain thoracique en place
Persistance d’une lame d’épanchement aérique droit
Hématome rétroperitonéal de grande abondance
Au retour du scanner le patient est devenu instable sur
le plan hémodynamique avec FC à 120 batt/min PA = 8/5
Sueurs + Pâleur++ confusion mentale
Comment expliquer la chute tardive de la PA et
quelle est la Conduite à tenir ?
• Remplissage vasculaire par colloïdes
• Intubation + ventilation mécanique + Sédation
• Transfusion de Culots globulaires
• Artériographie + Embolisation
• Cathéter Sus-pubien
• Ostéosynthèse par fixateur externe
AVP : collision frontale entre 2 voitures
vous etes de garde au SAMU
vous prenez en charge le conducteur de la voiture blanche
• Collier cervical rigide + Matelas à dépression
• Scope : FC , SPO2 , PANI
• 2 VVP de bon calibre
• Glasgow 15 • Pas de déficit moteur• Paresthésie 4 membres , fourmillement des extremités • Se plaint de cervicalgies • PA : 8/4 FC = 45 batt/min • Pâleur cutaneo muqueuse ++• FRp = 18 batt/min• Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies • Douleur + Défense abdominale • Déformation avant bras droit + douleur intense +++• Bassin : RAS
• Quelles détresses vitales présente cette patiente ?
• Comment expliquez vous la bradycardie + Hypotension ?
• Conduite à tenir immédiate ?
• Réchauffement
• Remplissage vasculaire par Colloides ( plasmagel)
• 0,5 mg Atropine (IV)
• O2 par masque haute concentration 8 L/min
• Analgésie par Paracétamol ou morphine
• Attelle membre supérieur
• Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI
• NFS : Hémoglobine et Hématocrite
• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie
Au cours du transport :
Etat hémodynamique instable malgrés un remplissage
vasculaire par 1500 ml Gelofusine
marbrures , confusion, agitation
Conduite à tenir ?
• Intubation trachéale + ventilation mécanique
• Sédation
• Noradrénaline : 0,1 µg/kg/min
• Sonde gastrique
A l’hôpital :
• Vous transférez la patiente en salle de radiologie ?
• Vous installez la patiente en salle de déchoquage aux
urgences et vous demandez l’avis d’un chirurgien ?
• Transfert immédiat au bloc opératoire pour
laparotomie exploratrice +++
• La patiente sera transfusée au bloc opératoire
• Radiographie thorax + bassin + Rachis cervical au
bloc opératoire
Rx Thorax + Rx Bassin : normales
Rx Rachis cervical
Diagnostic ?
TDM corps entier en postopératoire
4) Echographie Cardiaque Tranoesophagienne :
• Hemopéricarde / Tamponnade
• Contusion myocarde
• Rupture Aorte