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Prise en charge pré et intrahospitalière
du polytraumatisé
Pr Enrique CasalinoPole SUPRA
(Urgences, SMUR, Anesthésie Réanimation, Soins continus)Groupe Hospitalier Paris Nord Val de Seine
Université Paris Diderot-Paris Sorbonne Cité
Maladies cardiovasculaires 29 %
Cancer 29 %
Traumatismes 7,4 %
SIDA 0,2 %
EpidémiologieMortalité en France
Répartition des causes de décès (2003 – 2005)
CépiDCPremière cause de décès chez les 15-35 ans
Sauaia, J Trauma 1995
40%
51%
4% 4%1%
SNC Hémo SNC+Hémo SDMV Autres
EpidémiologieCauses de mortalité précoce (≤ 48 h)
Répartition des décès :
0 - 1 heure 50 %1 - 24 heure 30 %> 24 heure 20 %
EpidémiologieChronologie de la mortalité
Patient traumatisé ayant plus d’une lésion et dont au moins une menace le pronostic vital
➜associations lésionnelles➜potentialisation
DéfinitionClassique
Patient ayant subi un traumatisme violent susceptible d’avoir des lésions menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
DéfinitionUtile
Préhospitalier
Evaluation gravité lésions
ConditionnementRelevage Thérapeutique
• Hémodynamique– PAS et Hémoglobine
• Ventilatoire– FR et SpO2
• Neurologique– Glasgow
• Terrain
Evaluation gravitéRetentissement clinique
Examen initialrapide, précis, de référence
Evaluation gravitéHémodynamique
<65 65-90 <90
PAS (mmHg)
0
25
50
75M
orta
lité
(%)
62%
13%
25%
Riou, Actualités en réanimation préhospitalière 2002
Evaluation gravitéVentilatoire
Raux, Intensive Care Med 2006
0
1-6 7-9 >3510-2
9
Non mesu
rable
<80%80-8
4%85-8
9%90-1
00%
Evaluation gravitéNeurologique
Riou, Actualités en réanimation préhospitalière 2002
3 4-8 9-12 13-14 15
Score de Glasgow
0
25
50
75M
orta
lité (
%)
70%
27%35%
13%
4%
• GCS < 13 • PAS < 90 mmHg• SpO2 < 90 %
Gravité extrême: – GCS=3– PAS<65 mmHg – SpO2<80% (ou imprenable)
Evaluation gravitéGravité clinique
• Age > 65 ans
• Insuffisance cardiaque, coronarienne,
• Insuffisance respiratoire
• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
• Trouble de la crase sanguine
Evaluation gravitéGravité liée au terrain
• Ejection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule)• Chute > 6 m• Victime projetée ou écrasée• Appréciation globale (déformation du véhicule,
vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)
• Blast
Evaluation gravitéGravité liée aux circonstances
Evaluation des lésionsBilan lésionnel
• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse
• Volet thoracique• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées• Fracas du bassin• Suspicion d’atteinte médullaire• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou
au dessus• Ischémie aiguë de membre
Evaluation gravitéGravité liée aux lésions
Evaluation gravité lésions
ConditionnementRelevage Thérapeutique
ConditionnementEn pratique…
OxygénothérapieImmobilisation: collier cervical - attelles
OxygénothérapieImmobilisation: collier cervical - attelles
scope – SpO2 – PA – températurevoie veineuse périphérique x 2 (gros calibre)
scope – SpO2 – PA – températurevoie veineuse périphérique x 2 (gros calibre)
DésincarcérationRelevage
Immobilisation matelas coquille
DésincarcérationRelevage
Immobilisation matelas coquille
ConditionnementEn pratique…
Google images
Evaluation gravité lésions
ConditionnementRelevage Thérapeutique
1. Détresse ventilatoire
2. Détresse circulatoire
3. Détresse neurologique
ConditionnementPriorités de la réanimation
ConditionnementEn pratique…
OxygénothérapieImmobilisation: collier cervical - attelles
OxygénothérapieImmobilisation: collier cervical - attelles
scope – SpO2 – PA – températurevoie veineuse périphérique x 2 (gros calibre)
scope – SpO2 – PA – températurevoie veineuse périphérique x 2 (gros calibre)
Induction en séquence rapideIntubation et ventilation mécanique
Induction en séquence rapideIntubation et ventilation mécanique
Remplissage vasculaireNORADRENALINE si remplissage par colloïdes > 1000 cc
Remplissage vasculaireNORADRENALINE si remplissage par colloïdes > 1000 cc
ConditionnementEn pratique (suite)…
SédationSédation
SurveillancePouls, TA, SpO2
EtCO2Hémoglobine
PupillesTempérature
SurveillancePouls, TA, SpO2
EtCO2Hémoglobine
PupillesTempérature
Mesures associéesRéchauffement
Réduction et Immobilisation des foyers de fractureNettoyage des plaiesAntibioprophylaxie
Mesures associéesRéchauffement
Réduction et Immobilisation des foyers de fractureNettoyage des plaiesAntibioprophylaxie
• Ventilation assistée
• Remplissage >1000 ml de colloides
• Catécholamines
• Pantalon antichoc gonflé
Evaluation gravitéGravité liée à la réponse au traitement
ConditionnementAttention à la dilution !
Vivien, Crit Care Med 2005
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
1,25
1,50
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
Remplissage préhospitalier en colloïdes (ml)
Ca
ion
isé
(mm
ol/l
)
R = 0,66
ConditionnementAttention à l’hypothermie !
Jurkovich, J Trauma 1987
Température en °C
Mortalité en %
ConditionnementLimites du remplissage vasculaire
1989 -1991 1996 - 1998ISS 33 ± 1 34 ± 1Remplissage des premières 24 heures (l) 7,1 ± 0,6 5,6 ± 3,7*PAS < 80 mmHg (%) 37 48*Vasopresseurs (%) 7 51*SDMV (%) 17 4*Durée d’hospitalisation (j) 24 ± 2 15 ± 1*Mortalité (%) 15 10
Smaïl, MAPAR 1999
ConditionnementN’oubliez JAMAIS !
L’urgence, chez un malade qui saigne, c’est de l’emmener le plus vite possibleau bloc opératoire
Load and Go Scoop and Run Dépèche toi
Quelle orientation ?
Service spécialisé:le plus adapté, pas le plus proche !
vs.
● Anesthésiste (ETO, fibroscopie)● Chirurgie (Neuro, thorax, vasculaire)● Radiologie (Echo, TDM, Angio, IRM)● Radiologie interventionnelle● Laboratoire● Hématologie
Quelle orientation ?
Un plateau technique adapté
Journées scientifiques du SAMU de FranceVittel 2002
Quelle orientation ?
Quelle orientation ?
Intra-hospitalier
A l’arrivéeOrganisation
● Multidisciplinaire spécialisée
● Trauma leader
● Distribution des tâches
● Circulation de l’information
A l’arrivéeOrganisation
● Salle de déchocage
● Bloc opératoire
A l’arrivéeDécision
● Les 15 premières minutes
● La première heure
● Les premières 24 heures
A l’arrivéeLe timing
Les 15 premières minutes
● Monitorage
● Voies aériennes
● Voies veineuses (grosse VVP + KTc)
● Pression artérielle invasive
● Bilan biologique
Les 15 premières minutesObjectifs
● Alarme (+++)● Continue● Fiable● Prélèvements biologiques● Monitorage initial de la réanimation
Les 15 premières minutesPression artérielle invasive
% masse sanguine
PAM
30
Les 15 premières minutesPression artérielle invasive
● Hémoglobine● Numération formule sanguine● Groupe – RAI● TP, TCK, Fibrinogène● Ionogramme sanguin● Bilan hépato-cellulaire, amylasémie● Gaz du sang et lactates artériels● Calcium ionisé● Troponine Ic
Les 15 premières minutesBilan biologique en urgence
La première heure
● Radiographie du thorax
● Radiographie du bassin
● Echographie abdominale
● Doppler transcranien
La première heureLe bilan des lésions
1 examen = 1 question
● Radiographie du thorax
● Radiographie du bassin
● Echographie abdominale
● Doppler transcranien
La première heureLe bilan des lésions
Faut-il drainer le thorax?
Faut-il drainer le thorax?
La première heureRadiographie de thorax
La première heureRadiographie de thorax
La première heureRadiographie de thorax
Clampage du drain = inutile Si hémothorax > 1,5 l d’emblée ou > 200 ml/h
➜THORACOTOMIE D’HÉMOSTASE!
Barriot, Chest 1988
● Radiographie du thorax
● Radiographie du bassin
● Echographie abdominale
● Doppler transcranien
La première heureLe bilan des lésions
Faut-il aller en artériographie ?Faut-il aller en
artériographie ?
Sondage urinaire ?Sondage urinaire ?
La première heureRadiographie de bassin
Fracture du bassin+
Hémodynamique instable
Epanchement pleural ?Epanchement péritonéal ?
OUI NON
Autre cause Saignement d’origine pelvienne
La première heureRadiographie de bassin
Fracture du bassin
Hémodynamique instable Hémodynamique stable
Autre cause de saignement?
OUI NON
Traitement spécifique
!!laparotomie
ArtériographieEmbolisation
+/- Fixation pelvienne
La première heureRadiographie de bassin
La première heureRadiographie de bassin
● Radiographie du thorax
● Radiographie du bassin
● Echographie abdominale
● Doppler transcranien
La première heureLe bilan des lésions
Indication à une laparotomie ?
Indication à une laparotomie ?
La première heureEchographie abdominale
● Radiographie du thorax
● Radiographie du bassin
● Echographie abdominale
● Doppler transcranien
La première heureLe bilan des lésions
Quels objectifs hémodynamiques?
Quels objectifs hémodynamiques?
La première heureDoppler transcranien
La tomodensitométrie
ne fait pas partie
du bilan initial
La première heureLe bilan des lésions
La première heureOui mais…
•734 traumatismes fermés
•PAS < 90 mmHg (64 + 26 mmHg)
Craniotomie: 18 (2,5 %)
Laparo/thoracotomie: 154 (21%)
Thomason, J Trauma 1988
La première heure… en fait non !
Notre population ( n = 400 / 3 ans)
*P<0,05 vs pas de Tt
Pas de Tt (n=292)
Drainage (n=78)
Laparotomie(n = 48)
Angiographie pelvienne (n=8)
Age 35 ± 15 38 ± 16 34 ± 15 48 ± 14
Homme 205 (70%) 57 (73%) 35 (73 %) 6 (75%)
ISS 23 ± 14 41 ± 13* 46 ± 12* 40 ± 11*
FC 93 ± 28 107 ± 33 94 ± 45 103 ± 15
PAS 113 ± 36 90 ± 41* 74 ± 44* 84 ± 27*
GCS 12 ± 4 10 ± 5 11 ± 4 12 ± 4
Mortalité 40 ( 14%) 28 (36%)* 26 (54%)* 4 (50%)*
31%La première heureQuelles décisions ?
Peytel, Intensive Care Med 2001
imagerie Traitement Traitement justifié Abstention justifiée
Thorax 78 (19%) 78 (100%) 320 (99%)
Bassin 8 (2%) 5 (62%) 392 (100%)
Echo abdominale 48 (12%) 47 (98%) 360 (99%)
La première heureDécisions appropriées ?
Peytel, Intensive Care Med 2001
OR (IC95) p
FC > 105.min-1 2,63 (1,15-3,12) <0,001
PAS < 105 mmHg 2,28 (1,60-4,31) 0,001
Glasgow < 13 1,90 (1,15-3,12) 0,012
La première heurePeut-on se passer de ce bilan ?
Peytel, Intensive Care Med 2001
Critères associés avec la nécessité d’un traitement immédiat
Les premières 24 heures
● Tomodensitométrie corps entierCranio-cervico-thoraco-abdomino-pelvienne
● Sans et avec injection de produit de contraste
Temps portal (saignement veineux)
Temps tardif (lésions de l’appareil urinaire)
Les premières 24 heuresLe complément du bilan
Indication à chirurgie en urgence ?● Formelle
HED > 10 mmContusion/hématome polaire temporal avec anisocorie et
effacement de la citerne homolatéraleEmbarrure ouverte
● A discuterHSD avec déviation de la ligne médiane > 5 mm si- mydriase < 30 min ou réversibilité de la mydriase sous
mannitol quelque soit sa durée, - et lésions parenchymateuses sous jacentes compatibles avec
une survie à court terme et une vie relationnelle à long terme Embarrure ferméeContusion non localisée en temporo-polaire
TomodensitométrieCérébrale
Indication à monitorage de la PIC ?
● TDM cérébrale anormale
● TDM cérébrale anormale + deux critères parmi
● Âge > 40 ans
● Déficit moteur uni ou bilatéral
● Hypotension < 90 mmHg
TomodensitométrieCérébrale
TomodensitométrieCérébrale
Reconstruction du massif facial
TomodensitométrieCérébrale
Tout traumatisé crânien est un traumatisé du rachis cervical jusqu’à preuve radiologique du contraire
●Fenêtre osseuseLuxationFractureMur postérieur ?
●Injection de produit de contrasteDissection vasculaire ?
TomodensitométrieCervicale
TomodensitométrieCervicale
Visualisation des traits de fracture
TomodensitométrieCervicale
TomodensitométrieCervicale
Raux - 2010
TomodensitométrieCervicale
• 0,6% des traumatismes cervicaux
• 8292 patients
Berne, J Trauma 2009
● Rachis
● Parenchyme pulmonaire
● Plèvres
● Gros vaisseaux
TomodensitométrieThoracique
TomodensitométrieThoracique
TomodensitométrieThoracique
TomodensitométrieThoracique
Rupture avec hémomédiastin "actif"
TomodensitométrieThoracique
TomodensitométrieThoracique
Flap intimal mobile
Rupture sous adventicielle isthmique
Flap medial
Hématome médiastinal modéré
Pas de contusion myocardique
FEVG normale
TomodensitométrieThoracique
TomodensitométrieThoracique
209 polytraumatisés Sensibilité Spécificité
Traumatisme Aortique (n=41)Angiographie 83 % 100 %ETO 98 % 100 %
Rupture Aortique (n=33)Angiographie 97 % 100 %ETO 97 % 100 %
Goarin, Anesthesiology 2000
Ruptures traumatiques de l’aorteETO vs. Angiographie/scanner
TomodensitométrieAbdominale
TomodensitométrieAbdominale
• Peu sensible• Sensibilité augmentée par association avec une
Ponction Lavage Péritonéale
PneumopéritoineEpanchement péritonéal inexpliquéÉpaississement pariétal des ansesHématome mésentériqueStries graisse mésentérique
TomodensitométrieAbdominale
Ponction lavage péritonéale1. Incision médiane sous anesthésie locale2. Instillation de 1 litre de Ringer Lactate3. Recueil 10 minutes plus tard de l’épanchement et
comptageLeucocytesGlobules rougesFibres alimentairesBactéries
1. Numération formule sanguine
TomodensitométrieAbdominale
Ponction lavage péritonéale positive si• Ratio > 1• Fibres alimentaires• Bactéries GB/GRlavage
GB/GRsang
> 1
TomodensitométrieAbdominale
Angioscanner
Normal Anormal
Surveillance 1 à 2 anomalies 3 anomalies et plus
Ponction Lavage Péritonéale
Laparotomie
Ratio <1
Menegaux, Am J Emerg Med 2006
Ratio >1
TomodensitométrieAbdominale
Performance Lavage péritonéal Échographie Scanner
Sensibilité (%) 88-99 60-100 74-96
Spécificité (%) 88-100 86-100 98-99
Fiabilité (%) 95-99 90-98 90-97
Reproductibilité
Non applicableHRP faux +
Opérateur dépendant
Opérateur indépendant
Bonnet, SFAR 1996
Bilan initialPerformances pour le diagnostic d ’hémopéritoine
• Mains, pieds• Organes génitaux externes• Rectum (bassin)• Dos, périnée• Lésions abdominales non hémorragiques• Yeux
Bilan initialLes lésions oubliées
• Le bilan lésionnel est-il suffisant ?• L’évolution potentielle des lésions à-t-elle été prise en compte ?
Exemples : - pression intra-crânienne - échographie abdominale - TDM thoracique
Bilan initialAvant une chirurgie longue
● L’ensemble des lésions ont été identifiées● L’ensemble des traitements chirurgicaux ont
été effectués● Les explorations secondaires ont été planifiées● Le passage en USI est possible
Bilan initialBilan complet à 24 heures
● Engagement cérébral
● Intoxication médicamenteuse
● Lésion spinale
● Pneumothorax sous tension
● Tamponnade
● Contusion myocardique
● Hernie péricardique
Bilan initialEtat de choc non hémorragique
La thérapeutique…
Prise en chargeRéanimation intensive
1. Remplissage vasculaireCulots globulaires
1. Correction des troubles de l’hémostasePlasma frais congelésPlaquettesFibrinogèneCalciumAprotinine
1. Réchauffement
Spahn, BJA 2005
PhysiopathologieChoc hémorragique
« Triade léthale irréversible »
1. Acidose (pH < 7.10)
1. Hypothermie
2. Coagulopathie
Moore, Am J Surg 1996
4. Hypocalcémie
5. AnémieVivien, Crit Care Med 2005
PhysiopathologieChoc hémorragique
1. Hémostase interventionnelle rapide
2. Réanimation intensive
3. Limitation de la chirurgie (laparotomie écourtée, packing)
4. Radiologie interventionnelle
5. Pas d’intervention chez un patient «instable » en dehors de
la chirurgie d’hémostase
Prise en chargePrincipes du « damage control »
1. Pansement des plaies
2. Arrêt des hémorragies externes
3. SAT-VAT
4. Antibioprophylaxie
Prise en chargePetits gestes importants
La recherche
. Gaussien x 1.2
. Continu x 3.2
. «J » x 2.5
. Bimodal « trauma » x 22
Augmentation du nombre de patients nécessaire à l’étude en fonction de la
distribution du pronostic
Facteurs de multiplication pour mettre en évidence une amélioration de la survie de 20 %
Riou, Anesthesiology 2001
Ps 0.25 - 0.50Ps 0 Ps 1
N Patients
Nécessité d’une « méga étude » ou d’objectifs composites
Conclusion
● Plan pré-établi
● Possibilité de sortir de ce plan à tout moment
● Ré-évaluation de la situation
● Raisonnement risque/bénéfice
ConclusionStratégie de prise en charge d’un polytraumatisé
● Prendre du retard● Sous-estimer ou méconnaître une lésion● Se contenter de l ’examen initial● Négliger la surveillance
ConclusionPièges d’un polytraumatisé
● Prise en charge spécialisée
● Equipe multidisciplinaire
● Plateau technique
● Continuité des soins et de la surveillance
ConclusionDonc…