- 1. GEBELKTE HPERTANSF BOZUKLUKLAR
2. GEBELKTE HPERTANSYON
- Hipertansiyon , maternal ve perinatal lm oran yksek , gebelikte
en sk karlalan tbbi problemdir.
- Hipertansiyon tm gebeliklerin % 12-22 sinde grlr.
- Preeklampsi ,dnyadaki tm gebeliklerin %3-14 nde
grlmektedir.
- Maternal mortalitenin %18si gebelie bal hipertansif
komplikasyonlar nedeniyle gereklemektedir.
3.
- 1)Gestasyonel hipertansiyon
- 4)Kronik hipertansiyon zemininde gelien preeklampsi
4.
- Gebelik sresinde ilk kez ortaya kan kan basncnn 140/90 mmHg ve
zerinde olmas
- Kan basnc postpartum 12.haftaya kadar normale dner
- Kesin tan sadece postpartum konur
- Preeklampsinin dier belirtileri olabilir
5. PREEKLAMPS
- 20 gestasyon hf dan sonra KB 140mmhg ve zeri,
- Proteinri ;300mg/24sa ve zeri veya +1ve zeri stikle
- Preeklampsi asndan artm kesinlik:
- KB 160mmhg ve zeri,proteinri 2gr /24sa veya +2 ve zeri
stikle,
- SerumKr>1.2mg/dl,trombositler600u/L),ALT veya AST
ykseklii,sebat eden ba ars veya dier serebral ve grsel
rahatszlk,sebat eden epigastrik ar
6. Eklampsi:
- Preeklamptik bir kadnda baka bir nedenle aklanamayan
konvlsiyonlar
7.
- KRONK HPERTANSYONA SPEREMPOZE PREEKLAMPS
- Kronik hipertansiyonu olan hastada preeklampsi gelimesidir
- Hipertansif kadnlarda yeni balayan proteinri 300mg/24 saat ve
daha fazla ancak 20.gestasyon haftasndan nce proteinri yoktur
- 20.gestasyon haftasndan nce proteinrisi ve hipertansiyonu olan
kadnlarda proteinri veya kanbasncnda ani art veya trombosit saysnn
100.000. altnda olmas
8.
- KRONK HPERTANSYONA SPEREMPOZE PREEKLAPMS
- Preeklampsiden daha erken ortaya kabilir
- Esansiyel hipertansiyona dair gl bir aile yks mevcuttur
- Multipar ve ileri yataki kadnlarda daha sk grlr
- Preeklampisden daha ciddi seyreder
- Genellikle IUGR elik eder
- Dekolman plasenta riski yksektir
9.
- Gebelikten nce veya 20. gestasyon haftasndan nce kan basncnn
140/90mmHg ve zerinde olmas veya
- lk olarak 20.gestasyon haftasndan sonra saptanan ancak
postpartum 12.haftadan sonra sebat eden hipertansiyon.
10.
- Esansiyel hipertansiyon Diyabetiknefropati
- Renovaskler hipertansiyon
- - Polikistik bbrek hastal
11. nsidans ve Predispozan faktrler
- oul gebelikler,mol hidatiform
- 1. derece akrabalarda preeklampsi yks
- Kronik hipertansiyon,diabet,renal hst,kollajen doku hst
- Plasenta previa ve sigara iimi riski azaltr?
12. PATOGENEZ 13.
- PREEKLAMPSDE TARAMA METODLARI
- Gebelie bal hipertansif bozukluklarn fizyolojisi ve
patofizyolojisinde yer alan olaylar temel alnarak pek ok
biyokimyasal ve biyofiziksel gstergelerin ilerki gebelik
dnemlerinde preeklampsi geliip gelimeyeceini tahmin etmek amacyla
kullanm nerilmitir.
- Hemen hemen tm bu abalar preeklampsinin nceden tahmini iin dk
duyarllk gsteren testlerle sonulanmtr.
- Bugn iin gvenilir geerli ve ekonomik bir preeklampsi tarama
testinin bulunmad sonucuna varlmtr.
14. PREEKLAMPSDE TARAMA
- Temel ald kken spiral arterlerin uteroplasental kan akmnda
opstrksiyona yol aan bozulmu trofoblastik invazyonu.
- Dopler ultrason kullanlarak uteroplasental vaskler diren tespit
edilir.
- Uteroplasental yetmezlii gsterir.
- 12-14. Haftada uterin arterlerde bilateral nocth bulunmas.
- 22-24. Haftada yksek uterin arter pulsatiliti indeksi.
- 21-26. Haftada ortalama S/D orannn ykseklii.
- 2. Trimesterde uterin arterde prediyastolik nocth varl ve
uterin arter rezistans indeksi ykseklii.
15.
- VEGFR-1 Ykseklii (fms-like tyrosine kinase-1):
-
- Plesental vasklarizasyon preeklampside yetersizdir
-
- VEGF plesental vasklarizasyonu salar
-
- VEGFR-1 VEGFnin aktivitesini azaltr
-
- 16-20. Haftada yksek VEGFR-1 dzeyi
- hCG, inhibinA, activinA, ykseklii
- Plesental growth faktr dkl
16.
- Trombositopeni ve trombosit fonksiyon anormallikleri
- Tromboksan/Prostasiklin orannn artmas
- PAI-1/PAI-2 orannn artmas
17.
- Malondialdehit lipid peroksidasyonu
- Demir gibi pek ok prooksidan
- Homosistein, trigliseridler, serbest ya asitleri lipo
proteinler
18.
- nterferonlar, interlkinler, byme faktrleri, tmr nekroz
faktrleri
- 2.trimesterde anne serumunda serbest fetal DNA tespit
edilmesi
19. NCEDEN TAHMN ETME
- Anjiotensin 2 infzyonu:diastolik kan basncnda 20 mmhg art olana
dek kademeli olarak arttrlarak infze edilir.8 ng/kg/dk dan az
infzyona ihtiya duyanlarn %20-40 orannda preeklampsi gelitirme
asndan gerek pozitif deeresahiptir.(friedmam ve lindheimer
1999)
20.
- Roll-over testi:bu manevra ile 20 mmhg diastolik bas art tespit
edilen 28-32 haftalk nullipar kadnlarn ounda gebelie bal
hipertansiyon gelimitir.+ prediktif deeri %33 tr.(gant ve ark
tarafndan yaplan alma )
- rik asit:24 GH da tayin edilen plazma rik asit seviyelerinin
5.9 mg/dlve zerinde olan hastalar preeklampsi asndan riskli olarak
bulunmutur.(jackson ve ark tarfndan yaplan alma 135 gebe 1998)
21.
- Ca metabolizmas:yaplan almalar 10. ve 24.GH da 24 st lik
idrarda ca atlmnn azalmasnn preeklampsiyi tahmin etmede duyarllnn
%83 pozitif prediktif deerinin %32 olduunu
gstermitir.(sanchez-ramos ve ark,taufield ve ark)
22.
- riner kallikrein atlm: azalm kallikrein atlmnn preeklampsi
tahmininde anlamsz bulunmutur.
- Fibronektin:yaplan almalarda 1. ve 2. trimersterlarda
fibronektin dzeyleri yksek saptanmtr.bu testin duyarll %69 ,(+)
prediktif deeri %12 dir.
23.
- Oksidatif stres markerlar:preeklemptik kadnlarda artm lipid
peroksidaz seviyelerine elik eden azalm antioksidan aktivitesi
preeklampsinin nceden tahmininde oksidatif stres markerlarnn
kullanmnn faydal olaca olasln arttrmtr.
- Olas markerlar:malondialdehid lipid peroksidasyonu,demir gibi
prooksidanlar yada prooksidanlar
glendiriciler,homosistein,trigliseridler,serbest
y.a.,lipoproteinler,askorbik asit ve e vitamini
24.
- mmunolojik faktrler:TNF,INF lar,byme faktrleri,IL ler
preeklampsi geliiminde muhtemel prediktif marker olarak dikkat
ekmektedir.
- Plasental peptidler:kortikotropin salglatc hormon,HCG,aktivin
A,inhibin A preeklampsi geliimi iin erken gebelik markerlarnn
aratrlmas almalarnda mit vaat edici gzkmektedir.
- Uterin arterlerin doppler velositometresi
25. NLEME
- Tuz kstlamas(Knuist ve arkadalar,1998)
- Ca verilmesi(2g /gn-Levine ve arkadalar 1997)
- Balk ya verilmesin yarar bulunmamtr.
- Dk doz aspirin(60-80 Mg/gn )
- (CLASP 1994,SBA VE ARK.1993,CARTS VEARK.1998 ) yaptklar
almalarda preeklampsiyi nlemede etkisiz bulunmutur.
- Antioksidanlar:yaplan almalarda vit E (400 IU ve vit C 1000 MG
)verilmesinin preeklampsi riskini anlaml olarak azaltt
bulunmutur,ancak daha byk apl almalara ihtiya vardr.
26. PREEKLAMPS DE YAKLAIM
- Tans konulduktan sonra ilk yaplmas gereken gebeyi hastaneye
yatrmak ve hastaln hafif yada ar olup olmadn ayrmaktr.
- Preeklampsinin %15 kadar ar preeklampsi olarak grlr.
27.
- PREEKLAMPSDE AIR TABLO GSTERGELER
- Diyastolik kan basnc< 100 mm Hg>110 mm Hg
- Eserden + 1Sebat eden+2veya zeri
- Serum KreatininNormalArtm
- Karacier Enzimlerinde artMinimalBelirgin
- Fetal byme kstllYok Belirgin
28.
- PREEKLAMPSDE AIR TABLO GSTERGELER
- Diyastolik kan basnc< 100 mm Hg>110 mm Hg
- ProteinriEserden +1eSebat eden +2 veya zeri
- Serum KreatininNormalArtm
- Karacier Enzimlerinde artMinimalBelirgin
- Fetal byme kstllYok Belirgin
29. AIR PREEKLAMPS KRTERLER
- Arteryel KB da sistolik 160mmhg ve zerinde veya diastolik KB da
110mmhg ve zerinde olmas
- Protein atlmnn 24 saatte 2gr n zerinde olmas veya stikle+2 ve
zeri
- Artm serum kreatinin deeri(>1.2mg/l)
- KC enz lerinde ykseklik(>AST nin 70u/L)
- Trombositopeni (37.hf ise:Bishop skoru >5,Fetal arlk 34
hf:EMR varlnda,Vaginal kanama,Persiste ba arlar-visel semptomlar
varl,Epigastrik ar,bulant-kusma
- Anormal biofizik profil vatl
- iddetli preeklampsi geliirse
34. DDETL PREEKLAMPSDE YAKLAIM 35. PREEKLAMPTK HASTALARDA
KULLANILAN ANTHPERTANSF LALAR 36. KONVLZYONLARIN VE AIR
PREEKLAMPSNN KONTROLNDE MGSO4
- MGSO 4bebek veya annede SSS depresyonu yapmayan efektif bir
antikonvlzandr.
- Srekli infzyon eklinde IV olarak veya aralkl enjeksiyonlar
eklinde IM olarak uygulanabilir.
- Konvlziyonlarn gelime ihtimali doum eylemi ve doumda yksek
olduundan preeklampsi eklampsisi olan kadnlaradoum eylemi srasnda
ve postpartum 24 saat iin MGSO 4 verilir
- Postpartum gelien eklampsi iin MGSO 4uygulamas konvlziyonun
balangcndan itibaren 24 saat srdrlr.
- MGSO 4hipertansiyonun tedavi etmek iin verilmez.
M 37. MGSO 4ETKLER
- Magnezyumun SSS zerinde konvlziyonlar bloke edici etkisi
vardr.
- Antikonvlzan etkileri , glutamat kanallarndan nronal Ca akmnn
bloke edilmesine ve N-metil D aspartat reseptrlerinin suprese
edilmesine balanmaktadr.
38. Ar Preeklampsi ve Eklampside MGSO4 Doz emas:
- Aralkl intramuskler enjeksiyon
39. Srekli V nfzyon
- 15-20 dk iinde,100 ml IV sv iinde dilue edilmi 4-6 gr MGSO4
ykleme dozu verilir
- 100 ml IVsv iinde 2gr/sa idame infzyonuna geilir.
- 4-6 saatte maternal Mg serum dzeyi llr ve infzyon 4-7
meg/L(4.8-8.4 mg/dl)dzeyinde tutulacak ekilde ayarlanr.
- MGSO4 eklamptik konvlziyonlar durdurmak iin verildiinde %10-15
kadnda takip eden konvlziyonlar geliebilir.
- Ek olarak 2 g dozunda MGSO4 %20 lik solsyonda v yavaa
verilir.
40. MGSO 4
- Ykleme dozunun uygulanmasndan sonra hasta konvlziyon geirirse
,2g daha MGSO 43-5 dk iinde bolus olarak verilebilir.
- Ykleme dozundan 4 saat sonra ilk ,daha sonra 6 saatte bir serum
magnezyum seviyeleri takip edilmelidir.
- MGSO 4tedavisi esnasnda patellar refleks kontrol, idrar k
30ml/saat < ,solunum hz 12dk< , magnezyum kan seviyesi 4-7
mEq/lt olmaldr.
41. Aralkl IM Enjeksiyonlar:
- % 20 lik 4 gr MGSO4 solsyonu 1gr/dk hzn amayacak ekilde IV
verilir.
- Bunu takiben hemen%50 lik 10 gr MGSO4 solsyonunun yars her iki
kalann d kadranna derin enjeksiyon eklinde uygulanr.Eer konvlsiyon
15 dksonra devam ederse 2 gr kadar ek %20lik solsyon 1 gr/dk y
amayacak hzda IV verilir.Eer kadn kilolu ise yava vermek artyla 4gr
kadar klabilir.
- Bundan sonraki her 4 sa bir%50 lik MGSO4 solsyonundan 5 gr dier
kalann st d kadranna uygulanr.Bu uygulamadan nse patellar refleks
olmal,solunum depresyonu olmamal ve idrar k 100ml/sa olmaldr.
42. MGSO 4TOKSSTES
- 2 mEq/lttedavi ncesi plazma dzeyi
- 10mEq/ltpatella refleksi kayb
- >ve=12mEq/ltsolunum paralizisi , respiratuvar arrest
43. MGSO 4TOKSSTESNDE TEDAV
- % 10 luk 1g Ca glukonat yava IV infzyon (en az 3dk)
- Ar solunum depresyonu varsa trakeal entbasyon ve mekanik
ventilasyon hayat kurtarcdr.
44. MG TOKSSTES VE TEDAVS 45. MGSO4 TOKSSTES
- MGSO4 vcutta renal atlm ile temizlendiinden GFR azald
durumlarda tanmlanan dozlar fazla olacaktr.
- MGSO4 ilk standart dozu renal fonksiyona baklmakszn gvenle
verilebilir.
- Plazma kreatinin dzeyi 1.3 mg/dl olursa im idame dozunun yars
verilir
- MGSO4 15 dk da 4 g iv dozu takiben sistemik vaskler diren ve
ortalama arteryel basncn drr ve kardiak outputu artrr.
- Yksek konsantrasyonlarda myometrium kaslabilirliini deprese
edecektir(intraseller Ca zerine etki ederek )
- Uterin kaslabilirliini inhibe etmek iin en az 8-10 mEq/l serum
MG dzeylerine ihtiya vardr.
- MGSO4 doum eyleminin oksitosin ile uyarlmasn ,douma kadar geen
sreyi etkilemedii gsterilmitir.
- Fetal kalp hzn ,zellikle beat-to-beat variabiliteyi etkileme
konusu tartmaldr,kk ama klinik olarak anlamsz bir de neden
olabilir.
- Serebral palsi iin koruyucu mu?
46. ANTHPERTANSF TEDAV
- Antihipertansif tedavi rutin olarak btn preeklamptik kadnlara
uygulanmaz.
- Antihipertansif ajanlarn akut uygulanmasnn fets zerine yararl
olduuna dair kant yoktur.
- Antihipertansif tedavi ,kan basncnnmaternal intrakranial
kanamaya neden olacak kadar ykseldii durumlarda dnlmelidir.
- Tedavi temel olarak diyastolik kan basncnn 105 mmHg ve zerinde
nerilir.
- Tedavide ki temel ama tansiyonun normal seviyeye getirmekten ok
,uterusun perfzyonunu deitirmeden anne iin gvenli aralkta
tutmaktr.
- Agresif tedavi , intravaskler volm zaten azalm olan kiide
maternal kardiak outputu ve uterin perfzyonu azaltarak iatrojenik
fetal disterse neden olabilir.
47. ACL HPERTANSF TEDAVDE KULLANILAN LALAR
- Hidralazine10-20 d20-403-8h
- Na nitroprussid 1-2 dk1-2 dk3-5 dk
- Labetalol1-2 dk10 dk6-16 h
- Nifedipine5-10 dk10-20 dk4-8 h
48. ANTHPERTANSF TEDAV
- Hidralizearteriol dilatasyonu
- Na nitroprussidearteriol ve ve dilatasyonu
- Labetalolalfa ve beta adr.blokaj
- NifedipineCa kanal blokaj
- Hidralizinin en nemli yan etkisi olan baars ve epigastrik
hassasiyet olup,yanllkla preeklampsinin daha da arlamas ile
kartrlabilir.
49. PREEKLAMPSDEMATERNALKOMPLKASYONLAR
- Eklamptik konvlsiyonlar ve buna bal nrolojik sekeller
- Akut tubuler ve kortikal nekroz
50. Preeklampside Fetal Komplikasyonlar
51. EKLAMPS
- PREEKLAMPS TABLOSUNA KONVULSYONLARIN EKLENMES DURUMUNA
DENR.
- KONVULSYONLARA NEDEN OLAN PATALOJK OLAY SEREBRAL
VAZOSPAZMDIR.
- NSDANSI TAHMNEN 1-3/1000 ARASINDA DEMEKTEDR.
- TM DNYADA MATERNAL MORTALTENN EN NEML NEDENDR.
52.
- Eklamptik konvulsiyonlar tonik-klonik ekilde olup maksimum
60-90 saniye iinde kendini snrlayc tiptedir.Hastalar konvlsiyonu
hatrlamaz ve konvulsiyondan sonra postiktal durum geliir.Postiktal
ajitasyon eklamptik hastalarn nemli bir ksmnda grlr.
53.
- Eklampsi profilaksisinde yaygn olarak kullanlan ila MgSO4
dr.Konvulsiyonlaresas olarak serabral vazokonstriksiyonu ve
iskemiyi azaltarak engeller.
- Tedavi:Konvulsiyonve varsa hipertansiyonun kontrol altna
alnmasnn ardndan maternal durumun stabilizasyonu ve doumun
gerekletirilmesiyle zetlenebilir.Konvulsiyon geiren hastada acil
yaklamda zellikle maternal oksijenasyon salanmal,aspirasyon riski
azaltlmal ve konvulsif epizotlar durdurulmaldr.
54.
- Maternal konvulsiyonlar kontrol altna alndktan sonra kan gaz lm
yaplmaldr.Konvulsiyonlar srasnda hastann kendine zarar vermesi
engellenmelidir.(rn;dilini srmamas iin airvay konulmaldr.)
55.
- Eklamptik konvlziyon sonrasnda solunum hz artar ve dakikada 50
veya zerinde olabilir. Bu art muhtemelen hipoksi veya laktik
asidemiden kaynaklanan hiperkapniye cevap olarak gelimektedir.
- 39 0 C veya zerindeki ate ok kt bir iarettir, byk ihtimalle
santral sinir sistemindeki bir hemorajinin sonucudur.
- Antepartum eklampside , doum eylemi konvlziyonlardan ksa bir
sre sonra spontan olarak balayabilir ve hzla ilerleyebilir.
56. EKLAMPS
- Konvlziyonlar sonucu oluan laktik asidemi ve hipoksemi nedeni
ile konvlziyonu fetal bradikardi takip edebilir.
- Fetal bradikardi genellikle 3-5 dakika iinde dzelir , eer 10
dakikadan fazla devam ederse plasental ayrlma veya gereklemesi yakn
olan doum eylemi gibi baka nedenler deerlendirmeye alnmaldr.
57. EKLAMPS
58. MATERNAL KOMPLKASYONLAR
-
- Gastrik ierik inhalasyonunu takiben aspirasyon pnmonisi
-
- Kardiyak yetersizlik iddetli hipertansiyon durumunda ar IV sv
verilmesi
-
- Oksipital lobun iskemi , infarkt veya demi
-
- Grmenin geri dn prognozu olduka iyidir ve genellikle 1 hafta
iinde gerekleir.
-
- Masif serebral hemorajinin sonucu olarak meydana
gelebilir.
59. AYIRICI TANI
- Hiperventilasyon sendromu
60. FENTON ( DLANTN)
- Na ve Ca kanallarn bloke eder.
- Ykleme dozu maternal arla baldr
- Ykleme dozunun ilk 750mg 25g/dk ,geri kalan 12,5g/dk da
verilmelidir. Hastann tedavi ncesinde kalp ritmi normal ve kalp
hastal yks yoksa , bu infzyon hznda EKG monitorizasyonuna gerek
yoktur
- nfzyondan 30-60 dk sonra serum fenitoin dzeyi llmelidir. Tedavi
edici dzeyi 12 mikrogr/ml nin zerindedir.
- Bulunan dzey 10 mikrogr/ml den dkse , 500mg ile tekrar ykleme
yaplmal ve 30-60 dk sonra dzey tekrar kontrol edilmelidir.
- Deer 10-12 mikrogr/ml bulunursa , 250mg ile tekrar ykleme
yaplmal ve kan dzeyi 30-60 dk sonra tekrar llmelidir.
- Serum fenitoin dzeyi 30-60. dk da tedavi edici dzeylerde ise 12
saat iinde tekrar lm yaplmaldr.
- Fenitoin in tokolitik etkisi yoktur.
61. KARILATIRILMALI ETKNLK
- MGSO 4ile fenitoin ve diazepam karlatrlm ve nbet rekrrensinde
MGSO 4lehine %57-67 orannda azalma saptanmtr.
- MGSO 4kullanmnda neonatal morbidite oran belirgin olarak
azalmasna ramen , maternal ve fetal mortalite hzlar her 3 grupta
benzer bulunmutur
62. HELLP SENDROMU
- Ar preeklampsi ve eklampsili hastalarn %5-10 da labratuar
sonular ile kantlanan klinik antitedir.
63. Tan kriterleri:
- Hemoliz:Anormal PY bulgular,T.bil>1.2
mg/dl,LDH>600U/L
- KC enzimlerinin ykselmesi:AST>70U/l,LDH>600U/L