Dzwonki alarmowe-

www.TerapiaFunkcjonalna.pl

2

Spis treści

WPROWADZENIE ..................................................................................................................................... 6

JAKI JEST CEL TEGO E-‐BOOKA? .................................................................................................................................. 6

DLACZEGO WARTO PRZECZYTAĆ TEGO E-‐BOOKA? ................................................................................................ 6

CZYM JEST DZWONEK ALARMOWY? ......................................................................................................................... 6

CZYM NIE JEST DZWONEK ALARMOWY? .................................................................................................................. 7

JAK OBEJRZEĆ MATERIAŁY VIDEO? ........................................................................................................................... 7

STRUKTURA BADANIA FIZJOTERAPEUTYCZNEGO ...................................................................... 8

SYMPTOMY .................................................................................................................................................................... 8

Lokalizacja i Dermatomy .................................................................................................................................... 8

Symptomy początkowe ........................................................................................................................................ 9

Progresja i ewolucja symptomów ................................................................................................................. 12

Ból rozprzestrzeniający się .............................................................................................................................. 13

OBJAWY ...................................................................................................................................................................... 13

Wzorzec torebkowy ............................................................................................................................................. 13

Pełen wzorzec stawowy ..................................................................................................................................... 14

Wzorzec pozatorebkowy oraz częściowy wzorzec stawowy ............................................................. 14

KRĘGOSŁUP SZYJNY ............................................................................................................................. 15

PODSTAWOWE BADANIE FUNKCJONALNE ............................................................................................................ 15

DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU -‐ SYMPTOMY .......................................................... 17

Stopniowo narastający ból ............................................................................................................................... 17


Obustronny ból w kończynach górnych. ..................................................................................................... 17

Ból ramienia u osoby poniżej 35 roku życia. ............................................................................................ 17

Ból ramienia trwający dłużej niż 6 miesięcy. ........................................................................................... 17


3

Nieodpowiednia sekwencja w czasie ........................................................................................................... 18

DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS BADANIA FUNKCJONALNEGO -‐ OBJAWY ............................... 18

„Podejrzany“ częściowy wzorzec stawowy. .............................................................................................. 18

Testy izometryczne są bardziej bolesne niż ruchy aktywne czy pasywne. .................................. 18

ZABURZENIA NIE MECHANICZNE ........................................................................................................................... 18

Pełen wzorzec stawowy ..................................................................................................................................... 19

Spazm mięśniowy w trakcie testowania ruchów pasywnych ........................................................... 19

Ruchy oporowane są bolesne i osłabione ................................................................................................... 20

Ograniczone uniesienie łopatek ..................................................................................................................... 20

Zespół Hornera ...................................................................................................................................................... 20

Ochrypły głos .......................................................................................................................................................... 20

Porażenie T1 ........................................................................................................................................................... 21

Nadmierna utrata siły mięśniowej ............................................................................................................... 21

Zaburzenia w obrębie dwóch lub większej ilości korzeni nerwowych .......................................... 21

Osłabienie mięśniowe bez objawów bólu korzeniowego .................................................................... 21

DZWONKI ALARMOWE SUGERUJĄCE ZMIANY NOWOTWOROWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU .......... 22

DZWONKI ALARMOWE SUGERUJĄCE ZMIANY NOWOTWOROWE UJAWNIONE W TRAKCIE BADANIA

FUNKCJONALNEGO ............................................................................................................................................................ 22

DZWONKI ALARMOWE GUZÓW UMIEJSCOWIONYCH WEWNĄTRZOPONOWO POZARDZENIOWO ................ 23

KRĘGOSŁUP PIERSIOWY .................................................................................................................... 24

DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU -‐ SYMPTOMY ......................................................... 25

Ból rozprzestrzeniający się. ............................................................................................................................. 25

Ból stały nie uzależniony od zmiany pozycji czy wykonywanej aktywności .............................. 25

Pierwsze symptomy i objawy pojawiające się po 50 roku życia. ..................................................... 25

Ból centralny promieniujący obustronnie i rozprzestrzeniający się w kierunku nadbrzusza.

............................................................................................................................................................................................... 26



4

Całkowite ograniczenie obu zgięć bocznych oraz rotacji. ................................................................. 26

Całkowite ograniczenie wyprostu ................................................................................................................. 26

Zgięcie boczne w stronę przeciwną do dolegliwości jest jedynym ruchem bolesnym i

ograniczonym ................................................................................................................................................................. 27

Zgięcie z usztywnionym segmentem piersiowym ................................................................................... 27

Obecność objawów neurologicznych ........................................................................................................... 27

Spazm mięśniowy ................................................................................................................................................. 28

Dzwonki alarmowe w przypadku nerwiakowłókniaka ....................................................................... 28

Dzwonki alarmowe w przypadku złamania ............................................................................................. 28

KRĘGOSŁUP LĘDŹWIOWY ................................................................................................................. 29



Ból w „zakazanym obszarze” .......................................................................................................................... 30

Stale narastający ból lędźwiowy ................................................................................................................... 30


Ból ciągły .................................................................................................................................................................. 30

Zagrożenie korzenia S4 ..................................................................................................................................... 31


Objawy w pozycji stojącej ................................................................................................................................. 31

Objawy w pozycji leżenia tyłem ..................................................................................................................... 31

Objawy w pozycji leżenia przodem ............................................................................................................... 32

BARK ......................................................................................................................................................... 33



ŁOKIEĆ ..................................................................................................................................................... 35



5


Narastający ból ze stopniowym ograniczaniem ruchomości .......................................................... 35

NADGARSTEK ......................................................................................................................................... 36



Wzorzec torebkowy w przebiegu urazu, utrzymujący się dłużej niż 2 dni. ................................ 36

BIODRO .................................................................................................................................................... 37



Nagły, narastający ból pachwiny u pacjenta pomiędzy 20 a 50 rokiem życia. ......................... 37


„Objaw pośladka“ ................................................................................................................................................. 38

Wzorzec torebkowy u dzieci ............................................................................................................................ 38

STOPA ....................................................................................................................................................... 39



Skręcenie supinacyjne powikłane złamaniem lub innym uszkodzeniem pozawięzadłowym

............................................................................................................................................................................................... 39


Skręcenie supinacyjne powikłane złamaniem lub innym uszkodzeniem pozawięzadłowym

............................................................................................................................................................................................... 40


6

Wprowadzenie

Jaki jest cel tego e-‐booka?

Treści jakie udostępniam w tym e-‐book’u pierwotnie były fragmentami luźnych notatek

jakie sporządziłem na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat szkoląc się w zakresie medycyny

ortopedycznej i terapii manualnej oraz kolekcjonując wiedzę z artykułów oraz książek jakie

wpadły mi w ręce. Ponieważ, gdzieś podświadomie, z jednej strony zdawałem sobie sprawę jak

ważna jest to wiedza, z drugiej jednak ze względu na brak organizacji nie mogłem przyswoić jej

w sposób zadowalający, postanowiłem więc zebrać to w spójną całość czego efektem jest

właśnie ten e-‐book.

Dlaczego warto przeczytać tego e-‐booka?

Będąc z Tobą całkowicie szczerym, do chwili obecnej w całej swojej „karierze“ zawodowej

fizjoterapeuty, spotkałem dwoje pacjentów, u których wychwyciłem obecność dzwonka

alarmowego. Nie oszukujmy się, wiedza jaką pragnę podzielić się z Tobą nie będzie potrzebna

każdego dnia, przynajmniej taką mam nadzieję i życzę Ci tego z całego serca. Nie oznacza to

jednak, że nie warto zwracać na nią uwagi, wręcz przeciwnie. Skoro zadałeś już sobie ten trud by

wyświetlić zawartość pliku na ekranie komputera, przeczytaj go proszę uważnie, tak by w razie

potrzeby wrócić tu i podjąć właściwą decyzję.

Czym jest dzwonek alarmowy?

Pewne objawy lub kombinacja objawów i oznak (ang. symptoms and signs) sugeruje

obecność poważnych patologii, których nie możesz zlekceważyć. W literaturze fachowej taka

kombinacja często nazywana jest dzwonkiem alarmowym lub czerwoną flagą. Znajomość

dzwonków alarmowych lub jej brak może mieć poważne konsekwencje dla Twojej zawodowej

reputacji, a co ważniejsze dla zdrowia pacjentów. Pamiętaj jednak proszę, obecność dzwonka

alarmowego oznacza wyłącznie konieczność wykonania dalszych testów i badań, wizyty u


7

innego specjalisty, dalszej diagnostyki. Dla Ciebie fizjoterapeuto, obecność dzwonka alarmowego

oznacza, że nie będziesz mieć możliwości by pomóc pacjentowi. Jeśli Twoje ego zwycięży może

to mieć poważne konsekwencje dla zdrowia pacjenta.

Czym nie jest dzwonek alarmowy?

Obecność dzwonka alarmowego w wywiadzie lub badaniu przedmiotowym z pewnością nie

jest wyrokiem, nie jest również podstawą do postawienia konkretnej diagnozy. Nie wmawiaj

proszę osobie, u której wychwycisz tego typu symptomy lub objawy, że ma raka. Sugeruję by w

takiej sytuacji wytłumaczyć, że okoliczności wymagają postępowania innego niż

fizjoterapeutyczne oraz dalszej diagnostyki. Pamiętaj by znać swoje ograniczenia, „masaż i

ćwiczenia” nie są panaceum na wszystkie dolegliwości.

Jak obejrzeć materiały video?

Uzupełnieniem książki są materiały video jakie znajdziesz na platformie e-‐learningowej

portalu www.TerapiaFunkcjonalna.pl By je obejrzeć, wejdź do naszej AKADEMI korzystając z

odnośnika w zakładce „Kursy i Szkolenia” lub wpisz bezpośrednio adres

http://akademia.terapiafunkcjonalna.pl. Po zalogowaniu jako „GOŚĆ” uzyskasz bezpłatny dostęp

do kursu: „Dzwonki Alarmowe w Badaniu Fizjoterapeutycznym” System poprosi cię o padanie

hasła, klucza dostępu. Hasłem jest słowo: alarm

Szczegółową instrukcję jak krok po kroku przejść przez ten proces znajdziesz w tym

nagraniu: http://youtu.be/As-DiDXcaQk


8

Struktura badania fizjoterapeutycznego „Prawda zawarta jest w każdym pacjencie. To on posiada dostęp do danych na podstawie,

których możliwe jest postawienie właściwej diagnozy”1

J.Cyriax

Jak wiesz, pytanie o historię choroby i badanie funkcjonalne jest systematycznym procesem

zbierania informacji na temat przeszłych i obecnych dolegliwości. By wyciągnąć właściwe

wnioski struktura wywiadu oraz badania musi być uporządkowana i prowadzona w

konkretnym celu. Strukturę badania fizjoterapeutycznego przedstawia Rysunek 1.

Sam proces badania można podzielić na dwa etapy. W trakcie wywiadu poznasz

charakterystykę symptomów na jakie uskarża się pacjent. Na tym etapie zbudujesz również

pierwsze hipotezy na temat przyczyn jego dolegliwości. Badanie funkcjonalne to etap w trakcie

którego przy pomocy serii testów potwierdzisz lub odrzucisz wcześniejsze hipotezy.

Symptomy

Pytanie o symptomy, czyli subiektywne doznania, pozwala zapoznać się z problemem

pacjenta. Prawdopodobnie najczęstszym symptomem z jakim spotykasz się w codziennej

praktyce jest uczucie bólu. Pamiętaj jednak by dopytać również o parestezje, które jeśli nie są

uciążliwe w pierwszym momencie mogą pozostać dla pacjenta niezauważalne.

Lokalizacja i Dermatomy

Dermatomy (Rysunek 2) są obszarami skóry czuciowo zaopatrywanymi przez jeden nerw

rdzeniowy. W teorii znajomość map dermatomalnych pozwala przyporządkować obszar

zaburzeń czucia i lokalizacji dolegliwości bólowych w przypadku bólu przeniesionego oraz

promieniującego do odpowiadającego im poziomu nerwu rdzeniowego. Pamiętaj jednak, że w

1 Houbben R. La tendinite du tendon rotulien chez le sportif par le massage

transversal profond. Mem Fin d’Etude, Pleron, 1989


9

praktyce klinicznej dermatomy nachodzą na siebie, a obszary skóry bywają unerwione czuciowo

przez dwie lub więcej gałązki skórne.

Symptomy początkowe

Ważne jest byś ustalił dokładny początek aktualnego problemu. W przypadku dolegliwości,

które powstały na skutek urazu, konieczne jest przeanalizowanie okoliczności i przebiegu

wypadku. Dzięki temu będziesz mieć wstępne podejrzenia na temat uszkodzonych struktur, co

jest szczególnie ważne gdy ze względu na obrzęk, opuchliznę i bolesność nie ma możliwości by

przeprowadzić badanie funkcjonalne.

Gdy masz do czynienia z dolegliwościami, które ujawniły się w sposób spontaniczny, należy

ustalić czy powstały nagle czy rozwijały się stopniowo. W przypadku dolegliwości bólowych

kręgosłupa, pierwsze symptomy pojawiające się nagle lub z błahego powodu („niefortunne

obrócenie się“) mogą sugerować przepuklinę pierścienia włóknistego. Natomiast początek

spontaniczny w połączeniu z odpowiednią ewolucją i progresją symptomów jest dzwonkiem

alarmowym sugerującym obecność poważnego zaburzenia natury innej niż mechaniczna.

By ustalić początek symptomów po prostu zapytaj kiedy pojawiły się po raz pierwszy. Jeśli

twój pacjent ma trudności z doprecyzowaniem lub twierdzi, że „od zawsze“ pomocne bywa

odwrócenie pytania. Dla przykładu, może ono wówczas brzmieć: „Kiedy ostatni raz był taki

tydzień, że Panią/Pana nie bolało?“


10


11

Rysunek 2 Dermatomy


12

Progresja i ewolucja symptomów

Gdy znasz już listę symptomów, kolejnym krokiem jest ustalenie czynników jakie mogą mieć

wpływ na ich zmianę. Zmniejszenie dolegliwości oznaczać będzie ustąpienie czynnika

wywołującego dany symptom, analogicznie nasilenie oznacza nasilenie oddziaływania czynnika

sprawczego. Ważne zatem będzie znalezienie sytuacji lub ruchów mających wpływ na obecność

symptomów.

Sekcja 24h to pytania na temat zachowania się objawów w ciągu doby. Dowiedz się jak

zmieniają się symptomy na przestrzeni ostatnich 3 dni od momentu obudzenia się do

zamknięcia cyklu dobowego, czyli ponownego obudzenia następnego dnia.

Zapytaj wprost, „W ciągu ostatnich 3 dni gdy budziła się Pani rano, co się działo

z bólem/uczuciem mrowienia (...) o którym rozmawialiśmy? Jak zmienił się ból/uczucie

mrowienia (...) po upływie kilku godzin od momentu wstania z łóżka? Jak zachowuje się

ból/uczucie mrowienia (...) w ciągu dnia? Jak zachowuje się ból wieczorem po całym dniu? Co

dzieje się z bólem/uczuciem mrowienia (...) w nocy?“

Sekcja gorzej/lepiej to pytania o konkretne aktywności dnia codziennego w celu ustalenia

jaki mają wpływ na obecność symptomów. Weź pod uwagę leżenie (przodem, tyłem, na bokach),

siedzenie, stanie, chodzenie, schylanie się, jazdę samochodem. Dopytując pamiętaj by stawiać

pytania otwarte, które nie sugerują odpowiedzi. Przykładowe pytania mogą mieć postać: „Ze

względu na ten ból w jakiej pozycji woli Pani przebywać?“. „Co się dzieje z bólem gdy Pani stoi?“

„Jak zachowuje się ból w trakcie jazdy samochodem?“

W sposób analogiczny prowadzimy rozmowę na temat wcześniejszych epizodów. Celem jest

ustalenie czynnika bądź czynników, który je wywołał oraz miały wpływ na wyzdrowienie.


13

Ból rozprzestrzeniający się2

To szczególny przypadek progresji i ewolucji objawów, który jest tożsamy z

rozprzestrzeniającym się uszkodzeniem. Jeśli dolegliwości bólowe stopniowo obejmują kolejne

obszary ciała, jednocześnie zwiększając swe natężenie w miejscu gdzie pojawiły się pierwotnie,

świadczyć to może o rozrastającej się przyczynie tych dolegliwości. Taka sytuacja ma miejsce w

przypadku obecności zmian nowotworowych gdzie ból rozprzestrzenia się na kolejne

dermatomy. Pacjent może opisywać ból, który początkowo pojawił się „na środku pleców“. W

miarę upływu czasu objawy rozprzestrzeniły się na obie strony kręgosłupa, obejmując

początkowo najpierw jeden z pośladków, później oba. Centralny ból pleców stopniowo ulegał

nasileniu, obejmując najpierw jedną z nóg, następnie obie.

Objawy

Objawy są obiektywnymi obserwacjami jakich dokonuje klinicysta w trakcie badania

funkcjonalnego.

Wzorzec torebkowy

W przypadku stawów obwodowych, dysfunkcja zlokalizowana w obrębie torebki stawowej

lub błony maziowej doprowadza do ograniczenia ruchomości we wzorcu specyficznym dla

danego stawu. Przyczyną tego typu ograniczenia początkowo jest ochronny spazm mięśniowy,

który następnie przeradza się w zwłóknienie. W części poświęconej badaniu funkcjonalnemu

każdorazowo będę podawać informację jak wygląda wzorzec torebkowy danego stawu

obwodowego. Nie jest jasne dlaczego proporcje ograniczeń ruchomości w przypadku wzorca

torebkowego różnią się od siebie w poszczególnych stawach obwodowych.

2 Expanding pain


14

Pełen wzorzec stawowy

Jest analogicznym określeniem wzorca torebkowego dla stawów kręgosłupa. Podobnie jak w

przypadku stawów obwodowych tak i w stawach kręgosłupa zmiany o podłożu zapalnym

doprowadzają do zburzeń ruchomości powodując specyficzny obraz ograniczenia.

Wzorzec pozatorebkowy oraz częściowy wzorzec stawowy

Gdy proporcja ograniczenia ruchomości w danym stawie „nie pasuje“ do obrazu wzorca

torebkowego oznacza to, że przyczyna zaburzenia nie dotyczy całego stawu. Wyklucza to zatem

zmiany o podłożu zapalnym.


15

Kręgosłup Szyjny

Podstawowe badanie funkcjonalne

Jako pierwsze ocenie podlegają ruchy aktywne. Poproś pacjenta o wykonanie ruchu zgięcia,

wyprostu, rotacji w lewo, w prawo oraz zgięć bocznych. Ocenie podlega zarówno zakres jak i

jakość ruchu. W trakcie badania pacjent określa czy dany ruch prowokuje dolegliwości, a jeśli

tak to w którym miejscu. Jako kolejne ocenie podlegają ruchy pasywne w trakcie których prócz

prowokacji, lokalizacji objawów i zakresu ruchomości, oceniasz czucie końcowe.

Testy oporowe składają się z sześciu ruchów. Podstawowym ruchem do przetestowania jest

ruch rotacji w lewo i prawo. W przypadku gdy obraz kliniczny nie jest jasny, dodatkowo testuje

się ruch wyprostu, zgięcia oraz zgięcia boczne. Wynik testu rozpatrywany jest w kategoriach

prowokacji bólu, osłabienia lub prowokacji bólu i osłabienia.

Aktywne uniesienie barków ma na celu ocenę ruchu łopatek w relacji do klatki piersiowej.

Kolejnym ruchem jaki poddany jest ocenie to aktywne utrzymanie uniesionych barków

przeciw oporowi terapeuty. Test ten ma na celu zbadanie przewodnictwa nerwowo-‐

mięśniowego korzeni nerwowych C1-‐C4.

Aktywna elewacja ramion poddaje ocenie integralność obręczy barkowej i okolicy szyi.

By zbadać przewodnictwo nerwowo-‐mięśniowe korzeni nerwowych C5-‐T1 ocenie poddaje się

ruchy oporowe, w skład których wchodzą kolejno:

§ Odwiedzenie ramienia

§ Rotacja zewnętrzna ramienia


16

§ Zgięcie łokcia

§ Wyprost łokcia

§ Wyprost nadgarstka

§ Zgięcie nadgarstka

§ Wyprost kciuka

§ Przywiedzenie palca piątego

Na zakończenie podstawowego badania kręgosłupa szyjnego ocenie poddawane są odruchy

z mięśnia dwugłowego ramienia, ramienno promieniowego, trójgłowego ramienia oraz odruch

podeszwowy.

Wzorzec stawowy w przypadku kręgosłupa szyjnego oznacza największe ograniczenie

ruchu w kierunku do wyprostu, niewielkie symetryczne ograniczenie ruchów zgięcia bocznego

oraz rotacji w obie strony, brak ograniczenia w kierunku zgięcia.


17

Dzwonki alarmowe ujawnione podczas wywiadu -‐ symptomy

Stopniowo narastający ból

Sytuacja taka może mieć miejsce na skutek uszkodzenia krążka międzykręgowego ale

wyłącznie przez krótki okres czasu po upływie którego narastanie dolegliwości ulega

zatrzymaniu a następnie zmniejszeniu. Jeśli dolegliwości jednak stopniowo ciągle narastają,

świadczyć to może o obecności poważnej patologii.

Ból rozprzestrzeniający się

Ból taki może rozpocząć się po środku szyi, następnie zająć obie jej strony, rozchodząc się na

okolice łopatek by w końcu zejść w dół na jedną kończynę górną, a następnie również i drugą.

Inną możliwością jest początek bólu w obrębie jednego dermatomu, który następnie opuszcza

jego obszar zajmując dermatomy sąsiednie. Również mało prawdopodobny w przypadku

zaburzeń pochodzenia dyskowego jest narastający ból w okolicach łopatki wraz z narastającym

bólem ramienia.

Obustronny ból w kończynach górnych.

Gdy ból pojawia się obustronnie na tych samych poziomach neurologicznych, oznacza to

zajęcie obu korzeni nerwowych, co jest nieprawdopodobne przy uszkodzeniach dyskowych.

Ból ramienia u osoby poniżej 35 roku życia.

Ból korzeniowy pochodzenia dyskowego jest bardzo rzadki w tej grupie wiekowej, dlatego

pod uwagę należy wziąć inne patologie.

Ból ramienia trwający dłużej niż 6 miesięcy.

Ból korzeniowy pochodzenia dyskowego zazwyczaj ulega spontanicznej remisji w przeciągu

3 do 6 miesięcy, co uzależnione jest od wielkości protruzji.


18

Nieodpowiednia sekwencja w czasie

Ból korzeniowy mający swój początek dystalnie i następnie przemieszczający się

proksymalnie, lub dystalne parestezje pojawiające się przed wystąpieniem bólu o charakterze

korzeniowym są bardzo mało prawdopodobne dla dolegliwości pochodzenia dyskowego.

Dzwonki alarmowe ujawnione podczas badania funkcjonalnego -‐ objawy

„Podejrzany“ częściowy wzorzec stawowy.

Sytuacja, w której jedynym ruchem wywołującym dolegliwości bólowe jest zgięcie boczne w

stronę przeciwną do strony bolesnej, uważana jest za dzwonek alarmowy. Jest mało

prawdopodobne by przemieszczony fragment dysku był źródłem dolegliwości wyłącznie w

trakcie zgięcia bocznego w jedną ze stron. Ruch ten wymusza rozciągnięcie wielu tkanek,

dlatego szukając przyczyny takiego obrazu klinicznego weź pod uwagę obszar obojczyka,

górnych żeber oraz łopatki. Sytuacja ta może mieć miejsce również przy guzie szczytu płuca.

Testy izometryczne są bardziej bolesne niż ruchy aktywne czy pasywne.

Kolejną sytuacją szczególnej uwagi w trakcie badania kręgosłupa szyjnego jest moment, w

którym testy izometryczne prowokują większe dolegliwości niż ruchy aktywne czy pasywne.

Dodatkowo można zaobserwować obecność osłabienia testów aktywnych. Taki obraz kliniczny

może towarzyszyć zmianom nowotworowym kręgów, złamaniu pierwszego żebra,

mononukleozie zakaźnej, złamaniu klinowatemu trzonu kręgu, zespołowi po wstrząśnieniu

mózgu, zagardłowemu zapaleniu ścięgien3, lub obecności ropnia.

Zaburzenia nie mechaniczne

Zaburzenia nie mechaniczne pomimo tego, że odczuwane są w trakcie poruszania się,

z reguły nie podlegają wpływom aktywności, zmiany pozycji ciała czy postawy. Oznacza to, że

objawy nie są wywoływane lub podlegają wpływowi w trakcie poruszania bolesną częścią ciała.

3 Retropharyngeal Tendinitis


19

Charakteryzuje je ciągła obecność lub nieregularne zmiany, nie dające opisać się za pomocą

powtarzalnego wzorca.

Pełen wzorzec stawowy

Z wyłączeniem niebolesnego ograniczenia ruchomości jakie ma miejsce u osób starszych,

będącego wynikiem pojawienia się zmian zwyrodnieniowych związanych z procesem starzenia

się, pełen wzorzec torebkowy w odcinku szyjnym wiązany jest z obecnością poważnej patologii.

Pełen wzorzec torebkowy odcinka szyjnego kręgosłupa ma następujący obraz kliniczny:

§ Brak ograniczenia w kierunku zgięcia

§ Takie samo ograniczenie ruchu w kierunku zgięć bocznych i rotacji

§ Nieznaczne lub duże ograniczenie ruchu w kierunku wyprostu

Gdy ograniczenia te są bolesne zazwyczaj wskazują na obecność choroby o podłożu

reumatoidalnym, złamania lub podwichnięcia, zespołu po wstrząśnieniu mózgu, chorobach

kości lub urazu w obrębie połączenia szczytowo-‐potylicznego. Dla diagnozy kluczowe jest

połączenie informacji zebranych w trakcie wywiadu z informacjami zebranymi podczas badania.

Spazm mięśniowy w trakcie testowania ruchów pasywnych

Mimowolny skurcz mięśni ograniczający możliwość poruszania kręgosłupem szyjnym,

nawet jeśli ruch prowadzony jest delikatnie i powoli, jest reakcją obronną przed wykonywaniem

dalszych ruchów mogących doprowadzić do uszkodzenia tkanek. Tego typu reakcja nigdy nie ma

miejsca w przypadku „standardowych“ problemów oddyskowych, dlatego też wymaga

dodatkowej uwagi.


20

Ruchy oporowane są bolesne i osłabione

Każda próba napięcia mięśni okolicy szyi, przeciwko oporowi jaki stawia terapeuta, jest

przerywana ze względu na ból. Ponieważ w takiej sytuacji nie ma możliwości by wyzwolić

maksymalną siłę mięśniową, dlatego w takim przypadku testy oporowe uznawane są za

osłabione. Jest to zawsze objaw poważnej patologii. W przypadku ostrego stanu wywołanego

problemami oddyskowymi, testy oporowe mogą być bolesne, jednak nigdy nie są osłabione.

Ograniczone uniesienie łopatek

Ponieważ takie ograniczenie jest niesłychanie rzadkie, tego typu obserwacja dokonana w

trakcie badania podstawowego, wymagać będzie od Ciebie dodatkowej uwagi. Konieczne jest

wykonania badania funkcjonalnego obręczy barkowej oraz okolicy klatki piersiowej.

Zespół Hornera

Jego przyczyną może być zajęcie szyjnych zwojów układu współczulnego u podstawy szyi

przez guz umiejscowiony w klatce piersiowej lub okolicy bruzdy dla tętnicy podobojczykowej.

Objawia się on zwężeniem źrenic [miosis]; opadaniem powiek [blepharoptosis]4, zapadnięciem

gałki ocznej w oczodole [enophthalmus] oraz jednostronnym zmniejszeniem lub całkowitym

zniesieniem potliwości [anhydrosis].

Ochrypły głos

Porażenie strun głosowych pozwala na uwalnianie zbyt dużej ilości powietrza, co w

rezultacie objawia się ochrypłym głosem. Przyczyną porażenia może być lokalny uraz lub

zaburzenie przewodzenia nerwu krtaniowego wstecznego.

4 http://www.ipin.edu.pl/ppn/aktualne/2013/8/08_PPiN_02-‐2013.pdf


21

Porażenie T1

Porażenie pierwszego piersiowego korzenia nerwowego objawia się zanikiem lokalnych

mięśni w obrębie ręki5, którego przyczyny są zawsze pozadyskowe. Jest to jeden z pierwszych

objawów stwardnienia bocznego zanikowego.

Nadmierna utrata siły mięśniowej

Ucisk na korzeń nerwowy w wyniku protruzji fragmentu dysku doprowadza w rezultacie do

nieznacznej utraty siły mięśniowej. Natomiast gdy dochodzi do jej nadmiernej utraty, przyczyny

są bardziej poważne.

Zaburzenia w obrębie dwóch lub większej ilości korzeni nerwowych

Najczęściej występujące objawy korzeniowe pochodzenia dyskowego są wyłącznie

jednostronne. Urazy pochodzenia dyskowego obejmujące dwa korzenie nerwowe są niezwykle

rzadkie, jednak możliwe. Oznaczają one bardzo poważny stan.

Osłabienie mięśniowe bez objawów bólu korzeniowego

W przypadku konfliktu dyskowo korzeniowego, w trakcie którego dochodzi do ucisku na

osłonkę oponową korzenia, w pierwszej kolejności pojawia się ból segmentalny, a dopiero

później parestezje i deficyty neurologiczne. Osłabienie mięśniowe bez objawów korzeniowych

może być przyczyną patologii, u źródła której leżą przyczyny inne niż dyskowe.

5 abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, opponens pollicis, adductor policis,

opponens digiti minimi, flexor digiti minimi, abductor digiti minimi


22

Dzwonki alarmowe sugerujące zmiany nowotworowe ujawnione podczas

wywiadu

§ Centralny ból karku, który pojawił się w sposób spontaniczny i na przestrzeni kilku

tygodni stopniowo się nasila.

§ Pacjenci z chorobą nowotworową w wywiadzie lub historią choroby nowotworowej,

u których pojawia się ból karku.

§ W przypadku pacjentów starszych, szybko nasilające się ból i sztywność.

§ Osoby starsze, u których ból karku występuje po raz pierwszy w życiu.

§ Objawy rdzeniowe

§ Dysfagia

Dzwonki alarmowe sugerujące zmiany nowotworowe ujawnione w trakcie

badania funkcjonalnego

§ Pełen wzorzec torebkowy, który pojawił się w sposób spontaniczny, w krótkim

przedziale czasowym.

§ Znaczne ograniczenie ruchów rotacji.

§ Niewłaściwe czucie końcowe, takie jak: spazm mięśniowy, miękkie lub puste.

§ Ruchy oporowe są bolesne i osłabione.

§ Wyjątkowe osłabienie w obrębie kończyny górnej. Obejmować może ono, znaczne

zmniejszenie siły mięśniowej bez ówczesnej obecności bólu korzeniowego,

osłabienie obustronne, osłabienie obejmujące kilka korzeni nerwowych, porażenie

obejmujące pierwszy korzeń piersiowy.

§ Zespół Hornera

§ Anemia


23

Dzwonki alarmowe guzów umiejscowionych wewnątrzoponowo

pozardzeniowo

Ból korzeniowy u osób poniżej 35 roku życia jest bardzo rzadko spowodowany protruzją

fragmentu dysku, dlatego też tego typu informacja pojawiająca się w wywiadzie wymaga

szczególnej uwagi.

Ból korzeniowy, stopniowo nasilający się na przestrzeni kilku miesięcy nie może być

rozważany w kategoriach dyskopochodnego.

Pierwotne parestezje w ręce, w następstwie których pojawia się ból w przedramieniu i

ramieniu nie są charakterystyczna dla ucisku korzenia nerwowego spowodowanego przez

fragment dysku. Taki obraz kliniczny może pojawić się w przypadku nerwiakowłókniaka.

Kaszel wywołuje ból w obrębi kończyny górnej. W przypadku problemów pochodzenia

dyskowego, kaszel rzadko wywołuje ból, natomiast jeśli jest on już prowokowany to pojawia się

w okolicy łopatki.

Bilateralny ból korzeniowy. Tego typu sytuacja, jeśli pochodzenia dyskowego wymaga

obustronnej protruzji materiału dyskowego, co wyłączając osoby starsze, jest sytuacją bardzo

rzadką.

Zgięcie karku prowokuje parestezje w całym ciele.


24

Kręgosłup piersiowy

Podstawowe badanie funkcjonalne kręgosłupa piersiowego rozpoczyna się od wykonania

testów oponowych. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że w trakcie wykonania głębokiego

wdechu, zgięcia karku oraz ruchów łopatek w sposób pośredni dochodzi do rozciągnięcia

opony twardej w odcinku piersiowym kręgosłupa.

W trakcie obserwacji ruchów aktywnych tułowia prosimy pacjenta o wykonanie kolejno

zgięcia, wyprostu, zgięcia bocznego w lewo i prawo oraz rotacji w lewo i prawo. Ruchy te

angażują zarówno odcinek piersiowy jak i lędźwiowy kręgosłupa. Różnicowanie na tym etapie

oparte jest o informacje na temat poziomu odczuwanych przez pacjenta dolegliwości.

Dalsza część badania odbywa się w pozycji siedzącej, w której to wykonujemy zarówno testy

pasywne jak i oporowe. W trakcie testowania ocenie poddana zostaje prowokacja dolegliwości,

zakres ruchomości, osłabienie siły mięśniowej oraz czucie końcowe, które dla kręgosłupa

piersiowego w warunkach normy ma charakter elastyczny.

By zlokalizować bolesny poziom w tym celu wykorzystujemy ucisk wyprostny, który

wykonujemy układając pacjenta w pozycji leżenia przodem.

Wzorzec stawowy dla kręgosłupa piersiowego oznacza symetryczne ograniczenie ruchów

zgięcia bocznego oraz rotacji, ograniczenie ruchu wyprostu, natomiast zgięcie jest ruchem

najbardziej komfortowym.


25


Ból rozprzestrzeniający się.

Podobnie jak miało to miejsce w odcinku szyjnym, tak i w odcinku piersiowym, historia

dolegliwości bólowych, które pojawiły się w sposób spontaniczny, z upływem czasu stale

narastają oraz rozprzestrzeniają się, wymagają szczególnej uwagi i dodatkowej diagnostyki.

Ból stały nie uzależniony od zmiany pozycji czy wykonywanej aktywności

Jest mało prawdopodobne by zaburzenia pochodzenia mechanicznego, nie reagowały

zmianą intensywności objawów bólowych na zmianę pozycji lub aktywności. Należy jednak

pamiętać, że w odcinku piersiowym kręgosłupa, ze względu na fizjologicznie mniejszą

ruchomość w porównaniu do jego pozostałych części, zmiana pozycji czy aktywności, może

pozostać obojętna dla dolegliwości bólowych.

Ból kręgosłupa piersiowego, który nasila się w nocy, rzadko prowokowany jest przez

przepukliny krążka międzykręgowego. Tego typu charakter dolegliwości bardziej

prawdopodobny jest dla chorób reumatycznych, infekcji czy urazów.

Pierwsze symptomy i objawy pojawiające się po 50 roku życia.

Ze względu na epidemiologię guzów występujących w okolicach kręgosłupa piersiowego,

zarówno wewnątrz jak i zewnątrz kręgowo, dolegliwości bólowe pojawiające się po raz

pierwszy dopiero w wieku średnim, musza być traktowane ze szczególna ostrożnością. Ponadto,

wraz z wiekiem, naturalnym jest zwiększanie się sztywności kręgosłupa, zatem dolegliwości

przypisywane przepuklinie dysku stają się mniej prawdopodobne.


26

Ból centralny promieniujący obustronnie i rozprzestrzeniający się w kierunku

nadbrzusza.

Tego typu dolegliwości mogą być wywołane tylnocentralną przepukliną krążka

międzykręgowego, jednak wymagają wykluczenia obecności guza lub krwiaka

zewnątrzoponowego.


Całkowite ograniczenie obu zgięć bocznych oraz rotacji.

W przypadku osób starszych zmniejszenie ruchomości kręgosłupa piersiowego w w/w

kierunkach jest naturalne, nigdy jednak w stopniu znacznym. U pacjentów młodszych duże

ograniczenie zgięć bocznych oraz rotacji sugeruje na zaburzenie nie mechaniczne takie jak guzy

czy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Całkowite ograniczenie wyprostu

W przypadku uszkodzeń dysku, najczęściej bolesnymi i ograniczonymi ruchami jest zgięcie

oraz jedna z rotacji. W przypadku gdy w kręgosłupie piersiowym ograniczony i bolesny jest ruch

wyprostu, jako przyczynę należy rozważyć obecność zmian nowotworowych lub złamania w

obrębie trzonu kręgu.

Jest tylko jeden rodzaj uszkodzenia dysku w obrębie kręgosłupa piersiowego, w trakcie

którego dochodzi do znacznego ograniczenia ruchu aktywnego wyprostu. W medycynie

ortopedycznej taki obraz kliniczny nazwany jest „ostrym piersiowym lumbago“. W przypadku

ostrego piersiowego lumbago pozostałe ruchy są również bolesne lub/i ograniczone.


27

Zgięcie boczne w stronę przeciwną do dolegliwości jest jedynym ruchem bolesnym i

ograniczonym

Taki obraz kliniczny sugeruje poważną patologię pozastawową, jak guz płuca, jamy

brzusznej lub nerwiakowłókniak kręgosłupa.

Zgięcie z usztywnionym segmentem piersiowym

Brak ruchu w jednym z segmentów piersiowych sugeruje uszkodzenia poza dyskowe. Należy

wziąć pod uwagę obecność innych patologii takich jak ZZSK, złamanie, obecność zmian

nowotworowych, zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawów lub infekcję kręgosłupa.

Obecność objawów neurologicznych

Obecność któregokolwiek z poniższych objawów powinna zwiększyć twoją czujność:

§ Objawy obejmujące więcej niż jeden korzeń nerwowy

§ Pasmo odrętwienia obejmujące więcej niż jeden dermatom

§ Objawy rdzeniowe takie jak:

o Zaburzenia koordynacji, chód spastyczny

o Zwiększone napięcie mięśniowe obejmujące więcej niż jeden miotom.

o Osłabienie i/lub atrofia pojedynczych mięśni kończyn dolnych

o Wygórowane odruchy rzepkowy i ze ścięgna Achillesa

o Brak odruchów ścięgnistych np. odruchu brzusznego skórnego

o Pozytywny odruch Babińskiego oraz objaw Oppenheima

o Brak odruchu mosznowego

o Znaczne ograniczenie testu SLR (Laseque’a), również bilateralne

o Zespół Browna-‐Sequarda charakterystyczny dla kompresji rdzenia

kręgowego. Objawia się ipsilateralnym porażeniem wiotkim wraz

z ipsilateralnym porażeniem spastycznym poniżej uszkodzenia oraz


28

ipsilateralnym zniesieniem czucia powierzchownego oraz głębokiego wraz

z zaburzeniem czucia wibracji. Po stronie przeciwnej do strony uszkodzenia

może wystąpić zaburzenie odczuwania bólu, a obustronnie zaburzenie

odczuwania temperatury.

Spazm mięśniowy

Jeśli jeden z ruchów pasywnych jest zatrzymany poprzez mimowolny spazm mięśniowy,

należy podejrzewać obecność poważnej patologii.

Dzwonki alarmowe w przypadku nerwiakowłókniaka

Ból, którego intensywność narasta stopniowo na przestrzeni kilku miesięcy. Przeważnie

dokucza w nocy, nie ulega zmianie pod wpływem aktywności fizycznej. Pozycja siedząca, ze

względu na dolegliwości, jest preferowaną w czasie snu. Jedynym ruchem bolesnym,

ograniczonym jest zgięcie boczne w stronę przeciwną do dolegliwości. Objawom towarzyszyć

może uczucie opasującego odrętwienia zlokalizowane w obrębie jednego z dermatomów.

Pacjenci mogą również uskarżać się na obecność parestezji (uczucie mrowienia i drętwienia) w

obrębie stóp, lub mieć inne objawy rdzeniowe. W przypadku nerwiakowłókniaka istnieje ryzyko

nie właściwego rozpoznania na rzecz niereponowalnej przepukliny krążka międzykręgowego.

Dzwonki alarmowe w przypadku złamania

Silny obustronny ból opasujący klatkę piersiową, w przebiegu nawet niewielkiego urazu

(kichnięcie). Towarzyszy mu brak wpływu na dolegliwości podczas wykonania zgięcia karku

(badanie konfliktu oponowego), co może sugerować złamanie patologiczne. Kolejną sytuacją

jest bardzo silna odpowiedź bólem w trakcie testowania ucisku wyprostnego lub obecność

wzorca torebkowego w następstwie urazu.


29

Kręgosłup Lędźwiowy


Podstawowe badanie funkcjonalne przeprowadzamy w pozycji stojącej, leżeniu tyłem

oraz leżeniu przodem. W trakcie stania, obserwujemy zachowanie się krzywizn kręgosłupa gdy

pacjent wykonuje kolejno ruchy wyprostu, zgięć bocznych oraz zgięcia. Badanie w pozycji

stojącej kończy test wspięcia na palce testujący przewodnictwo nerwowo-‐mięśniowe

segmentów S1/S2.

W pozycji leżenia na plecach, dokonujemy różnicowania dolegliwości pomiędzy

kręgosłupem lędźwiowym, stawem krzyżowo biodrowym oraz stawem biodrowym. Test SLR

(Laseque’a) sprawdza ruchomość opony twardej oraz korzeni nerwowych od L4-‐S2. Test

oporowanego zgięcia biodra, zgięcia grzbietowego stopy, zgięcia grzbietowego palucha oraz

ewersji stopy poddaje ocenie przewodnictwo nerwowo-‐mieśniowe korzeni nerwowych od L2-‐

S1.

W pozycji pacjenta leżenia przodem wykonujemy testy pasywnego zgięcia kolana

(napięcie korzenia L3), oporowane zgięcie kolana (przewodnictwo nerwowo-‐mięśniowe

korzeni S1/S2), napięcie mięśni pośladkowych (przewodnictwo nerwowo-‐mięśniowe korzeni

S1/S2), palpację odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz ucisk wyprostny.

Pełen wzorzec stawowy kręgosłupa lędźwiowego to symetryczne ograniczenie ruchów we

wszystkich kierunkach.

Prezentację podstawowego badania funkcjonalnego kręgosłupa lędźwiowego znajdziesz na

http://akademia.terapiafunkcjonalna.pl


30


Ból w „zakazanym obszarze”

Termin „zakazany obszar“ używany jest w stosunku do górnego odcinak lędźwiowego.

Zaburzenia dyskopochodne w tym rejonie są niezwykle rzadkie, natomiast ból tej okolicy może

być wywołany między innymi tętniakiem aorty, nowotworem, zwapnieniami, zzsk, lub

zaburzeniami w obrębie trzewi.

Stale narastający ból lędźwiowy

Tego typu symptom, szczególnie w przypadku osób starszych, wymaga szczególnej uwagi ze

względu na możliwość obecności toczącego się procesu nowotworowego.

Ból rozprzestrzeniający się

Podobnie jak w pozostałych odcinkach kręgosłupa, tak i w odcinku lędźwiowym,

charakterystyka bólu rozprzestrzeniającego się sugeruję rozprzestrzeniającą się przyczynę

dolegliwości taką jak nowotwór czy nerwiak. Przykładem obrazującym tego typu sytuację jest

pacjent początkowo uskarżający się na poprzeczny ból pleców, stopniowo przechodzący w rwę

kulszową z jednoczesnym narastaniem zamiast zmniejszaniem objawów w obrębie pleców.

Ból ciągły

Ból, którego jakość pomimo zmiany pozycji lub postawy pozostaje taki sam, wymaga

szczególnej uwagi. Pamiętać należy również o tym, że „niekończący się ból“ może być również

obecny w przypadku zaburzeń psychogennych.


31

Zagrożenie korzenia S4

Ponieważ brak jest testów ruchomości oceniających przewodnictwo korzenia S4, decyzja o

interwencji chirurgicznej w przypadku jego ucisku przez tylnocentralną przepuklinę krążka

międzykręgowego, podejmowana jest wyłącznie na podstawie informacji zebranych w trakcie

wywiadu. Pierwszymi niepokojącymi symptomami są parestezje w okolicy krocza, odbytu oraz

genitaliów. Przy braku interwencji kolejnym powikłaniem postępującego ucisku jest brak

kontroli zwieraczy oraz znieczulenie siodłowate.


Objawy w pozycji stojącej

§ Stanie jest niemożliwe ze względu na intensywny ból

§ Pełny wzorzec torebkowy

§ Ograniczenie ruchomości obydwu zgięć bocznych w przypadku pacjentów młodych i

w średnim wieku

§ Całkowite ograniczenie zgięcia bocznego w kierunku przeciwnym do strony po

której występują dolegliwości, jako jedyny objaw prowokujący.

§ Usztywnienie lordozy w trakcie wykonywania ruchu zgięcia, z wyraźnym

ograniczeniem ruchów zgięcia bocznego.

Objawy w pozycji leżenia tyłem

§ Pozytywny wynik testu dystrakcji dla stawów krzyżowo-‐biodrowych

§ Ostre lumbago bez objawów oponowych

§ Objaw pośladka

§ Rozbieżność pomiędzy zgięciem tułowia w trakcie stania, a testem SLR

§ Objawy zaburzeń przewodnictwa w więcej niż jednym korzeniu nerwowym

§ Porażenie korzenia L2

§ Obustronne porażenie korzenia nerwowego


32

§ Całkowite porażenie

§ Wyraźnie cieplejsza stopa po stronie bolesnej

Objawy w pozycji leżenia przodem

§ Nieprawidłowe wystawanie jednego z wyrostków kolczystych

§ Ból oraz ochronny skurcz mięśni w trakcie pchnięcia tylno-‐przedniego na wysokości

„zakazanego obszaru“

§ Twarde czucie końcowe u pacjentów poniżej 40 roku życia


33

Bark


Przyczyna dolegliwości okolicy barku oraz ramienia może mieć pochodzenie

odkręgosłupowe lub być zlokalizowana bezpośrednio w tkankach obręczy barkowej. Jeśli po

zebraniu wywiadu źródło dolegliwości wciąż nie jest jasne, konieczne jest wykonanie

diagnostyki różnicowej górnego kwadrantu. Składa się ona z sześciu ruchów aktywnych

kręgosłupa szyjnego podczas wykonywania których obserwujemy zakres ruchomości oraz

zachowanie się symptomów. Aktywne uniesienie obręczy barkowej pozwala na szybkie

przetestowanie integralności jej struktur. Oporowe ruchy rotacji kręgosłupa szyjnego oraz

uniesienia łopatek sprawdzają przewodnictwo nerwowo-‐mięśniowe korzeni nerwowych C1-‐

C4. Aktywne uniesienie ramion w trakcie którego obserwujemy symptomy oraz zakres

ruchomości ponownie testuje integralność obręczy barkowej. Testy oporowe w obrębie

kończyny górnej pozwalają na przesiewowe wykrycie uszkodzeń w obrębie stawu łokciowego,

nadgarstka oraz ręki, jak również sprawdzają przewodnictwo nerwowo-‐mięśniowego korzeni

od C5-‐Th1. Pasywne ruchy łokcia to przesiewowe badanie tej okolicy.

Pełen wzorzec torebkowy dla stawu barkowego ma postać największego ograniczenia

rotacji zewnętrznej, mniejsze ograniczenie odwiedzenia, najmniejsze ograniczenie rotacji

wewnętrznej.


34


Spontanicznie rozwijające się ograniczenie ruchomości stawu barkowego w przypadku

młodych pacjentów.

Pełny wzorzec torebkowy wraz z bolesnym osłabieniem mięśni oraz ich zanikiem

rozwijające się, w krótkim przedziale czasowym powinno wzbudzać podejrzenie przerzutów.

Lokalna bolesność w trakcie palpacji wraz z ociepleniem okolicy wyrostka barkowego,

występujące w połączeniu z bolesnym łukiem 6 oraz bolesnym i osłabionym testem

oporowanego odwiedzenia, powinny wzbudzać podejrzenie przerzutów.

6 Serię wykładów na temat dolegliwości związanych z bolesnym łukiem znajdziesz

odwiedzając ten link: https://www.youtube.com/watch?v=4JCC86KVX7c&list=PLe6SOe_kFNeYOrbfv6fMjIUIBE4W8oGlo


35

Łokieć


Podstawowe badanie stawu łokciowego składa się z 10 testów: czterech testów pasywnych

oraz sześciu testów oporowych. W trakcie wykonywania testów pasywnych ocenie poddawany

jest ruch zgięcia, wyprostu, pronacji oraz supinacji. Testy oporowe składają się z oporowego

zgięcia, wyprostu, pronacji, supinacji, oporowego zgięcia nadgarstka oraz oporowego wyprostu

nadgarstka.

Wzorzec torebkowy stawu łokciowego ma postać ograniczenia zarówno ruchu zgięcia jak i

wyprostu. Ruch zgięcia częściej ograniczony jest w większym stopniu jednakże nie jest to

normą. Zakresy rotacji w stawie promieniowo łokciowym bliższym pozostają bez zmian, nie

prowokując symptomów z wyłączeniem sytuacji zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych

kiedy to stają się bolesne na końcu ruch.


Narastający ból ze stopniowym ograniczaniem ruchomości

Gdy w historii pojawia się informacja o przebytym urazie (najczęściej złamaniu) a obecnie

pacjenta uskarża się na stopniowo narastający ból, wraz z narastającym ograniczeniem

ruchomości pod uwagę należy wziąć możliwość powstania kostniejącego zapalenia mięśni. W

obrębie mięśnia ramiennego, na wysokości połowy ramienia lub jego części dostanej, można

wówczas wyczuć twardą masę, która na przestrzeni kilku tygodni staje się widoczna również w

obrazie rentgenowskim. Pełen rozwój kostniejącego zapalenia mięśni ogranicza niemal

całkowicie ruch zgięcia i wyprostu, oraz znacząco ogranicza ruchy pronacji i supinacji

przedramienia. Podobny obraz kliniczny pojawia się w przebiegu kostniakomięsaka7.

7 osteogenic sarcoma


36

Nadgarstek


Badanie rozpoczyna się od sprawdzenia integralności stawu promieniowo-‐łokciowego

dalszego poprzez przetestowanie ruchu pasywnej pronacji oraz supinacji. Badanie nadgarstka to

4 testy pasywne (zgięcie, wyprost, odwiedzenie łokciowe i promieniowe) oraz 4 testy oporowe

(zgięcie, wyprost, odwiedzenie łokciowe i promieniowe). Kciuk badamy wykonując pasywne

odprowadzenie, oporowe zgięcie, wyprost, przywiedzenie oraz odwiedzenie. Całość badania

kończymy sześcioma testami oporowymi dla mięśni ręki.

Wzorzec torebkowy dla stawu promieniowo nadgarstkowego dalszego charakteryzuje ból

końca ruchów pronacji i supinacji.

Wzorzec torebkowy nadgarstka oznacza jednakowe ograniczenie ruchu zgięcia i wyprostu.


Wzorzec torebkowy w przebiegu urazu, utrzymujący się dłużej niż 2 dni.

Diagnoza złamania oparta o badanie obrazowe jakim jest zdjęcie RTG jest niepewna, w

przeciągu pierwszych 2 tygodni szczelina złamania może mieć wielkość włosa i być

niewidoczna. Ze względu na kształt kości okolicy nadgarstka, niektóre złamania w obrazie

radiograficznym, zarówno przednio tylnym jak i bocznym, mogą pozostać niezauważalne. W

przypadku gdy wzorzec torebkowy utrzymuje się dłużej niż 2 dni po wystąpieniu urazu, nawet

gdy zdjęcie RTG pozostaje „czyste“, taki przypadek należy traktować jak złamanie.

Ze względu na możliwość wystąpienia jałowej martwicy kości łódeczkowatej, każdy uraz w

obrębie tej kości traktowany jest jak złamanie do momentu postawienia innej diagnozy.


37

Biodro


Podstawowe badanie funkcjonalne stawu biodrowego składa się z 15 testów. W pozycji

leżenia na plecach ocenie poddawane są w trakcie testów pasywnych ruchy zgięcia, rotacji

wewnętrznej, rotacji zewnętrznej, przywiedzenia oraz odwiedzenia. Kolejna grupa testów to

oporowe zgięcie, wyprost, przywiedzenie oraz odwiedzenie. W pozycji leżenia przodem ocenie

poddawane są ruchy wyprostu oraz obustronnie rotacja wewnętrzna (testy pasywne), jak

również testy oporowe -‐ obustronnie rotacja zewnętrzna, wewnętrzna, zgięcie kolana oraz

wyprost kolana.

Wzorzec torebkowy dla stawu biodrowego ma postać największego ograniczenia ruchów

rotacji wewnętrznej, odwiedzenia oraz zgięcia, mniejsze ograniczenie ruchu wyprostu oraz brak

lub niewielkie ograniczenie ruchów przywiedzenia oraz rotacji zewnętrznej.


Nagły, narastający ból pachwiny u pacjenta pomiędzy 20 a 50 rokiem życia.

Tego typu symptomy mogą świadczyć o początkowym stadium aseptycznej martwicy w

obrębie stawu biodrowego, dlatego też właściwa wczesna diagnoza jest kluczowa dla

późniejszych rokowań i wyzdrowienia pacjenta. Cechy charakterystyczne to nagły, spontaniczny

początek dolegliwości bólowych okolicy stawu biodrowego narastających z upływem czasu.

Dolegliwości te mogą promieniować w obrębie dermatomu L3, mogą jednak występować

lokalnie. Kolejną cechą charakterystyczną jest rozbieżność pomiędzy symptomami (ból) a

brakiem objawów (pełen zakres ruchomości w stawie biodrowym).


38


„Objaw pośladka“

James Cyriax definiował ten objaw jako większe ograniczenie ruchomości i/lub prowokacji

dolegliwości bólowych w trakcie pasywnego zgięcia w stawie biodrowym gdy kolano jest zgięte,

w porównaniu do sytuacji gdy kolano jest wyprostowane (test SLR8). Pozostałe ruchy pasywne

są również ograniczone we wzorcu poza torebkowym. W praktyce oznacza to, że badając SLR po

zgięciu kolana i rozluźnieniu grupy tylnej mięśni uda, zakres zgięcia w stawie biodrowym nie

zmienia się lub zwiększa zaledwie o kilka stopni.

Pozytywny objaw pośladka sugeruje na obecność patologii w obrębie pośladka oraz

pachwiny.

Wzorzec torebkowy u dzieci

Wzorzec torebkowy u dzieci sugeruje obecność poważnego problemu. Jest to wskazanie do

natychmiastowego całkowitego odciążenia stawu biodrowego, z całkowitym zakazem

obciążania biodra do momentu gdy przyczyna ograniczenia ruchomości stawu jest znana.

8 Straight Leg Rise Test lub inna nazwa Test Laseque’a


39

Stopa


Badanie stopy rozpoczynamy od ruchów pasywnych zgięcia grzbietowego oraz

podeszwowego. Zakres ruchomości oceniany jest na podstawie kąta zawartego pomiędzy

grzbietem stopy a długą osią podudzia. Kolejne testy poddają ocenie więzadła znajdujące się po

stronie bocznej. By je napiąć należy wykonać ruch inwersji w maksymalnym zgięciu

podeszwowym. Więzadła po stronie przyśrodkowej testujemy ustawiając stopę w

maksymalnym zgięciu podeszwowym, jednocześnie wymuszając ruch koślawienia w stawie

skokowym dolnym oraz pronacji i odwiedzenia w stawach śródstopia. Więzadła strzałkowo

piszczelowe testowane są poprzez wymuszenie ruchu szpotawienia kości piętowej. Ruchomość

stawu skokowego dolnego oceniana jest w pozycji maksymalnego zgięcia grzbietowego stopy,

poprzez rytmiczne wykonywanie ruchów szpotawienia i koślawienia pięty. Śródstopie oceniane

jest poprzez ustawienie pięty w pozycji koślawości, a następnie pasywne wykonanie ruchów

zgięcia, wyprostu, pronacji, supinacji, przywiedzenia i odwiedzenia. Badanie kończą testy

oporowe dla ruchów zgięcia grzbietowego, podeszwowego, ewersji i inwersji.


Skręcenie supinacyjne powikłane złamaniem lub innym uszkodzeniem

pozawięzadłowym

W przypadku osób po 60 roku życia, skręcenia stawu skokowego do momentu

potwierdzenia diagnozy przy pomocy badania obrazowego, traktowane są jak złamanie.


40

Utrzymujący się brak możliwości obciążenia stopy od momentu skręcenia9 świadczy o

obecności złamania.

Ból w nocy utrzymujący się przez pierwsze 48 godzin może świadczyć o wylewie krwi do

stawu.


Skręcenie supinacyjne powikłane złamaniem lub innym uszkodzeniem

pozawięzadłowym

Wzorzec torebkowy w stawie skokowym górnym lub dolnym w przebiegu skręcenia może

świadczyć o wylewie krwi do stawu lub uszkodzeniu chrząstki stawowej.

Duży ból w trakcie koślawienia stopy może być efektem kompresji szczeliny złamania kostki

bocznej.

Bolesne i osłabione zgięcie grzbietowe może być wynikiem złamania podstawy V kości

śródstopia

Punktowa bolesność wierzchołka kostki bocznej lub przyśrodkowej może świadczyć o

obecności złamania.

Niewielkie dolegliwości bólowe w trakcie wykonywania testów pasywnych (czasem w

połączeni z dużą ruchomością) sugeruje całkowite zerwanie więzadła.

9 Historia mojego skręcenia stawu skokowego:

http://www.terapiafunkcjonalna.pl/index.php/uraz-‐supinacyjny/

Sports

Dzwonki alarmowe-