Proceso de atención de enfermería Quemado

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Sammy Ybara Ramos Página 1

“Año de la Diversificación Productiva y Fortalecimiento de la Educación”

ASOCIACION

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTA

CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA

ENFERMERIA

CICLO

𝑉𝐼

DOCENTE DE TEORIA

RODRIGUEZ CARRASCO MILAGROS MARCELA

ALUNMO

SAMMY ANDY NICOLE YBARRA RAMOS

PRESENTACION DE:

PAE



INTRODUCCIÓN

El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción

y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a

cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el usuario que incluye la

comunicación interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes

forman parte del sistema de salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva, no

sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inició una nueva etapa profesionalizada en la

que progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un Conjunto de

conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo

con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de Enfermería

(PAE), él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la

información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz; el PAE se

constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases

de! proceso están relacionadas entre sí y afecten a! todo y se producen en forma secuencial. La

valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la

evaluación.

Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas

físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser

individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades

únicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de

hacerlo a la enfermedad.

Proporcionar cuidados de enfermería respetando la dignidad y la unidad de la persona, para

contribuir a la recuperación de su estado de salud, involucrando a la familia.

Identificar problemas reales y/o potenciales en base a patrones funcionales.

Establecer una relación de empatía y comunicación con el paciente.

Identificar el medio físico, psicológico y social; en el que se desenvuelve el paciente.

Permitir la adopción de nuevas conductas que le ayuden a la paciente a mantener su propio

bienestar.

El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados

de enfermería, compuesto de cinco pasos:

Valoración

Diagnóstico de Enfermería

Planificación

Ejecución

Evaluación



INDICE

Contenido

Caratula………………………………………………………………………………

Índice

Introducción

Capítulo I Valoración

Situación problema………………………………………………………………………3

Datos de afiliación………………………………………………………………………..6

Recolección de datos (Valoración de enfermería según dominios) ……………….8

Datos objetivos (observación) ………………………………………………………..12

Documentación o medición……………………………………………………………13

Organización de datos (Modelo dominios) ………………………………………….14

Análisis e interpretación de datos ……………………………………………………16

(Confrontación con la literatura)

Capitulo II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA …………………………………………….25

Capitulo III PLANIFICACION ENFERMERIA………………………………………………26

Esquemas

Priorización de los diagnósticos de enfermería

Esquema del plan didáctico

Capitulo IV EJECUCION……………………………………………………………………..35

Documentación y registros de enfermería

Capítulo V EVALUACION…………………………………………………………………..42

Logro de objetivos



Proceso de Atención de Enfermería



CAPITULO 𝐼 VALORACION

1ª Situación Problema

I.FASE VALORACION

Paciente adulto de 54 años de edad, de sexo masculino con iniciales R.C.M. se encuentra

hospitalizado en el hospital «SAN JOSE DE CHINCHA» en el servicio de cirugía, ocupando la cama

N° 409-H, con Diagnóstico Médico:

Quemadura de 2do Grado en cara, miembro superior, tórax

Se encuentra al paciente en posición de cubito dorsal, lucido, orientado en tiempo espacio y

persona (LOTEP). Se observa a la paciente, quemadura de II Grado en cara, miembro superior y

tórax; alopecia cicatrizal en rostro brazos y manos; parpados y manos edematizadas (++),

ampollas en manos, brazos y tórax, facie con expresión de dolor, tímido al interrogatorio,

quejumbroso, tranquilo, angustiado.

Superficie Corporal Quemada: 58.5%

Con vía periférica en el miembro superior izquierdo permeable para tratamiento médico

pasando ClNa 9 %. A la palpación abdomen no distendido. Al control de funciones vitales:

T°:37.9 °C. FC: 82X¨” FR: 19X” PA:140 / 90 MmHg. SpO2: 99%.

Paciente refiere:

“Estaba en el grifo echando gas y cuando encendí todo se encendió bruscamente, me ayudaron

por eso no me hice más daño”, “Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora como

voy a trabajar”, “Quien va a mantener a mis hijos, yo soy taxista todos los días le llevo dinero a

mi casa, mi mujer no trabaja, hasta cuando estaré aquí”



FASE VALORACION

ELECCION DEL CASO

DATOS DE FILIACION:

Nombre R.C.M.

Sexo Masculino

Etapa de vida Adulto

Edad cronológica 54 años

Lugar de nacimiento Chincha alta

Fecha de nacimiento 10/11/1961

Grado de instrucción SECUNDARIA

Ocupación Trabajadora independiente

Estado civil Casado

Nº de hijos 2

Religión CATOLICA

Domicilio Chincha alta

MOTIVO DE INGRESO

Quemadura de I y II Grado en miembros superiores, tórax, cara y brazos

DIAGNOSTICO MEDICO

Quemadura de I y II Grado

TRATAMIENTO MÉDICO:

Cloruro de sodio 9%

Clindamicina 600 mg EV c/8hr

Metamizol 2 gr EV c/8hr

Dexametasona 4mg EV c/6hrs

Radiografía de tórax

Análisis de sangre

ClNa 20% 20cc Hiper Kalium 15cc



RECOLECCION DE DATOS DATOS SUBJETIVOS ENTREVISTA (VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS)

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: R.C.M. Edad: 54 AÑOS

Fecha de ingreso al servicio: 14/09/15 Hora: 03:30

Persona de referencia: Hijo

Procedencia: Admisión: ( ) Emergencia ( x ) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatoria: ( ) Silla de Rueda ( ) Camilla ( x )

Peso: 83 kg Estatura: 1.60 PA: 140/90 FC: 82x’ T°: 37.9°C FR:19x’

Fuente de Información: Paciente (x) Familiar/amigo ( x )

Otro:..................................................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: No

Cirugías: Si ( ) No ( x ) Especifique:……

Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( X ) NO( )

Signos y síntomas: tos, dolor de pecho, cefalea

Clase 1: Toma de Conciencia

Ud. Cuida su salud: Si ( ) No ( x )

Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No ( X )

Frecuencia:

Estilo de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Si ( ) No ( x ) Si ( ) No ( X )

Cant. / Frec.: Cant. / Frec.:………………..

Comentarios: “No bebo alcohol por mi religión”

Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis

……………………………………………………………………………………….……………………



Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad

Estado de higiene:

Corporal: Regular

Hogar: Si cumple con sus medicamentos

Comunidad: No asiste a campañas médicas

Estilo de alimentación: Balanceada

Clase 2: Manejo de la Salud:

Está en algún programa de atención integral Si ( ) No ( X )

Cumple con sus citas Si ( ) No ( X )

Cumple con el régimen indicado Si ( X ) No ( )

Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( X )

Cumple con el calendario de vacunación Si ( X ) No ( )

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( X ) No ( )

Dominio 2: Nutrición.

Clase 5: Hidratación.

Piel: seca ( ) Turgente ( ) Edema ( X )

Signo del pliegue ( )

Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( X)

Sed: Aumentadas ( X ) Disminuidas ( )

Comentarios: “Tengo sed, ¿puedo tomar agua?”

Dominio 3: Eliminación.

Clase 1: Función urinaria

Habito, vesicales: frecuencia: “Me dan ganas de orinar, pero orino muy poco”

Disuria ( ) Retención: ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )

Nicturia ( ) Hematuria ( )

Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación:

Colector ( )

Comentarios: Paciente elimino orina 150 cc

Clase 4: Sistema pulmonar.

Respiración: Oximetría de pulso (99%)

Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )



Aleteo Nasal ( ) Tos: Si (X) No ( ) Tipo: No productiva

Secreciones: No (x) Si ( ) Características:

Ruidos respiratorios: Normal (x) Roncantes ( )

Silbantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orino faríngeo ( )

Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ).

Dominio 4 ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 3: Equilibrio de la Energía

Letargo ( ) Fatiga (X) Cansancio ( x )

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Pulmonares

Pulso: Regular ( ) Taquicardia (x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )

Respiración: Regular ( x) Bradipnea ( ) Taquipnea () Apnea ( )

Piel: Fría ( ) Sudorosa (x ) Pálida ( X ) Cianótica ( )

Llenado capilar: < 3 segundos

Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación (X) Fatiga (X)

Disnea de esfuerzo: Si () No ( X)

Desbalance toracoabdominal Si ( ) No ( X )

Retraccion intercostal Si ( ) No ( X )

Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( x )

Hipovolemia ( ) Infección ( x )

Embolismo ( ) Traumatismo cerebral ( )

Anemia ( )

Comentarios: Paciente con edema en manos y rostro

Dominio 6: Auto percepción

Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase 3; Imagen Corporal.

Falta de iniciativa si no

Participación en el autocuidado: ……………… Si (x ) No ( )

Sentimiento de culpa: ………………………… .Si ( x ) No ()

Sentimiento de fracaso: ……………………….….Si ( x ) No ( )

Resentimiento: Si (X) No () Cólera: Si (X) No ()

Temor: Si ( x ) No ( ) Expresiones de duda: Si ( x) No ( ) Apatía: Si ( X) No () Ansiedad: Si ( x ) No ( ) Falta de iniciativa: …Si ( X) No ()



Desesperanza si ( x ) no ( )

Acepta sus puntos fuertes: …………………………..Si () No (X)

Acepta sus limitaciones: ….……………………………Si () No (X)

Está satisfecho consigo mismo: …………….……..Si ( ) No (X)

Comentarios: Paciente se muestra impaciente, miedo

Expresiones negativas sobre sí mismo: ………...Si (X) No ( )

Resistencia al cambio: …………………………………..Si ( ) No (X)

Autoestima: Alta ( ) media (x) Baja ( )

Aceptación de la imagen corporal: ……………....Si () No (X)

Perdida de una parte corporal: …………………….Si (x) No ()

Especifique…superficie corporal con quemaduras de I y II grado

Trastornó de la imagen corporal…………………….Si (X) No ()

Sentimientos negativos sobre su cuerpo: ………Si (x) No ()

Comentarios Temor a la soledad: ……………..….Si ( x ) No ( )

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1: Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento, Clase 3: Stress Neuro Comportamental. Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo ( ) Tiempo de fallecimiento: Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique:………………………………… Fobias:…………………………… Intento de suicidio: Si ( ) No (x)

Comentarios: paciente refiere“Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora como voy a trabajar”Sistema nervioso simpático: Normal () Problemas (x)

Signos: Palidez ( x ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión ( ) Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros ( x ) Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( x ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( x ) Incordinados ( ) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión Física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros Ambientales. Integridad cutánea: Si () No (x) Lesiones: Si (x) No ( ) Zonas de presión: Si ( x) No () catéteres: Periféricos Si (x) No ( ) Procedimientos invasivos: Si (x) No ( ) Especificar: cateter endovenoso en miembro superior derecho, quemaduras de I y II grado Sujeciones: Si ( ) No (x) Baranadas: Si ( ) No (x) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow.



Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

( x) 4 Espontánea ( ) 3 A la voz ( ) 2 Al dolor ( ) 1 No responde

(x) 5 Orientado mantienen conversación ( ) 4 Confuso ( ) 3 Palabras inapropiadas ( ) 2 Sonidos Incomprensibles ( ) 1 No responde

(x) 6 Obedece ordenes (x) 5 Localiza el olor ( ) 4 Se retira ( ) 3 Flexión anormal ( ) 2 Ext. Anormal ( ) 1 No responde

Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort. Físico; clase 2: Confort. Ambiental; Clase 3: Confort. Social. Dolor / molestias: Si (x) No ( ) Especificar intensidad: dolor en miembros superiores Tipos de frecuencia: cada 2 horas Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptación del grupo: Si (x) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No (x) Actividades recreativas: Si ( ) No (x) Relaciones sociales y familiares: mantiene buena relación familiar



DATOS OBJETIVOS

Observación (Examen físico cefalocaudal o por sistemas)

Cabeza

Cabello Alopecia parcial

Ojos Simétricos

Nariz No moviliza secreciones

Orejas Simétricas

Boca Mal aliento, con presencia de ampollas

Piel Quemaduras de I y II grado, SCQ: 58% con presencia de

ampollas en manos, brazos, tórax

Cuello Cilíndrico

Tórax presencia de ampollas en tórax, quemaduras de II grado

Pulmones FR: 19x’

Manos Deshidratada, se observa ampollas

Abdomen blando

Miembros

Superiores

Vía periférica miembro superior izquierdo, presencia de apollas

por quemaduras de II grado

Área Perineal No alterado

Ano Sin alteraciones

Miembros

Inferiores

No alterado



Documentos o medición

Talla: 1.60 mts

Peso: 83 kg

P.A: 140/90 mm Hg

Pulso: 82 x minuto

Resp: 19 x minuto

Temperatura: 37.9 ºC

Spo2 : 99 %

Examen de orina

Valores normales Valores paciente

Urea 10-50mg/dl 41mg/d

Creatinina 0.6-1.1mg/dl 1.10 mg/d

Glucosa 70-100mg/dl 82 mg/dl



2. Organización de datos (Modelo Dominio)

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase 2: Respuesta de afrontamiento

Datos Objetivos Datos Subjetivos

- Se observa paciente quejumbroso, angustiado

- “Me quedara cicatriz en la cara, tengo

vergüenza, ahora como voy a trabajar”.

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico


facie con expresión de dolor - Paciente refiere dolor cada 2 horas

aproximadamente

Dominio 11: Seguridad / protección Clase 2: Lesión física


Quemaduras de II Grado en brazo,

tórax, cara.

SCQ: 55%

No refiere

Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación


- Aumento de la permeabilidad capilar y perdida por evaporización derivada de la herida por quemaduras.

- Edema en rostro y brazos

- No refiere



Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autopercepción


eritema en rostro, ampollas en manos,

brazos y tórax

Paciente refiere:

« Me quedara cicatriz en la cara, tengo

vergüenza, ahora como voy a trabajar”

DOMINIO: 11 seguridad / protección CLASE: 1 infección

Datos Objetivos

- Quemadura de II grado en brazos, torax

- SCQ:55%

Datos Subjetivos

No refiere



3: Analiza e interpreta de datos (confrontación con la literatura)

DATOS

RELEVANTES

DOMINIO /

CLASE BASE TEÓRICA

PROBLEMA /

CÓDIGO

FACTOR

RELACIONADO

DATOS

OBJETIVOS

- Se observa paciente quejumbroso, angustiado

DATOS

SUBJETIVOS

“Me quedara

cicatriz en la cara,

tengo vergüenza,

ahora como voy a

trabajar”.

Dominio 9: Afrontamiento /

Tolerancia al estrés

Clase 2:

Respuesta de

afrontamiento

Afrontamiento al

stress

Eventos Traumáticos

Son experiencias que causan daños y/o sufrimiento físico, emocional y psicológico. Los eventos traumáticos pueden producir en algunas personas el llamado “PTSD” que significa Trastorno de Estrés Postraumático. Los sujetos diagnosticados con PTSD, necesitan tratamiento psicológico. Son muchos los eventos traumáticos y citaremos los más importantes: Lesión física o enfermedad. Separación de los padres que se percibe como abandono.

Ansiedad

(00146)

Experiencias

vividas en

cuidados lesiones

térmicas



DATOS

RELEVANTES

DOMINIO /

CLASE

BASE TEÓRICA PROBLEMA /

CÓDIGO

FACTOR

RELACIONADO

Datos Objetivos

- Lesiones en los

tejidos

Datos Subjetivos

-“Cada dos horas

aproximadamente

me empieza a

doler cuando me

muevo»


Dolor por

quemadura

Son consideradas como las quemaduras menos graves. Es común que la piel esté enrojecida o gris y puede haber dolor e hinchazón. Su principal característica es que no se quema la epidermis en todo su espesor. A menos que estas quemaduras abarquen porciones importantes de las manos, pies, cara, ingle, glúteos, o una articulación grande, pueden ser tratadas en base a los autocuidados que se enumeran posteriormente.

Dolor agudo

(00132)

Lesiones en los

tejidos por lesión

térmica e

impacto

psicológico por

lesión.



DATOS

RELEVANT

ES

DOMINIO /

CLASE


CÓDIGO

FACTOR RELACIONADO

Datos

Objetivos

-

Quemaduras

de II Grado,

Brazo, Tórax,

Cara.

Datos

Subjetivos

No refiere


Integridad cutánea

Integridad cutánea es un problema y una amenaza para la personas de edad avanzada; para los pacientes con movilidad restringida, enfermedades crónicas o traumatismos; y para aquellos sometidos a procedimientos quirúrgicos Estado en el que la piel de un individuo está alterada desfavorablemente. La piel intacta hace referencia a la presencia de una piel normal y unas capas cutáneas no alteradas por heridas. En el aspecto de la piel y en la integridad cutánea influyen factores internos como los factores genéticos, la edad, la salud previa de las personas, además de factores externos, como la actividad.

Deterioro de la

integridad cutánea

(00046)

Traumatismo tisular, perdida

de la barrera cutánea



DATOS RELEVANTES

DOMINIO / CLASE BASE TEÓRICA PROBLEMA / CÓDIGO

FACTOR RELACIONADO

Datos Objetivos - perdidas por evaporización derivadas de la herida por quemaduras.


Perdida de líquidos por quemaduras

La hipovolemia por pérdida de líquidos en el espacio intravascular, y la existencia de trastornos en la respuesta cardiovascular tras la quemadura, son los dos componentes que en mayor grado participan en el compromiso de la función cardiocirculatoria después de quemaduras extensas.

Difícil de volumen de líquidos (00027)

Aumento de la permeabilidad capilar y perdida por evaporización derivada de la herida por quemaduras.



DATOS

RELEVANTES

DOMINIO / CLASE BASE TEÓRICA PROBLEMA /

CÓDIGO

FACTOR

RELACIONADO

Datos Objetivos

-eritema en rostro,

ampollas en

manos, brazos y

tórax

Datos Subjetivos

Paciente refiere:

“Me

quedara cicatriz en

la cara, tengo

vergüenza, ahora

como voy a

trabajar”


Trastorno de la imagen

corporal

Las quemaduras de gravedad y su localización no determinan necesariamente qué tan angustiados se sienten los sobrevivientes de una quemadura debido al cambio en su apariencia. Por ejemplo, una persona puede sentirse muy angustiada por la apariencia de una pequeña quemadura, mientras puede suceder que alguien con quemaduras muy extensas para nada se sienta angustiada sobre su apariencia. En gran medida, lo que determina el trastorno de la imagen corporal está en función de factores como la personalidad, el historial de depresión, el apoyo social, la habilidad social y para hacer frente a situaciones, y cómo una persona se sentía acerca de su apariencia antes de la lesión.

Trastorno de la

imagen corporal

(00118)

Lesión por

quemaduras de II

Grado



DATOS

RELEVANTES

DOMINIO /

CLASE


CÓDIGO

FACTOR

RELACIONAD

O

Datos Objetivos

quemadura de II

Grado en cara,

miembro superior

y tórax; alopecia

cicatrizal en rostro

brazos y manos

Domino(6)

Autopercepción

Clase (1)

Auto concepto

Riesgo de infección

El riesgo de infección depende del número de fuentes endógenas. El daño cutáneo resultado de una incisión así como la edad puede incrementar el riesgo de infección de un paciente. Entre los factores de riesgo se incluyen el descenso del sistema inmune de cara a una enfermedad, la circulación comprometida debido a las enfermedades vasculares periféricas, la integridad cutánea comprometida tras una operación, o el contacto repetido con agentes infecciosos.

Riesgo de

infección

(00004)

Traumatismo

cutáneo por

Quemadura



Capitulo II diagnóstico de enfermería



Dominio / clase

CODIGO problema Factor relacionado

Real Potencial Bienestar Determinante condicional

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase 2: Respuesta de afrontamiento

00146 X

X


00132 X

X


00046 X

X


00027

X

X


00118 X

X

DOMINIO: 11 seguridad / protección

CLASE: 1

infección

00004

X

X





Capitulo II diagnóstico de enfermedad

1. Dolor agudo R/C Lesiones en los tejidos por lesión térmica e impacto psicológico por

lesión.

2. Riesgo de infección R/C Traumatismo cutáneo

3. Deterioro de la integridad cutánea R/C Traumatismo tisular, perdida de la barrera

cutánea E/P Quemaduras de II Grado.

4. Ansiedad R/C Experiencias vividas en cuidados lesiones térmicas M/P quejumbroso,

angustiado, paciente refiere: “Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora

como voy a trabajar”.

5. Difícil de volumen de líquidos R/C pérdida importante del volumen de líquidos

6. Trastorno de la imagen corporal R/C Lesión por quemaduras de II Grado E/P eritema

en rostro, ampollas en manos, brazos y tórax.



2. ESQUEMA DEL PLAN DIDACTICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

Ansiedad R/C Experiencias vividas en cuidados lesiones térmicas M/P quejumbroso, angustiado, paciente refiere: “Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora como voy a trabajar”. Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase 2: Respuesta de afrontamiento Código: 00146

Disminuir en el paciente el nivel de ansiedad con intervenciones de enfermería durante el turno

1. Establecer Relación: Alumno - Paciente

2. Evaluar el nivel de ansiedad del paciente: Moderado

3. Hablar despacio y con

tranquilidad utilizando frases cortas y sencillas

4. Enseñar al paciente terapias de relajación: Respiración profunda y lenta

5. Ayudar al paciente a que exprese sus preocupaciones o dudas sobre su estado de salud

6. Re-evaluar el nivel de ansiedad

7. Brindar a la familia

secciones educativas sobre la autoestima.

8. Realizar anotaciones de

enfermería

1. Permite obtener la confianza y empatía de la paciente.

2. Nos va a permitir actuar oportunamente frente al problema, ya sea por preocupación o estrés

3. Permite obtener la colaboración y entendimiento del paciente

4. Nos permite reducir la tensión muscular esquelética para minimizar el grado de estrés

5. Permite que el paciente verbalice sus problemas y buscar soluciones de manera conjunta

6. Nos indicara si las intervenciones de enfermería han sido las adecuadas

7. Nos permitirá reforzar los conocimientos para que pongan en práctica en sus vidas.

8. Documento legal que permite registrar todas las intervenciones en el paciente

Objetivo logrado Paciente se encuentra con un nivel de ansiedad leve con ayuda de las intervenciones de enfermería durante el turno



DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

Dolor agudo R/C Lesiones en los tejidos por lesión térmica e impacto psicológico por lesión. Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico Código: 00132

Disminuir en el paciente el nivel de ansiedad con intervenciones de enfermería durante el turno


2. Observar los signos fisiológicos y conductuales relacionados al dolor: F.C.:82 x’ P.A.:140/90MnHg F.R.:19x’

3. Evaluamos la intensidad del dolor: EVA: 8

4. Control de funciones vitales cada 2h. durante el turno

5. Administración de Metamizol 2g EV cada 8 horas según prescripción médica

6. Educamos al paciente y al

familiar sobre los cuidados


2. Aparecen conductas asociadas que variarán en función verbal y facial del adulto Fisiológicas. Se producen cambios cardiovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca y tensión arterial), respiratorios (aumento de la frecuencia respiratoria)

3. Permite valorar de manera objetiva los cambios en la intensidad del dolor para poder actuar oportunamente.

4. El cambio en la estabilidad de las funciones vitales nos indicara una alteración en el funcionamiento del organismo.

5. Este antiinflamatorio no esteroide presenta efectos analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos y antiespasmódicos. El Metamizol debe usarse como máximo 5 días por I.V., y 4 días vía oral, para evitar efectos adversos como el sangrado.

Objetivo logrado Paciente manifiesta haber disminuido el dolor Eva:2



que debe tener al realizar sus actividades cotidianas.

7. Realizar las anotaciones de enfermería

6. Cuando impartimos conocimientos buscamos sensibilizar al paciente y a la familia para que tengan cuidado para la pronta recuperación del paciente.

7. Documento legal que permite registrar todas las intervenciones



DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

OBJETIVO INTERVENCIONES

DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES

DE ENFERMERIA

EVALUACION

Riesgo de infección R/C

Traumatismo cutáneo

DOMINIO: 11 seguridad

/ protección

CLASE: 1 infección

CODIGO: 00004

Evitar la infección en

el paciente durante

el turno

1. Monitorizar la temperatura del

paciente al menos cada turno y

avisar al médico si supera 38 C.

2. Aislar al paciente

3. Mantener una técnica aséptica para

todos los dispositivos cruentos

(lavado de manos-cambio de gasa)

4. Obtener muestras de orina,

hemocultivos para analizar y hacer

un cultivo.

1. Los cambios sutiles en las constantes vitales

en especial la fiebre pueden ser signos

precoces de sepsis.

2. El objetivo para aislar al paciente es evitar

las complicaciones con otras patologías que

se encuentren en el servicio ya que la

pérdida de la integridad cutánea favorece la

entrada de microorganismos al paciente.

3. El objetivo del lavado de manos es reducir

la flora residente (entendiendo por esta la

flora cutánea de las manos y antebrazos

normal del individuo y puede estar

conformada por microorganismos

patógenos como S. Aureus) y también

remover las bacterias transitorias

(entendiendo por esta los microorganismos

que se adquiere por contaminación con el

medio ambiente y esta generalmente

constituida por organismos no patógenos).

Reduce el riesgo de contaminación cruzada.

4. Es necesario realizar análisis para

identificar si el paciente tiene signos de

infección, como el nivel de leucocitos

elevados y determinar el curso correcto del

tratamiento.

Objetivo

parcialmente

logrado:

Paciente sin signos

de infección

durante el turno



5. Enseñar al paciente los primeros

signos y síntomas de infección.

6. Sugerir la administración de

antibióticos al médico encargado

Clindamicina 600 mg EV c/8hrs

Colocación de Gasa furosinada en el

lugar de la perdida de la integridad

cutánea

7. Enseñar al paciente y familia sobre

las prácticas asépticas apropiadas

para prevenir las infecciones.

8. Valorar el estado nutricional del

paciente para asegurar un

suficiente aporte calórico y proteico

para la cicatrización.

5. Reconocer estos síntomas ayuda a la pronta

detección y prevención de la septicemia.

6. Los antibióticos son compuestos

relativamente sencillos, producidos por

bacterias u hongos que atacan

específicamente a las bacterias, se puede

utilizar en la quimioprofilaxis como método

preventivo de infección.

7. El paciente y familia muchas veces son

vectores para la transmisión de

microorganismos, es importante que

conozcan las prácticas asépticas en el

momento de contacto con el paciente

8. Es importante conocer su estado nutricional

para evaluar si el paciente necesita un

mayor aporte de nutrientes suficientes para

favorecer al sistema inmunológico en la

producción de anticuerpos



DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACION

Deterioro de la integridad cutánea R/C Traumatismo tisular, perdida de la barrera cutánea E/P Quemaduras de II Grado. Dominio 11: Seguridad / protección Clase 2: Lesión física Código: 00046

Favorecer la aparición de la integridad cutánea en el paciente durante su proceso de recuperación con ayuda de las intervenciones de enfermería

1. Lavado de manos antes y después de cada procedimiento.

2. Valorar y documentar el

estado de la piel 3. Realizar lavado con jabón

aséptico 4. Control de ampollas:

a. Aspirar con jeringa estéril y aplicar presión a las ampollas mayores de 5 cm.

b. Localizadas en áreas pendientes del cuerpo que roce o flexión.

1. El lavado de manos es la limpieza

activa química y mecánica de las

manos con agua y jabón para eliminar

algunos microorganismos y suciedad

evitando la propagación de

enfermedades. 2. Valorar el estado de la piel es un

conjunto de medidas que realiza enfermería para conservar la integridad y el buen estado de la piel y sus anexos, así como prevenir infecciones.

3. La limpieza implica la remoción de polvo, bacterias, aceites, células muertas, sudor y otros restos de la superficie de la piel y evita cualquier tipo de complicación a la piel.

4. Para conseguir protección del lecho

post quemado con aparición de ampolla La limpieza con SSFF o Agua estéril permitirá el control de infección y el uso de Yodo povidona al 10% es útil por su poder desinfectante y antiséptico. Tratamiento y profilaxis de infecciones en úlceras de decúbito, varicosas,

Objetivo parcialmente logrado: Se observa tejido en estado de granulación con ayuda de las intervenciones de enfermería



c. Limpieza con Suero Fisiológico, Yodo povidona %.

d. Aplicación de Sulfadiazina de plata.

e. Cubrir con gasas estériles de 48 – 72 hrs

5. Realizar cambios de posición cada 4 horas.

6. Realizar cambio de ropa hospitalaria y de cama (sabanas), evitando la formación de arrugas.

7. Realizar monitorización de

factores de la coagulación, tiempo de protrombina.

8. Realizar ejercicios pasivos y

activos. 9. Realizar anotaciones de

enfermería en la Historia Clínica del paciente.

úlceras del diabético, quemaduras y heridas quirúrgicas. También como adyuvante de la cicatrización. Antimicrobiano bactericida de amplio espectro a nivel tópico

5. Esta intervención permitirá evitar las zonas de presión, además de brindar comodidad a la paciente.

6. Mantener la limpieza general del paciente ayudara a disminuir las complicaciones y las sabanas se deben mantener sin arrugas para evitar la formación de heridas en la piel sensible.

7. Es importante la monitorización de estos factores, ya que el tiempo de protrombina nos indicará el tiempo que tarda el paciente en coagular la porción líquida de sangre.

8. Los ejercicios pasivos y activos ayudarán a mejorar la circulación sanguínea del paciente.

9. Las anotaciones de enfermería constituyen un registro de la evolución del paciente y evidencia el trabajo realizado por los profesionales de enfermería.




OBJETIVO



EVALUACION

Difícil de volumen de líquidos R/C Perdida importante del volumen de líquidos E/P quemaduras I y II grado Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación Código: 00027

Favorecer el volumen de líquidos mediante las intervenciones de enfermería durante el turno

1. Brindar apoyo emocional y preparación psicológica del paciente y familiares

2. Evaluar la presencia de

factores que puedan aumentar las demandas de líquidos y electrólitos (fiebre, drenajes, tratamiento de diurético, diabetes insípida vómitos y diarreas persistentes).

3. Observar la presencia de edema en las zonas quemadas

4. Medir los signos vitales:

temperatura, pulso, respiración y tensión arterial, y registrar los datos en la historia clínica

5. Administrar Líquidos y electrólitos vía oral, siempre que sea postile, según indicación médica en

1. Objetivo de disminuir las preocupaciones y obtener mayor cooperación en el cumplimiento del tratamiento y orientaciones a seguir.

2. Para minimizar los riesgos de perdida de líquido ya que tiene una función transporte de oxígeno y nutrientes a las células y eliminación de sus productos de desecho

3. La edematizacion resulta por la pérdida intravascular sistémica de agua, sodio, albúmina y glóbulos rojos lo que forma una presión intravascular observando así edema en las zonas donde se ha presentado la quemadura.

4. La fiebre indica pérdida de líquido, una taquicardia nos indica un gasto cardiaco aumentado

5. Ayuda a favorecer el

mantenimiento del estado de hidratación del paciente

Objetivo logrado: Se efectiviza la administración correcta del volumen de líquidos mediante las intervenciones de enfermería durante el turno.



relación con del estado del paciente. ClNa 9% III

6. Canalizar una vena si la hidratación está indicada por vía intravenosa, cumpliendo con las medidas de asepsia y antisepsia.

7. Vigilar atentamente goteo de la venoclisis y mantenerla de acuerdo con lo indicado.

8. Evaluar la presencia de pliegue cutáneo, resequedad de la mucosa oral y de la lengua

9. Observa signos y síntomas que indiquen empeoramiento del cuadro clínico del paciente (cefalea, mareos, vómitos, etc.) e informarlo al personal médico impedidamente.

10. Llevar un estricto control de balance hídrico, registrando los datos de todos los ingresos y egresos en 24 h. Vigiar que se cumpla la dieta indicada

6. Para efectivizar la hidratación del

paciente y reponer los líquidos perdidos por la fisiopatología del paciente con quemaduras de II Grado

7. Pues una sobre-hidratación podrí a traer complicaciones Ejemplo: edema agudo del pulmón.

8. La mejor forma de medir la

turgencia de la piel.

9. Los signos de alarma de la

deshidratación o sobre-hidratación nos pueden dar un plan de cuidados preventivo hacia las complicaciones que pueda presentar.

10. Esto guía al médico para la

aplicación del tratamiento medicamentoso y dietético.



11. Garantizar la realización a tiempo de Ios exámenes complementarios.

12. Medir la diuresis con la frecuencia establecida

13. Medir el peso corporal con la frecuencia establecida

14. Mantener Ia higiene del paciente, baño de esponja diario, aseo matutino y ves-pertino, etc.

15. Brinda educación para la salud del paciente y familiares, se les orienta los signos y síntomas que indican la existencia de deshidratación, así como la importancia del tratamiento que ha de seguir en caso que ya se encuentre deshidratado.

11. Recordar que la gasometría permite identificar los electrolitos.

12. Permite valorar la función renal 13. Permite valorar la ganancia o

pérdida de líquido por el estado de edematizacion del paciente

14. Para favorecer la hidratación de la piel

15. Es importante porque se le explicara sobre tratamiento que ha de seguir en caso que ya se encuentre deshidratado para evitar complicaciones de los mecanismos reguladores electrolíticos.




OBJETIVO



EVALUACION

Trastorno de la imagen corporal R/C Lesión por quemaduras de II Grado E/P eritema en rostro, ampollas en manos, brazos y tórax. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autopercepción Código: 00118

Mejorar la aceptación de la imagen corporal con ayuda de las intervenciones de enfermería durante el turno


2. Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por el trauma térmico

3. Evaluar la frecuencia de

las frases de autocrítica 4. Ayudar al paciente a

separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal


2. El discutir los cambios generados en el paciente ayudara a saber en realidad que es lo que le afecta, para poder encaminar o generar un tratamiento adecuado a sus necesidades psicopersonales

3. La autocrítica o autoevaluación es el primer paso para que el paciente se enfrente a su trauma

4. Hacer hincapié en otros aspectos de persona, como sus habilidades, ingenio o destreza para que de esta manera el impacto físico sea menor y pueda sobrellevarlo de una manera más agradable y con el menor número de secuelas posibles

Objetivo parcialmente logrado: Paciente se muestra parcialmente optimista, presenta miradas evasivas ante el interrogatorio.





IV) Fase - EJECUCION

S Paciente refiere:

“Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora como voy a trabajar”.

O - - Se observa paciente quejumbroso, angustiado

A Ansiedad R/C Experiencias vividas en cuidados lesiones térmicas M/P quejumbroso, angustiado, paciente refiere: “Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora como voy a trabajar”.

P Disminuir en el paciente el nivel de ansiedad con intervenciones de enfermería durante el

turno

I 1. Establecer Relación: Alumno - Paciente

2. Evaluar el nivel de ansiedad del paciente: Moderado

3. Hablar despacio y con tranquilidad utilizando frases cortas y sencillas 4. Enseñar al paciente terapias de relajación:

Respiración profunda y lenta 5. Ayudar al paciente a que exprese sus preocupaciones o dudas sobre su estado de

salud 6. Re-evaluar el nivel de ansiedad 7. Brindar a la familia secciones educativas sobre la autoestima. 8. Realizar anotaciones de enfermería

E Objetivo logrado Paciente se encuentra con un nivel de ansiedad leve con ayuda de las intervenciones de

enfermería durante el turno



S Paciente refiere:

Paciente refiere dolor cada 2 horas aproximadamente

O - facie con expresión de dolor

A Dolor agudo R/C Lesiones en los tejidos por lesión térmica e impacto psicológico por lesión

P Disminuir en el paciente el nivel de ansiedad con intervenciones de enfermería durante el

turno

I 1. Establecer Relación: Alumno - Paciente

2. Observar los signos fisiológicos y conductuales relacionados al dolor: F.C.:82 x’ P.A.:140/90MnHg F.R.:19x’

3. Evaluamos la intensidad del dolor: EVA: 8

4. Control de funciones vitales cada 2h. durante el turno

5. Administración de Metamizol 2g EV cada 8 horas según prescripción médica 6. Educamos al paciente y al familiar sobre los cuidados que debe tener al realizar sus

actividades cotidianas. 7. Realizar las anotaciones de enfermería

E Objetivo logrado Paciente manifiesta haber disminuido el dolor Eva:2



S -“ No refiere

O - Quemaduras de II Grado en brazo, tórax, cara.

SCQ: 55%

A Deterioro de la integridad cutánea R/C Traumatismo tisular, perdida de la barrera cutánea E/P Quemaduras de II Grado.

P Favorecer la aparición de la integridad cutánea en el paciente durante su proceso

de recuperación con ayuda de las intervenciones de enfermería

I 1. Lavado de manos antes y después de cada procedimiento. 2. Valorar y documentar el estado de la piel 3. Realizar lavado con jabón aséptico 4. Control de ampollas:

f. Aspirar con jeringa estéril y aplicar presión a las ampollas mayores de 5 cm.

g. Localizadas en áreas pendientes del cuerpo que roce o flexión. h. Limpieza con Suero Fisiológico, Yodo povidona %. i. Aplicación de Sulfadiazina de plata. j. Cubrir con gasas estériles de 48 – 72 hrs

5. Realizar cambios de posición cada 4 horas. 6. Realizar cambio de ropa hospitalaria y de cama (sabanas), evitando la

formación de arrugas. 7. Realizar monitorización de factores de la coagulación, tiempo de protrombina. 8. Realizar ejercicios pasivos y activos. 9. Realizar anotaciones de enfermería en la Historia Clínica del paciente.

E Objetivo parcialmente logrado: Se observa tejido en estado de granulación con ayuda de las intervenciones de

enfermería



S - - No refiere

O - - Aumento de la permeabilidad capilar y perdida por evaporización derivada de la herida por quemaduras. +

- Edema en rostro y brazos

A Difícil de volumen de líquidos R/C Perdida importante del volumen de líquidos

P Favorecer el volumen de líquidos mediante las intervenciones de enfermería durante el turno

I 1. Brindar apoyo emocional y preparación psicológica del paciente y familiares 2. Evaluar la presencia de factores que puedan aumentar las demandas de líquidos y

electrólitos (fiebre, drenajes, tratamiento de diurético, diabetes insípida vómitos y diarreas persistentes).

3. Observar la presencia de edema en las zonas quemadas 4. Medir los signos vitales: temperatura, pulso, respiración y tensión arterial, y registrar

los datos en la historia clínica 5. Administrar Líquidos y electrólitos vía oral, siempre que sea postile, según indicación

médica en relación con del estado del paciente. ClNa 9% III 6. Canalizar una vena si la hidratación está indicada por vía intravenosa, cumpliendo con

las medidas de asepsia y antisepsia. 7. Vigilar atentamente goteo de la venoclisis y mantenerla de acuerdo con lo indicado. 8. Evaluar la presencia de pliegue cutáneo, resequedad de la mucosa oral y de la lengua 9. Observa signos y síntomas que indiquen empeoramiento del cuadro clínico del

paciente (cefalea, mareos, vómitos, etc.) e informarlo al personal médico impedidamente.

10. Llevar un estricto control de balance hídrico, registrando los datos de todos los ingresos y egresos en 24 h.

Vigiar que se cumpla la dieta indicada 11. Garantizar la realización a tiempo de Ios exámenes complementarios. 12. Medir la diuresis con la frecuencia establecida 13. Medir el peso corporal con la frecuencia establecida 14. Mantener Ia higiene del paciente, baño de esponja diario, aseo matutino y vespertino,

etc. 15. Brinda educación para la salud del paciente y familiares, se les orienta los signos y

síntomas que indican la existencia de deshidratación, así como la importancia del tratamiento que ha de seguir en caso que ya se encuentre deshidratado.

E Objetivo logrado: Se efectiviza la administración correcta del volumen de líquidos mediante las intervenciones de

enfermería durante el turno.



S Paciente refiere:

« Me quedara cicatriz en la cara, tengo vergüenza, ahora como voy a trabajar”

O - eritema en rostro, ampollas en manos, brazos y tórax

A Trastorno de la imagen corporal R/C Lesión por quemaduras de II Grado E/P eritema en rostro, ampollas en manos, brazos y tórax.

P Mejorar la aceptación de la imagen corporal con ayuda de las intervenciones de enfermería

durante el turno

I 1. Establecer Relación: Alumno - Paciente 2. Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por el trauma térmico 3. Evaluar la frecuencia de las frases de autocrítica 4. Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal

E Objetivo parcialmente logrado: Paciente se muestra parcialmente optimista, presenta miradas evasivas ante el interrogatorio.



S No refiere

O - - Quemadura de II grado en brazos, torax

SCQ:55%

A Riesgo de infección R/C Traumatismo cutáneo

P Evitar la infección en el paciente durante el turno

I 1. Monitorizar la temperatura del paciente al menos cada turno y avisar al médico si

supera 38 C.

2. Aislar al paciente

3. Mantener una técnica aséptica para todos los dispositivos cruentos (lavado de manos-

cambio de gasa)

4. Obtener muestras de orina, hemocultivos para analizar y hacer un cultivo.

5. Enseñar al paciente los primeros signos y síntomas de infección.

6. Sugerir la administración de antibióticos al médico encargado

Clindamicina 600 mg EV c/8hrs Colocación de Gasa furosinada en el lugar de la perdida de la integridad cutánea 7. Enseñar al paciente y familia sobre las prácticas asépticas apropiadas para prevenir las

infecciones

8. Valorar el estado nutricional del paciente para asegurar un suficiente aporte calórico y

proteico para la cicatrización.

E Objetivo parcialmente logrado: Paciente sin signos de infección durante el turno





IV FASE – EVALUACION

Es la fase de valoración se obtienen los datos a través de la entrevista el examen físico y la hoja

de valoración por dominios siendo fuente principal el paciente sirviendo de ayuda todo el equipo

multidisciplinario que participa en el cuidado del paciente

Una vez identificados los problemas se conocen a través de la revisión de la bibliografía para

posteriormente en la fase de diagnóstico y codificarlos adecuadamente de acuerdo al NANDA

En la tercera y cuarta fase se planifican y ejecutan las intervenciones de enfermería, obteniendo

logros favorables en la recuperación del paciente

I. FASE

Para la realización del presente trabajo se obtuvo la colaboración como fuente principal

al paciente, familia, asi como la historia clínica, kardex, notas de enfermería y todo el

equipo multidisciplinario que colaboraron en la recuperación del paciente

Se valoró a través de la entrevista, dominios y clases, examen físico y documentación,

lo que ayudo a identificar los problemas más importantes en el paciente

Una vez identificados estos problemas se conocieron a través de la investigación y

revisión bibliográfica

II. FASE

En esta segunda fase los problemas son identificados y codificados según la NANDA

III. FASE

se planifica los objetivos e intervenciones de enfermería

IV. FASE

Se pone en práctica la planificación para solucionar los problemas del paciente



ANEXO



PACIENTE QUEMADO





Bibliografía

1. NANDA Diagnósticos enfermeros 2012 - 2014

2. Quemaduras: manual de procedimientos en la unidad de quemados, Vargas Tizón,

Julio Antonio, 2005

Science

Proceso de atención de enfermería Quemado