Bệnh học nội khoa đh y dược tp.hcm

Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam

1

Lôøi noùi ñaàu

Xuaát phaùt töø nhu caàu caàn taøi lieäu ñeå hoïc toát moân Noäi, chuùng toâi copy, ñaùnh maùy laïi caùc baøi powerpoint + handout cuûa caùc thaày, caùc coâ cuûa Boä moân Noäi ÑH Y DÖÔÏC TP. HCM. Taøi lieäu naøy chæ nhaèm muïc ñích hoïc taäp, phi thöông maïi. Löu haønh noäi boä.

Tham gia bieân soaïn: Hoà Hoaøi Nam Laâm Boäi Hy Haø Thò Haûi Ñöôøng Vuõ Leâ Minh Nguyeãn Vaên Hieàn Ñoã Minh Chi Muïc luïc: Trang 1. Baïch caàu caáp ..............................................................................................3 2. Baïch caàu maõn doøng tuûy .............................................................................6 3. Lymphoma..................................................................................................8 4. Baïch caàu maõn doøng Lympho...................................................................12 5. Suy tuûy......................................................................................................14 6. Beänh huyeát saéc toá ...................................................................................17 7. Chæ ñònh truyeàn maùu ................................................................................22 8. Tai bieán truyeàn maùu.................................................................................26 9. Choaùng......................................................................................................32 10. Taêng huyeát aùp..........................................................................................47 11. Taâm pheá maïn...........................................................................................51 12. Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng..............................................................55 13. Vieâm maøng ngoaøi tim..............................................................................60 14. Xöû trí phuø phoåi caáp..................................................................................65 15. Thieáu maùu cô tim.....................................................................................70 16. COPD .......................................................................................................77 17. K phoåi.......................................................................................................84 18. Hen pheá quaûn...........................................................................................92 19. Suy thaän caáp ..........................................................................................109 20. Suy thaän maïn .........................................................................................114 21. Nhieãm truøng tieåu ...................................................................................121 22. Chaån ñoaùn xô gan..................................................................................133 23. Helicobacter Pylori................................................................................138 24. Chaån ñoaùn vieâm ñaïi traøng maõn ............................................................142 25. Vieâm gan................................................................................................153 26. Ngoä ñoäc Phospho höõu cô.......................................................................158


2

HUYEÁT HOÏC

HUYEÁT HOÏC


3

BEÄNH BAÏCH CAÀU CAÁP

ThS BS Suzanne MCB Thanh Thanh I. CAÙC GIAI ÑOAÏN TAÊNG TRÖÔÛNG CUÛA DOØNG BAÏCH CAÀU

II.ÑÒNH NGHÓA Beänh baïch caàu aùc tính (Leukemia) laø 1 beänh veà maùu coù söï taêng sinh quaù ñoä cuûa teá baøo maùu chöa phaân hoùa hoaëc phaân hoùa keùm daãn tôùi töû vong moät caùch nhanh choùng neáu khoâng ñieàu trò höõu hieäu.

TEÁ BAØO MAÙU GOÁC ÑA NAÊNG

TEÁ BAØO MAÙU GOÁC CUÛA CAÙC DOØNG TB MAÙU COØN

TEÁ BAÙO MAÙU GOÁC CUÛA DOØNG LYMPHO

TB TIEÀN THAÂN CUÛA DOØNG BC THEÅ TUÛY & DOØNG BC ÑÔN NHAÂN

TIEÀN NGUYEÂN HOÀNG CAÀU

NGUYEÂN MAÃU TIEÅU CAÀU

HOÀNG CAÀU

TIEÅU CAÀU

NGUYEÂN BAØO LYMPHO

TIEÀN LYMPHO BAØO LYMPHO BAØO

Tb T & Tb B

NGUYEÂN BC ÑÔN NHAÂN

TIEÀN BC

ÑÔN NHAÂN

BC ÑÔN NHAÂN

NGUYEÂN TUÛY BAØO

TIEÀN TUÛY

BAØO TUÛY BAØO

HAÄU TUÛY

BAØO


4

III PHAÂN LOAÏI BEÄNH HOÏC

Phaân loaïi FAB : Baïch caàu caáp nguyeân baøo limpho (ALL) kyù hieäu laø L, goàm 3 loaïi :

• L1 : teá baøo aùc tính nguyeân baøo limpho nhoû ñoàng daïng. • L2 : teá baøo aùc tính : teá baøo nguyeân baøo, limpho tröôûng thaønh, to hôn, ña daïng. • L3 : teá baøo gioáng teá baøo Burkitt. • Doøng teá baøo limphoâ nhuoäm PAS (+)

Baïch caàu caáp khoâng lieân quan ñeán doøng nguyeân baøo limpho : kyù hieäu laø M (doøng tuûy)

• Mo : Baïch caàu chöa bieät hoùa • M1 : Nguyeân tuûy baøo chöa tröôûng thaønh • M2 : Nguyeân tuûy baøo ñaõ tröôûng thaønh • M3 : Tieàn tuûy baøo • M4 : hoån hôïp nguyeân tuûy baøo + nguyeân baïch caàu ñôn nhaân • M5 : Nguyeân baïch caàu ñôn nhaân • M6 : Nguyeân tuûy baøo vaø tieàn nguyeân hoàng caàu • M7 : Nguyeân tuûy baøo vaø nguyeân maãu tieåu caàu. • Teá baøo doøng tuûy nhuoäm sudan Black (+)

IV NGUYEÂN NHAÂN Cho ñeán nay vaãn chöa bieát nguyeân nhaân chính xaùc. Yeáu toá thuaän lôïi:

Nhieãm phoùng xaï Nhieãm hoùa chaát benzen, thuoác ñieàu trò ung thö, thuoác dieät saâu raày. Roái loaïn nhieãm saéc theå : Beänh Down tæ leä beänh baïch caàu caáp cao gaáp 20 laàn so

vôùi bình thöôøng. Roái loaïn nhieãm saéc theå (14, 18) Nhieãm sieâu vi nhaát laø RNA virus - HTLV1.

V TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG : Raát thay ñoåi : Baïch caàu caáp doøng limphoâ vaø Baïch caàu caáp doøng tuûy coù nhieàu

trieäu chöùng töông töï nhau. Beänh coù theå khôûi phaùt ñoät ngoät vôùi soát cao, thieáu maùu, xuaát huyeát hoaëc coù theå

xaûy ra töø töø vôùi trieäu chöùng thieáu maùu, soát nheï, chaûy maùu chaân raêng , lôû mieäng. Thieáu maùu : xuaát hieän töø töø vaø naëng daàn leân. Soát laø trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát vôùi bieåu hieän ôû taát caû kieåu soát. Raát coù theå

coù keøm 1 oå nhieãm truøng raêng mieäng, lôû loeùt mieäng, nöôùu raêng. Xuaát huyeát : Thöôøng laø xuaát huyeát da - nieâm, ñoâi khi coù xuaát huyeát naõo, maøng

naõo, phoåi. Bieán ñoåi heä voõng noäi moâ :


5

♣ Haïch to, haïch kích thöôùc trung bình, ñoái xöùng, di ñoäng, khoâng daày, phaàn lôùn

laø haïch ngoaïi bieân coå, hay toaøn thaân. ♣ Gan coù theå to. ♣ Laùch to.

Ñau nhöùc xöông khôùp. Thaâm nhieãm heä thaàn kinh trung öông. Beänh nhaân coù theå nhöùc ñaàu, oùi, loài maét,

muø, yeáu lieät chi, toån thöông thaàn kinh soï. Thaâm nhieãm u böôùu vaøo da, maét, xöông

VI CAÄN LAÂM SAØNG : Chuû yeáu laø coâng thöùc maùu vaø tuûy ñoà

♥ Coâng thöùc maùu : Thieáu maùu ñaüng saéc, ñaüng baøo do giaûm saûn xuaát. Giaûm tieåu caàu Baïch caàu coù theå bình thöôøng, coù theå giaûm vaø coù theå taêng. Coù theå tìm thaáy baïch caàu aùc tính trong pheát maùu ngoaïi bieân.

♥ Tuûy ñoà : Thöôøng quaù saûn teá baøo Vaø teá baøo aùc tính taêng treân 30%

♥ Acid uric maùu taêng cao do huõy nhieàu teá baøo aùc tính. ♥ Nhieãm saéc theå : 90% thaáy coù baát thöôøng nhieãm saéc theå vôùi nhieàu loaïi khaùc nhau.

VIII CHAÅN ÑOAÙN : Chaån ñoaùn xaùc ñònh :

♥ Döïa vaøo beänh caûnh laâm saøng ♥ Caän laâm saøng : Coâng thöùc maùu ♥ Tuûy ñoà : Blast/tuûy lôùn hôn 30%.

Chaån ñoaùn phaân bieät : ♥ Phaûn öùng giaû baïch caàu : taêng baïch caàu giaø vaø tröôûng thaønh do tình traïng nhieãm

truøng tuûy bò kích ñoäng maïnh. ♥ Quaù trình phuïc hoài sau suy tuûy thì thaáy coù taêng sinh baïch caàu ñaàu doøng.

IX BIEÁN CHÖÙNG ♥ Neáu khoâng ñieàu trò beänh nhaân seõ cheát trong 1-3 thaùng vì caùc bieán chöùng. ♥ Xuaát huyeát naëng : ôû naõo, ôû ñöôøng tieâu hoùa. ♥ ÖÙ treä baïch caàu ôû naõo, phoåi. ♥ Nhieãm truøng, choaùng nhieãm truøng ♥ Suy kieät

X CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG ♥ Tuoåi caøng cao tieân löôïng caøng xaáu ♥ Soá löôïng baïch caàu : caøng taêng caøng xaáu ♥ Doøng tuûy tieân löôïng xaáu hôn doøng limpho


6

♥ Roái loaïn nhieãm saéc theå caùc roái loaïn kieåu t (9 ; 22) (-5 , -7) coù theå tieân löôïng xaáu. ♥ Soá cô quan bò toån thöông caøng nhieàu thì tieân löôïng caøng naëng.

BBAAÏÏCCHH CCAAÀÀUU MMAAÕÕNN ((CCHHRROONNIICC LLEEUUKKEEMMIIAA))

BBSS SSuuzzaannnnee MMCCBB TThhaannhh TThhaannhh I. ÑÒNH NGHÓA Beänh baïch caàu maõn laø :

Moät beänh lyù aùc tính veà maùu Taêng sinh quùa ñoä cuûa baïch caàu ñaõ phaân hoùa nhieàu Dieãn tieán tôùi töû vong nnhhöönngg cchhaaäämm hhôônn bbeeäännhh bbaaïïcchh ccaaààuu ccaaáápp..

II. PHAÂN LOAÏI BEÄNH HOÏC GGooààmm 33 llooaaïïii cchhíínnhh o Beänh baïch caàu maõn doøng tuûy (chronic myeloid leukemia :CML ) – Thöôøng gaëp ôû

VN. o Beänh baïch caàu maõn doøng lymphoâ (chronic lymphoid leukemia CLL)- Phöông taây. o Beänh baïch caàu maõn doøng baïch caàu ñôn nhaân

(chronic myelomonocytic leukemia CMML ) – Hieám gaëp. III. NGUYEÂN NHAÂN

Chính xaùc chöa roõ YYeeááuu ttooáá tthhuuaaäänn llôôïïii ::

o Tia xaï o Bom nguyeân töû o Roái loaïn nhieãm saéc theå o Yeáu toá gia ñình: CLL taêng gaáp 16 laàn neáu trong gia ñình coù ngöôøi maéc beänh

naøy IV. BEÄNH BAÏCH CAÀU MAÕN DOØNG TUÛY

Dieãn tieán qua 2 giai ñoaïn : o Giai ñoaïn kinh nieân o Giai ñoaïn chuyeån caáp

A) Giai ñoaïn kinh nieân

1. Laâm saøng - Khôûi phaùt aâm thaàm - Meät moõi, da hôi xanh , aên khoâng ngon , naëng haï söôøn traùi - Laùch to ñoä 3 , ñoä 4.


7

2. Caän laâm saøng

CTM ♥ -Hoàng caàu: bình thöôøng hoaëc giaûm nheï. Thieáu maùu ñaüng saéc ñaüng baøo

♥ Baïch caàu :taêng raát cao töø 100.000 -500.000/mm3 hieän dieän ñaày ñuû caùc giai ñoaïn cuûa BC haït ( pheát maùu nhö pheát tuûy) chaån ñoaùn xaùc ñònh.

♥ Tieåu caàu :bình thöôøng hoaëc taêng Tuûy ñoà

♠ Tuûy raát giaøu teá baøo. ♠ Coù ñaày ñuû taát caû caùc giai ñoaïn cuûa BC doøng tuûy. ♠ Doøng hoàng caàu bình thöôøng ♠ Doøng tieåu caàu taêng ♠ Nhieãm saéc theå: Coù NST Philadelphia (Ph) NST 22 baát thöôøng .T(9,22), laøm

NST 22 ngaén laïi.Choå noáisinh ra 1 gen sinh ung thö (ABL – BCR). 90% Bn coù NST Ph : Tieân löôïng toát

3. Chaån ñoaùn

o Laùch to o CTM : Bc taêng cao , coù ñaày ñuû caùc giai ñoïan cuûa doøng tuûy o Tuûy raát giaøu teá baøo o Coù NST Ph o Keùo daøi töø 2- 4 naêm

B) Giai ñoaïn chuyeån caáp

♥ Soát khoâng giaûi thích ñöôïc, suït caân , ñau khôùp ♥ Gan to ♥ Thieáu maùu ♥ Xuaát huyeát (do giaûm TC) ♥ Khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác ñieàu trò tröôùc ñaây ♥ CTM :HC giaûm naëng, BC taêng cao , TC giaûm ♥ Tuûy ñoà: nguyeân tuûy baøo + tieàn tuûy baøo >25%

C) Dieãn tieán vaø tieân löôïng

♦ BN thöôøng soáng töø 2 – 4 naêm, tyû leä soáng coøn sau 5 naêm laø 52-63% ♦ BN töû vong do beänh chuyeån caáp ♦ Haàu heát caùc BN ñeàu chuyeån qua giai ñoaïn chuyeån caáp. Bieåu hieän :thieáu maùu ,

laùch to khoâng ñieàu trò ñöôïc, tuûy ñoà nhö moät baïch caàu caáp. ♦ NST Ph vaãn toàn taïi trong giai ñoaïn chuyeån caáp vaø xuaát hieän theâm nhieàu Roái

loaïn NST nhö 3nst 8 ( trisomie 8 ), 3nst 19, 1nst 17


8

D) Ñieàu trò

Giai ñoaïn kinh nieân : 1.Hydroxyurea(hydrea) Vieân 500mg.

ÖÙc cheá toång hôïp AND giaûm sinh saûn BC+ caùc TB khaùc (da nieâm). Lieàu töø 1-6 g /ngaøy tuøy theo soá löôïng baïch caàu. Ñieàu chænh sao cho Bc töø

10.000-20.000. Ngöng thuoác khi BC <5000 m3 .

Hydroxyurea khoâng laøm thay ñoåi tyû leä NST Ph Theo doõi CTM / w.

Phuï: lôû loeùt da nieâm sau 1 tg söû duïng 2. Interferon α (Roferon )

Lieàu 5.000.000 ñv TDD x 3 ngaøy trong tuaàn . Duøng trong 1 naêm Interferon laøm giaûm tyû leä NST Ph. . Interferon keùo daøi theâm 3 naêm . Nhöõng BN

maát NST Ph coù ñôøi soáng daøi nhaát . 3. Gleevec : öùc cheá phöùc hôïp ABL-BCR qua cô cheá öùc cheá men ATP cuûa phöùc hôïp naøy.

Lieàu :400mg -800mg /ngaøy . Duøng töø 3-9 thaùng 4.Gheùp tuûy:

BN <55 tuoåi Ñöôïc thöïc hieän trong giai ñoaïn kinh nieân. Trong voøng 1 naêm keå töø ngaøy chaån ñoaùn .

Giai ñoaïn chuyeån caáp Ñieàu trò nhö baïch caàu caáp

-Hoùa trò Aracytine lieàu cao:Aracytine 3g/m2 moãi 12 giôø x 10 ngaøy

LLIIMMPPHHOOÂÂMM ((LLYYMMPPHHOOMMAA))

BS Suzanne MCB Thanh Thanh I. ÑÒNH NGHÓA

• Lymphoma laø danh töø ñeå chæ caùc beänh lyù aùc tính coù nguoàn goác töø teá baøo lympho.

• U naøy coù theå xuaát phaùt töø haïch baïch huyeát hoaëc caùc moâ baïch huyeát ôû ruoät , laùch , amygdale, hoaëc töø baát cöù cô quan naøo .

II. PHAÂN LOAÏI BEÄNH HOÏC Goàm 2 nhoùm

o Beänh Hodgkin o Limphoma khoâng Hodgkin

lympho T, limpho B


9

III. NGUYEÂN NHAÂN

♣ Virus Epstein –Barr ♣ Virus HTL V1 ♣ Vi khuaån Helicobacter pylori ♣ Duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch ♣ Tia xaï ♣ Hoùa trò ung thö ♣ Roái loaïn nhieãm saéc theå t(8,22), 14q marker

IV. LAÂM SAØNG 1. Hoäi chöùng haïch to

o Haïch coù theå xuaát hieän ôû baát cöù nôi naøo trong cô theå o Haïch to ,luùc ñaàu rieâng leõ, sau thaønh ñaùm, maät ñoä chaéc ,ít di ñoäng o Haïch khoâng ñoái xöùng

2.Thay ñoåi toång traïng o Soát cao, khoâng lieân tuïc , hoaëc soát coù chu kyø(Soát Pel-Epstein) o Ñoå moà hoâi veà ñeâm o Xanh xao o Suït caân (>10% troïng löôïng cô theå trong voøng 6 thaùng) o Ngöùa thöôøng gaëp trong beänh Hodgkin

3.Caùc thay ñoåi khaùc trong cô theå o Ñau nhöùc xöông o Gan to, laùch to o Traøn dòch maøng phoåi o Toån thöông da:noåi maãn ñoû , chaøm..

Ñoâi khi beänh nhaân chæ coù 1 khoái u baát kyø trong cô theå sinh thieát môùi chaån ñoaùn ñöôïc Lymphoma V. CAÄN LAÂM SAØNG

1. Sinh theát laø xeùt nghieäm quan troïng nhaát Keát qua GPBL:

Hodgkin Lymphoma khoâng Hodgkin

Phaân loaïi beänh Hodgkin theo REY

Moâ hoïc Taàn xuaát (%)

Tyùp 1 : Lymphoâ baøo chieám öu theá Tyùp 2 : Daïng xô noát Tyùp 3 : Hoån hôïp teá baøo Tyùp 4 : Ngheøo lymphoâ baøo

5 - 10% 30 - 60% 20 - 40% 5 - 10%


10

Phaân loaïi lymphoma theo WF

Ñoä aùc tính thaáp: ♦ Limphoâm lympho baøo nhoû ♦ Daïng nang teá baøo nhoû coù khía ♦ Daïng nang loaïi hoån hôïp teá baøo nhoû coù khía vaø teá baøo lôùn

Ñoä aùc tính trung gian : ♦ Daïng nang loaïi teá baøo to ♦ Daïng lan toûa loaïi teá baøo nhoû coù khía ♦ Daïng lan toûa loaïi hoån hôïp teá baøo lôùn teá baøo nhoû ♦ Daïng lan toûa teá baøo lôùn, teá baøo nhaân coù khía, nhaân khoâng khía

Ñoä aùc tính cao: ♦ Loaïi teá baøo to, nguyeân baøo mieãn dòch ♦ Loaïi nguyeân baøo lympho ♦ Loaïi teá baøo nhoû khoâng khía.

2.CTM: ♣ Hoàng caàu giaûm thöôøng gaëp trong beänh Hodgkin hôn laø ôû caùc limphoâm

khoâng Hodgkin. ♣ Baïch caàu taêng nhaát laø baïch caàu öa acid ôû caùc beänh nhaân coù trieäu chöùng

ngöùa. ♣ Tieåu caàu giai ñoaïn ñaàu taêng hoaëc bình thöôøng, veà sau giaûm. ♣ LDH (Lactate Dehydrogenase) - Bình thöôøng < 200 ñv / L. - Khi LDH taêng coù giaù trò tieân löôïng xaáu. - LDH phaûn aùnh khoái löôïng böôùu vaø toác ñoä taêng tröôûng cuûa böôùu

3.Caùc Xeùt nghieäm caàn thieát khaùc ♥ X quang phoåi ♥ Sieâu aâm buïng ♥ CT scan ngöïc buïng ñeå tìm haïch, cô quan bò toån thöông. ♥ Tuûy ñoà ♥ Xaï hình xöông neáu coù ñau xöông. ♥ MRI neáu nghi ngôø coù toån thöông maøng tuûy ♥ Chöùc naêng gan , thaän , tim ,ñöôøng huyeát....

Phaân giai ñoaïn theo Ann Arbor Giai ñoaïn Vò trí toån thöông

Giai ñoaïn I Moät nhoùm haïch ( I ) Moät cô quan hay moät vò trí ngoaøi haïch ( IE )


11

Giai ñoaïn II

Hai hay nhieàu nhoùm haïch ôû moät beân cô hoaønh (II) Moät nhoùm haïch vaø moät vò trí ngoaøi haïch ôû moät beân cô hoaønh ( II E )

Giai ñoaïn III Nhieàu nhoùm haïch ôû hai beân cô hoaønh (III) vaø 1 vò trí ngoaøi haïch ( III E ) hoaëc laùch to ( III S )

Giai ñoaïn IV Lan toûa khaép nôi (IV)

Moãi giai ñoaïn coøn phaân ra giai ñoaïn A hoaëc B: A: Khoâng trieäu chöùng B: Coù 1 trong 3 trieäu chöùng : soát , ñoå moà hoâi, suït caân

Tuoåi

< = 60t hoaëc >60 tuoåi

Giai ñoaïn

I,II hoaëc III, IV

Vò trí ngoaøi haïch 0,1 hoaëc >=2

Tình traïng beänh nhaân 0,1 hoaëc >=2

LDH Bình thöôøng hoaëc taêng

Phaân loaïi nguy cô Thaáp 0-1 yeáu toá

Trung bình 2-3

Cao 4-5

Chæ soá tieân löôïng quoác teá (IPI)International prognostic index


12

VI ÑIEÀU TRÒ

• Giai ñoaïn I vaø II A : hoùa trò 4 ñôït vaø sau ñoù xaï trò cuûng coá . • Giai ñoaïn III vaø IV : hoùa trò 8 ñôït . Neáu sau khi hoùa maø vaãn coøn haïch thì xaï trò

tieáp tuïc.

BEÄNH BAÏCH CAÀU MAÏN DOØNG LYMPHO

ThS.BS. Suzanne MCB Thanh Thanh I. GIỚI THIỆU

Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho là sự tăng sinh ác tính của tế bào lympho B. Nguyên nhân chưa rõ, có thể do tiếp xúc với hoá chất dùng trong nông

nghiệp, chất độc màu da cam Bất thường về nhiễm sắc thể: 50 – 80% bệnh nhân có bất thường về nhiễm sắc thể. Thông thường là mất 13q (55%), 3 nhiễm sắc thể 12q, mất nhánh 11q, mất

17q. Bệnh nhân bệnh bạch cầu mạn dòng lynpho có tiên lượng tốt khi chỉ có 13q;

tiên lượng xấu khi có 17q và 11q II. LÂM SÀNG.

♥ Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng gì vào lúc khởi phát. Nhiều khi bệnh nhân cảm giác yếu, mệt mõi, sốt, vã mồ hôi, sụt cân.

♥ Đôi khi bệnh nhân có kèm nhiễm trùng, nhiễm siêu vi, thiếu máu tán huyết tự miễn, xuất huyết giảm tiểu cầu.

♥ Một số bệnh nhân có hạch to và lách to. ♥ Khám lâm sàng. ♥ Hạch to: kích thước từ nhỏ đến lớn. ♥ Lách to. ♥ Gan to.

III. CẬN LÂM SÀNG. - Số lượng tế bào lympho trong máu ≥ 5000/mm3 - 30% bệnh nhân bệnh bạch cầu mạn dòng lympho có thiếu máu và giảm tiểu cầu khi bệnh đã diễn tiến nặng. - Một số bệnh nhân Coomb test (+). 10 – 25% bệnh nhân có thiếu máu tán huyết tự miễn. - 15 – 20% bệnh nhân có giảm tiểu cầu. - Giảm gamma globulin máu. - Tuỷ đồ: tăng số lượng tế bào tuỷ và số lượng tế bào lympho tăng > 30%. - LDH, β microglobulin, acid urique tăng.

III. CHẨN ĐOÁN. Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Ung thư quốc gia và Nhóm làm việc:


13

1. Tăng tế bào lympho máu ngoại biên ≥ 5000/mm3, tế bào lympho trưởng thành

mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác. 2. ≥ 30% tế bào lympho trong tuỷ xương. Số lượng tế bào có thể tuỷ bình thường

hay tăng. 3. Quần thể tế bào B đơn dòng có thể có CD5, CD22, CĐ1 và CD20.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. - Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho - Ung thư hạch V. XẾP GIAI ĐOẠN Theo RAI

Theo BINET VI. ĐIỀU TRỊ Giai đoạn sớm của bệnh: thường không điều trị vì bệnh tiên lượng tốt và điều trị kết quả cũng không thay đổi. - Chỉ theo dõi. B. Chỉ định điều trị:

1. Bệnh có triệu chứng sốt, lạnh run, vã mồ hôi, sụt cân. 2. Thâm nhiễm tuỷ xương: thiếu máu, giảm tiểu cầu.


14

3. Lách to. 4. Hạch to > 10cm. 5. Thiếu máu tán huyết tự miễn, giảm tiểu cầu do miễn dịch. 6. Thường bị nhiễm trùng. 7. Tăng nhanh số lượng tế bào lympho.

C. Phác đồ điều trị. 1. Fludarabine: 25mg/m2 , tiêm tỉnh mạch N1 – N5. Lập lại 6 chu kỳ với mỗi chu kỳ 28 ngày. Tỉ lệ đáp ứng cao và thời gian sống không bệnh dài hơn nhưng không có ý nghĩa kéo dài đời sống hơn những phác đồ khác. 2. CAP.

- Cyclophosphaminde. - Doxorubicine ( Adriamycine). - Prednisone.

3. CHOP. - Cyclophosphamide. - Doxorubicine. - Vincristine. - Prednisone.

4. Kháng thể đơn dòng. ALEMTUZUMAB ( Campath – 1H) Là anti-CD52. CD 52 có ở hơn 95% tế bào B, T trưởng thành. Liều 30mg tiêm mạch 3 lần/ tuần. Tối đa 12 – 18 tuần.

SUY TUYÛ

BS Suzanne Mcb Thanh Thanh I. ÑÒNH NGHÓA

♥ Suy tuyû laø söï suy giaûm chöùc naêng taïo maùu cuûa tuyû xöông ♥ Bieåu hieän laø giaûm HC, BC, TC, ♥ Tuûy xöông ngheøo teá baøo, moâ tuyû ñöôïc thay baèng moâ môõ, thaâm nhieãm teá

baøo lympho, teá baøo ñôn nhaân, töông baøo II. DÒCH TEÃ HOÏC

♦ Taàn suaát 2-5 /1.000.000 daân ♦ Caùc Beänh xuaát hieän nhieàu nôi treân theá giôùi ♦ nöôùc phöông ñoâng :Trung quoác , nhaát baûn , Thaùi lan , Aán Ñoä coù taàn suaát cao gaáp 2-5 laàn so vôùi chaâu Aâu vaø chaâu Myõ.

III. PHAÂN LOAÏI Phaân loaïi theo beänh hoïc :

- Suy tuyû thaät söï


15

- Suy tuyû tieâu hao: coù söï xaâm laán cuûa teá baøo ung thö, nang lao.

Phaân loaïi theo dieãn tieán beänh -Suy tuyû caáp : Xaûy ra trong vaøi ngaøy -Suy tuyû maïn : beänh khôûi phaùt aâm thaàm , vaøi thaùng trôû leân

IV. SINH LYÙ BEÄNH Cô cheá beänh sinh : ♣ Toån thöông teá baøo maùu goác ♣ Toån thöông moâi tröôøng tuyû xöông ♣ Toån thöông yeáu toá taêng tröôûng cuûa teá baøo maùu ♣ ÖÙc cheá mieãn dòch cuûa tuyû xöông qua cô cheá MD dòch theå hoaëc MD qua

trung gian teá baøo

V. NGUYEÂN NHAÂN 1.Baåm sinh :

1.1 Thieáu maùu Fanconi: di truyeàn treân NST laën LS :Da coù ñoám maøu cafe , dò daïng xöông quay vaø ngoùn caùi, dò daïng tim , thaän CLS:tuyû ngheøo teá baøo, NST raát deã gaõy. Ñieàu trò Androgen coù theå caûi thieän tình traïng suy tuyû 1.2 Beänh loaïn saûn söøng baåm sinh: baát thöôøng moùng ,da nieâm, suy tuy û

2. Maéc phaûi: -Hoaù chaát:thuoác tröø saâu,Benzen vaø caùc saûn phaåm coù chöùa benzen Thuoác:muoái vaøng, Penicillamine, Phenylbutazone, sulfonamide,

carbamazepine, chloramphenicol, acetazolamide Thuoác ñieàu trò ung thö: Cyclophosphamide, busulfan, daunorubicin Tia xaï Nhieãm truøng:sieâu vi vieâm gan , EBV Thai kyø Beänh collagen

VI. LAÂM SAØNG Khôûi phaùt thöôøng aâm æ, töø töø:choùng maët meät moõi ,xanh xao, keùm taäp trung, khoù thôû khi gaéng söùc. Toaøn phaùt

-Trieäu chöùng lieân quan ñeán doøng HC nhö thieáu maùu, doøng BC nhö nhieãm truøng, doøng TC nhö xuaát huyeát. -BN khoâng coù bieán ñoåi veà heä voõng noäi moâ, khoâng ñau nhöùc xöông khôùp, khoâng suït caân , khoâng soát neáu khoâng nhieãm truøng VII. CAÄN LAÂM SAØNG

1.CTM: ♠ HC , BC ,TC :giaûm 3 doøng maùu. ♠ Thieáu maùu ñaüng saéc HC to, Hb , HC maïng ♠ BC giaûm nhaát laø BC haït giaûm


16

♠ TC giaûm

2.TUYÛ ÑOÀ :tuyû ngheøo teá baøo, doøng HC nhaân vaø BC haït giaûm,maãu TC bieán maát.Tuyû chuû yeáu laø TB lymphoâ, töông baøo, ñaïi thöïc baøo. 3.SINH THIEÁT TUYÛ thaáy caùc oå taïo maùu giaûm naëng, chæ coù toå chöùc môõ, teá baøo lympho, töông baøo, teá baøo ñôn nhaân Ví duï CTM cuûa 1 BN suy tuyû

♠ HC :2 T/L ♠ Hb : 6,2 g% ♠ Hct: 22% ♠ MCV :110 fL ♠ MCH :31 pg ♠ MCHC :310 g/L ♠ BC :9 G/L

(N:13%, L :66% , E: 0%, B:0%, M:21%) ♠ TC :5 G/L ♠ HCL :0,1%

VIII. CHAÅN ÑOAÙN 1.Chaån ñoaùn xaùc ñònh döïa vaøo LS vaø CLS 2.Chaån ñoaùn phaân bieät

- Roái loaïn sinh tuyû: Giaûm 3 doøng maùu ngoaïi vi,tuyû ngheøo teá baøo, Blast trong tuyû taêng sinh nhöng chöa ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn ung thö maùu.

- Suy tuyû tieâu hao:coù teá baøo aùc tính trong tuyû. - Xô tuyû:LS , CLS gioáng nhö suy tuyû, Sinh thieát tuyû coù nhieàu moâ xô.

Ñaùnh giaù möùc ñoä suy tuyû IX. ÑIEÀU TRÒ 1.Ñieàu trò nguyeân nhaân 2.Ñieàu trò hoã trôï

-Truyeàn HC khi Hb< 8g%.Tuùi maùu phaûi qua tia xaï vaø neân coù loïc BC.

HC maïng BC haït TC SL teá baøo tuyûNheï <1% <2.5 G/L <100 G/L <30 G/L

Trung bình <1% <1.5 G/L <20 G/L TB taïomaùu <25%

Naëng <0,5% <0.5 G/L <20 G/L TB taïomaùu <25%

Raát naëng <0,5% <0.2 G/L <20 G/L TB taïomaùu <25%


17

- Truyeàn TC khi TC < 20G/L ,hoaëc khi coù xuaát huyeát treân LS. Söû duïng epsilon aminocaproic acid 4-12 g/ngaøy coù theå haïn cheá xuaát huyeát. - Kích thích BC :GM-CSF, G-CSF - Duøng khaùng sinh khi coù daáu hieäu soát hoaëc nhieãm truøng ngay sau khi caáy maùu, caáy ñaøm…

3. Ñieàu trò ñaëc hieäu. a.ÖÙc cheá mieãn dòch - Anti-lymphocyte globulin(ALG), hoaëc Anti-thymocyte Globulin(ATG) -Cyclosporine A (Neoral):thuoác öùc cheámieãn dòch treân teá baøo T. Lieàu 3-7 mg/Kg. Töø 4-6 thaùng -Corticoide: Methylprednisolone neân keát hôïp 3 loaïi thuoác treân seõ laøm taêng tyû leä thaønh coâng . b. Androgen Nandrolone decanoate (durabolin 50mg )3-5 mg /kg / tuaàn (tieâm baép ) Testosterone enathate 250 mg , lieàu 200- 600mg /tuaàn c.Gheùp tuyû

o Chæ ñònh cho nhöõng ngöôøi döôùi 45 tuoåi o BN khoâng ñöôïc truyeàn maùu ñaùp öùng toát hôn BN ñöôïc truyeàn maùu. o Gheùp tuyû ñaùp öùng toát töø 75%-85% BN chöa ñöôïc truyeàn maùu,55%-65% ñaõ ñöôïc truyeàn maùu.

X. DÖÏ HAÄU Sau 8 naêm ñieàu trò öùc cheá mieãn dòch , BN coù theå coù 1 trong nhöõng vaán ñeà sau :

- Tieáp tuïc thieáu maùu, vaø giaûm TC - Suy tuyû vaãn coøn - Tieåu Hb kòch phaùt veà ñeâm - Beänh ung thö maùu - HC roái loaïn sinh tuyû

BEÄNH HUYEÁT SAÉC TOÁ BS Suzanne MCB Thanh Thanh

I. ÑÒNH NGHÓA Beänh huyeát saéc toá laø beänh cuûa Hb II. SINH TOÅNG HÔÏP Hb

• 1 phaân töû Hb goàm 1 Heme vaø 4 chuoãi globin. Heme gioáng nhau ôû taát caû caùc Hb, caùc globin thì khaùc nhau.

• Chuoãi Globin goàm caùc axit amin. Caùc chuoãi globin khaùc nhau laø do traät töï saép xeáp caùc aa khaùc nhau hoaëc do soá löôïng aa khaùc nhau.


18

• Chuoãi α goàm 141 aa • Chuoãi β,γ , δ goàm 146 aa

III. BEÄNH LYÙ CHAÁT LÖÔÏNG Hb • Gene caáu truùc baûo ñaûm traät töï caùc aa, ñoät bieán gene caáu truùc laøm cho aa naøy thay

theá baèng 1 aa khaùc. • VD:Hb S, Hb C, Hb D, Hb E,… - Hb S: α2β2 6 glu----> valine - Hb M:ñoät bieán ngay vò trí histidine

Laâm saøng • Khi thieáu oxy HC coù HbS seõ bieán thaønh hình lieàm, maát tính meàm deûo vaø gaây taéc

maïch. • Taùn huyeát maõn , HC soáng 10-15 ngaøy. • Bn deã bò taéc maïch: naõo (meâ) ,chi (loeùt chaân ), buïng (ñau buïng ), ngöïc (ñau ngöïc ) • Hb M :BN bò xanh tím do HC khoâng gaén oxy • Bn vaøng da , vaøng maét, thieáu maùu , gan to ,laùch to • CLS : HC hình lieàm Ñieän di Hb Hb S , hoaëc Hb C,…

IV. BEÄNH LYÙ SOÁ LÖÔÏNG Hb • Gene ñieàu hoaø ñieàu hoaø toång hôïp caùc chuoãi Hb. • Khi ñoät bieán gene ñieàu hoøa thì thay ñoåi toaøn boä chuoãi globin naøy baèng chuoãi

globin khaùc. • Thay ñoåi 1 chuoãi globin goïi laø beänh Thalassemia • Thalassemia coù theå xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi:phoâi, thai, sau sinh

THALASSEMIA Bs Suzanne Mcb Thanh Thanh

I. ÑÒNH NGHÓA Laø một nhoùm beänh di truyeàn veà söï toång hôïp cuûa 1 hoaëc nhieàu chuoãi globin.

Khi maát caân baèng toång hôïp chuoãi globin seõ toång hôïp Hb khoâng hieäu quaû, aûnh

höôûng ñeán söï saûn xuaát hoàng caàu,thieáu maùu vaø taùn huyeát. II. DÒCH TEÃ HOÏC

α thalassemia : ♠ Chaâu Phi ♠ Ñòa Trung Haûi ♠ Trung Ñoâng ♠ Ñoâng Nam AÙ


19

β thalassemia

♠ Ñòa trung haûi ♠ Trung ñoâng ♠ Aán ñoä ♠ Pakistan ♠ Ñoâng nam aù ♠ Trung quoác ♠ Nam nöôùc Nga

III. SINH LYÙ • Phaân töû Hemoglobine (Hb) goàm Heme vaø globine • 1 phaân töû Hb goàm 2 ñoâi globin • Gene sinh chuoãi α naèm treân nhieãm saéc theå 16, coù 2 gene α • Gene sinh chuoãi β naèm treân nhieãm saéc theå 11, coù 1 gene β

IV. CAÙC LOAÏI Hb

Phoâi:3 thaùng ñaàu thai kyø ♣ Hb Gower 2:(α2 ε2) ♣ Hb Gower 1(ζ 2 ε 2 ) ♣ Hb Porland (ζ2 γ 2 )

Thai :6 thaùng sau thai kyø ♥ Hb F(α2 γ2)

Ngöôøi tröôûng thaønh

♦ Hb A (α2 β2) :96% ♦ HbA 2 (α2δ2) : 2,5-3% ♦ Hb F(α2γ2) :1%

V. CAÙC DAÏNG KHAÙC NHAU CUÛA THALASSEMIA β thalassemia

β+ thalassemia: thieáu chuoãi β

βo thalassemia: maát chuoãi β

α thalassemia : do maát 1- 4 gene α Neáu maát 1 gene: α- Neáu maát 2 gene:- - Do ñoù Bn maát gene α : α- / α- hoaëc αα/--, hoaëc α- / - - , -- / --

δ Thalassemia: thieáu chuoãi δ: khoâng aûnh höôûng ñeán thai vaø nguôøi tröôûng thaønh vì raát ít.

γ Thalassemia :chæ aûnh huôûng ñeán ñôøi soáng baøo thai


20

VI. SINH LYÙ BEÄNH

β thalassemia • Khoâng toång hôïp chuoãi β gaây ra hoàng caàu nhoû nhöôïc saéc , taêng Hb A 2 hoaëc

Hb F α thalassemia

• Saûn xuaát quaù nhieàu chuoãi γ ----> γ 4 (Hb Bart’ s) • Saûn xuaát quaù nhieàu chuoãi β ------> β4 (Hb H)

Haäu quûa : • Thieáu maùu naëng • Thieáu oxy moâ gaây taêng saûn xuaát eythropoietine ---> baønh tröôùng tuûy xöông

gaây bieán daïng hoäp soï laøm deã bò nhieãm truøng tai ,muõi,xoang.., gaõy xöông beänh lyù. • Laùch to • Dö saét , öù ñoïng saét ôû caùc tuyeán noäi tieát: tieåu ñöôøng, suy giaùp, suy tuyeán

yeân , suy tim

VII. LAÂM SAØNG β thalassemia major (theå naëng)

• Ñoàng hôïp töû • Thieáu maùu raát naëng sau khi sinh vaø ngaøy caøng naëng daàn • Thöôøng Hb <7 g% • Khoâng ñöôïc truyeàn maùu ñaày ñuû beù se õchaäm phaùt trieån, ñaàu to, bieán daïng

xöông maët, gan laùch to, saïm da, loeùt chaân, kieät söùc, thöôøng xuyeân nhieãm truøng , thieáu acide folic, gaõy xöông.

• Truyeàn maùu ñuû beù seõ phaùt trieån bình thöôøng cho ñeán khi coù daáu hieäu öù saét. β thalassemia theå trung gian

♥ Khoâng trieäu chöùng hoaëc nheï ,khoâng phuï thuoäc vaøo nhu caàu truyeàn maùu ♥ Hb thöôøng 7-10 g%

β thalassemia theå nheï ♥ Thöôøng khoâng bieâu hieän laâm saøng , chæ khi xeùt nghieäm maùu môùi nhaän bieát

qua hoàng caàu nhoû nhöôïc saéc (MCV MCH )

α thalassemia ♣ Ngöôøi bình thöôøng αα /αα ♣ Ngöôøi mang beänh tìm aån α-/αα ♣ α thalassemia thaät söï α-/α- , - -/α α ♣ Maát 2 gene α thöôøng khoâng coù bieåu hieän laâm saøng ,chæ coù thay ñoåi veà huyeát

hoïc M CV MCH ♣ Ñieän di Hb coù Hb Bart ‘s vôùi nhieài möùc ñoä khaùc nhau. ♣ Maát 3 gen (- -/ α -) : Hb H, HC nhöôïc saéc naëng . Thieáu maùu taùn huyeát töø

trung bình ñeán naëng. Taùn huyeát nhieàu, laùch to , Hb H( β4 )

♣ Maát 4 gene (--/--) Hb Bart ‘:thai thoaùi hoaù nöôùc


21

VIII. THAI THOAÙI HOAÙ NÖÔÙC

• Thöôøng khoâng theå soáng ñöôïc khi ôû moâi tröôøng ngoaøi töû cung • Beù cheát trong buïng meï, hoaëc cheát luùc sanh , beù phuø toaøn thaân , da xanh ,gan laùch to. • Meï bò nhieãm ñoäc vôùi taàn suaát cao luùc sanh • Töû thieát :taïo maùu ngoaøi tuyû oà aït

IX. CAÄN LAÂM SAØNG β thalassemia theå naëng

Thieáu maùu naëng ; Hb 2-3g% MCV , MCH Pheát maùu ngoaïi bieân :Hc ña kích thöôùc, ña hình daïng, HC nhöôïc saéc , HC hình

bia, HC nhieàu hình daïng khaùc nhau.HC nhaân nhieàu , HC löôùi taêng Ferritine taêng cao Ñieän di Hb: giaõm Hb A, taêng Hb A 2, hoaëc Hb F

β thalassemia theå nheï Hb :9-11g% HC nhoû , nhöôïc saéc,MCV :50-70 fl, MCH :20-22pg MCV coù giaù trò taàm soaùt beänh nhaân Thalassemie Ñieän di Hb cho chaån ñoaùn xaùc ñònh

α thalassemia HC nhoû nhöôïc saéc HC maïng taêng Ñieän di Hb thaáy Hb Bart hoaëc Hb H

CTM ôû ngöôøi thalassemia:

• HC :3,8T/L • Hct 24% • Hb 7g/L • MCV : 63fl • MCH:18,4pg • MCHC:342g/L • RDW :18%

X. NGÖÔØI MANG GENE BEÄNH α thalassemia (αα/α-) • Luùc sinh ñieän di Hb coù 1-2% Hb Bart • Phaân tích baûng ñoà gene laø caùch giuùp chaån ñoaùn ngöôøi mang maàm beänh α

thalassemia • Caàn thieát ñeå tham vaán tieàn sanh

XI. TIEÂN LÖÔÏNG β thalassemia theå naëng

• Thöôøng soáng keùo daøi khoaûng 15 tuoåi • Ñôøi soáng coø theå keùo daøi theâm neáu thaûi saét toát


22

• Gheùp tuûy coù theå chöõa laønh beänh

β thalassemia theå trung gian • Neáu thaûi saét toát coù theå soáng ñeán 40 tuoåi • Coù theå coù bieán chöùng tieåu ñöôøng, suy tim.

XII. DÖÏ PHOØNG • Tröôùc sanh theo doõi meï • Neáu meï laø ngöôøi mang gene Thalassemia thì theo doõi cha. Neáu caû cha vaø

meï ñeàu mang gene Thalassemia thi xeùt nghieäm maùu baøo thai , • Laáy maùu baùnh nhau tuaàn 9-10,va phaân tíach DNA

XIII. ÑIEÀU TRÒ β thalassemia theå naëng

• Quan troïng nhaát laø ôû treû em: chaån ñoaùn sôùm caùc beänh nhieãm truøng nhö nhieãm truøng hoâ haáp, raêng, xoang.

• Cung caáp acid folic • Truyeàn maùu naâng Hb > 10g%, truyeàn HC moãi 6-8 tuaàn • Thaûi saét khi coù daáu öù saét (Ferritin >500 ng/L, saét huyeát thanh > 350µg/ dl • Thuoác: Deferosamine (Desferal 500mg ).

Coù theå duøng 1-2g/ ngaøy, truyeàn lieân tuïc döôùi da hoaëc tónh maïch 12giôø Söû duïng theâm vitamine C 50 -100mg/ngaøy

• Caét laùch khi coù daáu hieäu cưôøng laùch

CHÆ ÑÒNH TRUYEÀN MAÙU Ths Bs Suzanne MCB Thanh Thanh

Nguyeân taéc truyeàn maùu • Truyeàn maùu chæ laø moät phaàn cuûa ñieàu trò • Söï caàn thieát cuûa truyeàn maùu coù theå giaûm ñeán möùc toái thieåu nhôø nhöõng ñieàu sau:

1. Döï phoøng , chaån ñoaùn vaø ñieàu trò sôùm caùc tröôøng hôïp thieáu maùu , nguyeân nhaân thieáu maùu ( VD :cung caáp saét , vitamine ). Truyeàn HCL chæ caàn thieát neáu haäu quaû cuûa thieáu maùu traàm troïng

2. Ñieàu chænh laïi tình traïng thieáu maùu tröôùc khi phaåu thuaät 3. Duøng dung dòch tinh theå (NaCl, Lactate Ringer ), dung dòch keo khi maát maùu

caáp. 4. Duøng phöông phaùp moå toát nhaát ñeå giaûm thieåu maát maùu 5. Ngöng thuoác choáng ñoâng , thuoác öùc cheá ngöng taäp tieåu caàu tröôùc moå. 6. Haïn cheá xeùt nghieäm maùu nhaát laø ôû treû em 7. Truyeàn maùu hoaøn hoài 8. Duøng caùc thuoác Erythopoietin kích thích saûn xuaát HC


23

Chæ ñònh truyeàn maùu

1. Boài hoaøn theå tích tuaàn hoaøn 2. Boài hoaøn khaû naêng vaän chuyeån oxy cho moâ 3. Boài hoaøn thaønh phaàn thieáu cuûa maùu 4. Khi duøng thuoác hoaù trò coù aûnh höôûng ñeán tuyû xöông thì truyeàn maùu hoài söùc

cho BN Baûng ñaùnh giaù BN caàn truyeàn maùu

1. Bn coù caûi thieän khoâng neáu ñöôïc truyeàn maùu? 2. Laøm sao caàm ñöôïc maùu maát ? 3. Coù phöông phaùp ñieàu trò naøo khaùc tröôùc khi truyeàn maùu :Oxy , truyeàn dòch

… 4. LS naøo, CLS naøo quyeát ñònh truyeàn maùu 5. Lôïi vaø haïi cuûa truyeàn maùu ,caùi naøo nhieàu hôn ? 6. Nguy cô laây nhieãm caùc beänh HIV, Vieâm gan , giang mai, nhieãm truøng… 7. Coù yù kieán naøo khaùc neáu khoâng truyeàn maùu vaøo luùc naøy 8. Coù BS theo doõi Bn vaø bieát xöû trí tai bieán truyeàn maùu khoâng? 9. Toâi coù ghi nhöõng lyù do truyeàn maùu vaøo beänh aùn vaø phieáu xin maùu khoâng? 10. Cuoái cuøng neáu coøn nghi ngôø thì töï hoûi:neáu laø mình hoaëc con mình thì mình

coù chaáp nhaän truyeàn maùu khoâng Möùc ñoä maát maùu caáp

1. Maát maùu nhe:ï < 500 ml maùu M, HA Bình thöôøng , BN tænh tieáp xuùc toát 2. Maát maùu trung bình: 500 – 1000 ml M: 100 – 120l/p , HA >90mmHg BN meät, lô mô, nöôùc tieåu giaûm. 3. Maát maùu möùc ñoä naëng: >1000 ml maùu BN choaùng . M>120 hoaëc khoâng baét ñöôïc , HA < 8cmHg coù theå =0. Thieåu nieäu hoaëc voâ nieäu

Cô cheá buø tröø trong thieáu maùu caáp 1.Taêng theå tích huyeát töông 2. Taêng cung löôïng tim 3.Taêng hoaït ñoäng heä giao caûm :co maïch ngoaïi bieân chæ döï tröû maùu ôû naõo, tim , thaän 4.Taêng thoâng khí 5. Thay ñoåi ñöôøng cong phaân ly oxy 6.Thay ñoåi hormon (Taêng tieát ADH, Aldosterone, erythropoietine, steroide cuûa tuyeán thöôïng thaän , taêng tieát Adrenalin, Nor adrenaline) 7.Taêng toång hôïp protein huyeát töông

Chæ ñònh truyeàn maùu khi thieáu maùu caáp 1. Thieáu maùu caáp möùc ñoä naëng 2. Thieáu maùu caáp möùc ñoä trung bình nhöng vaãn coøn chaûy maùu hoaëc coøn taùn huyeát


24

Chæ ñònh truyeàn maùu khi thieáu maùu maõn

1. Thöôøng khoâng caàn thieát truyeàn maùu ôû BN thieáu maùu maõn 2.Chæ truyeàn maùu cho nhöõng BN thieáu maùu naëng khoâng buø tröø 3. BN thieáu maùu maõn , lôùn tuoåi thöôøng coù suy tim ñi keøm, neáu caàn truyeàn maùu chæ caàn 1 ñôn vò HCL vaø phaûi duøng furosemide ñi keøm 4. Chæ caàn naâng Hb leân ñeå caûi thieän laâm saøng , khoâng naâng leân ñuû nhö bình thöôøng. 5.Khi Hb >7 g% thì khoâng caàn truyeàn maùu

Saûn phaåm maùu 1.Saûn phaåm cuûa maùu phaûi saøng loïc an toaøn. Ngay caû maùu coù chaát löôïng cao truyeàn maùu vaãn coù raát nhieàu nguy cô. Maùu chaát löôïng keùm, truyeàn maùu coù raát nhieàu nguy hieåm. 2.Neáu maùu khoâng ñöôïc xeùt nghieäm tröôùc thì khoâng ñöôïc söû duïng maùu naøy. 3.Moãi ñôn vò maùu phaûi ñöôïc daùn nhaõn heä ABO , Rh, ngaøy laáy maùu , ngaøy heát haïn , loaïi maùu, chaát choáng ñoâng.

Cheá phaåm maùu 1. Maùu toaøn phaàn:

- 1ñôn vò maùu toaøn phaàn coù 250ml, bao goàm: 200ml maùu vaø 50 ml chaát choáng ñoâng. - Hb: 12g% - Hct : 35-45% - Khoâng coù tieåu caàu , khoâng coù yeáu toá ñoâng maùu

- Döï tröû ôû nhieät ñoä 2-6 ñoä C - Truyeàn maùuphaûi ñöôïc tieán haønh trong 30 phuùt töø khi laáy ra khoûi tuû laïnh. Chæ ñònh

Nhöõng tröôøng hôïp maát maùu caáp coù tuït HA Nhöõng nôi caàn truyeàn maùu nhöng khoâng coù HC laéng

Chuù yù : Khoâng ñöôïc cho baát cöù thuoác gì vaøo maùu Tuùi maùu phaûi ñöôïc söû duïng trong voøng 4 giôø töø khi baét ñaàu truyeàn maùu Truyeàn 1 ñôn vò maùu naâng Hct theâm 1-1,5 %, naâng Hb theâm töø 0,3-0,5 g%

2.Hoàng caàu laéng 1 ñôn vò hoàng caàu laéng coù 150 ml hoàng caàu , khoâng coù huyeát töông.

-Noàng ñoä Hb 20 g% -Hct :55-75 % -Döï tröõ :2-6 ñoä -Chæ ñònh: Buø löôïng HC cho BN thieáu maùu. Duøng ôû BN thieáu maùu maø coù suy tim

3. HC röõa

Duøng HC laéng vaø röõa baèng nöôùc muoái sinh lyù.


25

Chæ ñònh :

Thieáu maùu taùn huyeát töï mieãn Treû sô sinh 4. Tieåu caàu ñaäm ñaëc

• Laáy töø tuùi maùu cuûa ngöôøi cho. Theå tích 50 ml, coù 55. 10 9 tieåu caàu • 1 ñôn vò tieåu caàu ñaäm ñaëc khi truyeàn cho BN naâng theâm 5000 con /mm3 • 2 ñôn vò maùu taïo ñöôïc 1 ñôn vò tieåu caàu • Döï tröû ôû 20-24 ñoä C , vôùi maùy laéc lieân tuïc

5. Kit tieåu caàu • Theå tích 150-300 ml , coù töø 150-500.10 9 TC

khi truyeàn 1 kit TC seõ naâng theâm cho BN töø 40.000 -70.000 /mm3 • Kít TC ñöôïc laáy töø 1ngöôøi cho maùu vôùi maùy taùch tieåu caàu ñaëc bieät. • Kít TC ñöôïc döï tröû ôû nhieät ñoä töø 20-24 ñoä C , vôùi maùy laéc lieân tuïc

6.Huyeát töông töôi ñoâng laïnh • Huyeát töông töôi ñoâng laïnh ñöôïc laáy trong voøng 6 giôø sau khi ruùt maùu vaø ñöôïc döï tröû ôû nhieät ñoä aâm 25 ñoä C’ Thaønh phaàn : Caùc yeáu toá ñoâng maùu

Khaùng theå (Ig) Huyeát töông Yeáu toá VIII

• Döï tröû ôû nhieät ñoä nhoû hôn 25 ñoä trong voøng 1 naêm. Tröôùc khi söû duïng, phaûi ñöôïc xaû ñoâng trong nöôùc coù nhieät ño töø 30-37 ñoä , nhieät ñoä khoâng qaù 37 ñoä vì seõ huyû caùc yeáu toá ñoâng maùu vaø caùc protein.. Khi huyeát töông töôi tan thì döï tröû ôû nhieät ñoä 2-6 ñoä C • Chæ ñònh :Suy gan

Quaù lieàu thuoác Antivitamine K Thieáu caùc yeáu toá ñoâng maùu Ñoâng maùu noäi maïch lan toaû

• Lieàu löôïng :15 ml/kg 7.Keát tuûa laïnh

• Taùch töø huyeát töông töôi ñoâng laïnh • Chöùa ½ haøm löôïng yeáu toá VIII vaø fibrinogen cuûa ngöôøi cho • 1 khoái yeáu toá VIII. • Chæ ñònh :

Thieáu yeáu toá VIII Beänh Von Willebrand Thieáu yeáu toá XIII

- Duøng trong voøng 6 giôø sau khi raõ ñoâng


26

TTAAII BBIIEEÁÁNN TTRRUUYYEEÀÀNN MMAAÙÙUU BS Suzanne MCB Thanh Thanh

I. NHOÙM MAÙU Heä ABO : Bao goàm 4 nhoùm maùu goïi teân theo khaùng nguyeân treân beà maët hoàng caàu

Heä Rh ( Heä Rhesus ) Rh (+) : coù khaùng nguyeân D treân beà maët hoàng caàu Rh (-) : khoâng coù khaùng nguyeân D treân beà maët hoàng caàu.

II. NGUYEÂN TAÉC TRUYEÀN MAÙU. * Baét buoäc phaûi töông hôïp heä ABO vaø heä Rh.

-Maùu nhoùm naøo thì nhaän maùu nhoùm ñoù. - Khi khoâng coù ñuû maùu truyeàn thì löïa choïn nhö sau: Nhoùm O: chæ nhaän maùu nhoùm O. Nhoùm A: Nhaän ñöôïc maùu nhoùm A vaø O. Nhoùm B: Nhaän ñöôïc maùu nhoùm B vaø O.

Nhoùm AB: Nhaän ñöôïc maùu nhoùm AB, B, A vaø O.

Các nhóm máu cơ bản Có 4 nhóm máu chính

Nhóm máu O chiếm tỷ lệ 43% Nhóm máu A chiếm tỷ lệ 30% Nhóm máu B chiếm tỷ lệ 20% Nhóm máu AB chiếm tỷ lệ 7%

Nhóm Rhesus:

Nhóm Rhesus (+) chiếm tỷ lệ 99,6% Nhóm Rhesus (-) chiếm tỷ lệ 0,4%

Nhóm máu hiếm là nhóm máu AB và nhóm máu Rh (-) Đảm bảo an tòan về miễn dịch khi truyền máu :

• Tốt nhất nên truyền theo đúng nhóm máu của bệnh nhân.

• Trong trường hợp truyền máu khác nhóm thì phải truyền theo sơ đồ ABO


27

Nhoùm maùu Rh: Nhoùm maùu Rh(-) khoâng ñöôïc nhaän maùu Rh(+).

III. TAI BIEÁN TRUYEÀN MAÙU CAÁP 1 – Taùn huyeát noäi maïch caáp.

- Cô cheá: Khaùng theå trong huyeát töông beänh nhaân laøm vôõ hoàng caàu truyeàn vaøo. Vôùi theå tích 10 – 50ml maùu khoâng töông hôïp cuõng coù theå gaây phaûn öùng traàm troïng vaø coù theå gaây töû vong.

Nguyeân nhaân: a. Truyeàn nhaàm nhoùm maùu heä ABO.

Coù theå laø do: * Vieát sai tôø yeâu caàu laáy maùu truyeàn. * Laãn loän maãu maùu ñònh nhoùm maùu vôùi beänh nhaân khaùc. * Ghi sai teân beänh nhaân. * Khoâng kieåm tra ñaày ñuû teân beänh nhaân, maùu.

b. Khaùng theå khaùc nhö heä Kidd – Kell, Duffy cuõng gaây ra taùn huyeát noäi maïch caáp.

Laâm saøng : Xaõy ra vaøi phuùt sau khi truyeàn maùu, ñoâi khi chöa heát 10ml maùu ñaàu tieân.

Ñau nhöùc khaép ngöôøi , ñau löng döõ doäi , vaät vaõ böùt röùt , soát cao laïnh run , da taùi , truïy tim maïch , hoân meâ vaø töû vong .

Ñoái vôùi beänh nhaân ñang ñöôïc moå coù trieäu chöùng chaûy maùu veát moå duø ñaõ ñöôïc caàm maùu caån thaän. Caän laâm saøng : * Laáy maùu ñem ly taâm thaáy huyeát töông coù maøu ñoû. * Hb (+) trong nöôùc tieåu.

Caùch xöû trí : • Ngöng ngay chai maùu ñang truyeàn. • Kieåm tra laïi nhoùm maùu cuûa BN vaø cuûa chai maùu • Ñieàu trò caáp cöùu truî tim maïch vaø caáp cöùu ngöng hoâ haáp tuaàn hoaøn, neáu

coù. • Tai bieán truyeàn nhaàm nhoùm maùu raát nguy hieåm , BN coù theå töû vong neáu

khoâng xöõ lyù kòp thôøi . BN thöôøng töû vong do thieáu oxy naõo hoaëc suy thaän caáp. Döï phoøng:

• Daùn nhaõn vaøo tuùi maùu. • Vieát teân beäânh nhaân chính xaùc vaøo phieáu laûnh maùu. • Vieát teân beänh nhaân chính xaùc vaøo chai maùu gôûi leân ngaân haøng maùu.


28

• Phaûi xuoáng taän giöôøng beänh nhaân ñeå ñònh nhoùm maùu. • Luoân luoân phaûi laøm phaûn öùng cheùo taïi giöôøng.

2. Truyeàn maùu nhieãm vi truøng vaø choaùng nhieãm truøng. Maùu bò nhieãm truøng do: - Nhieãm truøng töø da cuûa ngöôøi cho maùu, thöôøng laø do Staphylococus. - Vi truøng coù trong maùu cuûa beänh nhaân, thöôøng laø Yersinia. - Nhieãm truøng trong quaù trình cheá taïo caùc saûn phaåm maùu. - Tuùi ñöïng maùu bò hö, raùch. - Raõ ñoâng tuùi plasma trong nöôùc bò nhieãm truøng. Laâm saøng: Soát cao, laïnh run, tuït HA xaõy ra sau vaøi giôø truyeàn maùu.

Ñieàu trò: Hoài söùc caáp cöùu vaø söû duïng khaùng sinh.

3. Quaù taûi tuaàn hoaøn.. • Quaù taûi tuaàn hoaøn coù theå gaây suy tim caáp vaø phuø phoåi.

• Quaù taûi tuaàn hoaøn coù theå xaõy ra khi:

- Truyeàn maùu quaù nhieàu. - Truyeàn maùu quaù nhanh. - Suy thaän, suy tim.

Döï phoøng: ÔÛ nhöõng beänh nhaân thieáu maùu maõn naëng caàn truyeàn maùu thì truyeàn HC laéng vaø phaûi duøng thuoác lôïi tieåu, theo doõi saùt tình traïng phoåi cuûa beänh nhaân, truyeàn maùu toác ñoä chaäm.

4. Phaûn öùng phaûn veä.. Hieám gaëp.

Coù theå xaõy ra khi truyeàn plasma töôi ñoâng laïnh vaø truyeàn nhanh. - Cô cheá: Cytokin trong huyeát töông coù theå gaây ra co thaét pheá quaûn vaø co thaét maïch maùu. - Laâm saøng: Xaõy ra vaøi phuùt sau khi truyeàn maùu, coù bieåu hieän truïy tim maïch vaø suy hoâ haáp.

Phaûn öùng phaûn veä coù theå gaây töû vong neáu khoâng caáp cöùu kòp thôøi.

5. Toån thöông phoåi caáp.. Thöôøng laø do huyeát töông cuûa ngöôøi cho coù khaùng theå choáng laïi BC cuûa ngöôøi nhaän. Laâm saøng: Suy chöùc naêng hoâ haáp nhanh choùng xaõy ra töø 1 – 4 giôø sau khi truyeàn maùu. X quang phoåi: hình aûnh môø caû 2 phoåi

IV. TAI BIEÁN TRUYEÀN MAÙU XAûY RA CHAÄM.

1. Phaûn öùng taùn huyeát muoän do truyeàn maùu:


29

Laâm saøng: Bieåu hieän xuaát hieän töø 5 – 10 ngaøy sau truyeàn maùu vôùi soát, thieáu maùu, vaøng da, tieåu Hb.

Beänh caûnh raát naëng ñe doïa tính maïng, coù theå choaùng, suy thaän vaø DIC. Ñieàu trò: Gioáng nhö taùn huyeát noäi maïch. Phoøng ngöøa suy thaän. Kieåm tra laïi nhoùm maùu, Coombs test, Bilirubin maùu. Döï phoøng: Truyeàn ñuùng maùu töông hôïp.

2. Ban xuaát huyeát sau truyeàn maùu. Hieám gaëp, nhöng laø bieán chöùng gaây töû vong neáu truyeàn HC vaø TC.

Do KT choáng laïi tröïc tieáp KN ñaëc hieäu cuûa TC ngöôøi nhaän. Laâm saøng: Xuaát huyeát raát naëng, giaõm TC töø 5 – 10 ngaøy sau truyeàn maùu. Ñieàu trò:

- Corticoid. - IgG : lieàu 0,4g/Kg x 5 ngaøy. Soá löôïng TC thöôøng hoài phuïc sau 2 – 4 tuaàn.

Döï phoøng: Truyeàn ñuùng maùu töông hôïp. 3. Beänh kyù chuû choáng vaät gheùp.

Hieám gaëp vaø laø bieán chöùng coù theå gaây töû vong. Thöôøng xaõy ra ôû beänh nhaân gheùp tuûy, suy giaõm mieãm dòch. Truyeàn maùu ôû nhöõng beänh nhaân töông hôïp mieãn dòch: maùu cuûa ngöôøi cho töông hôïp moâ (HLA) vôùi ngöôøi nhaän. Laâm saøng: Xaõy ra töø ngaøy 10 – ngaøy 12 sau truyeàn maùu. Soát, phaùt ban, da bong vaõy, tieâu chaõy, vieâm gan, giaõm 3 doøng maùu ngoaïi bieân. Ñieàu trò: Beänh thöôøng daãn ñeán töû vong.

Ñieàu trò naâng ñôû, khoâng coù ñieàu trò ñaëc hieäu. Döï phoøng: Xaï tia gamma nhöõng cheá phaåm maùu ñeå ngaên söï sinh saûn cuûa teá baøo Lympho.

4. Quaù taûi saét. Laâm saøng: Suy ña cô quan, ñaëc bieät laø tim vaø gan. Ñieàu trò: Desferrioxamine duøng ñeå laøm giaõm tích tuï saét. Muïc tieâu giaõm Ferritin < 2000mg/L.

5. Laây nhieãm caùc beänh truyeàn nhieãm. Caùc beänh truyeàn nhieãm coù theå laây qua ñöôøng truyeàn maùu laø: HIV1 vaø HIV2, HTLV1 vaø HTLV2, Vieâm gan B vaø C, Giang mai, Soát reùt, Cytomegalovirus, Parovirus B12, Brucellosis, Epstein Barr, Toxoplasmosis, Taêng BC ñôn nhaân nhieãm khuaån vaø beänh Lyme.


30

Nhöõng beänh truyeàn nhieãm coù theå xaõy ra vaøi tuaàn hay vaøi thaùng sau truyeàn maùu, do ñoù beänh keát hôïp vôùi truyeàn maùu coù theå bò boû queân.

6. Truyeàn maùu soá löôïng lôùn. • Truyeàn maùu soá löôïng lôùn ñöôïc ñònh nghóa laø thay theá 1 khoái löôïng maùu baèng hay

lôùn hôn theå tích maùu toaøn phaàn trong voøng 24 giôø. • ( Ngöôøi lôùn: 70ml/Kg, Treû em : 80 – 90ml/Kg) • Chæ ñònh truyeàn maùu soá löôïng lôùn vaø truyeàn dòch laøm taêng nhöõng bieán chöùng sau:

a. Toan hoaù maùu. b. Taêng Kali maùu. c. Ngoä ñoäc Citrate vaø haï Can-xi maùu.


31

TIM MAÏCH


32

CHOAÙNG

TS.BS Tröông Quang Bình I. MUÏC TIEÂU

• 1. Trình baøy ñöôïc ñònh nghóa choaùng. • 2. Phaân tích ñöôïc 3 giai ñoaïn sinh lyù beänh cuûa choaùng. • 3. Trình baøy vaø phaân tích ñöôïc 4 nhoùm nguyeân nhaân cuûa choaùng. • 4. Trình baøy ñöôïc 6 bieán chöùng cuûa choaùng. • 5. Trình baøy vaø phaân tích 5 trieäu chöùng duøng ñeå chaån ñoaùn choaùng. • 6. Trình baøy chi tieát caùch xöû trí 4 loaïi choaùng

II. ÑÒNH NGHÓA

• Ñònh nghóa choaùng moät caùch chi tieát :

• Choaùng laø haäu quaû cuûa tình traïng giaûm töôùi maùu caùc cô quan vaø caùc moâ ñeán moät möùc ñoä tôùi haïn naøo ñoù vaø/hoaëc caùc moâ ñoù khoâng coù khaû naêng ñeå söû duïng caùc chaát dinh döôûng caàn thieát.

• • Ñieåm chung nhaát trong taát caû caùc loaïi choaùng laø suy vi tuaàn hoaøn

(microcirculatory insufficiency). Haäu quaû cuoái cuøng cuûa choaùng laø roái loaïn chöùc naêng maøng teá baøo, roái loaïn chuyeån hoùa teá baøo vaø cheát teá baøo.

III. SINH LYÙ BEÄNH VAØ CAÙC GIAI ÑOAÏN CUÛA CHOAÙNG

• 3 giai ñoaïn: Choaùng giai ñoaïn I hay laø choaùng coøn buø Choaùng ôû giai ñoaïn II hay laø choaùng maát buø Choaùng giai ñoaïn III hay laø choaùng khoâng hoài phuïc Choaùng giai ñoaïn I

• giai ñoaïn ñaàu cuûa choaùng.

• Tình traïng tuït huyeát aùp coù theå laø do giaûm cung löôïng tim hoaëc do daõn maïch ngoaïi vi.

• Söï giaûm cung löôïng tim vaø aùp löïc ñoäng maïch ñaõ khôûi kích cô cheá buø tröø


33

ÔÛ giai ñoaïn naøy caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng veà tình traïng suy suïp huyeát ñoäng raát

khoù nhaän ra.

• Neáu ñöôïc chaån ñoaùn sôùm ôû giai ñoaïn naøy vaø ñieàu trò tích cöïc ngay thì nhieàu tröôøng hôïp choaùng coù theå qua ñöôïc.

Choaùng ôû giai ñoaïn II • Caùc cô cheá buø tröø ñöôïc kích hoaït ôû giai ñoaïn I ñeå duy trì huyeát aùp vaø töôùi

maùu moâ khoâng coøn ñuû söùc ñeå buø tröø cho caùc roái loaïn huyeát ñoäng.

• * Beänh nhaân baét ñaàu coù tình traïng giaûm töôùi maùu caùc cô quan : roái loaïn tri giaùc (giaûm töôùi maùu naõo), giaûm löôïng nöôùc tieåu (giaûm töôùi maùu thaän), thieáu maùu cô tim (giaûm löu löôïng maïch vaønh).

• * Beänh nhaân coù ñaày ñuû caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng cuûa choaùng : tuït huyeát aùp,

nhòp tim nhanh, thôû nhanh, maïch nhoû, yeáu, khoù baét, tím ñaàu chi, co maïch ngoaïi bieân, vaõ moà hoâi.

• * Caàn phaûi ñieàu trò tích cöïc, nhanh choùng ñeå phuïc hoài cung löôïng tim vaø söï töôùi

maùu cho caùc cô quan ñeå choaùng khoâng ñi vaøo giai ñoaïn khoâng hoài phuïc. Choaùng khoâng hoài phuïc

• Giaûm töôùi maùu cho caùc moâ naëng neà vaø keùo daøi thay ñoåi chöùc naêng maøng teá baøo, keát taäp caùc teá baøo maùu trong heä vi tuaàn hoaøn vaø ngheõn taéc ôû caùc mao maïch. Tình traïng co maïch keùo daøi laøm toån thöông caùc teá baøo.

• Huyeát aùp tieáp tuïc giaûm naëng neà ñeán möùc ñoä laøm giaûm luoân söï töôùi maùu ôû

caùc cô quan soáng coøn vaø voøng xoaén beänh lyù veà söï suy suïp tuaàn hoaøn xaûy ra, vaø cuoái cuøng laø tình traïng suy suïp coù tính chaát heä thoáng ôû nhieàu cô quan (multiple organ system failure)

Multiple organ system failure • * Hoaïi töû oáng thaän caáp • * Toån thöông hoaïi töû nieâm maïc ñöôøng tieâu hoùa • * Toån thöông teá baøo noäi maïc maïch maùu. • * Ñoäc toá cuûa vi truøng phaûn öùng vôùi teá baøo baïch caàu → giaûi phoùng caùc polypeptides

gaây daõn maïch → giaûm huyeát aùp naëng neà hôn. • * Giaûm töôùi maùu cô tim. • * Toån thöông teá baøo noäi maïch mao maïch → roái loaïn tính thaåm thaáu maøng mao

maïch → maát dòch vaø protein noäi maïch → giaûm theå tích maùu vaø giaûm huyeát aùp. Cuoái cuøng thì teá baøo bò huûy hoaïi do caùc thaønh phaàn beân trong teá baøo bò toån thöông. Ñaây laø tình traïng choaùng khoâng hoài phuïc ñöôïc duø coù ñieàu trò tích cöïc ñi nöõa.


34

• • Treân laâm saøng: caùc giai ñoaïn cuûa choùng khoâng theå hieän taùch baïch.

• Khoâng coù daáu hieäu naøo chæ ñieåm raèng choaùng vaãn coøn hoài phuïc hay ñaõ qua GÑ baát

hoài phuïc

• => Phaûi chaån ñoaùn caøng sôm caøng toát IV. NGUYEÂN NHAÂN CHOAÙNG, PHAÂN LOAÏI VAØ CAÙC ÑAËC ÑIEÅM CUÛA TÖØNG LOAÏI CHOAÙNG Töôùi maùu cho caùc cô quan phuï thuoäc vaøo :

• . Tim bôm. • . Tröông löïc maïch maùu. • . Löôïng maùu trong loøng maïch. • . Söï thoâng suoát cuûa oáng daãn maùu.

Töôùi maùu cô quan thaát baïi khi • . Tim suy : Choaùng tim. • . Giaûm hoaëc maát tröông löïc maïch maùu : ♦Choaùng nhieãm truøng. • ♦Choaùng phaûn veä. • . Giaûm löôïng maùu trong loøng maïch : Choaùng giaûm theå tích.

. Taéc ngheõn doøng maùu : • ♦ Thuyeân taéc ñoäng maïch phoåi. • ♦ Heïp van hai laù khít.

4 nhoùm nguyeân nhaân choaùng • Choaùng tim. • Choaùng ↓ theå tích. • Choaùng do phaân phoái dòch. • Choaùng do taéc ngheõn maïch maùu.

A) Choaùng giaûm theå tích • Choaùng giaûm theå tích laø do söï giaûm soá löôïng dòch noäi maïch tuyeät ñoái vaø thöôøng laø

ñoät ngoät so vôùi dung tích cuûa heä maïch maùu → giaûm löôïng maùu veà thaát phaûi.

• Caùc nguyeân nhaân gaây ra choaùng giaûm theå tích : Maát maùu hoaëc maát dòch vaø chaát ñieän giaûi.

• Maát maùu : xuaát huyeát noäi, chaûy maùu. • Maát dòch vaø chaát ñieän giaûi • + Qua ñöôøng tieâu hoùa : tieâu chaûy, noân … • + Qua ñöôøng thaän : tieåu nhieàu • + Qua söï toån thöông beà maët cô theå : boûng + Thoaùt dòch vaøo ngaên thöù ba cuûa cô theå


35

B) Choaùng tim

• Nhoùm do nhoài maùu cô tim caáp gaây ra : Choaùng tim do nhoài maùu cô tim caáp laø do soá löôïng cô tim bò hoaïi töû khaù nhieàu cho neân söùc co boùp cuûa cô tim giaûm haún .

• Choaùng tim do nhoài maùu cô tim caáp coøn coù theå xaûy ra do tình traïng toån thöông cô hoïc cuûa tim nhö : thuûng vaùch lieân thaát, hôû van 2 laù caáp, vôû thaønh töï do cuûa taâm thaát.

• Choaùng tim do nhoài maùu cô tim caáp thöôøng coù: • * Tuït huyeát aùp (huyeát aùp trung bình < 60mmHg) • * Giaûm cung löôïng tim (chæ soá tim < 2 l/phuùt/m2) • * Taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi bít (PAOP > 18mmHg) • * Taêng söùc caûn ngoaïi bieân • * Giaûm töôùi maùu caùc cô quan : giaûm löôïng nöôùc tieåu, thay ñoåi tri giaùc

• Nhoùm choaùng tim khoâng phaûi do nhoài maùu cô tim : • + Beänh van tim naëng : heïp van ñoäng maïch chuû khít • + Beänh maøng ngoaøi tim co thaét • + Beänh cô tim taéc ngheõn • + Vieâm cô tim • + Roái loaïn nhòp tim • + ….. •

C) Choaùng do phaân phoái dòch • Choaùng do khaùng löïc maïch maùu bò giaûm quaù möùc, vöôït quaù söï buø tröø cuûa tình

traïng taêng cung löôïng tim. • Hai daïng chuû yeáu cuûa loaïi choaùng naøy laø choaùng phaûn veä vaø choaùng nhieãm truøng. • C1) Choaùng nhieãm truøng • *Chieám khoaûng 1% soá beänh nhaân nhaäp vieän. • * Tæ leä töû vong cuûa choaùng nhieãm truøng laø 30-80%. • * Choaùng nhieãm truøng thöôøng laø haäu quaû cuûa nhieãm truøng gram aâm. 4% beänh

nhaân nhieãm truøng huyeát nhieãm truøng gram aâm seõ vaøo choaùng nhieãm truøng: E. coli, Klebsiella, Enterobacter vaø Pseudomonas.

• * Ñoái töôïng giaø, tieåu ñöôøng, suy dinh döôõng, nghieän röôïu, beänh ung thö, beänh suy giaûm mieãn dòch hay bò choaùng nhieãm truøng hôn ngöôøi bình thöôøng.

• * Choaùng nhieãm truøng xaûy ra laø do coù söï phoùng thích vaøo heä tuaàn hoaøn caùc chaát trung gian hoaù hoïc. Söï phoùng thích naøy laø do vi truøng gram aâm vaø caùc saûn phaåm cuûa chuùng (nhö noäi ñoäc toá : endotoxine chaúng haïn) gaây ra.

• • Choaùng nhieãm truøng coù theå coù 3 kieåu huyeát ñoäng hoïc : choaùng aám, choaùng laïnh vaø

tình traïng suy suïp heä thoáng ña cô quan (multiple organ system failure = MOSF).


36

• • • + Giai ñoaïn sôùm: daõn maïch taïo ra beänh caûnh choaùng aám (warm shock) : soát, nhòp

tim nhanh, taêng cung löôïng tim. • + Giai ñoaïn sau: giaûm cung löôïng tim tuït huyeát aùp naëng neà, toan maùu, giaûm oxy

maùu vaø hypoxia: choaùng laïnh (cold shock) • + Giai ñoaïn cuoái cuûa choaùng nhieãm truøng laø beänh caûnh MOSF : roái loaïn chöùc naêng

tim maïch, phoåi, thaän. Choaùng NT-Sinh lyù beänh Toån thöông caùc taïng: + Phoåi : taêng khaùng löïc TMP; thay ñoåi tính thaám, SDRA, baát thöôøng V/Q. + Caùc cô quan khaùc: thaän, gan, tieâu hoaù, naõo, taïo maùu…do giaûm TTTH, noäi ñoäc toá,cytokine. + Treân CH: taêng CHù cuoái cuøng caïn kieät döï tröõ E vaø ñöa ñeán chuyeån hoaù kî khí. + Neáu voøng xoaén beänh lyù trong choaùng NT khoâng ñöôïc caét, choaùng seõ khoâng hoài phuïc, MOF vaø TV nhanh.

Hypovoleùmie absolue (giaûm TTTH tuyeät ñoái)

Vasopleùgie et hyporeùactiviteù vasculaire aux agents vaso–constricteurs (Lieät maïch vaø giaûm ñaùp öùng maïch maùu vôùi taùc nhaân co maïch)

Dysfonction cardiaque (Suy bôm tim)

Dysfonction endotheùliale (RLCN noäi moâ) Heùteùrogeùneùiteù de la microcirculation (RLCN vi tuaàn hoaøn)

SDMV (HC suy ña phuû taïng)

Anomalies de la Circulation pulmonaire (Baát thöôøng tuaàn hoaøn phoåi)


37

• OÅ nhieãm truøng:

– Vieâm phoåi – Nhieãm truøng ñöôøng maät – Nhieãm truøng ñöôøng tieåu – Vieâm maøng naõo – Vieâm moâ teá baøo – Vieâm phuùc maïc – Aùp xe – ...

• Taêng sinh vaø lan roäng cuûa vi khuaån: • * Caùc chaát do VK taïo ra (exotoxins)

- TSST -1 (Toxic shock syndrome toxin -1) - Toxin A * Caùc thaønh phaàn caáu truùc cuûa VK: - Endotoxin - Teichoic acid antigens • Hoaït hoùa heä thoáng khaùng cöï cuûa kyù chuû:

* Caùc thaønh phaàn trong huyeát töông • * Teá baøo ñôn nhaân

OÅ nhieãm truøng

Taêng sinh vaø lan roäng cuûa vi khuaån

Hoaït hoùa heä thoáng khaùng cöï cuûa kyù chuû

Phoùng thích hoùa chaát trung gian

AÛnh höôûng caùc cô quan

SEPTIC SHOCK


38

• • * Ñaïi thöïc baøo • * Teá baøo noäi maïc. • Phoùng thích hoùa chaát trung gian

aûnh höôûng leân caùc cô quan

- Chaát chuyeån hoùa cuûa acid arachidonic: *Cyclooxygenase:prostaglanding * Lipoxygenase: leucotrienes - Boå theå: C5a - Heä ñoâng maùu - Kinins: bradykinin - Endorfins

Heä maïch maùu: * Giaõn maïch * Co maïch * RL chöùc naêng teá baøo noäi maïc * Keát dính baïch caàu

Cô tim * ÖÙc cheá * Giaõn tim

Caùc cô quan (phoåi, thaän, gan, naõo) * Roái loaïn chöùc naêng * Khieám khuyeát chuyeån hoùa

SEPTIC SHOCK

- Cytokins * Tumor necrosis factors. * Interleukins * Interferons - Yeáu toá hoaït hoùa tieåu caàu.

* Nitro oxide * Goác töï do oxygen


39

SEPTIC SHOCK

C2) Choaùng phaûn veä

• + Phaûn veä laø moät phaûn öùng dò öùng heä thoáng, xaûy ra nhanh vaø qua trung gian IgE. Phaûn öùng phaûn veä (Anaphylactoid reations) laø phaûn öùng dò öùng (Anaphylaxis) qua trung gian töông baøo.

• • + Choaùng phaûn veä coù theå laø phaûn öùng dò öùng hoaëc coù theå laø phaûn öùng phaûn veä.

• + Tình traïng choaùng thöôøng xaûy ra raát nhanh sau khi tieáp xuùc vôùi dò nguyeân. Caùc

trieäu chöùng thöôøng gaëp laø : ngöùa, noåi meà ñay, phuø maïch, suy hoâ haáp (do phuø, co thaét thanh quaûn, co thaét pheá quaûn), tuït huyeát aùp, ñau buïng vaø tieâu chaûy. Töû vong thöôøng laø do bò ngheõn ñöôøng hoâ haáp, thöù ñeán laø do tuït huyeát aùp.

D) Choaùng do taéc ngheõn maïch maùu lôùn

• * Loaïi choaùng naøy coù theå xeáp vaøo loaïi choaùng tim. Baûn chaát chính cuûa choaùng naøy khoâng coù lieân quan ñeán tình traïng noäi taïi cuûa cô tim vaø phaûi ñöôïc taùch rieâng ra nhö laø moät chaån ñoaùn rieâng bieät vôùi choaùng tim.

• * Caùc nguyeân nhaân gaây ra choaùng naøy laø :

– Cheøn eùp tim caáp: tình traïng naøy thöôøng do chaán thöông, nhieãm truøng, ung thö, vôõ tim. Neáu tích tuï dòch trong khoang maøng tim xaûy ra nhanh thì chæ caàn 100-200 ml laø ñaõ gaây ra cheøn eùp tim caáp vaø choaùng.

– Traøn khí maøng phoåi aùp löïc (tension pneumothorax) – U nhaày nhó traùi. – Thuyeân taéc phoåi dieän roäng do huyeát khoái, khí, nöôùc oái, u böôùu. – Boùc taùch ñoäng maïch chuû gaây ngheõn taéc ñoäng maïch chuû.

V. BIEÁN CHÖÙNG CUÛA CHOAÙNG 1.Ñoâng maùu noäi maïch lan toûa :

• * Ñoâng maùu noäi maïch lan toûa laø moät hoäi chöùng thöôøng coù trong beänh caûnh choaùng, ñaëc bieät laø caùc loaïi choaùng nhieãm truøng gram aâm.

• * Khi ñaõ coù hoäi chöùng naøy xuaát hieän thì tæ leä töû vong raát cao. • * Maáu choát laâm saøng cuûa ñoâng maùu noäi maïch lan toûa laø tình traïng ñoâng maùu

noäi maïch vaø tieâu fibrine xaûy ra ñoàng thôøi trong cô theå. •

Hoài phuïc Tuït HA khoâng hoài phuïc

Suy ña cô quan


40

• • * Bieåu hieän laâm saøng noåi baät laø tình traïng xuaát huyeát (do tieâu hao quaù nhieàu

yeáu toá ñoâng maùu) • * Hoäi chöùng naøy gaây ra hoaïi töû voû thaän, toån thöông do thieáu maùu ñeán caùc cô

quan, tieâu hao yeáu toá ñoâng maùu, chaûy maùu vaø coù theå goùp phaàn taïo ra choaùng phoåi. 2.Hoäi chöùng nguy ngaäp hoâ haáp ôû ngöôøi

• Hoäi chöùng naøy tröôùc ñaây coù teân laø choaùng phoåi (shock lung). • * Hoäi chöùng nguy ngaäp hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn thöôøng laø bieán chöùng cuûa choaùng

nhieãm truøng vaø choaùng tim. • * Beänh caûnh laâm saøng laø :

– Giaûm oxy maùu traàm troïng, khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò oxy. – Phuø phoåi caáp – Thaâm nhieãm phoåi lan roäng

3.Suy thaän caáp • Laø bieán chöùng thöôøng gaëp.

• * Bieán chöùng naøy xaûy ra khoâng phuï thuoäc vaøo nguyeân nhaân gaây ra choaùng,

nguyeân nhaân chính gaây ra suy thaän caáp laø thieáu maùu ñeán töôùi maùu thaän trong tình traïng tuït huyeát aùp cuûa choaùng.

• * Bieåu hieän laâm saøng chính laø thieåu nieäu hoaëc voâ nieäu, BUN taêng, creatinine taêng.

4.Gan • Khi choaùng naëng vaø keùo daøi, gan cuõng bò aûnh höôûng nhöng ít coù bieåu hieän laâm

saøng. Caùc chöùc naêng gan nhö : chuyeån hoùa ñöôøng, toång hôïp enzyme, giaûi ñoäc cuûa gan ñeàu bò roái loaïn

5.Tim • Tim laø cô quan soáng coøn , ñöôïc töôùi maùu khaù toát trong tình traïng choaùng.

• * Nhöng neáu huyeát aùp haï nhieàu (≤ 60 mmHg) vaø toan maùu naëng thì seõ giaûm co boùp

cô tim → cung löôïng tim giaûm 6.Naõo

• Ñaây cuõng laø moät cô quan ñöôïc töôùi maùu toát trong giai ñoaïn ñaàu cuûa choaùng.

• * Khi choaùng naëng : huyeát aùp tuït ≤ 50 mmHg, toan maùu naëng, giaûm O2, giaûm ñöôøng huyeát thì beänh nhaân vaät vaõ, lô mô, luù laãn vaø coù theå hoân meâ

VI. CHAÅN ÑOAÙN

• * Co maïch ngoaïi bieân : da laïnh, ròn moà hoâi, ñaàu chi - moâi - tai : laïnh tím, aán leân moùng tay thaáy lôït ñi vaø chaäm ñoû trôû laïi (chöùng toû söï taùi laøm ñaày mao maïch bò giaûm nhieàu)

•


41

• • * Nhòp tim nhanh (tröø tröôøng hôïp nhòp chaäm nghòch ñaûo gaëp trong choaùng do maát

maùu nhieàu). Maïch nhoû, nhanh, khoù baét. • * Thôû nhanh • * Tuït huyeát aùp (HA taâm thu < 90 mmHg) hoaëc huyeát aùp tuït vaø keïp. Ñoâi khi khoâng

ño huyeát aùp baèng maùy ño huyeát aùp coù tuùi hôi. • * Thieåu nieäu : (nöôùc tieåu < 25 ml/giôø) • Chaån ñoaùn choaùng laø chaån ñoaùn laâm saøngû.

• * Huyeát aùp laø trieäu chöùng ñöôïc chuù yù nhieàu nhaát vaø deã ñöôïc nhaän ñònh.

• * Tuy nhieân, khoâng ñöôïc chæ döïa vaøo trieäu chöùng laø huyeát aùp tuït ñeå maø chaån ñoaùn

xaùc ñònh choaùng. Neáu coù theâm huyeát aùp keïp thì coù giaù trò chaån ñoaùn hôn. Toát nhaát laø coù ñuû beänh caûnh nhö treân.

• * Chuù yù laø coù tình traïng cöôøng giao caûm phaûn xaï buø tröø cho tình traïng tuït huyeát aùp

cho neân huyeát aùp khoâng haï nhieàu. Coù theå chaån ñoaùn xaùc ñònh choaùng khi huyeát aùp coøn cao hôn 80 mmHg neáu coù ñuû caùc daáu hieäu thieáu maùu töôùi cho caùc cô quan.

Caùc xeùt nghieäm vaø thuû thuaät caàn thöïc hieän • Muïc ñích: chaån ñoaùn phaân bieät caùc loaïi choaùng, chaån ñoaùn nguyeân nhaân gaây

choaùng vaø ñaùnh giaù tình traïng choaùng. • * Ño huyeát aùp ñoäng maïch tröïc tieáp • * Trong choaùng tim coù theå ño aùp löïc ñoäng maïch phoåi, aùp löïc ñoäng maïch phoåi bít • * ECG ñeå phaùt hieän nhoài maùu cô tim caáp. • * Sieâu aâm tim • * Xaï hình phoåi trong nhoài maùu phoåi. • * Xeùt nghieäm veà ñoâng maùu • * Khí maùu ñoäng maïch nhieàu laàn • * Ñaët sonde muõi-daï daøy • * Xeùt nghieäm nhoùm maùu, phaûn öùng cheùo khi nghi coù xuaát huyeát. • * Chöùc naêng thaän, ñieän giaûi ñoà. • * Coâng thöùc maùu trong tröôøng hôïp nhieãm truøng. • * Caáy dòch cô theå trong beänh caûnh nhieãm truøng. • * Ñaët sonde tieåu theo doõi löôïng nöôùc tieåu.

VII. XÖÛ TRÍ CHOAÙNG • Ñieàu trò taïi ICU • Ñieàu trò tuøy theo nguyeân nhaân gaây choaùng

Ñieàu trò tình traïng shock taïi ICU • Taïi ICU: phaùt hieän vaø ñieàu chænh HA, nhòp tim, co boùp cô tim, oxy, chuyeån hoùa • - Theo doõi saùt HA, caùc catheter ÑM. • - Buø ñuû theå tích tuaàn hoaøn.


42

• • - Duøng thuoác vaän maïch. • - Duøng thuoác taêng co boùp cô tim. • - Cung caáp ñuû oxy. • - Thoâng khí cô hoïc neáu caàn.

Monitoring tình traïng BN

* ECG lieân tuïc. • * Hoâ haáp lieân tuïc. • * HA, nhòp tim. • * Tri giaùc. • * Löôïng nöôùc tieåu. • * HAÑM heä thoáng, ÑM phoåi tröïc tieáp khi coù chæ ñònh • * Caùc KQ veà tình traïng chuyeån hoùa, khí maùu

-> Caàn thu nhaän lieân tuïc ñeå ñieàu chænh ñieàu trò thích hôïp

1.Choaùng giaûm theå tích • A)Boài hoaøn theå tích : • Buø loaïi dòch thöôøng coù nhaát : NaCl 0,9%, taïm duøng Dextrose 5% hay Lactate

Ringer cuõng ñöôïc. Dung dòch keo cuõng khoâng coù taùc duïng toát hôn NaCl 0,9%.

• Toác ñoä buø dòch : neáu beänh nhaân khoâng coù suy tim xung huyeát thì coù theå bolus 500 ml dòch ñaàu vaø ngay sau ñoù tuøy theo aùp löïc tónh maïch trung taâm, huyeát aùp vaø tình traïng töôùi maùu caùc cô quan maø ñieàu chænh toác ñoä dòch.

• Ñöôøng buø dòch : toát nhaát laø ñöôøng tónh maïch ngoaïi bieân nhöng phaûi truyeàn qua kim

lôùn hoaëc catheter coù loã lôùn.

• Khi choaùng laø do maát maùu thì ngay sau 500ml dòch ñaàu tieân neáu coù ñöôïc maùu cuøng nhoùm ñeå truyeàn thì toát, neáu khoâng thì coù theå duøng loaïi maùu an toaøn khoâng caàn thöû phaûn öùng cheùo.

• Soá löôïng dòch buø : phuï thuoäc vaøo löôïng dòch maát vaø tình hình caûi thieän huyeát ñoäng

cuûa beänh nhaân. • B) Giaûi quyeát nguyeân nhaân gaây ra giaûm theå tích : • Quan troïng nhaát laø tröôøng hôïp choaùng do maát maùu : phaûi tìm ra nôi gaây maáùt maùu

vaø can thieäp ngoaïi khoa neáu caàn.

• Caùc tình traïng maát dòch khaùc cuõng phaûi ñöôïc tìm ra ñeå ñieàu trò trieät ñeå. • C) Duøng tuùi hôi choáng choaùng (pneumatic antishock garment). • Tuùi hôi quaán ôû chi döôùi, buïng vaø ñöôïc taïo aùp löïc 15-40 mmHg seõ laøm taêng

söùc caûn ngoaïi bieân vaø taïm thôøi duy trì ñöôïc söï buø dòch cho caùc loaïi choaùng giaûm


43

• • theå tích, choaùng do taéc ngheõn maïch maùu lôùn vaø choaùng do phaân phoái. Choáng chæ

ñònh duøng bieän phaùp naøy cho choaùng tim. 2.Choaùng nhieãm truøng

• A)Boài hoaøn dòch : ñieàu trò nhö phaàn boài hoaøn dòch trong choaùng giaûm theå tích (dó nhieân laø khoâng duøng maùu). Chuù yù laø tröôøng hôïp naøy chuùng ta khoâng neân duøng dung dòch Lactate.

• B)Duøng caùc thuoác vaän maïch • Ñoâi khi khoâng caàn duøng ñeán, vôùi ñieàu trò buø dòch choaùng nhieãm truøng coù theå oån

ñònh. • Ña soá caùc tröôøng hôïp thì thuoác vaän maïch ñöôïc söû duïng ñeán.

• + Thôøi ñieåm cho thuoác vaän maïch : khi löôïng dòch buø ñaõ gaàn ñuû hoaëc ñuû (aùp löïc

tónh maïch trung taâm ñaõ bình thöôøng hoaëc hôi cao) maø huyeát aùp cuûa beänh nhaân khoâng leân ñöôïc hoaëc tình traïng töôùi maùu cho caùc cô quan khoâng caûi thieän.

• + Moät soá yù kieán môùi: duøng vaän maïch sôùm, ngay khi baét ñaàu truyeàn dòch ñeå coù HA

ngay • Caùc loaïi thuoác duøng : • ♦ Dopamine : laø loaïi thuoác vaän maïch haøng ñaàu trong choaùng nhieãm

truøng. Taùc duïng phuï thuoäc vaøo lieàu löôïng.

• Lieàu thaáp : 2-3 µg/kg/p : dopamine taùc duïng leân thuï theå Dopaminergic vaø chuû yeáu laø gaây daõn maïch thaän, ruoät.

• Lieàu trung bình : 4-5µg/kg/p : taùc duïng leân thuï theå β1 cô tim laøm taêng co

boùp cô tim taêng cung löôïng tim.

• Vôùi lieàu cao : > 10µg/kg/p : taùc duïng leân thuï theå α ngoaïi bieân → co maïch → taêng huyeát aùp.

• ♦ Noradrenaline : laø loaïi thuoác taùc ñoäng leân caû thuï theå β (taêng co boùp cô tim, daõn maïch) vaø thuï theå α (co maïch ngoaïi bieân) nhöng chuû yeáu laø leân α.

• Thuoác naøy ñöôïc söû duïng khi huyeát aùp tuït quaù naëng, khi Dopamine khoâng

naâng ñöôïc huyeát aùp. Taùc duïng cuûa Noradrenaline cuõng phuï thuoäc vaøo lieàu löôïng vaø vì vaäy caàn ñöôïc theo doõi vaø chænh lieàu theo huyeát aùp cuûa beänh nhaân.

• C) Giaûi quyeát nhieãm truøng : • Cho khaùng sinh • Phaãu thuaät giaûi quyeát oå nhieãm truøng

3.Choaùng phaûn veä • A)Thuoác : •


44

• • * Adrenaline 1%o : 0,3 - 0,5 ml tieâm döôùi da vaø coù theå laäp laïi moãi 20 phuùt. 0,3 -

0,5 ml phun döôùi löôõi.

• * Adrenaline 1%o, 3ml tieâm vaøo tónh maïch ñuøi, tónh maïch caûnh trong, cho vaøo oáng noäi khí quaûn.

• * Neáu caàn phaûi tieâm nhieàu laàn thì coù theå duøng ñöôøng truyeàn tónh maïch vaø chænh lieàu theo huyeát aùp beänh nhaân.

• B)Ñaët noäi khí quaûn neáu beänh nhaân coù trieäu chöùng cuûa suy hoâ haáp. Khi caàn thieát coù

theå phaûi môû khí quaûn.

• C)Buø dòch : 500 ml bolus vaø sau ñoù truyeàn tónh maïch theo huyeát aùp vaø nöôùc tieåu cuûa beänh nhaân.

4.Choaùng do taéc ngheõn maïch maùu lôùn • Nguyeân taéc ñieàu trò laø phaûi xaùc ñònh ra nguyeân nhaân gaây choaùng ñeå giaûi quyeát, vì

ñieàu trò noäi khoa ít ñem laïi keát quaû.

• + Traøn dòch maøng ngoaøi tim : truyeàn dòch ñeå laøm taêng söùc ñoå ñaày taâm thaát vaø choïc thaùo maøng ngoaøi tim. Ñoâi khi chæ caàn thaùo 100-200 ml laø ñaõ giaûi quyeát ñöôïc tình traïng choaùng.

• + Thuyeán taéc phoåi dieän roäng :Truyeàn dòch vaø duøng caùc thuoác vaän maïch (Dopamin,

Noradrenaline ñeå taïm thôøi naâng huyeát aùp ñeå coù thôøi gian ñieàu trò maïnh hôn baèng phaåu thuaät laáy huyeát khoái hoaëc duøng caùc loaïi thuoác tieâu sôïi huyeát.

5.Choaùng tim • Caùc bieän phaùp chung : • * Oxy • * Thoâng khí cô hoïc : ñaët noäi khí quaûn - thôû maùy giuùp giaûm coâng thôû. • * Chuù yù tình traïng dòch : khoâng dö quaù ñeå bò phuø phoåi, khoâng thieáu quaù ñeå giaûm co

boùp cô tim. • * Duïng cuï hoã trôï tuaàn hoaøn : ñaët boùng doäi nghòch trong ñoäng maïch chuû giuùp giaûm

coâng cuûa tim vaø giuùp töôùi maùu maïch vaønh toát hôn. • * Chuaån bò ñieàu trò trieät ñeå : thoâng ñoäng maïch vaønh, phaãu thuaät baét caàu ñoäng maïch • Ñieàu trò baèng thuoác : • Chuû yeáu cho caùc tình traïng giaûm söùc co boùp cô tim daãn ñeán choaùng. Thuoác duøng laø

caùc loaïi taêng co boùp cô tim vaø vaän maïch. Thuoác daõn maïch khoâng ñöôïc duøng cho choaùng tim tröø khi beänh nhaân ñaõ ñöôïc ñieàu trò oån ñònh huyeát aùp roài.

• Thuoác taêng co boùp ñöôïc duøng ñaàu tieân laø Dopamine (tham khaûo lieàu löôïng ôû phaàn

choaùng do phaân phoái dòch). Khi huyeát aùp oån ñònh hôn coù theå duøng Dobutamine .


45

VIII. ÑIEÀU TRÒ CHOAÙNG - 1 SOÁ LÖU YÙ LAÂM SAØNG

Ñaùnh giaù BN nhanh choùng vaø toaøn dieän Hoûi beänh söû thaät kyõ, ñuùng, vaø thaêm khaùm tæ mæ, khaån tröông. Xaùc ñònh ngay tuït HA?, giaû thuyeát veà nguyeân nhaân.

→Thöû xöû lyù nhaém vaøo nguyeân nhaân neàn neáu thaáy coù 1 chuùt gì ñoù coù lieân quan. Baûo ñaûm ñuû TTTH. Chænh theo nhu caàu ñaëc bieät cuûa rieâng töøng beänh nhaân

– Neáu khoâng coù baát töông ñoàng giöõa chöùc naêng tim P vaø T: döïa PVC. Löu yù ñeán courbe PVC hôn laø trò soá tuyeät ñoái cuûa PVC. PVC muïc tieâu ? 10-12 cm H2O!

– Neáu coù roái loaïn chöùc naêng tim T hoaëc P: catheter ÑMP ? (Connors AF et al, JAMA 1996 276 pp889-897

Tích cöïc baèng moïi caùch duy trì ha. ha muïc tieâu? HATB tröôùc choaùng, neáu bieát; hoaëc khoaûng 100 mg Hg. Muïc tieâu naøy neân ñöôïc ñieàu chænh tuøy theo ñaëc thuø rieâng cuûa töøng beänh nhaân.

Khoâng caàn phaûi chôø ñôïi cho ñeán khi vieäc buø dòch khoâng ñaùp öùng thì môùi söû duïng thuoác. Ngay sau khi baét ñaàu HS buø dòch tích cöïc, neáu HA thaáp, söû duïng haàu nhö ngay laäp töùc vasopressor +/- inotrope (+) lieàu töông ñoái cao

• TMTT, SE hay perfuser. 1.Buø dòch

• Loaïi dòch: Maùu ( neáu Hb < 10 mg), dòch keo (neáu Albumin <2 gr%) vaø dòch tinh theå thöôøng cho taát caû BN

• Ñöôøng truyeàn: TM lôùn, toát nhaát laø TMTW. • Soá löôïng: 1-2 lít/ 30 phuùt ñaàu. • Buø dòch cho ñeán khi CVP = 10 -12 cmH2O • *Coù khi chæ buø ñuû dòch laø HA caûi thieän roài.

2.Ñieàu trò khaùng sinh • Caáy maùu, dòch cuûa oå nhieãm • Ñieàu trò tích cöïc, maïnh. • KS phoå roäng dieät caû Gr(-) vaø Gr(+) • KS dieät khuaån, lieàu toái ña, ñöôøng tónh maïch. • Choïn KS theo kinh nghieäm: oå nhieãm ban ñaàu, tình hình khaùng thuoác cuûa töøng

vuøng. Chuù yù VK yeám khí ôû BN NT trong oå buïng, aùp xe, vieâm phoåi hít. • NT töø catheter neân duøng Vancomycine. • BN neutropenic neân duøng: Vanco+Genta+Metro hoaëc Ceftazidime+Genta.

3.Thuoác vaän maïch vaø taêng co boùp cô tim • * Thôøi ñieåm duøng: Khi ñaõ buø ñuû dòch maø HA chöa caûi thieän. • * Thuoác: Dopamine (3-20 mcg/Kg/phuùt). Theo doõi HA lieân tuïc ñeå ñieàu chænh lieàu. • * Khi khoâng ñaùp öùng vôùi Dopa thì coù theå duøng Norepinephrine. • * BN caàn lieàu cao Nor thì duøng theâm Dopa lieàu thaáp ñeå taêng maùu ñeán thaän. • * Coù theå duøng theâm Dobutamine ñeå caûi thieän co boùp cô tim.


46

Choaùng NT- Söû duïng V +/-I (+) • • * Söû duïng thuoác V +/- thuoác I (+) IVP lieân tuïc vôùi toác ñoä chính xaùc. (SE hay

transfusor).

• * Taùc duïng I (+) coù vai troø quan troïng (laøm taêng CLT) khi maø quûa tim ñaõ qua hyperkinetic phase trong choaùng NT vaø baét ñaàu suy.

• * Phaûi phoøng traùnh vieäc söû duïng quaù möùc thuoác V vì coù theå laøm maát taùc ñoäng I (+).

LÖU YÙ DUØNG THUOÁC INOTROPE

- Neáu buø dòch khoâng ñ/öùng, phaûi phoái hôïp ngay vôùi V +/- Inotrope (+)(tuït HA dai daúng coù theå do daõn maïch traàm troïng hoaëc do suy tim hoaëc phoái hôïp caû 2) - Thuoác: NAD, AD, dopamine, dobutamine,… - Dopamine vöøa laø V (α) vöøa laø I (+) (β) vaø reû neân vaãn ñöôïc chuoäng söû duïng. - 1 soá taøi lieäu cho thaáy t/d thuï theå dopaminergic cuûa dopamine coù theå gaây haïi. Maëc daàu thuoác coù theå gaây taêng LL maùu taïng nhöng laïi laøm giaûm LL maùu töôùi nieâm maïc (lieân quan t/d α) vaø gaây haïi, moái lieân quan LS cuûa vaán ñeà naøy ñang coøn ñöôïc xem xeùt. (Giraud GD & MacCannell KL, J Pharm Exp Ther 1984 230 pp214-20 ; Pawlik W et al, Ref 79 of Meier-Hellmann & Reinhart 1995) Dobutamine laø I (+) maïnh (β) nhöng khoâng coù t/d V. Dobutamine ñôn ñoäc duø vôùi lieàu 20-30 µg/kg/phuùt cuõng khoâng ñaït ñöôïc yeâu caàu töùôi maùu cô quan. - NAD laø V maïnh (α) nhöng t/d I (+) laïi ít. Nhieàu taùc giaû choïn laøm thuoác ñaàu tay do thuoác nhaém vaøo hieän töôïng SLB quan troïng giaõn maïch (A Rational Approach to Use of Inotropes-J van Schalkwyk-2000).

• • Dobutamine + dopamine hay dobutamine + NAD.

• Dobutamine + NAD > dobutamine + AD (Crit Care Med 1997 25 pp399-404 ], as

do Levy et al [Intens Care Med 1997 23 pp282-7). • Vasopressine (ADH) ñaõ cho thaáy raát höõu hieäu trong ñieàu trò choaùng nhieãm truøng.

– ÔÛ BN choaùng NT khaùng trò cho thaáy coù giaûm hormone naøy. – Vasopressine lieàu thaáp, lieàu ñöa noàng ñoä vasopressine maùu trôû veà bình

thöôøng giuùp choaùng khaùng trò coù theå ñaùp öùng vôùi tröông löïc giao caûm noäi sinh hay vôùi thuoác adreùnergic ñöa vaøo.

Söû duïng vasopressine phoái hôïp vôùi thuoác I (+) (dobutamine) hieän nay laø phoái hôïp ñang ñöôïc öa chuoäng ñeå hoã trôï HÑH trong SS

• Ñoái vôùi Adrenaline, 1 thuoác taêng co boùp cô tim höõu hieäu, reû, lieàu baét ñaàu thöôøng laø 0,05-0,1 µg/kg/ph. Neáu khoâng ñaùp öùng sau 5 phuùt seõ TAÊNG LIEÀU LEÂN GAÁP ÑOÂI cho ñeán khi ñaït ñöôïc HA muïc tieâu!


47

• • CAÀN TÍNH ÑEÁN VIEÄC BOLUS TM TÖØNG LIEÀU NHOÛ ñeå « coù ngay » HA. ÔÛ

beänh nhaân 70kg, coù theå pha 1 mg AD/20ml. Bolus TM 0,5-1ml vaø theo doõi ñaùp öùng.

• * CHÆNH LIEÀU THEO TÌNH HUOÁNG LS. Khoâng raäp khuoân theo khuyeán caùo!

• * Khi ñaõ ñaït HA muïc tieâu, caàn DUY TRÌ MÖÙC HUYEÁT AÙP NAØY VAØ LIEÂN TUÏC ÑAÙNH GIAÙ LAÏI.

• * Löu yù ñeán chöùc naêng caùc cô quan, vaø quan troïng nhaát, nhaém ñeán beänh lyù neàn

gaây neân tình traïng maát ñieàu hoaø tim maïch caáp tính naøy. • * CAI THUOÁC CAØNG SÔÙM CAØNG TOÁT KHI COÙ THEÅ ÑÖÔÏC.

Hieän töôïng down-regulation caùc thuï theå beta. Coù theå neân thöû vaø cai thuoác ngay khi coù baèng chöùng chuyeån hoaù ñaõ ñöôïc caûi thieän ñaùng keå (lactat, bicarbonat, pH). Khoâng ñöôïc ñeå taùi dieãn tình traïng maát cô cheá töï ñieàu hoaø, töùc khoâng ñöôïc ñeå cho HA giaûm quaù möùc döôùi möùc HA muïc tieâu! Khoâng giaûm toác ñoä truyeàn thuoác quaù nhanh. IX. KEÁT LUAÄN

• Choaùng laø moät tình traïng do nhieàu nguyeân nhaân gaây ra, coù chung ñaëc ñieåm laâm saøng laø tình traïng tuït huyeát aùp, giaûm töôùi maùu tôùi cho caùc cô quan.

• Vieäc chaån ñoaùn caàn thöïc hieän nhanh, ñuùng, chính xaùc vaø vieäc ñieàu trò caàn

khaån tröông, ñuùng ñaén môùi coù theå traùnh ñöôïc rôi vaøo tình traïng choaùng khoâng hoài phuïc, môùi coù theå ñöa beänh nhaân ra khoûi tình traïng choaùng.

TĂNG HUYẾT ÁP

NGUYÊN NHÂN – SINH BỆNH HỌC - BIẾN CHỨNG

Pgs.ts Chaâu Ngoïc Hoa MỤC TIÊU

1. Trình bày sinh bệnh học THA 2. LiỆt kê nguyên nhân tha và cơ chế 3. Trình bày biến chứng THA

ĐẠI CƯƠNG Tần suất bệnh THA vào khoảng 18-20% dân số Tỉ lệ kiểm soát THA tốt < 30%


48

95% THA không rõ nguyên nhân (THA vô căn, THA nguyên phát) : bệnh đ yếu tố

THA DO THUỐC Thuốc cam thảo

Cam thảo (reglisse carbenoxolon hay glycyrrhiza) thuộc họ Capilionaceé, lạm dụng nhiều sẽ gây ngộ độc glycyrrhiza dẫn đến tăng aldosterone

Triệu chứng LS bao gồm : THA, hạ kali huyết thanh Thuốc Corticoide

Sử dụng kéo dài hay dùng liều cao sẽ gây THA do sự ứ muối và nuớc Thuốc ngừa thai Estroprogesterone

Cơ chế chưa rõ, một số giả thuyết đưa ra giữ muối nước của Progesterone và sự tăng chuyển Renin thành Angiotensin của Oestrogen

5% phụ nữ dùng thuốc có THA Cẩn thận dùng thuốc cho BN có cơ địa THA, béo phì, có bệnh lý thận Khi dùng thuốc nên theo dõi huyết áp định kỳ

THA DO HẸP EO ĐMC

7% các bệnh tim bẩm sinh Cơ chế THA do cản ngại cơ học, tăng sức cản mạch máu


49

LS: BN trẻ, THA chi trên, HA chi dưới thấp, mạch bẹn giảm hay mất, thổi tâm thu

LS3 trái, nghe rõ ở lưng, giữa cột sống, vùng bả vai CLS: hình khuyết ở bìa dưới xương sườn 3->6 trên Xquang lồng ngực thẳng SA tim, Scanner, MRI vùng ngực, chụp cản quang hệ, mạch chủ BC của hẹp eo ĐMC: ST, vỡ ĐMC, VNTM bán cấp, xuất huyết não Điều trị chủ yếu là phẫu thuật

THA DO THẬN Bệnh nhu mô thận

Thận đa nang Thận ứ nước Viêm cầu thận cấp Viêm cầu thận mãn Lao thận K thận (carcinome, sarcome, u wilm) Hội chứng Kimmelstiel-wilson Viêm quanh thận, áp xe quanh thận Chấn thương thận

Cơ chế THA do nhu mô thận Sự giảm tưới máu nhu mô thận do tổn thương viêm và xơ các mạch nhỏ dẫn đến sự gia tăng lượng Renin

Bệnh đường tiết niệu Các nguyên nhân gây tắc nghẽn : sỏi niệu, u bướu chèn bên ngoài Cơ chế chưa rõ Bệnh mạch máu thận Bệnh thường gặp, có thể điều trị phẫu thuật được Hẹp ĐM thận dưới 2 dạng :

Hẹp ĐM thận do xơ vữa, chiếm 2/3 các trường hợp Hẹp ĐM thận do di san sợi cơ, chiếm 1/3 các trường hợp Các xét nghiệm chẩn đoán : Siêu âm Doppler thận

Xquang hệ niệu Chụp ĐM thận

Cơ chế : giảm tưới máu mô thận làm hoạt hoá hệ RAA THA DO BỆNH NỘI TIẾT

Cường giáp Nhược giáp Cường tuyến cận giáp Hội chứng Cushing U tủy thượng thận U vỏ thượng thận (hội chứng Conn), cường aldosterone nguyên phát To đầu chi

THA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC

♣ THA và thai kỳ Chiếm 5% các trường hợp có thai


50

THA trước khi có thai: THA được phát hiện trước tuần lễ 20 thai kỳ THA trong thai kỳ: THA được chẩn đoán sau tuần 20 thai kỳ THA 24 giờ sau sanh Theo WHO, THA trong thai kỳ : HATT ≥ 140mmHg hay HATTr ≥ 90mmHg

hay HATT> 25mmHg hoặc 15mmHg so với HA trong 3 tháng đầu của thai kỳ Bệnh tạo keo : viêm nút quanh ĐM, lupus THA trong phỏng : chiếm 25% cas, cơ chế chưa rõ Các bệnh lý về não như : u não, u tiểu não, hội chứng Guilain Barré, viêm màng não Sau phẫu thuật lớn : phẫu thuật về não, phẫu thuật lồng ngực

Độ II : ĐM xơ hoá vừa phải, tăng phản quang và đè ép vào các TM tại chỗ bắt chéo

Độ III Phù, xuất tiết và xuất huyết : các ĐM co thắt nhiều và xơ hoá (“sợi dây bạc”)

Độ IV Phù gai thị ... xuất tiết và xuất huyết lan rộng

Độ I (theo Keith, Wagener và Barker) : Các ĐM võng mạc hẹp nhẹ tương đối so với các tĩnh mạch


51

TAÂM PHEÁ MAÏN Ths. Bs. Taï Thò Thanh Höông

I. ÑAÏI CÖÔNG Chöùng taâm pheá: lôùn thaát P thöù phaùt do baát thöôøng cuûa phoåi, loàng ngöïc , thoâng khí phoåi hay tuaàn hoaøn -> suy thaát P. Taâm pheá vaø suy thaát P :

Caáp (thuyeân taéc ÑMP) Maïn (beänh phoåi taéc ngheõn maïn naëng, oån ñònh) Caáp/maõn (BPTN maïn + nhieãm truøng + ↓ oxy maùu)

Taâm pheá maïn _ Daày daõn thaát P _ Nguyeân nhaân _ Cô cheá : taêng aùp ÑMP II. ÑOÄ XUAÁT HIEÄN - ≥ 45t: ña soá - Nam > Nöõ (huùt thuoác) - 20% suy tim nhaäp vieän : suy tim P do taâm pheá - > ½ beänh phoåi TNMT -> taâm pheá : (5-10% beänh tim ngöôøi lôùn ôû Myõ) - Khí pheá thuûng Vieâm PQ maïn III. NGUYEÂN NHAÂN

1. BEÄNH MAÏCH MAÙU PHOÅI 2. BEÄNH HOÂ HAÁP :

• TAÉC NGHEÕN • HAÏN CHEÁ

Beänh maïch maùu phoåi - Thuyeân taéc phoåi taùi phaùt - Taêng aùp ÑMP nguyeân phaùt - Beänh maïch maùu do thuoác - Beänh maïch maùu chaát taïo keo Beänh hoâ haáp

- Taéc ngheõn:

50% tröôøng hôïp taâm pheá ôû Myõ


52

VPQ maïn vaø khí pheá thuûng Hen pheá quaûn maïn

- Haïn cheá : 1. Noäi taïi : xô phoåi moâ keõ, caét phoåi 2. Ngoaïi lai:

Beùo phì, nhöôïc giaùp, beänh thaàn kinh cô Veïo coät soáng, taéc ngheõn ñöôøng hoâ haáp treân, ngöôøi ôû vuøng nuùi cao Hoäi chöùng ngöng thôû luùc nguû Giaûm thoâng khí pheá nang nguyeân phaùt hay voâ caên (ondine’s curse)

IV. CÔ CHEÁ SINH BEÄNH Taêng aùp ÑMP -> TPM P ÑMP trung bình = (CLT x söùc caûn maïch phoåi) + P TMP. 2 loaïi nguyeân do : nguyeân do cô theå nguyeân do co thaét maïch

Nguyeân do cô theå : ÑMP vaø caùc nhaùnh bò taéêt ngheõn hay xô cöùng Nguyeân do co thaét maïch (hoài phuïc ) : giaûm oxy maùu, toan maùu.

P pheá nang, P moâ keõ phoåi -> eùp mao quaûn -> söùc caûn. NGUYEÂN DO PHUÏ

aùp löïc tónh maïch phoåi. ñoä nhaày maùu do ña hoàng caàu, phaûn öùng mieãn dòch cuûa BC, keát dính tieåu caàu. cung löôïng tim : gaéng söùc, nhòp tim nhanh. löu löôïng maùu phoåi : luoàng thoâng T -> P. Thoâng noái giöõa ÑMP hay TMP vaø ÑM pheá quaûn.

Taâm thaát T Daõn vaø suy (cung caáp oxy khoâng ñuû).

R = K l µ / r4

R: Söùc caûn maïch phoåi

K : Haèng soá

µ : Ñoä nhôùt maùu r : Baùn kính maïch maùu V. SINH BEÄNH CUÛA TAÂM PHEÁ


53

Beänh phoåi maõn

Maïng maùu phoåi

Heïp co thaét ñoäng maïch phoåi

O2

Ña HC vaøñoä nhôùt aùp ÑMP

Daày vaø daõn thaát P

Suy tim P

Toan huyeát vaøCO2

Beänh phoåi maõn

Maïng maùu phoåi

Heïp co thaét ñoäng maïch phoåi

O2

Ña HC vaøñoä nhôùt aùp ÑMP

Daày vaø daõn thaát P

Suy tim P

Toan huyeát vaøCO2

SÔ ÑOÀ COURNAND SUY HOÂ HAÁP DO DAÕN PHEÁ NANG

DAÕN THAÁT PHAÛI

SUY TIM P

HEÏP VAØ CO THAÉT ÑMP THIEÁU OXY MAÙU ÑOÄNG MAÏCH

pÑMP TAÊNG HOÀNG CAÀU TAÊNG THEÅ TÍCH

PHÌ ÑAÏI THAÁT PHAÛI TAÊNG LÖU LÖÔÏNG TIM


54

VI. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG: VPQ MAÕN 3 giai ñoaïn A. giai ñoaïn ñaàu - VPQ maõn coù boäi nhieãm, chöa taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi - Boäi nhieãm PQ -> vieâm daõn pheá nang, VPQ maïn Giai ñoaïn baét ñaàu aûnh höôûng thaát p

1. Laâm saøng - Khoù thôû (gaéng söùc) - Xanh tím - Ngoùn tay duøi troáng - Thaát P lôùn kín ñaùo : Harzer +, ngöïa phi P, T2 maïnh

2. XQ phoåi - ÑMP lôùn - Thaát P lôùn kín ñaùo

3. ECG ♣ P pheá ( PI deïp – P cao nhoïn DII, DIII, avF) ♣ Truïc P : 80-900

♣ Daáu hieäu CÑI (lead I sign): P deïp, QRS, T bieân ñoä thaáp. ♣ Truïc QRS ≥ 1100 ♣ Daøy thaát P: R cao (V1), S saâu V5, V6 ♣ Hình aûnh giaû nhoài maùu cô tim: R nhoû V1V2V3. ♣ BLOCK nhaùnh P khoâng hoaøn toaøn

4. Huyeát ñoäng hoïc

o P Ñmp (> 30 mmHg) o P mao maïch bình thöôøng o P cuoái taâm tröông cuûa nhó P, thaát P bình thöôøng khi chöa suy tim P

5. Xeùt nghieäm khaùc ♦ Ñoä baõo hoøa oxy giaûm ♦ P co2 ñoäng maïch taêng ♦ Döõ tröõ kieàm taêng ♦ Hct taêng (> 55%) ♦ Sieâu aâm tim

C. Giai ñoaïn suy thaát P 1. Laâm saøng: Khoù thôû- xanh tím-TMC noåi, gan to, phuø Khaùm tim: thaát P lôùn, ngöïa phi P, SS hôû 3 laù, SD hôû ÑMP

2. Xquang: ÑMP daõn to, ñaäp maïnh, thaát P lôùn 3. ECG: daáu daøy thaát P roõ, nhòp xoang, loaïn nhòp 4. Sieâu aâm tim:

Hạn chế trong việc đánh giá đa số các thể tăng áp ĐMP


55

Dấu hiệu tăng áp ĐMP :

- Mở van ĐMP chậm - Khấc giữa tâm thu

- RVPET/ET tăng. - Sóng a dẹt hay mất.

Đường kính thất P thì tâm trương, chiều dầy vách thất P. Áp lực ĐMP tâm thu (Doppler) Siêu âm tim qua thực quản khi siêu âm thành ngực bị hạn chế. 5.Chụp cộng hưởng từ Đo khối lượng thất phải, bề dầy vách, thể tích buồng thất và phân suất tống máu 6.Thông tim : đo áp suất mạch máu phổi, kháng lực mạch máu phổi 7.Sinh thiết phổi

VII. CHAÅN ÑOAÙN A. ∆+

- Taêng aùp ÑMP do beänh phoåi hay coù lieân quan ñeán hoâ haáp - Daáu daøy thaát P ± suy tim P

B. ∆ phaân bieät

- Beänh tim maéc phaûi - Beänh tim baåm sinh

C. ∆ nguyeân nhaân

VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM TRUØNG

TTss.. CChhaaââuu NNggooïïcc HHooaa I. MUÏC TIEÂU

♣ Trình baøy caùc vi truøng gaây VNTM vaø lieân heä vôùi ñöôøng xaâm nhaäp cuûa chuùng ♣ Moâ taû trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa VNTM baøn caáp ♣ Chaån ñoaùn xaùc ñònh VNTM

II. ÑAÏI CÖÔNG Lòch söû

• 1761 Morgagni moâ taû beänh caûnh töû vong ñaàu tieân cuûa VNTMNT • 1824 - 1835 Bouillaud ñaët teân cho beänh caûnh naøy laø VNTM • 1883 W. Osler moâ taû caùc daáu hieäu laâm saøng cuûa VNTM baùn caáp

♥ VNTM nhieãm truøng laø beänh do söï lan traøn vi khuaån töø nhöõng oå suøi nhieãm truøng töø noäi maïc tim hay noäi maïc ñoäng maïch

♥ Coù nhieàu caùch phaân loaïi : - VNTM caáp , baùn cấp - VNTM van tự nhieân , nhaân taïo, cô ñòa nghieän ma tuùy

♥ Tröôùc khi coù khaùng sinh töû vong 100%


56

♥ 1940 laàn ñaàu tieân ñieàu trò VNTM thaønh coâng baèng Penicillin ♥ Tyû leä töû vong cao vaø ñieàu trò toán keùm ♥ Tieân löôïng: phuï thuoäc:

- Ñoäc löïc vi khuaån - Cô ñòa beänh nhaân - Sang thöông tim cô baûn - Thôøi gian phaùt hieän

III. TAÙC NHAÂN GAÂY BEÄNH 1.Lieân caàu khuaån (streptococcus): 50% VNTM

♣ Streptococcus Viridan: VNTM baùn caáp ♣ Lieân caàu khuaån khaùc: S. Mutan, S. Sanguis, S.Minor, S. Salivavirus, S. Mileri ♣ Streptococcus nhoùm D (Theo PL Lancefield): - Enterococcus: S. Faecalis, S. Faecium, ôû taàng sinh moân, khaùng Penicillin - Non Enterococcus: S. Bovis, ôû ruoät, thöôøng gaây VNTM sau PT K ñaïi traøng, coøn nhaïy Penicillin ♣ Streptococcus nhoùm B: VNTM caáp, ôû töû cung, cô ñòa söùc ñeà khaùng keùm nhö caùc beänh aùc tính.

2.Tuï caàu (Staphylococcus): 30% VNTM ♣ S. Aureus: VNTM caáp, thöôøng töø ngoaøi da, ñaët Sonde beänh vieän, chích ma tuùy. Khaùng Penicillin ♣ S. Epidermidis, S. Albus: VNTM baùn caáp, cô ñòa coù duïng cuï nhaân taïo (van nhaân taïo)

3.Caùc taùc nhaân khaùc ♣ Naám: Candida Albican (chích ma tuùy) vaø Aspergilus (van nhaân taïo) Suøi thöôøng lôùn, gaây thuyeân taéc nhieàu nôi ♣ Nhoùm vi khuaån soáng trong teá baøo: Chlamydia, Mycolasma, Listeria, Legionella, Burnetii – khoù nuoâi caáy ♣ Vi khuaån Gram (-) khaùc: - Nhoùm HACEK: Haemoplilus, Actino baciluss, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella. Vuøng haàu hoïng – khoù nuoâi caáy - S. Pneumonia, E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter IV. SINH LYÙ BEÄNH

Söï hình thaønh caùc maûng suøi nhieãm khuaån taïi noäi maïc tim ♣ Toån thöông noäi maïc ♣ Söï hình thaønh huyeát khoái – sôïi huyeát – tieåu caàu : huyeát khoái voâ truøng ♣ Du khuaån huyeát: huyeát khoái höõu truøng ♣ Caùc khaùng theå keát dính

Haäu quaû cuûa söï hieän dieän maûng suøi nhieãm khuaån ♣ Taïi tim - Thuûng van, raùch van - Ñöùt daây chaèng


57

- Abces voøng van, vaùch lieân thaát, cô tim, xoang valsava - Taéc loã van (suøi lôùn, ñaët bieät VNTM do naám) ♣ Ngoaøi tim - Thuyeân taéc vaø abces caùc moâ ngoaïi vi - Phình maïch → vôõ - Phöùc hôïp MD → caùc sang thöông mieãn dòch V. GIAÛI PHAÃU BEÄNH

Caùc sang thöông cô baûn trong VNTM ♣ Suøi ♣ Loeùt ♣ Suøi + Loeùt

Ñaïi theå ♣ Suøi: nhöõng haït nhoû, ñính treân van hay vaùch tim nhö boâng caûi. Hoàng → xaùm nhaït ♣ Loeùt: thöôøng ôû bìa van, noâng hay saâu. Loeùt saâu gaây thuûng van, vaùch lieân thaát ♣ Caùc toån thöông van tim, abces cô thaát, voøng van ♣ Taéc maïch, abces cô quan khaùc, sang thöông MDòch

Vi theå Vi khuaån, baïch caàu, tieåu caàu, sôïi huyeát vaø caùc moâ hoaïi töû

LAÂM SAØNG VNTMNT BAÙN CAÁP (BEÄNH OSLER)

Baèng chöùng xaâm nhaäp vi khuaån: - Trieäu chöùng thöôøng khôûi phaùt aâm thaàm sau thôøi gian xaâm nhaäp cuûa vi khuaån (vaøi tuaàn - vaøi thaùng) - Vi khuaån coù theå xaâm nhaäp töø: ♣ Da ♣ Vuøng raêng haøm maët - haàu hoïng ♣ Ñöôøng nieäu sinh duïc ♣ Ñöôøng tieâu hoùa ♣ Do nhaân vieân y teá: caùc thuû thuaät ♣ Töø caùc veát chích khoâng voâ truøng ôû ngöôøi chích ma tuùy

VI. LAÂM SAØNG 1. Hoäi chöùng nhieãm truøng

♣ Soát: - Thöôøng gaëp - Haèng ñònh - Coù theå khoâng soát ♣ Trieäu chöùng keøm theo: - Chaùn aên - Meät moûi - Suït caân


58

- Ñau cô - Xanh xao

2. Caùc daáu hieäu taïi tim - Coù theå nghe caùc aâm thoåi coù töø tröôùc do sang thöông tim coù saün - Söï xuaát hieän caùc aâm thoåi môùi do hôû van (2 laù hay ÑMC), söï thay ñoåi ñoät ngoät veà cöôøng ñoä vaø aâm saéc tieáng thoåi cuõ: coù giaù trò gôïi yù chaån ñoaùn VNTM - Suy tim caáp do thuûng van hay vaùch tim - Ít gaëp bieán chöùng loaïn nhòp

3. Caùc daáu hieäu ngoaøi tim ♣ Da nieâm: - Xuaát huyeát daïng chaám ôû chi, döôùi moùng, keát maïc maét - Ngoùn tay duøi troáng, xuaát hieän treã gaëp 25% tröôøng hôïp - Noát Osler - Sang thöông Janeway ♣ Laùch to: 30-40% tröôøng hôïp, meàm vaø ñau ♣ Tieåu maùu ñaïi theå hay vi theå ♣ Taéc maïch naõo, phình maïch, coù theå gaây abces naõo, XH naõo ♣ Roth spot, hieám coù muø ñoät ngoät do taéc ÑM voõng maïc ♣ Daáu taéc maïch ngoaïi vi

VII. CAÄN LAÂM SAØNG 1. Caáy maùu

- (+) cao: 85-95% - Beänh baùn caáp, chöa coù ÑT , caáy maùu 3 laàn trong 3-6 giôø vaø baét ñaàu ÑT. - Neáu beänh caáp, caáy 3 maãu caùch 30 phuùt , khôûi ñoäng KS khoâng chaäm hôn 2 giôø - Neáu ñaõ duøng KS, neân ngöøng KS 24-48 giôø vaø sau ñoù caáy maùu

2. Sieâu aâm tim : - Phaùt hieän suøi > 2mm - Ñaùnh giaù caùc toån thöông cô baûn vaø phaùt hieän toån thöông môùi - Phaùt hieän caùc bieán chöùng - Ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi

3. Xeùt nghieäm boå sung ♣ Coâng thöùc maùu, toác ñoä laéng maùu ♣ Toång phaân tích nöôùc tieåu ♣ Mieãn dòch ♣ X quang loàng ngöïc ♣ Ñieän taâm ñoà ♣ Soi ñaùy maét

VIII. CHAÅN ÑOAÙN - Neân nghó ñeán VNTM ôû taát caû beänh nhaân coù sang thöông tim coù bieåu hieän soát maø chöa xaùc ñònh ñöôïc oå nhieãm - Chaån ñoaùn VNTM coù theå döïa theo tieâu chuaån Duke (1994) nhö sau:


59

+ Coù 2 tieâu chuaån chính + Coù 1 tieâu chuaån chính + 3 tieâu chuaån phuï + 5 tieâu chuaån phuï

1. Tieâu chuaån chính ♣ Caáy maùu - Phaân laäp ñöôïc : S. Viridans, S. Bovis, HACEK, Staphylococcus, Enterococcus qua 2 maãu caáy, hoaëc - Phaân laäp VK phuø hôïp gaây VNTM ôû 2 maãu caáy caùch nhau treân 12 giôø, hoaëc - Phaân laäp ñöôïc cuøng 1 loaïi VK treân caû 3 maãu caáy rieâng bieät (maãu ñaàu vaø cuoái caùch nhau ít nhaát 1giôø) ♣ Sieâu aâm - Maûng suøi di ñoäng, hoaëc - AÙp xe, hoaëc - Môùi phaùt hieän coù hôû van nhaân taïo hay van töï nhieân

2. Tieâu chuaån phuï a. Coù beänh tim deã gaây VNTM, hoaëc nghieän ma tuyù b. Soát ≥ 38°C c. Thuyeân taéc ÑM lôùn, nhoài maùu phoåi nhieãm truøng, phình maïch, XH noäi soï,

XH nieâm maïc maét, toån thöông Janeway d. Vieâm vi caàu thaän, noát Osler, Roth- spot, yeáu toá thaáp e. Caáy maùu (+) nhöng khoâng ñuû caùc tieâu chuaån chính, hoaëc baèng chöùng huyeát

thanh (+) vôùi caùc loaïi VK thöôøng gaây VNTM f. Sieâu aâm phuø hôïp VNTM, nhöng khoâng ñuû tieâu chuaån chính

- Chaån ñoaùn phaân bieät: + Thaáp khôùp caáp + Beänh aùc tính veà maùu + Beänh Lupus + U nhaày nhó traùi + Caùc nhieãm truøng ôû phoåi, ñöôøng nieäu, ñöôøng sinh duïc

- Loaïi tröø VNTM: + Coù chaån ñoaùn khaùc + Caùc trieäu chöùng maát ñi sau ñieàu trò khaùng sinh ≤ 4 ngaøy + Khoâng coù baèng chöùng VNTM khi phaãu thuaät hay moå töû thi

- Nghi ngôø VNTM Khoâng ñuû tieâu chuaån CÑ xaùc ñònh, nhöng khoâng theå loaïi tröø IX. KEÁT LUAÄN

• Beänh naëng , tieân löôïng töû vong coøn cao, ñieàu trò toán keùm. • Caûnh giaùc beänh VNTM, khi ñöùng tröôùc beänh caûnh soát phoái hôïp beänh tim maïch. • Khaùm ñònh kyø veà raêng haøm maët cho caùc beänh nhaân coù beänh tim • Döï phoøng khaùng sinh cho caùc beänh nhaân coù nguy cô VNTM tröôùc khi tieán haønh

caùc phaãu thuaät.


60

∗ Baûo ñaûm voâ truøng khi laøm thuû thuaät.

VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM Ths. Bs. Taï Thò Thanh Höông

I. ÑAÏI CÖÔNG MNT : - Laù thaønh - Laù taïng - Dòch MNT : 15 – 50 ml Chöùc naêng MNT :

- Ngaên söï daõn ñoät ngoät buoàng tim - Giuùp ñoå ñaày nhó thì taâm thu thaát - Ngaên di leäch - Giaûm söï coï xaùt giöõa tim vaø caùc toå chöùc laân caän - Chaäm söï lan roäng cuûa nhieãm truøng

II . GIAÛI PHAÃU BEÄNH • Vieâm MNT khoâ : MNT xung huyeát , BC ña nhaân tuï laïi, tieát fibrin • Vieâm MNT traøn dòch : MNT vieâm , tieát dòch nhieàu • Vieâm MNT co thaét : MNT vieâm , daøy dính , co thaét .

III. PHAÂN LOAÏI A. Phaân loaïi laâm saøng B . Phaân loaïi nguyeân nhaân

A. PHAÂN LOAÏI THEO LAÂM SAØNG 1. VMNT caáp ( < 6 tuaàn )

- Tieát Fibrine - Traøn dòch ( thanh dòch hay coù maùu ) 2.VMNT baùn caáp ( 6 tuaàn – 6 thaùng ) - Traøn dòch - Co thaét - Co thaét 3. VMNT maõn ( > 6 thaùng ) : - Co thaét - Traøn dòch - Daøy dính ( khoâng co thaét ) B. PHAÂN LOAÏI THEO NGUYEÂN NHAÂN

1. VMNT nhieãm truøng : – Sieâu vi ( Coxsackie A vaø B , Echovirus , Adenovirus , quai bò , vieâm gan ,

HIV … ) – Vi truøng sinh muõ ( Staphylococcus , Streptococcus ..) – VT lao – Naám ( Candida , Histoplasmosis , Coccidioidomycosis


61

– Nhieãm truøng khaùc : giang mai , kyù sinh truøng , nguyeân sinh ñoäng vaät

2. VMNT khoâng nhieãm truøng : – Nhoài maùu cô tim caáp – Taêng ure maùu – U taân sinh:

* U nguyeân phaùt ( laønh , aùc ) * U di caên ( K phoåi , K vuù , Lymphoma … ) _ Chaán thöông ( ± xuyeân thaáu thaønh ngöïc ) _ VMNT voâ caên caáp _ Sau tia xaï

− Suy giaùp − Cholesterol − Traøn dòch baïch huyeát − Phình ÑMC boùc taùch − Soát Ñòa trung Haûi coù tính caùch gia ñình − VMNT coù tính gia ñình ( chöùng luøn Mulibrey ) − Sarcoidosis

3. VMNT lieân heä phaûn öùng quaù maãn hay töï mieãn : _ Thaáp tim _ Beänh maïch maùu chaát taïo keo Lupus , VÑKDT , vieâm cöùng coät soáng , xô cöùng bì _ Thuoác : (Procainamide , Hydralazine , Dilantin , Isoniazide, Doxorubicine , Minoxidil , thuoác khaùng ñoâng ..) _ Sau toån thöông tim : * Sau nhoài maùu cô tim ( H/C Dressler ) * Sau môû maøng ngoaøi tim * Sau chaán thöông tim

IV. VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP − Ñau ngöïc − Tieáng coï maøng tim − Thay ñoåi ECG − TDMT vôùi cheøn eùp tim − Maïch ngòch

1. Ñau ngöïc − Khoâng haèng ñònh − Thöôøng (+): VMNT nhieãm truøng caáp, caùc theå lieân heä phaûn öùng quaù maãn hay töï

mieãn Thöôøng (-): VMNT do ϕ , sau tia xaï, u taân sinh hay do ureâ maùu cao

− Tính chaát Ñau kieåu ñau maøng phoåi Ñau kieåu ñau thieáu maùu cô tim Giaûm: ngoài daäy, cuùi ra tröôùc


62

− Vò trí: giöõa ngöïc( sau xöông öùc , tröôùc tim T) ,lan ñeán löng vaø cô thang

2. Tieáng coï maøng tim − Quan troïng nhaát − 3 thaønh phaàn/ chu chuyeån tim − Roõ khi ngoài, nghieâng ra tröôùc, aùp maïnh oáng nghe, thì TR − Taïm thôøi, ± maát trong vaøi giôø, taùi xuaát hieän keá tieáp

3. ECG Vieâm MNT caáp ( khoâng traøn dòch löôïng lôùn )

Bieåu hieän nhöõng thay ñoåi thöù phaùt cuûa vieâm caáp lôùp döôùi thöôïng taâm maïc – ST tan toûa (2 hay 3 ÑT chuaån, V2 -> V6) – ST (chæ ôû aVR, thænh thoaûng ôû V1) – QRS khoâng thay ñoåi, hoaëc ñieän theá – ST veà ñaúng ñieän (sau vaøi ngaøy) – T ñaûo ngöôïc – ñoaïn PQ : lieân quan nhó

TDMNT löôïng lôùn: + QRS giaûm ñieän theá, soùng T deït . + NTT nhó, rung nhó thænh thoaûng (+)

4. Traøn dòch maøng ngoaøi tim a. Trieäu chöùng laâm saøng:

Cô naêng: Naëng ngöïc, cheøn eùp caùc cô quan Laâm saøng

Moûm tim: khoù sôø Tieáng tim môø Coï maøng tim maát, hay coøn nghe roõ Ewart’s sign Gan to , TMC noåi

b. Caän laâm saøng X quang: To, Baàu nöôùc hoaëc bình thöôøng hay gaàn bình thöôøng

Ñöôøng môõ MNT Boùng tim ñaäp yeáu

Sieâu aâm: Khoaûng troáng echo (+)

TD löôïng lôùn: tim du ñöa töï do trong khoang MNT Naëng: möùc ñoä chuyeån ñoäng thay ñoåi, ± keát hôïp so le ñieän theá

Cheøn eùp tim: HV: thaát P taêng , thaát T , loå môû van 2 laù . Ñoâi khi thaát P , chuyeån ñoäng vaøo trong cuoái taâm tröông cuûa vaùch töï do thaát P, nhó P

Chaån ñoaùn dòch MNT hay daày maøng tim: Thoâng tim Chuïp caét lôùp ñieän toaùn Quang taâm maïch MRI


63

Choïc doø dòch, MNT:

– Dieulafoy, Marfan

5. Cheøn eùp tim • Dòch MNT -> taéc ngheõn doøng maùu ñoå veà thaát • Löôïng dòch ít # 200ml, nhieàu # > 2000ml • Nguyeân nhaân:

3 nguyeân nhaân thöôøng gaëp : – Beänh taân sinh – VMNT voâ caên – Taêng ureâ maùu

• Cheøn eùp tim naëng caáp : – Giaûm P ñoäng maïch – Taêng P tónh maïch – Tieáng tim môø

• Cheøn eùp tim phaùt trieån daàn Laâm saøng gioáng suy tim : khoù thôû , gan öù huyeát , taêng p TM coå Vuøng ñuïc tröôùc tim roäng . Maïch nghòch ( +)

• X Quang : - Phoåi töông ñoái saùng - Tim ñaäp yeáu . Boùng tim lôùn hay ± bình thöôøng

• ECG : QRS giaûm ñieän theá .

So le ñieän theá cuûa P , QRS T hay chæ cuûa QRS Nhòp chaäm ñoät ngoät + phaân ly ñieän cô eùp tim caáp do vôõ tim

• Sieâu aâm tim : Thaát P giaûm ñöôøng kính . Coù chuyeån ñoäng vaøo trong cuoái taâm tröông cuûa vaùch töï do thaát P nhó P

6. Maïch nghòch Daáu quan troïng trong cheøn eùp tim Giaûm HATT ñoäng maïch thì HV >10mmHg 1/3 Bn VMNT co thaét Maïch nghòch coù theå gaëp trong nhieàu beänh khaùc

V. VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CO THAÉT MAÕN 1. Ñaïi cöông VMNT caáp tieát fibrine hay fibrine thanh dòch, TDMNT maõn Ñieàu trò moâ haït

Taéc ngheõn khoang MNT


64

Co thaét, seïo cöùng bao quanh tim

Caûn trôû ñoå daày thaát 2. Nguyeân nhaân 3. Sinh lyù beänh

– CLT giaûm – P cuoái taâm tröông 2 thaát taêng, p trung bình nhó, TMP, tónh maïch heä thoáng

taêng 4. Trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng a). Cô naêng:

– Meät, yeáu – Khoù thôû – Phuø

b). Khaùm – TM coå noåi, Kussmaul (+), Maïch nghòch (+) – Tim

Kích thöôùc bình thöôøng (1/2 cases) Tieáng tim xa xaêm Paricardial knock Moõm khoù xaùc ñònh Gan to, roái loaïn chöùc naêng gan, baùng buïng, laùch lôùn

c). Caän laâm saøng • ECG: ñieän theá thaáp, T deït hay (-) lan toûa

– P mitrale (+) (nhòp xoang) – Rung nhó (1/3 case)

• X quang: boùng tim bình thöôøng, lôùn nheï; bieân ñoä ñaäp giaûm. MNT ñoùng voâi • Sieâu aâm: MNT voâi, daày • Coäng höôûng töø: chaån ñoaùn MNT chính xaùc hôn

5. Chaån ñoaùn 1. Chaån ñoaùn (+)

2. Chaån ñoaùn #:

Taâm pheá maõn Heïp 3 laù, heïp 2 laù Beänh cô tim haïn cheá


65

XÖÛ TRÍ PHUØ PHOÅI CAÁP Bs Nguyeãn Xuaân Tuaán Anh

I. ÑÒNH NGHÓA Phuø phoåi caáp (PPC) laø tình traïng thoaùt dòch vaøo loøng pheá nang töø mao maïch phoåi PPC xaûy ra khi aùp löïc mao maïch phoåi vöôït quaù aùp löïc giuùp keùo nöôùc vaøo beân

trong loøng maïch maùu (bao goàm aùp löïc keo huyeát töông vaø aùp löïc thuûy tónh moâ keõ). Ban ñaàu dòch öù ñoïng ôû moâ keõ phoåi, sau ñoù traøn ngaäp vaøo trong loøng pheá nang vaø gaây roái loaïn chöùc naêng trao ñoåi khí. Nguyeân nhaân chính cuûa söï gia taêng aùp löïc mao maïch phoåi laø tình traïng suy tim traùi vaø khi coù taét ngheõn doøng maùu chaûy qua van 2 laù (heïp van 2 laù hay u nhaøy nhó traùi).

II. SINH LÍ BEÄNH 1. Khi beänh nhaân bò suy tim, aùp löïc tónh maïch phoåi taêng daãn ñeán söï öù maùu ôû heä thoáng maïch maùu phoåi vôùi caùc thay ñoåi sau: - Taêng khaùng löïc ñöôøng thôû nhoû - Giaûm ñoä ñaøn hoài phoåi - Taêng daãn löu heä baïch huyeát, ñieàu naøy nhaèm duy trì moät theå tích dòch haèng ñònh beân ngoaøi maïch maùu Bieåu hieän laâm saøng laø beänh nhaân thôû nhanh hay khoù thôû nheï 2. Khi möùc ñoä suy tim naëng hôn, aùp löïc trong loøng mao maïch taêng vaø dòch thoaùt ra khoûi loøng maïch maùu daãn ñeán phuø moâ keõ. Bieåu hieän laâm saøng laø möùc ñoä khoù thôû taêng theâm vaø baét ñaàu coù roái loaïn trao ñoåi khí. Ôû giai ñoaïn naøy ta coù theå thaáy thay ñoåi treân X quang loàng ngöïc: ñöôøng Kerley B vaø bôø caùc maïch maùu môø ñi. Veà maët giaûi phaãu ta thaáy choå tieáp noái caùc teá baøo noäi maïc mao maïch phoåi roäng ra daãn ñeán söï thoaùt dòch vaøo moâ keõ 3. Khi aùp löïc trong loøng maïch taêng theâm: phuø pheá nang. Choã tieáp noái caùc teá baøo loùt trong loøng pheá nang bò hôû ra khieán dòch traøn vaøo pheá nang ( chöùa hoàng caàu vaø caùc ñaïi phaân töû ). Nhö vaäy trong côn phuø phoåi caáp, ta thaáy coù 2 hieän töôïng quan troïng: Gaõy, vôû maøng pheá nang mao maïch Dòch phuø neà traøn ngaäp pheá nang vaø ñöôøng hoâ haáp Laâm saøng: Ran aåm 2 beân phoåi Khaïc ra boït hoàng Lo laéng, vaät vaõ, toaùt moà hoâi ñaàm ñìa, khoù thôû döõ doäi Caän laâm saøng: Môø lan toûa 2 pheá tröôøng nhaát laø 2 roán phoåi Roái loaïn trao ñoåi khí: giaûm oxy maùu Dieãn tieán: toan maùu, taêng thaùn khí maùu vaø ngöng thôû Tình traïng thoaùt dòch ra khoûi loøng maïch moâ taû ôû treân tueân theo ñònh luaät Starling veà söï trao ñoåi dòch giöõa mao maïch vaø moâ keõ:


66

Söï tích tuï dòch [( ) ( )]c if pl if lymphK P P Qσ π π−= − − −

K: heä soá daãn thuûy löïc (tyû leä vôùi dieän tích maøng) Pc: aùp löïc trong loøng mao maïch Pif : aùp löïc moâ keõ πpl: aùp löïc keo huyeát töông πif: aùp löïc keo moâ keõ Qlymph: löu löôïng dòch baïch huyeát σ: heä soá cuûa ñaïi phaân töû Aùp löïc di chuyeån dòch ra khoûi maïch maùu: Pc vaø πif Aùp löïc di chuyeån dòch vaøo laïi loøng maïch maùu: toång cuûa Pif vaø πpl

II. NGUYEÂN NHAÂN: Nguyeân nhaân ñöôïc chia theo cô cheá maát caân baèng caùc löïc theo ñònh luaät starling goàm coù: A-Taêng aùp löïc mao maïch phoåi 1.Taêng aùp löïc mao maïch phoåi maø khoâng keøm suy thaát traùi (vd: beänh heïp van 2 laù) 2.Taêng aùp löïc tónh maïch phoåi thöù phaùt sau suy thaát traùi (cao huyeát aùp, beänh van 2 laù, van ñoäng maïch chuû, beänh maïch vaønh, roái loaïn nhòp tim…) 3. Taêng aùp löïc mao maïch phoåi do taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi (phuø phoåi do töôùi maùu quaù möùc) B-Giaûm aùp löïc keo huyeát töông: giaûm albumin maùu C-Taêng aùp löïc aâm ôû moâ keõ: ruùt khí vôùi aùp löïc aâm lôùn trong tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi) Ngoaøi ra coøn caùc nguyeân nhaân khaùc nhö taêng tính thaám thaønh maïch (hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn) xaûy ra trong caùc beänh caûnh nhö vieâm phoåi, hít phaûi khí ñoäc, choaùng…

III. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG VAØ CAÄN LAÂM SAØNG: A/ Cô naêng: PPC thöôøng xaûy ra ban ñeâm (sau khi nguû) hoaëc sau khi gaéng söùc. Beänh nhaân thaáy khoù thôû döõ ñoäi, ho töøng côn ruõ röôïi, khaïc ra boït hoàng. Beänh nhaân khoù thôû phaûi ngoài, tím taùi, chi laïnh, aåm. B/ Thöïc theå: Ran aåm, ngaùy, rít daâng leân töø ñaùy phoåi leân ñænh phoåi Maïch nhanh( coù khi khoâng ñeàu: rung nhó) Tim coù tieáng gallop Huyeát aùp thay ñoåi ( coù khi cao: côn cao HA, coù khi thaáp: heïp van 2 laù, suy tim naëng) C/ Xquang: thaâm nhieãm môø, bôø khoâng roõ, quanh roán phoåi 2 beân, ñöôøng Kerley B.


67

D/ Caùc xeùt nghieäm khaùc: giuùp theo doõi vaø ñieàu trò côn PPC goàm coù: ECG, ion ñoà, BUN, Creatinin, CTM, khí maùu ñoäng maïch (laøm nhieàu laàn), men tim. Sieâu aâm tim ñaëc bieät quan troïng vì coù theå xaùc ñònh beänh tim caên baûn (beänh van tim, thieáu maùu cuïc boä cô tim, beänh cô tim nguyeân phaùt…) vaø ñaùnh giaù ñöôïc möùc ñoä traàm troïng (phaân suaát toáng maùu –EF). Ta neân söû duïng sieâu aâm tim trong giai ñoaïn caáp cöùu khi ñaùp öùng vôùi ñieàu trò coù veû chaäm hoaëc khi coù nghi ngôø bieán chöùng cô hoïc cuûa nhoài maùu cô tim. IV. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT Hen pheá quaûn, beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính, vieâm phoåi, caùc nguyeân nhaân gaây suy hoâ haáp Phuø phoåi khoâng do nguyeân nhaân tim maïch: toån thöông pheá nang do thuoác, hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn- ARDS (Acute respiratory distress syndrome)

V. ÑIEÀU TRÒ PHUØ PHOÅI CAÁP PPC laø moät caáp cöùu noäi khoa do ñoù caàn xöû trí nhanh, maïnh. Caùc bieän phaùp ñieàu trò goàm coù:

- Caàn truy tìm vaø loaïi boû caùc yeáu toá laøm naëng suy tim - Ñieàu trò caáp cöùu khoâng ñaëc hieäu: thaày thuoác caàn tieán haønh ñoàng loaït caùc

bieän phaùp sau: 1. Ñieàu trò naâng ñôõ ban ñaàu:

- Cho beänh nhaân thôû oxy: thôû oxy qua sonde hoaëc qua mask 6-8 L/phuùt, muïc tieâu PaO2 > 60mmHg. Chæ ñònh thoâng khí cô hoïc (thôû maùy) khi beänh nhaân bò taêng thaùn khí trong maùu hoaëc khi oxy maùu khoâng taêng leân sau khi duøng caùc bieän phaùp khaùc. Phuø pheá nang → ngaên caûn söï khueách taùn oxy → giaûm oxy maùu ñoäng maïch. Cho beänh nhaân thôû oxy vôùi aùp löïc döông giuùp: taêng aùp löïc loøng pheá nang, giaûm thaám dòch töø mao maïch phoåi, giaûm löôïng maùu tónh maïch ñoå veà phoåi, giaûm aùp löïc mao maïch phoåi.

- Ñaët beänh nhaân ôû tö theá ngoài, chaân thoøng xuoáng → giaûm maùu tónh maïch trôû veà.

- Thieát laäp moät ñöôøng truyeàn tónh maïch. 2. Ñieàu trò baèng thuoác:

- Morphine sulphate 2-5 mg (TM), laäp laïi nhieàu laàn moãi 10-25 phuùt cho ñeán khi coù hieäu quaû.

Giaûm lo aâu, giaûm kích thích giao caûm co maïch ôû caùc tieåu ñoäng maïch vaø tónh maïch (→ daõn tónh maïch) Chuù yù caàn coù saün Naloxone vaø duøng noù khi coù suy hoâ haáp do morphine - Furosemide: thuoác lôïi tieåu maïnh, coù taùc duïng toát nhaát trong caùc tröôøng hôïp

suy tim maõn coù dö theå tích tuaàn hoaøn, tuy nhieân thuoác cuõng coù hieäu quaû trong böôùc ñaàu ñieàu trò PPC. Lieàu khôûi ñaàu töø 20-40 mg (TM) trong vaøi phuùt, vaø coù theå taêng lieàu tuøy theo ñaùp öùng cuûa beänh nhaân ñeán 200 mg laø lieàu toái ña cho caùc laàn duøng sau ñoù. Ñaây laø thuoác lôïi tieåu quai chích tónh


68

maïch coù taùc duïng lôïi tieåu nhanh, laøm giaûm theå tích tuaàn hoaøn → giaûm phuø phoåi

Ngoaøi ra furosemide coøn coù taùc duïng laøm giaûm maùu tónh maïch veà tim → giaûm phuø phoåi ( taùc duïng sôùm sau vaøi phuùt, tröôùc caû taùc duïng gaây lôïi tieåu) Tuy nhieân vieäc söû duïng thuoác neân thaän troïng, ngöôøi thaày thuoác caàn ñaùnh giaù xem beänh nhaân coù tình traïng dö nöôùc hay muoái trong cô theå hay khoâng.

- Nitroglycerine: taùc duïng daõn tónh maïch, taêng taùc duïng cuûa furosemide.

Duøng ñöôøng truyeàn tónh maïch khi HA taâm thu > 105 mmHg, lieàu khôûi ñaàu 10 µg/ phuùt, ño laïi HA sau 30 phuùt, sau ñoù taêng daàn leân tuøy theo ñaùp öùng laâm saøng vaø HA beänh nhaân. Thuoác coù theå duøng ngaäm döôùi löôõi vôùi lieàu 0,2-0,8 mg moãi 5 phuùt. Ôû lieàu lôùn hôn 300-400 µg/phuùt, taùc duïng toát cuûa thuoác khoâng taêng theâm. Do khaû naêng laøm giaûm tieàn taûi vaø haäu taûi nhanh neân thuoác coù vai troø quan troïng trong xöû trí PPC ôû beänh nhaân khoâng bò choaùng tim

- Nitroprusside sodium (IV) lieàu 20 – 30 µg/phuùt coù taùc duïng giaûm haäu taûi

duøng khi beänh nhaân coù HA taâm thu > 100 mmHg. Söû duïng trong nhöõng tröôøng hôïp PPC do hôû van caáp hoaëc taêng HA. Neân theo doõi huyeát ñoäng baèng caùc ñaët catheter theo doõi aùp löïc phoåi vaø aùp löïc ñoäng maïch.

- Caùc thuoác laøm taêng söùc co boùp cô tim: khi ñaõ cho thuoác daõn maïch vaø lôïi

tieåu maø theo doõi thaáy vieäc ñieàu trò coù veû khoâng hieäu quaû, nhaát laø khi ñaõ duøng tôùi furosemide lieàu cao, ta coù theå duøng theâm caùc thuoác kích thích giao caûm. Thuoác ñöôïc duøng khi beänh nhaân khoâng bò haï HA laø dobutamine. Muïc ñích söû duïng laø laøm taêng söùc co boùp cô tim. Trong tröôøng hôïp beänh nhaân bò haï HA ( HA taâm thu < 80 – 85 mmHg hay HA trung bình < 60 mmHg), caùc thuoác chæ laøm taêng söùc co boùp cô tim ñôn thuaàn nhö dobutamine ít khi ñöôïc duøng ñôn ñoäc. Trong tröôøng hôïp naøy phaûi duøng thuoác vöøa coù tính vaän maïch vaø vöøa taêng co boùp cô tim nhö dopamine. Khôûi ñaàu baèng lieàu thaáp: 2,5 – 5 µg/ kg/ phuùt ñeå thöû xem ñaùp öùn gcu3a beänh nhaân. Sau ñoù taêng lieàu daàn nhöng khoâng neân quaù 10 µg/ kg/phuùt ñoái vôùi dopamine vaø 15 µg/ kg/ phuùt ñoái vôùi dobutamine. Ôû lieàu naøy taùc duïng kích thích beta ñaït möùc toái ña vaø baét ñaàu coù taùc duïng kích thích alpha giao caûm gaây taêng söùc caûn ngoaïi bieân khoâng coù lôïi cho söï co boùp cô tim. Dopamine 5-10 µg/ kg/phuùt khi coù giaûm HA. Dobutamine 2,5 – 5 µg/ kg/phuùt.

- Digoxin 0,75 – 1 mg TM chaäm trong 15 phuùt ôû beänh nhaân suy tim taâm thu

chöa duøng ñöôïc digoxin - 1 vaøi tröôøng hôïp coù theå duøng aminophylline 240 mg (TM) taùc duïng giaûm co

thaét pheá quaûn, taêng töôùi maùu tôùi thaän, taêng thaûi Natri, taêng söùc co boùp cô tim


69

- Neáu caùc bieän phaùp treân khoâng coù hieäu quaû → garrot 3 chi luaân phieân (hieän

nay ít laøm) 3. Chaïy thaän nhaân taïo vaø sieâu loïc: coù theå coù hieäu quaû nhaát laø ôû caùc beänh nhaân coù

roái loaïn chöùc naêng thaän vaø khaùng thuoác lôïi tieåu 4. Thoâng tim phaûi (catheter Swan-ganz): neân laøm khi beänh nhaân khoâng ñaùp öùng

nhanh vôùi ñieàu trò. Thoâng tim phaûi ño ñöôïc caùc trò soá huyeát ñoäng trung taâm vaø cung löôïng tim giuùp ta coù theå phaân bieät ñöôïc PPC do nguyeân nhaân tim maïch hay khoâng do tim maïch

5. Ñieàu chænh caùc yeáu toá laøm naëng suy tim: - taêng HA naëng - Nhoài maùu cô tim caáp - TMCT (nhaát laø khi coù hôû 2 laù keøm theo) - Hôû van caáp - Roái loaïn nhòp nhanh (rung nhó) hay nhòp chaäm - Quaù taûi tuaàn hoaøn khi beänh nhaân coù suy tim traùi - Thuoác laøm giaûm co boùp cô tim ( thuoác öùc cheá thuï theå beta) - Gaéng söùc quaù möùc.

Sau khi ñieàu trò caáp cöùu vaø xaùc ñònh cuõng nhö loaïi boû caùc yeáu toá laøm naëng ta caàn

chaån ñoaùn xaùc ñònh beänh tim cô baûn gaây PPC ( neáu chöa roõ chaån ñoaùn) Sau khi beänh nhaân oån ñònh → chieán thuaät laâu daøi ngöøa PPC taùi phaùt (coù theå caàn phaãu thuaät) “ Vieäc ñieàu trò thaønh coâng PPC thöôøng chæ ñaït ñöôïc khi ñieàu chænh ñöôïc caùc beänh lí cô baûn” VI. KEÁT LUAÄN

PPC laø moät caáp cöùu noäi khoa do suy tim traùi traàm troïng hoaëc do coù söï caûn trôû maùu töø nhó traùi xuoáng thaát traùi (heïp van 2 laù). Thaùi ñoä xöû trí caàn nhanh choùng, thaày thuoác phaûi theo doõi saùt dieãn tieán cuûa beänh nhaân vaø söû duïng ñoàng thôøi caùc bieän phaùp duøng thuoác cuõng nhö khoâng duøng thuoác. Song haønh vôùi vieäc ñieàu trò PPC, caàn tìm vaø loaïi boû caùc yeáu toá thuùc ñaåy suy tim naëng leân cuõng nhö xaùc ñònh roõ beänh lyù cô baûn cuûa beänh nhaân ñeå coù keá hoaïch ñieàu trò ngöøa PPC taùi phaùt.


70

BEÄNH MAÏCH VAØNH

CAÙC THEÅ BEÄNH ÑAU THAÉT NGÖÏC (ÑTN) Gs Nguyeãn Huy Dung

MUÏC TIEÂU : - Hieåu moái lieân heä sinh lyù beänh noäi taïi thoâng suoát giöõa xô vöõa ÑM vaønh , beänh maïch vaønh , suy vaønh töùc thieåu naêng vaønh , thieáu maùu cuïc boä cô tim vaø beänh danh taäp hôïp Beänh tim thieáu maùu cuïc boä (BTTMCB) trong ñoù bao goàm caû nhoài maùu cô tim (NMCT) vaø caùc theå ÑTN - Tieán haønh ñöôïc quy trình hoûi beänh vaø thaêm khaùm beänh nhaân ÑTN , chaån ñoaùn phaân bieät ñöôïc ÑTN oån ñònh , ÑTN khoâng oån ñònh , ÑTN bieán thaùi . TÖØ KHOAÙ : BTTMCB , BMV , caùn caân cung – caàu , TMCB cô tim thaàm laëng , NMCT , ÑTN oån ñònh , ÑTN bieán thaùi , nghieäm phaùp gaéng söùc , nghieäm phaùp stress .

I – ÑAÏI CÖÔNG : 1 – Caùc beänh danh : - Beänh tim thieáu maùu cuïc boä (BTTMCB) – IHD laø beänh danh ñöôïc WHO chính thöùc khuyeán caùo . - Ñoù laø beänh maïch vaønh (BMV) , cuï theå laø thaønh maïch vaønh bò thöông toån (>90% do xô vöõa ÑM) . (Thaân MV naøo , nhaùnh MV naøo bò nhö theá seõ khoâng hoaøn thaønh toát chöùc naêng toát chöùc naêng chuyeån maùu , töùc “suy vaønh” hoaëc “thieåu naêng vaønh”) . Haäu quaû laø töøng vuøng nhoû (cuïc boä) cuûa cô tim töông öùng (voán do nhaùnh MV ñoù phuï traùch töôùi maùu) seõ bò giaûm cung caáp maùu mang oxi khi tónh vaø nhaát laø khi hoaït ñoäng , vuøng cô tim aáy bò TMCB (ischemia) . TMCB töøng vuøng cô tim laø coát loõi heä troïng nhaát cuûa beänh tim naøy neân teân goïi chính thoáng phaûi laø BTTMCB. - Söï thöïc BTTMCB laø moät beänh danh taäp hôïp,bao goàm hôn chuïc theå LS. Trong ñoù 2 beänh danh quen thuoäc nhaát laø NMCT vaø ÑTN .

2 – Xeáp loaïi caùc theå beänh trong BTTMCB : goàm nhieàu theå LS

Theå LS ÑTN thöïc ra goàm 3 theå khaùc nhau : - ÑTN oån ñònh (ÑTNOÑ) - ÑTN khoâng oån ñònh (ÑTNKOÑ) - ÑTN bieán thaùi vôùi côn co thaét ÑMV lôùn beà maët , do Prinzmetal xaùc laäp töø 1959 .

Ngoaøi ra coøn coù 2 theå ñaëc bieät khaùc : - Hoäi chöùng X : cuõng côn co thaét ÑM nhöng khoâng phaûi ôû MV lôùn nhö trong ÑTN

bieán thaùi , maø ôû caùc nhaùnh type B xuyeân beà daøy cô tim - TMCB cô tim thaàm laëng : “thaàm laëng” vôùi nghóa laø hoaøn toaøn khoâng ñau cho neân

khoâng xeáp vaøo 3 theå ÑTN keå treân , nhöng cuõng laø côn TMCB cô tim nhö vaäy . Ghi roõ ñöôïc nhöõng ñôït 5 – 7 phuùt (cuõng coù theå laâu hôn) ñoaïn ST cheânh xuoáng treân ñieän tim Holter 24 giôø , hoaëc treân ñieän tim nghieäm phaùp gaéng söùc .


71

5 theå beänh keå treân laø caùc theå beänh “chöùc naêng” . Beân caïnh chuùng coù caùc theå beänh coù toån thöông thöïc theå laø hoaïi töû : NMCT ,cuõng goàm nhieàu theå :

- NMCT coù ST cheânh leân - NMCT khoâng coù ST cheânh leân - NMCT thaàm laëng .

Ngaøy nay , trong 5 theå chöùc naêng neâu treân , taùch tieâng ÑTNKOÑ , coøn laïi 4 goïi laø BTTMCB maïn . Môùi xaùc laäp laïi nhoùm “BTTMCB caáp” goïi laø “Hoäi chöùng vaønh caáp” bao goàm 4 theå beänh :

- NMCT coù ST cheânh leân - NMCT khoâng coù ST cheânh leân - ÑTN khoâng oån ñònh - Ñoät töû do MV

Ngoaøi ra BTTMCB coøn 2 theåû ñaëc bieät : - Loaïn nhòp tim do MV - Suy tim do MV (nhö vaäy bao goàm heát ñöôïc dieän BN coù beänh MV keå caû nhöõng ai

chöa bao giôø traûi qua NMCT hay ÑTN bao giôø . 3 – Sinh lyù beänh : - Caùn caân cung – caàu :

Ñieàu maø SLB nhaán maïnh tröôùc tieân chính laø TMCB cô tim , töùc laø söï töôùi maùu taïi 1 vuøng cô tim thoaùng bò thieáu huït .Trong töøng thôøi gian ngaén aáy , söï thieáu huït xaûy ra vì maát thaêng baèng caùn caân cung – caàu veà oxi : cung < caàu . - Caùc bieán ñoåi rieâng trong NMCT : Thieáu oxi moâ (hypoxia , anoxia) tuyeät ñoái hoaëc keùo daøi taïi moät vuøng cô tim laøm cho noù hoaïi töû laø do ÑMV töông öùng ñaõ bò taéc hoaøn toaøn trong voøng 4 giôø keå töø luùc khôûi phaùt côn ñau (thaáy ôû 95% BN bò NMCT) Söï taéc ngheõn ñoù thöôøng do huyeát khoái môùi sinh . Huyeát khoái naøy lieân quan ñeán hieän töôïng vieâm taïi choã , gaây bieán chöùng cuûa maûng xô vöõa : raïn , nöùt , vôõ , gaõy roài ñöùt rôøi ôû voû maûng xô vöõa vôùi keát voùn tieåu caàu xung quanh taïo ra moät “huyeát khoái traéng” , roài theâm caû hoàng caàu vaø huyeát caàu khaùc quaán trong tô huyeát taïo thaønh “huyeát khoái ñoû” hoaøn chænh , hoãn hôïp . Cuïc thuyeân taéc di ñoäng theo doøng maùu tôùi ñoaïn MV heïp hôn laøm giöõ noù laïi . Thöôøng coù theâm vai troø cuûa côn co thaét maïnh choïn ñuùng nhöõng khu vöïc ÑMV bò xô vöõa vaø/hoaëc bò huyeát khoái . Ñoâi khi coøn coù xuaát huyeát nhöõng taân maïch phía döôùi maûng xô vöõa , ñoäi noù leân , laøm heïp theâm loøng ñoäng maïch . Ghi chuù: Tieán trieån cuûa vuøng hoaïi töû: Xuaát hieän 3 vuøng gaàn nhö ñoàng taâm va øloàng vaøo nhau tính töø ngoaøi vaøo laø vuøng TMCB , toån thöông , hoaïi töû Ba vuøng naøy phaùt trieån lieân tuïc , vaø laø quaù trình thuaän nghòch (tröø hoaïi töû , noù chæ seõ xô hoaù maø thoâi)ví duï TMCB lieân tuïc quay trôû laïi moâ bình thöôøng hay ngöôïc laïi chuyeån thaønh toån thöông ; Toån thöông thì laäp töùc hoaëc quay trôû laïi TMCB , hoaëc cheát ngay (hoaïi töû) .Caû ba vuøng ño ù, khi khôûi phaùt trieån ñeàu töø lôùp cô tim saùt noäi taâm maïc tieán tôùi lôùp cô tim saùt thöôïng taâm maïc . Giôø thöù nhaát coù theå baét ñaàu hoaïi töû , ñeå seõ trôû neân ”xuyeân thaønh”thöôøng ôû giôø thöù 6


72

Vuøng hoaïi töû vaø vuøng TMCB bao quanh seõ gaây ra : (1) trôû ngaïi co boùp laøm giaûm chung cung löôïng taâm thaát (Suy tim) ; (2) gaây baát oån ñinh ñieän hoïc (Loaïn nhòp tim nhö nhòp nhanh treân thaát , rung thaát) hoaëc trôû ngaïi daãn truyeàn xung ñoäng ñieän (block) ; (3) gaây toan huyeát chuyeån hoaù do sinh nhieàu acid lactic trong hoaøn caûnh yeám khí Vuøng hoaïi töû naøy coù bieåu hieän “roái loaïn chuyeån ñoâïng vuøng” (giaûm ñoâïng , baát ñoâïng , loaïn ñoäng) , coù theå bò bieán chöùng cô hoïc (moûng , phình , vôõ, thuûng) , coù theå taïo huyeát khoái maët trong thaønh thaát , neáu böùt raseõ thaønh thuyeân taéc trong ñaïi tuaàn hoaøn (naõo , maïc treo , chi döôùi …)

II – CHAÅN ÑOAÙN CAÙC THEÅ BEÄNH ÑAU THAÉT NGÖÏC : 1 – ÑTN OÅN ÑÒNH :

- Laø theå beänh kinh ñieån töùc laø ñaõ ñöôïc moâ taû töø laâu nhaát , cuõng laø theå thöôøng gaëp nhaát . - Laø ÑTN gaéng söùc : xaûy ra nhöõng côn ñau khi gaéng söùc vaø neáu nghæ thì heát . Neáu ñieån hình , côn ñau nhö boùp ngheït hoaëc ñeø naëng sau xöông öùc , lan leân ñaùy coå , haøm döôùi , vai traùi hoaëc ra sau löng vuøng gian baû , coù theå xuoáng thöôïng vò … nhöng thöôøng moâ taû veà caùc ñau ngöïc kieåu ÑMV - “Ngöôõng gaéng söùc cho pheùp” : Côn ñau döôøng nhö khoâng xaûy ra neáu gaéng söùc nhoû hôn moät “ngöôõng cho pheùp” nhaát ñònh , vöôït ngöôõng ñoù laø bò côn ñau (moãi BN thöôøng töï bieát raát roõ). - Goïi laø oån ñònh vì “ngöôõng gaéng söùc cho pheùp” thöôøng khaù oån ñònh trong nhieàu naêm (neân cuõng goïi laø ÑTN maïn) 1.1 – Taàm quan troïng cuûa vieäc hoûi beänh : - Hoûi beänh tæ mæ vaø theo moät quy trình chaët cheõ veà caùc ñaëc ñieåm cuûa moãi côn ñau : tính chaát , vò trí , höôùng lan , ñoä daøi , caùc hoaøn caûnh gaây ra hoaëc chaám döùt côn ñau . Ví duï : ôû moät BN ÑTN oån ñònh coù theå thu thaäp : ñau coù tính chaát naëng/ñeø eùp/ngheït (“nhö khoâng thôû ñöôïc”)/ngheïn (nhöng “khoâng ôï ra ñöôïc”) ; BN khoâng roõ ñieåm cuï theå naøo ñau maø noùi ñau phía trong sau xöông öùc ; lan taän coå , haøm döôùi , vai hoaëc caùnh tay , keùo daøi 2 – 5 phuùt , sinh ra do gaéng söùc hoaëc caêng thaúng ñaàu oùc ; giaûm vaø heát nhôø nghæ tónh hoaëc ngaäm döôùi löôõi Trinitrin (taùc duïng daõn tónh maïch , giaûm tieàn taûi ) - Ñoâi khi coù theå keøm theo moät soá trieäu chöùng cuûa thaàn kinh töï chuû nhö toaùt moà hoâi, buoàn oùi , oùi , hoài hoäp , troáng ngöïc , khoù thôû , choùng maët …. - Cuõng nhôø hoûi beänh ñeå tham khaûo veà beänh söû , tieàn caên vaø caùc yeáu toá nguy cô . 1.2 – Chaån ñoaùn coøn döïa vaøo thaêm khaùm : bao goàm : - Thaêm khaùm LS vaø CLS (sinh hoaù , X –Quang …) chi tieát coøn giuùp tìm söï lan roäng cuûa XVÑM ôû nhöõng vuøng khaùc (naõo , thaän , caùc chi döôùi , ñoäng maïch chuû , …) , giuùp xeùt theâm veà nhöõng yeáu toá nguy cô XVÑM (ví duï toång keâ lipid ñeå ñieàu chænh neáu caàn ). - ECG : + Khoù laøm kòp trong côn ñau , nhöng raát coù giaù trò chaån ñoaùn . Ví duï : coù ST cheânh (hoaëc T vaønh hoaëc loaïn nhòp tim)


73

+ Ngoaøi côn ñau laïi coù theå coù saün töø tröôùc nhöõng thay ñoåi ST , T , thaäm chí caû QS , nhöng chaúng ñai dieän cho côn ñau naøy cuûa theå beänh ÑTN ; ngöôïc laïi moät ECG ngoaøi côn maø bình thöôøng raát hay gaëp vaäy chaúng theå loaïi tröø chaån ñoaùn . - SA tim 2 chieàu Doppler : + Xeùt roái loaïn chuyeån ñoäng vuøng + Daøy thaát traùi , hôû van van tim chöùc naêng . + Taêng aùp ñoäng maïch phoåi + Phaân suaát toáng maùu EF bình thöôøng ≥ 55% hay ñaõ giaûm < 40% (Ví duï : moät BN ÑTN roõ maø EF < 50% thì ñoù laø chæ ñònh quyù cho can thieäp nong MV hay phaãu thuaät baéc caàu chuû – vaønh) - Moät thaêm khaùm ñaày ñuû nhieàu khi coøn caàn : a) Ñieän tim Holter (mang theo ngöôøi , ghi 24 giôø) b) Ñieän tim cuûa nghieäm phaùp gaéng söùc (NPGS):

• Xe ñaïp hoaëc thaûm di ñoäng (neáu khoâng coù CCÑ nhö suy tim , heïp van ñoäng maïch chuû) , chæ söùc gaéng tôùi möùc laøm taêng taàn soá tim ñeán 85% cuûa möùc toái ña döï kieán cuûa löùa tuoåi .

• Nghieäm phaùp gaéng söùc (+): Döïa ñoaïn ST nheânh : ST môùi cheânh leân hoaëc cheânh xuoáng > 2mm ôû

nhieàu ñaïo trình hoaëc ngay khôûi ñaàu NPGS . Caøng roõ NPGS (+) khi ST cheânh ñoù laâu trôû veà ñaúng ñieän sau NPGS .

Cuõng döïa vaøo “khoâng theå gaéng söùc hôn 2 phuùt” , haï HA , daáu hieäu suy tim .

c) Caùc nghieäm phaùp stress (NP stress) khaùc . “NPGS” vöøa neâu cuõng laø NP stress , laïi coù NP stress döôïc lyù . Taêng coâng taûi cho tim (töùc taêng caàu oxi) , thay vì baèng gaéng söùc theå löïc thì ôû ñaây laø baèng thuoác : ví duï tieâm TM Dipyridamol hoaëc Adenosin , hoaëc truyeàn TM lieàu cao Dobutamin . Coøn vieäc ghi nhaän keát quaû coù theå thoâng qua caùc bieán ñoåi cuûa ECG , SA tim , hoaëc cuûa xaï hình tim .

d) Chuïp MV : Chuïp MV töông phaûn (chöõ cuõ goïi laø caûn quang) ñaõ trôû thaønh cô baûn cho haàu heát BN beänh maïch vaønh treân theá giôùi vì nay ñaõ khaù an toaøn (tai bieán naëng vaø töû vong chæ 0,1 – 0,2%) . Vaø vì khaû naêng lôùn:

Chæ ñònh chuïp MV cho nhöõng tröôøng hôïp keát quaû NP stress baát thöôøng roõ , nhöõng BN ñieàu trò ñuùng , ñaày ñuû vaãn khoâng ñôõ , cuõng nhö nhoùm nguy cô cao khaùc (ví duï ÑTNKOÑ khaùng trò , ÑTN sau NMCT …)

Xaùc ñònh ñoä bít heïp loøng ÑMV , xeáp ra ñöôïc nhoùm BN bít heïp > 70% (ñöôøng kính loøng ÑM) töùc heïp naëng ñeå xeùt tieáp chæ ñònh can thieäp .

Noùi chung khoâng chuïp MV chæ ñeå bieát maø ñaõ saün saøng nong MV hay phaãu baéc caàu , ñeå xaùc ñònh vò trí phaûi can thieäp , soá choã vaø möùc ñoä can thieäp .

Loaïi tröø beänh MV cho ngöôøi mang trieäu chöùng bò nhaàm laãn . 2 – ÑTN BIEÁN THAÙI :

- Coù moät soá ñaëc ñieåm : côn ñau ngaãu phaùt , keùo daøi hôn , coù theå chæ xuaát hieän khi ñi tôùi moät ñòa ñieåm nhaát ñònh , hoaëc vaøo giôø nhaát ñònh thaäm chí nöûa ñeâm veà saùng .


74

- Neáu laøm ñöôïc ECG trong côn ñau , thaáy ñoaïn ST cheânh leân (nhö trong NMCT vaäy , nhöng chæ thoaùng qua möôi phuùt cuøng côn ñau) , neáu duøng thuoác daõn MV ví duï ñoái khaùng Calci / caùc nitrat thì ñoaïn ST laäp töùc trôû veà ñaúng ñieän vaø coù theå keøm loaïn nhòp tim - Men CPK vaøs troponin T khoâng taêng . - Veà cô theå beänh , ÑMV coù theå coù hoaëc khoâng coù maûng xô vöõa . - Hieám khi tieán trieån thaønh NMCT hoaëc ñoät töû .

3 – ÑTN KHOÂNG OÅN ÑÒNH : Baûn chaát :80% coù huyeát khoái môùi sinh ôû maûng xô vöõa cuûa MV . Ñoù chính laø caùi neàn cô theå beänh vaø sinh lyù beänh aån phía döôùi theå beänh ÑTN khoâng oån ñònh (ÑTNKOÑ) LS : + Theo doõi LS thaáy ÑTNKOÑ thöôøng voán laø moät ÑTN gaéng söùc coù ngöôõng gaéng söùc cho pheùp, maø BN töï bieát roõ, boãng maát tính oån ñònh , cöù suït thaáp töøng naác , thaäm chí tôùi möùc coù côn ñau ôû möùc gaéng theå löïc toái thieåu . Trong ñoù noåi roõ söï naëng leân , taêng leân daàn (crescendo) veà 1 , 2 hoaëc caû 3 maët : taàn soá xaûy côn , ñoä daøi côn , cöôøng ñoä ñau (maø nguyeân do cuûa ñau “crescendo” cuõng chính laø do huyeát khoái ñang sinh ra vaø ñang lôùn theâm nhö ñaõ neâu treân ) + ÑTNKOÑ coøn bao goàm ÑTN vôùi côn ñau ngöïc bò laàn ñaàu tieân hoaëc sau bao naêm lui beänh khoâng coù côn ñau boãng laàn ñaàu buøng taùi phaùt (denovo) + Hoaëc voán laø moät ÑTN gaéng söùc boãng chuyeån thaønh ñau ngöïc caû khi nghæ tónh : goïi laø caáp tính neáu ñang dieãn ra töø 48 giôø , goïi laø baùn caáp neáu töø 48 giôø chöa coù côn môùi . CLS : + ECG : ñang côn ñau ñoaïn ST thöôøng cheânh xuoáng [hoaëc khoâng cheânh leân hoaëc nhö trong NMCT khoâng ST↑ maø NMCT naøy thöôøng cuõng khoâng Q] + Caùc chaát ñaùnh daáu tim (nhaát laø Troponin T) khoâng taêng Tieán trieån : + Neáu ÑTNKOÑ khoâng ñöôïc ñieàu trò thì moät tæ leä cao (10 – 20%) tieán trieån thaønh NMCT (vì huyeát khoái môùi sinh laø cô sôû ñeå ÑTNKOÑ deã chuyeån thaønh NMCT ) + Bôûi vaäy coù nhöõng ÑTNKOÑ goïi laø :

• Hoäi chöùng tieàn NMCT • Hoäi chöùng doïa NMCT • Hoäi chöùng trung gian

+ Ñöôïc ñieàu trò , soá chuyeån sang NMCT haï xuoáng coøn 5 – 7% Chaån ñoaùn phaân bieät : + Caàn ñaëc bieät phaân bieät töø ñaàu vaø töøng naác (theo quy trình chaån ñoaùn vaø xöû trí töøng naác HCVC) vôùi hai theå beänh sau :

• NMCT khoâng ST↑ (döïa vaøo coù taêng Troponin) • NMCT kinh ñieån (coù ñoäng hoïc ECG (caû ST , T , Q) ñoäng hoïc chaát

ñaùnh daáu tim , ñoä daøi côn ñau thöôøng vöôït 20 – 30 phuùt)


75

+ Vôùi ÑTN Prinzmetal(ST↑ nhöng veà bình thöôøng sau 15 phuùt cuûa côn ñau) + Vieâm maøng ngoaøi tim caáp (coù SA tim) + Boùc taùch ñoäng maïch chuû (SA qua thöïc quaûn , CT xoaén oác ) + Thuyeân taéc ñoäng maïch phoåi + Ngoaøi ra cuõng phaân bieät vôùi ñau ngöïc döõ do nhöõng beänh lyù trong loàng ngöïc nhöng ôû ngoaøi heä tim maïch : vieâm suïn öùc – söôøn (hoäi chöùng Tietze), ñau khôùp baû caùnh tay , vieâm daây thaàn kinh gian söôøn (khaùm doïc bôø döôùi xöông söôøn , hoäi chöùng reã thaàn kinh ngöïc , beänh Zona (Herpes Zoster) vuøng ngöïc + Caáp cöùu ngoaïi khoa vuøng buïng : loeùt daï daøy taù traøng , vieâm daï daøy , soûi maät , thöïc quaûn traøo ngöôïc hoaëc co thaét . + Nhöõng kieåu ñau tröôùc ngöïc cuûa roái loaïn thaàn kinh töï chuû hoaëc ñau do suy nhöôïc thaàn kinh-tuaàn hoaøn (neuro-circulatry asthenia) , hoaëc ñau do taâm lyù (psychogenic) thöôøng ngaén hôn moät giaây hoaëc laïi raát keùo daøi , khoâng thaønh côn , khoâng keøm bieán ñoåi ECG . Moät quy taéc : chæ ñöôïc ghi chaån ñoaùn naøy sau khi ñaõ loaïi tröø khaû naêng caùc beänh lyù khaùc .


76

HOÂ HAÁP


77

•

• BEÄNH PHOÅI TAÉC NGHEÕN MAÏN TÍNH

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE- COPD • Pgs.Ts Traàn Vaên Ngoïc

NOÄI DUNG • I. ÑÒNH NGHÓA II. SINH BEÄNH HOÏC III. SINH LYÙ BEÄNH IV. LAÂM SAØNG V. CAÄN LAÂM SAØNG

I. ÑÒNH NGHÓA COPD : Beänh ñöôøng hoâ haáp nhoû ñaëc tröng bôûi taéc ngheõn thoâng khí ( do VPQM hay KPT). Söï taéc ngheõn naày thöôøng tieán trieån, coù theå taêng ñaùp öùng cuûa ñöôøng hoâ haáp vaø coù phuïc hoài moät phaàn. + Daïng Pink puffer ( KPT laø chuû yeáu ) : + Daïng Blue bloater ( VPQM laø chuû yeáu ):

•

Toån thöông PQ Phaù huûy thaønh vaø tieåu PQ pheá nang Co thaét PQ N.truøng N.truøng hoâ haáp Taêng tieát nhaày (thænh thoaûng)

Taéc ngheõn coù hoài phuïc tieåu PQ vaø PQ nhoû

Toån thöông lieân N.truøng lieân tuïc tuïc vaø taùi ñi hay taùi ñi taùi laïi taùi laïi(t.laù)

VPQM KPT Phaù huûy thaønh N.truøng lieân tuïc pheá nang & taùi phaùt Toån thöông lieân tuïc

& taùi ñi taùi laïi VPQM & KPT


78

II. GIAÛI PHAÃU BEÄNH : 1. Ñöôøng hoâ haáp lôùn: + Nieâm maïc PQ: taêng ÑTB vaø Lympho T / ngöôøi huùt thuoác laù. + TB ñôn nhaân vôùi cytokins TNF-alpha vaø IL-1ß. + Neutroplil keát hôïp vôùi ñaøm muû, giaûi phoùng elastase vaø cathepsin G --> ly giaûi protein vaø gaây baøi tieát raát maïnh. • 2. Ñöôøng hoâ haáp nhoû : + Vieâm ,xô hoaù vaø daày thaønh PQ taêng SCÑT + C.saûn TB ñaøi , taêng TB ñôn nhaân vaø TB tieát nhaày, + Phì ñaïi cô trôn heïp loøng PQ + phuø neà vaø thaâm nhieãm TB.( taùi caáu truùc ñöôøng thôû ) + Giaûm surfactant taêng SCBM heïp hay xeïp ñöôøng thôû. + Maát choã dính ôû caùc tieåu PQ gaây xoaén vaø heïp ñöôøng thôû / COPD. + Tích tuï TB vieâm ñôn nhaân ôû PQ taän phaù huûy sôïi ñaøn hoài ôû tieåu PQ hoâ haáp, oáng pheá nang xoaén vaën vaø chít heïp PQ 3. Nhu moâ phoåi : + KPT : giaõn baát hoài phuïc tuùi pheá nang + phaù huõy caùc thaønh cuûa noù + 2 daïng KPT : (1) KPT trung taâm tieåu thuøy ( centro- lobular emphysema). (2) KPT toaøn tieåu thuøy( panlobular emphysema) . Sinh beänh hoïc III. BEÄNH SINH COPD : 1. BÒNH SINH CUÛA VIEÂM PHEÁ QUAÛN MAÕN:

Thay ñoåi caáu truùc

Roái loaïn heä nhaøy loâng

Vieâm ñöôøng thôû

Aûnh höôûng toaøn thaân

Ñöôøng thôû bò haïn cheá


79

a.Söï suy yeáu lôùp truï loâng: + Hít chaát ñoäc haïi giaûm CN lôùp b.moâ truï loâng. + Thuoác laù : gaây tích tuï TB vieâm trong phoåi : ÑTB taêng 10 laàn vaø ñöôïc hoaït hoaù GP chaát hoaù öùng ñoäng loâi keùo BC haït vaøo n.maïc hoâ haáp. + BC haït ñöôïc hoïat hoùa : + GP TGHH taêng sinh tuyeán döôùi n.maïc vaø TB ñaøi; taêng SX ñaøm nhaày vaø co thaét PQ + GP protease vaø chaát oxy hoaù toån thöông bieåu moâ + Giaûm c.naêng lôùp truï loâng toån thöông thöïc theå vaø cô cheá taùi taoï ngaøy caøng giaûm daàn b.Nhieãm truøng: + Do maát c.naêng cuaû lôùp truï loâng vaø söï cö truù cuaû VK. + Söï giaûm IgA / ñöôøng hoâ haáp taïo ñieàu kieän cho VK cö truù . Moät soá VK taán coâng IgA coøn laïi baèng men Protease. + Virus vaø mycoplasma gaây ñoäc boä maùy truï loâng taïo ñieàu kieän cö truù cuaû VK gaây bònh. + Ñeå phaân bieät söï cö truù vaø nhieãm truøng cuaû vi khuaån caàn döïa vaøo laâm saøng, tìm khaùng theå vaø ñaùnh giaù quaù trình bònh döôùi khaùng sinh ñieàu trò c.Taéc ngheõn ñöôøng thôû + Do vieâm daày lôùp nieâm maïc vaø öù ñoïng ñaøm nhôùt ôû ñöôøng hoâ haáp nhoû. + Moät soá tröôøng hôïp coù taêng ñaùp öùng khoâng ñaëc hieäu cuaû PQ ñoái vôùi caùc kích thích vaø gaây co thaét PQ. + Söï taêng ñaùp öùng coù theå baãm sinh hay maéc phaûi.

TAÙI CAÁU TRUÙC ÑÖÔØNG THÔÛ : Taêng sinh moâ ñeäm & döôùi nieâm maïc ( phuø, laéng ñoïng proteoglycan , collagen) Taêng vi maïch PQ Taêng kích thöôùc & soá löôïng tuyeán nieâm maïc Taêng khoái löôïng cô trôn ( phì ñaïi vaø taêng saûn )

d.Caùc bieán chöùng : - KPT trung taâm tieåu thuøy: Do phaù huûy tröïc tieáp caáu truùc phoåi bôûi caùc chaát oxy hoaù ( coù nhieàu trong thuoác laù ) hoaëc baát hoaït caùc chaát öùc cheá protease ( ñaëc bieät alpha 1 Pi ) bôûi caùc chaát oxy hoaù naày gaây thieáu alpha 1 Pi . + 90% phaù huûy nhu moâ phoåi do caùc protease ( ña soá laø elastase ) töø Neutrophile, ÑTB. ÔÛ ngöôøi huùt thuoác noàng ñoä elastase taêng gaáp 10 laàn . + Söï maát caân baèng protease- anti protease seõ daãn ñeán KPT. - Taêng aùp ÑMP : + Do giaûm toång dieän tích cuûa m/m phoåi vaø giaûm oxy maùu + Möùc ñoä taêng aùp phuï thuoäc vaøo söï phaù huûy döôøng m/m vaø giaûm thoâng khí pheá nang gaây giaûm O2 pheá nang vaø gaây co maïch.


80

+ Söï thuyeân giaûm aùp löïc ÑMP bôûi oxy hoã trôï cho giaû thuyeát co maïch e.Giai ñoaïn cuoái A) Elastin ôû phoåi : - Laø thaønh phaàn chaùnh cuûa sôïi ñaøn hoài, vaø chaát ñeäm ngoaïi baøo - Trong 1 soá BN COPD , taêng elastin peptides trong maùu vaø nöôùc tieåu coù leõ do phaù huûy elastin trong phoåi B) Caùc teá baøo vieâm vaø caùc proteinases trong phoåi: + Neutrophil:Chöùc naêng cuaû alpha 1-AT laø öùc cheá elastase cuûa Neutro Proteinases cuaû Neutro coù theå tham gia vaøo söï ñieàu hoaø ñaùp öùng vieâm qua söï kích thích hay hoaït hoaù caùc cytokins. + Monocytes: Caùc proteases ñöôïc STH bôûi caùc tieàn thaân Monocytes ôû trong xöông vaø GP nhanh choùng bôûi caùc teá baøo löu haønh. + Ñaïi thöïc baøo: - Taïo caùc YT thuùc ñaåy söï phaù huûy chaát ñeäm ngoaïi baøo vaø caùc YT toá baûo veä choáng laïi söï phaù huûy chaát ñeäm => coù vai troø phöùc taïp trong bònh sinh KPT. - ÑTB pheá nang coù khaû naêng thoaùi bieán elastin baèng men ly giaûi protein nhö Macrophage cystein proteinases, Macrophage matrix metalloproteinases

+ Ñaëc tröng bôûi suy tim, suy hoâ haáp. + Suy tim phaûi + Suy hoâ haáp toaøn phaàn vôùi taêng PaCO2 vaø giaûm PaO2 vaø taâm pheá maõn maát buø.


81

KPT DO THIEÁU ALPHA 1- AT: + PiZ phenotyp laø thöôøng nhaát (95%).PiSZ, Pi nul-nul , Pi nul-Z. + Nhöõng ngöôøi PiZ coù alpha 1-AT = 15% bình thöôøng. + Thuoác laù thuùc ñaåy nhanh bònh lyù. 1 ngöôøi huùt thuoác laù vôùi PiZ coù trieäu chöùng # 40 tuoåi, 15 naêm sôùm hôn ngöôøi PiZ khoâng huùt thuoác. + Gaây KPT toaøn tieåu thuøy, chuû yeáu ôû ñaùy phoåi. Caùc chæ ñònh truy tìm giaûm alpha 1-AT : + VPQM taéc ngheõn ôû ngöôøi khoâng bao giôø huùt thuoác laù + GPQ nhaát laø khoâng coù yeáu toá nguy cô roõ reät + khôûi phaùt sôùm COPD möùc ñoä vöøa hay naëng ôû tuoåi 50 + KPT chuû yeáu 2 ñaùy + Phaùt trieån hen pheá quaûn khoâng döùt, ñaëc bieät ôû BN < 50t + Tieàn caên gia ñình coù giaûm alpha 1-AT hay COPD tröôùc 50t + Xô gan maø khoâng coù yeáu toá nguy cô roõ raøng.

IV. SINH LYÙ BEÄNH : 1. Taéc ngheõn thoâng khí : + Giaûm FEV 1 vaø FEV1/ FVC % + Löu löôïng hít vaøo toái ña bt ( maximal inspiratory flow : MIF) + Giaûm löu löôïng thôû ra gaéng söùc do heïp hay taéc ngheõn coá ñònh vaø söï khoâng oån ñònh cuûa ñöôøng hoâ haáp trong luùc thôû ra gaéng söùc. + Giaûm löïc ñaøn hoài vaø taêng söùc caûn ñöôøng thôû (SCÑT ) laøm giaûm löu löôïng thôû ra toái ña ( maximal expiratory flow : MEF ) 2. Thoâng khí khoâng ñoàng nhaát vaø maát caân baèng thoâng khí töôùi maùu: Söï maát caân ñoái V/Q : ñaõ xaõy ra trong gñ ñaàu cuûa COPD 3. Söï öù khí ( hyperinflation)-Khí bò nhoát ( air-trapping ) + Taêng theå tích caën (Residual Volume:RV) vaø %RV/TLC. + Taêng TLC + Khi V khí trong loàng ngöïc taêng quaù möùc thoâng khí heát hieäu quaû vaø taêng coâng thôû, caû 2 khoù thôû. + Söï öù khí ñaåy cô hoaønh deït xuoáng , taïo ra moät soá taùc duïng khoâng coù lôïi trong hoâ haáp 4. khoù thôû: + Khi FEV1 ≤ 60%: khoù thôû . 1 soá BN COPD khoâng khoù thôû keå caû khi FEV1 giaûm nhieàu. + Cô cheá khoù thôû / COPD raát phöùc taïp vaø chöa ñöôïc hieåu roõ.

•


82

• • • • • •

V. LAÂM SAØNG 1.Vieâm pheá quaûn maïn: + Ho khaïc ñaøm nhaày trong, thay ñoåi maøu saéc vaø taêng soá löôïng khi nhieãm truøng + Khoù thôû : gaéng söùc , co thaét PQ + Khaùm LS: bình thöôøng ,taâm pheá 2. Khí pheá thuûng : + Ho , ñaøm ít daàn + Khoù thôû khi gaéng söùc + Khaùm LS: loàng ngöïc hình thuøng

VI. CAÄN LAÂM SAØNG 1.Ño chöùc naêng hoâ haáp + Giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh taéc ngheõn vaø möùc ñoä taéc ngheõn + TD dieãn tieán, + Kieåm tra ñieàu trò + Tieân löôïng PHAÂN CHIA GIAI ÑOÏAN COPD • Möùc ñoä Tieâu chuaån chaån ñoaùn • I: Nheï Thöôøng ( nhöng khoâng luoân luoân ) ho khaïc ñaøm keùo daøi,

FEV1/FVC < 70% , FEV1 > 80% • II: Trung bình Trieäu chöùng xaáu hôn vôùi khoù thôû nhaát laø khi gaéng söùc ,

FEV1/FVC < 70% , 50% <FEV1 < 80% • III : Naëng Trieäu chöùng naëng, khoù thôû roõ , FEV1/FVC < 70%,

30% < FEV1 < 50% • IV : Raát naëng Trieäu chöùng traàm troïng , FEV1/ FVC < 70% vaø FEV1 < 30%

hay FEV1< 50% keøm theo suy hoâ haáp hay suy tim phaûi.

Time (seconds)

∆ Vol

L i ters

Thôû ra --- Ñöôøng thôû roäng, phoåi nôû toát

Ñöôøng thôû roäng, phoåi nôû keùm .…

Ñöôøng thôû heïp, phoåi nôû toát

-..- Ñöôøng thôû heïp, phoåi nôû keùm


83

2. XN hình aûnh : * X quang : + VPQM : XQ khoâng giuùp chaån ñoaùn VPQM maø ñeå loaïi tröø caùc bònh gaây ho keùo daøi khaùc , caùc bònh ñi keøm ( KPQ) vaø bieán chöùng ( ÑMP to , tim to ) + KPT : loàng ngöïc hình thuøng , pheá tröôøng taêng saùng , ÑMP to. * ECHO : giuùp phaùt hieän thaát phaûi to, taêng aùp ÑMP 3.XN sinh hoaù : + Ño IgA, IgG, IgM ñeå phaùt hieän h/c giaûm KT + Ño alpha 1- AT + KMÑM : giuùp theo doõi dieãn tieán vaø möùc ñoä suy hoâ haáp 4. Vi truøng hoïc : Nhuoäm gram vaø caáy. Hemophillus influenzae vaø Streptococcus pneumonae laø 2 VK thöôøng gaëp nhaát. VK khaùc : Moraxella catharrhalis, P. aerusinosa, Sthaphylococcus... 5. Noäi soi PQ: Giuùp loaïi tröø caùc bònh coù TC gioáng hay ñi keøm : KPQ , lao , doø haïch lao vaøo PQ , dò vaät.

ÑÔÏT KÒCH PHAÙT BPTNMT: ÑÒNH NGHÓA Ñôït kòch phaùt BPTNMT laø moät tình huoáng xaûy ra trong dieãn bieán töï nhieân cuûa beänh ñaëc tröng bôûi söï thay ñoåi caùc trieäu chöùng caên baûn cuûa beänh nhaân nhö khoù thôû,ho ± ñaøm khaùc nhöõng dieãn bieán thöôøng ngaøy, khôûi phaùt caáp tính vaø coù theå ñoøi hoûi söï thay ñoåi thuoác men thöôøng ngaøy treân beänh nhaân coù BPTNMT 1. ĐÔÏT KÒCH PHAÙT COPD Tieâu chuaån chính (so vôùi luùc ban ñaàu) - Ho vaø ñaøm taêng - Taêng ñaøm muû - Khoù thôû taêng Tieâu chuaån phuï: - Thôû khoø kheø - Ñau hoïng - Ho vaø caùc trieäu chöùng cuûa caûm laïnh thoâng thöôøng nhö ngheït hoaëc chaûy nöôùc muõi 2.YEÁU TOÁ COÙ THEÅ LAØM THAY ÑOÅI NGÖÔÕNG XUAÁT HIEÄN ÑÔÏT CAÁP KÒCH PHAÙT COPD Caùc yeáu toá beân trong:

• Suy chöùc naêng phoåi • Ñang huùt thuoác • Phaûn öùng quaù möùc cuûa pheá quaûn • Taêng tieát dòch nhaày keùo daøi • Suy giaûm caùc cô cheá baûo veä • Caùc yeáu toá khoâng ñaëc hieäu: caøng lôùn tuoåi, caùc beänh khaùc keøm theo


84

Caùc yeáu toá beân ngoaøi:

• Loaïi vi khuaån • Nhieät ñoä moâi tröôøng thaáp hôn • OÂ nhieãm khoâng khí • Trò lieäu COPD oån ñònh vaø ñôït • kòch phaùt COPD

Phaân loại ñôït kòch phaùt COPD

UUNNGG TTHHÖÖ PPHHOOÅÅII Pgs.Ts.Traàn Vaên Ngoïc

TÖØ KHOÙA : Ung thö phoåi – lung cancer Ung thö bieåu moâ pheá quaûn : bronchial carcinoma Ung thö teá baøo nhoû : small cell carcinoma Ung thö khoâng phaûi teá baøo nhoû :non-small cell carcinoma. Ung thö teá baøo lôùn : large cell carcinoma Ung thö teá baøo gai ( tb vaãy ): squamous cell carcinoma Ung thö teá baøo tuyeán : adeno carcinoma

Nhóm Nhẹ

Vừa phải

Trầm trọng

Triệu chứng quan trọng*

1 trong 3 Loại 3

2 trong 3 Loại 2

Caû 3 Loại 1

Tuổi Bất kỳ Bất kỳ Thường > 65 Chức năng phổi ban đầu

Bình thường Giảm nhẹ - trung bình FEV1 > 50% dự đoán

FEV1 < 50% dự đoán

Cơn kịch phát

< 4 laàn / năm > 4laàn / năm

Bệnh cùng mắc

Khoâng khoâng Roõ raøng

Tác nhân gây bệnh đường hô hấp

Virus (töï giôùi haïn, laønh tính)

H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae Hemophilus spp. Nhiễm vi rút trước nhiễm vi khuẩn

H. influenzae M. atarrhalis S. neumoniae H.parainfluenzae Gram âm Pseudomonas thường gặp VK tiết b-lactamase

* lượng đàm tăng, mủ tăng, khó thở tăng.


85

I.DÒCH TEÅ HOÏC UNG THÖ PHOÅI

♣ Ñaàu TK XX, K phoåi laø moät beänh hieám. 1912, tæ leä K phoåi nguyeân phaùt ôû Myõ vaø Taây AÂu laø < 0.5% .

♣ K phoåi ↑ 0.5% moãi naêm, thaønh thò > noâng thoân ( 1.2 – 2 ). ♣ Ngaøy nay laø nguyeân nhaân töû vong haøng ñaàu ôû nam . ♣ Tæ leä ôû nöõ ngaøy caøng ↑ .ÔÛ caùc nöôùc ñang phaùt trieån,

II. NGUYEÂN NHAÂN VAØ ÑIEÀU KIEÄN THUAÄN LÔÏI :: A. THUOÁC LAÙ VAØ UNG THÖ PHOÅI : Thuoác laù laø nguyeân nhaân noåi baät cuûa K phoåi Caùc yeáu toá nguy cô phaùt trieån K phổi ôû ngöôøi huùt thuoác laù :

Thôøi gian huùt ,Soá ñieáu thuoác huùt (pack – year : soá goùi /ngaøy x naêm huùt ),Loaïi thuoác huùt ,Tuoåi baét ñaàu huùt

Huùt thuoác caøng nhoû tuoåi, nguy cô K phoåi caøng cao. Huùt thuoác laù vaø aên môõ nhieàu coù nguy cô phaùt trieån K phoåi. AÊn rau töôi vaø traùi caây laøm ↓ tæ leä K phoåi ôû ngöôøi huùt thuoác. Traø coù theå öùc cheá söï sinh ung do TD cuûa caùc chaát choáng oxy hoùa cuûa moät soá polyphenols trong traø xanh.

Moát soá chaát sinh ung thö trong khoùi thuoác laù : Carcinogenic polycyclic hydrocarbons gaây K TB gai, Tobaco specific N – nitrosamines (TSNH) gaây K TB tuyến ôû loaøi gaäm nhaám . Taùc duïng gaây K taïi choã cuûa Nitrosamine yeáu, khi ñöôïc hoaït hoùa noù bieán thaønh 1 chaát sinh ung maïnh. B. YEÁU TOÁ NOÄI SINH CUÛA UNG THÖ PHOÅI :

∗ < 20% ngöôøi huùt thuoác laù nhieàu phaùt trieån K. ∗ K phoåi thöôøng xaûy ra trong gia ñình ∗ Chuyeån hoùa thuoác haï aùp Debrisoquine ñöôïc kieåm soaùt bôûi gene töï thaân . ∗ Ngöôøi huùt thuoác coù chaát chuyeån hoùa maïnh coù nguy cô hôn ngöôøi coù chaát chuyeån

hoùa ít hay trung bình . ∗ Khaû naêng hoaït hoùa sinh ung thö khaùc nhau ôû moãi ngöôøi , Caùc chaát chuyeån hoùa nhö

Aryl hydrocarbon hydroxylase, debrisoquine hydroxylation vaø glutathion – s – transferase : chaát ñaùnh daáu veà gene cuûa K phoåi.

∗ Ña soá BN, yeáu toá ngoaïi sinh quan troïng hôn. C. AÛNH HÖÔÛNG VEÀ GIOÁNG :

K TB tuyeán / nöõ > nam,ñaëc bieät ôû nöõ khoâng huùt thuoác (50 – 80%). Phoåi cuûa nöõ nhaïy hôn nam trong vieäc phaùt trieån K phoåi do thuoác laù (1,9 laàn). Yeáu toá hormone giöõ moät vai troø trong K phoåi. N.cöùu : lieäu phaùp thay theá Estrogen laøm ↑ nguy cô K TB tuyeán .

D. CAÙC YEÁU TOÁ KHAÙC LIEÂN QUAN ÑEÁN UNG THÖ PHOÅI : 1. Khoùi thuoác trong moâi tröôøng :


86

♠ Khoùi thuoác laø yeáu toá sinh ung quan troïng nhaát trong K phoåi. ♠ Khoùi thuoác thuï ñoäng chöùa taát caû caùc chaát sinh ung. ♠ Khoùi thuoác phuï (side stream) khoâng qua ñaàu loïc chöùa chaát sinh ung 100 laàn hôn

khoùi thuoác huùt. ♠ 20 – 30% K ôû ngöôøi khoâng huùt thuoác coù theå do tieáp xuùc yeáu toá moâi tröôøng.

2.OÂ nhieãm khoâng khí : − Ñoát nhieân lieäu hoùa thaïch → hydrocarbon ña voøng. Khoùi xe, chaát thaûi ñoäng cô

diesel, boät caây,chaát thaûi coâng nghieäp… − Coâng nhaân tieáp xuùc saûn phaåm ñoát chaùy nhieân lieäu coù tæ leä K phoåi cao. − Coâng nhaân tieáp xuùc khoùi than coù nguy cô K 50% cao hôn sau 20 naêm tieáp xuùc.

3.Kinh teá xaõ hoäi : Coù töông quan nghòch giöõa K phoåi vaø tình traïng kinh teá – xaõ hoäi .Do huùt thuoác, ngheà nghieäp, tieáp xuùc vôùi chaát oâ nhieãm 4.Radon : Saûn phaåm cuûa Uranium coù theå gaây K phoåi. Keát hôïp Radon vaø huùt thuoác gia ↑ nguy cô theo caáp soá nhaân. 5.Asbestos :

− Coâng nhaân ñoùng taøu vaø laøm vieäc vôùi caùc chaát caùch nhieät , coù nguy cô bò Mesothelioma aùc tính cuûa maøng phoåi vaø phuùc maïc.

− Asbestos gaây caùc maûng xô hoùa maøng phoåi vaø xô hoùa moâ keû. Khi huùt thuoác laù, nguy cô K phoåi cöïc kyø cao.

− Tieáp xuùc Asbestos cuõng coù nguy cô cao bò K phoåi. 6.Yeáu toá ngheà nghieäp khaùc : Tieáp xuùc vôùi Arsenic, bischloromethyl ether, chloromethyl methyl ether, chlorrmium, nickel, polycyclic aromatic hydrocarbon (hydrocarbon thôm ña voøng), vinylchloride, chaát phoùng xaï ion hoùa. 7.Bònh phoåi ñaõ coù tröôùc :

− K phoåi cao hôn ôû BN lao , VPQM, Silicosis... − Khoùi thuoác gaây vieâm xô hoùa, daày nieâm maïc vaø tieåu PQ hoâ haáp, phì ñaïi tuyeán

nhaày, ↑ saûn vaø loaïn saûn ñöôøng hoâ haáp lôùn. Bieán ñoåi chöùc naêng vaø caáu truùc keùo daøi coäng vôùi tieáp xuùc caùc chaát sinh ung trong khoùi thuoác → K phoåi.

III. GIAÛI PHAÃU BÒNH : Vò trí : P > T, thuøy treân > döôùi. 55% ôû trung taâm, 34% ôû ngoaïi bieân , 11% khoâng xaùc ñònh vì K lan traøn . Theo loaïi K : K teá baøo gai ( teá baøo vaåy ) : ( squamous cell carcinoma , epidermoid carcinoma ):35- 60% , ôû trung taâm, lieân quan tôùi thuoác laù, nam > nöõ, phaùt trieån chaäm, coù khuynh höôùng hoaïi töû trung taâm (10%) K teá baøo nhoû ( small cell carcinoma):15-25%, phaùt trieån raát nhanh, di caên haïch vaø maùu sôùm, thöôøng ñaõ di caên vaøo thôøi ñieåm phaùt hieän bònh ( haïch roán vaø trung thaát, gan , naõo, khôùp , thöôïng thaän , tuïy, giaùp, tinh hoaøn ...), phaàn lôùn ôû PQ trung taâm sau ñoù lan toaû khaép nôi


87

K teá baøo tuyeán ( Adenocarcinoma ):15-25%,ña soá ôû ngoaïi bieân,di caên sôùm ñaëc bieät heä TKTW. Carcinom teá baøo lôùn ( large cell carcinoma ): 5-10% Khoâng phaân loaïi ñöôïc ( unclassified carcinoma ): KPQ khoâng phaûi töø moät loaïi TB ñoàng nhaát, maø coù nhieàu loaïi. Phaân loaïi TB phuï thuoäc loaïi TB chieám öu theá. Söï phaân loaïi ung thö teá baøo nhoû vaø khoâng phaûi teá baøo nhoû coù yù nghiaõ veà maët ñieàu trò.

IV. LAÂM SAØNG 1. Ho:

− Laø daáu hieäu ñaàu tieân thöôøng nhaát (35 – 75%). − Moät trieäu chöùng ho ñôn ñoäc hieám khi giuùp ích ∆. − Söï thay ñoåi tính chaát ho laø quan troïng.

2. Khoù thôû − 26 – 60 % do u phaùt trieån vaø xaâm laán (TDMP, xeïp, vieâm phoåi sau choã

taéc ngheõn, taéc hoâ haáp treân, TKMP, khung xöông). − Khoù thôû cuõng thöôøng do bònh ñoàng thôøi nhö COPD.

3.Ñau ngöïc − 20 – 45% do xaâm laán tröïc tieáp hay di caên vaøo caùc caáu truùc nhaïy caûm

trong loàng ngöïc (maøng phoåi thaønh, thaønh ngöïc) gaây ñau kieåu maøng phoåi caùch quaõng hay lieân tuïc.

− Moät soá BN ñau mô hoà, khoâng khu truù roõ, lieân tuïc vôùi khoái u trung taâm xaâm laán trung thaát vaø caùc TK quanh maïch maùu vaø quanh PQ.

4. Ho maùu − Bieåu hieän ñôn ñoäc trong 5 – 10% , 50% laø trieäu chöùng ñaàu tieân. Ñieån

hình laø ho ñaøm vaáy maùu do hoaïi töû khu truù vaø vieâm maïch maùu trong khoái u. BN ho maùu

− XQ bình thöôøng ñöôïc phaùt hieän qua noäi soi laø 3%. − Ho ra maùu treân BN huùt thuoác > 40 tuoåi laø daáu hieäu baùo ñoäng. Ho ra maùu

naëng do u teá baøo gai trung taâm, taïo hang lôùn, xaâm laán tröïc tieáp vaøo maïch maùu PQ – phoåi.

5.Khoø kheø : 5 – 18% laø tr/chöùng ñaàu tieân, thöôøng keøm ho do xaâm laán trung thaát hay haïch ñeø TK quaët ngöôïc gaây lieät daây thanh 6. Trieäu chöùng ngoaøi loàng ngöïc Do di caên : ñau xöông, trieäu chöùng TK trung öông (nhöùc ñaàu, buoàn noân, noân) ñau löng do di caên xöông hay cheøn eùp reã TK, ñau buïng do di caên tuyeán thöôïng thaän vaø / hay gan. 7. Toaøn thaân Tuoåi coù aûnh höôûng ñaùng keå ñeán tr/chöùng LS. K ôû BN < 40tuoåi coù ñoä aùc tính cao hôn ngöôøi giaø Suït caân : coù yù nghóa khi ↓ 5% troïng löôïng, do traàm caûm, bieáng aên, roái loaïn chuyeån hoùa, ↑ coâng thôû, ñau vaø ho.


88

8. Khoâng trieäu chöùng: 5 – 15% khoâng coù trieäu chöùng luùc ∆. X quang phaùt hieän tình côø khi khaùm ñònh kyø.

V. BÒNH CAÛNH LAÂM SAØNG : 1.Toån thöông trung thaát : Khoaûng 40% tröôøng hôïp trung thaát bò xaâm laán tröïc tieáp hay do haïch di caên ◊ HC tænh maïch chuû treân. Haïch to coù theå gaây taéc baïch huyeát, gaây TDMP hay xaâm laán baïch huyeát lan toûa. 2.Vieâm phoåi taéc ngheõn vaø xeïp phoåi :

− BN coù theå soát, run, ho ñaøm, ñaøm vaáy maùu. − Chuïp X quang haøng loaït coù theå thaáy thaâm nhieãm maõn, taùi phaùt hay hoài phuïc

chaäm. Thaâm nhieãm maõn cuõng coù theå do chính K pheá quaûn – pheá nang. − 1 / 4 tröôøng hôïp hoäi chöùng thuøy giöõa do K phoåi vaø 14% tröôøng hôïp vieâm

phoåi maõn do VK coù 1 K phoåi caên baûn. − Trieäu chöùng LS phuï thuoäc vaøo toác ñoä gaây taéc ngheõn, moät soá BN hoaøn toaøn

khoâng trieäu chöùng, moät soá khaùc khoù thôû . 3.Traøn dòch maøng phoåi :

− Gaây ho, ñau ngöïc vaø ñoâi khi khoâng trieäu chöùng. − TB K baét ñaàu ôû maøng phoåi taïng qua xaâm laán vaø thuyeân taéc ÑMP ◊ xoang

MP ◊ MP thaønh. − Dòch thanh tô, tô huyeát hay maùu ñaïi theå ,dòch tieát trong ña soá tröôøng hôïp , − Coù TB K trong dòch laø giai ñoaïn III B vaø coù tieân löôïng keùm. − Ñoâi khi dòch do vieâm phoåi hay xeïp phoåi.

4.Pancoast tumor : u ôû cöïc ñænh phoåi. − HARE moâ taû 1838 , TOBIAS vaø PANCOAST 1932. − Ñau caùnh tay, vai, hoäi chöùng Horner’ s vaø teo caùc cô nhoû cuûa baøn tay do

xaâm laán ñaùm roái caùnh tay, haïch giao caûm .Ñau luùc ñaàu khu truù ôû vai sau lan xuoáng caùnh tay doïc theo xöông truï do toå thöông reã C8 vaø T1

− Trieäu chöùng hoâ haáp thöôøng aâm tính. − X quang : Khoái u ñænh phoåi hay boùng môø coù theå boû soùt. MRI laø phöông phaùp

∆ choïn löïa do tính chaát taùi taïo hình aûnh theo chieàu ngang vaø doïc. − Phaàn lôùn u Pancoast’ s tumor laø K KTBN nhöng cuõng do K TBN hay di caên

töø cô quan ngoaøi phoåi 5.Broncho – alveolar carcinoma ( Carcinoma PQ – PN) :

− U coù khuynh höôùng phaùt trieån doïc theo thaønh pheá nang töø caùc pneumocyte type 2 hay teá baøo tieåu PQ khoâng coù vi nhung mao (teá baøo clara).

− X quang : thaâm nhieãm lan toûa hay ñoâng ñaëc pheá nang giôùi haïn roõ hay daïng löôùi noát.

− K PQ- PN thöôøng ñöôïc phaân loaïi laø K khoâng phaûi teá baøo nhoû nhöng thöôøng di caên xa, ñaëc bieät daïng thaâm nhieãm lan toûa.

6.AÙp xe phoåi do ung thö : Ñaëc bieät loaïi K TBG, coù 1 hang bôø nham nhôû .


89

Trieäu chöùng gôïi yù K : Ho maùu dai daúng, khoâng soát, khoâng ↑ BC, vò trí X

quang ôû vuøng khoâng phuï thuoäc vôùi ít thaâm nhieãm xung quanh.

VI. CHAÅN ÑOAÙN 1.Teá baøo hoïc ñaøm :

Ñöôïc duøng ñeå ∆ naêm 1887, ñoä nhaïy 20 – 77%. Tæ leä cao hôn vôùi K trung taâm, thuøy döôùi, u lôùn.

5 maãu ñaøm töôi saùng sôùm vôùi BN ho saâu. Ngoaøi tæ leä (+) thaáp, teá baøo hoïc ñaøm thieáu giaù trò ∆ vò trí. Giuùp ích ∆ /BN töø choái caùc kyõ thuaät xaâm laán hay coù nguy cô nhö bònh ñoàng thôøi, bònh tim thieáu maùu, COPD naëng.

2.X quang : X quang thoâng thöôøng : – 12 – 30% K phoåi bò boû soùt, ñoä ñaëc hieäu thaáp. – Daáu hieäu nghi ngôø cao laø xeïp toaøn boä phoåi . – So saùnh phim hieän taïi vaø phim tröôùc giuùp ñaùnh giaù BN. – Ña soá u ôû thuøy treân , beân (P) > (T) vaø caùc phaân thuøy tröôùc.

CT scan : – Hình aûnh roõ raøng hôn vaø caùc caáu truùc laân caän, giuùp ñaùnh giaù nhöõng u ngoaøi PQ – CT scan coù theå gôïi yù K , khoâng phaân bieät laønh aùc

MRI: Coù vaøi thuaän lôïi hôn CT . MRI coù ích trong caùc u ñænh phoåi

PET: Positron emission tomography* vôùi fluoro – 2 – deoxyglucose laø phöông tieän thaùm saùt coù lôïi hoaït ñoäng chuyeån hoùa cao cuûa K phoåi ñeå chöùng minh u nguyeân phaùt vaø di caên. Nhieàu kyõ thuaät hình aûnh khaùc, bao goàm sieâu aâm, soi XQ, chuïp PQ, chuïp TM chuû treân, ñænh öôõn, cheùo, phim naèm nghieâng, ñoâi khi coù lôïi ñeå traû lôøi nhöõng vaán ñeà lieân quan ñeán K phoåi vaø caùc bieán chöùng trong loàng ngöïc. * positron emission tomography : (positron = a positive electron, or positively charged particle emitted from neutron-deficient radioactive nuclei = haït ñieän tích döông phoùng thích 3.Noäi soi pheá quaûn oáng soi meàm:

Laø 1 kyõ thuaät quan troïng,an toøan, bieán chöùng thaáp, BN deã chaáp nhaän, tæ leä ∆ cao.

Röûa, chaûi, sinh thieát. Choïc huùt xuyeân PQ daønh cho u thaâm nhieãm saâu döôùi nieâm maïc hay gaây cheøn eùp PQ. Tæ leä ∆ ↑ khi coù hoã trôï cuûa soi XQ (C – arm / biplanar fluoroscopy), röûa PQ – PN.

Tæ leä ∆ 90% / u noäi PQ trung taâm, 50 – 60% u ngoaïi bieân. Caùc thuoác huyønh quang taäp trung nhieàu ôû vuøng aùc tính hôn vuøng khoâng aùc tính

giuùp sinh thieát chính xaùc hôn. 4.Sinh thieát xuyeân ngöïc baèng kim :


90

− Thích hôïp cho caùc u ngoaïi bieân.KQ phuï thuoäc vaøo kích thöôùc : 15% ñoái vôùi

u < 2 cm ; 50% ñoái vôùi u 2 – 3 cm. − Thoáng nhaát giöõa keát quaû teá baøo hoïc vaø moâ hoïc töø 60 – 90%. − Thích hôïp cho BN khoâng dung naïp hay töø choái soi PQ vaø BN khoâng theå moå

ñöôïc nhöng caàn ∆ moâ hoïc tröôùc khi xaï trò. − AÂm tính giaû 30% . Keát quaû (+) giaû 1 – 3 %.

5.Thuû thuaät môû ngöïc :Ñoâi khi caàn thieát. • Noäi soi maøng phoåi giuùp ∆ vaø θ khoái u, TDMP. • Noäi soi trung thaát, môû trung thaát • Sinh thieát haïch tröôùc cô scalene coù theå giuùp ích cho ∆.

6.Sinh thieát vò trí di caên : Ñoái vôùi khoái u nguyeân phaùt nhoû vaø khoâng tieáp caän ñöôïc ñoái vôùi noäi soi PQ hay choïc huùt xuyeân ngöïc nhöng coù baèng chöùng LS cuûa di caên xa. Caàn ∆ moâ hoïc ñeå ∆ ≠ K TBN vaø K KTBN, giuùp hoùa trò hay xaï trò. 7. Tumor marker: Trong KPQ, cho tôùi nay , CEA, SCC-A, NSE coù yù nghiaõ laâm saøng. Keát hôïp nhieàu Tumormarker seõ taêng möùc ñoä ñaëc hieäu khi chaån ñoaùn.

♦ CEA (carcino embryonic antigen): nhaïy 50-60%/ K khoâng phaûi TB nhoû, 40-50% / K TB nhoû.

♦ SCC-A ( squamous cell carcinoma antigen): nhaïy 53%/ Squa.carc., 46%/ Adenoma

♦ CEA + SCC-A : nhaïy 75%/ Adenoma, 80%/ Squa.carc. ♦ NSE( neurospecific enolase ): coù yù nghiaõ / K TB nhoû

+Limited Disease : nhaïy 60% + Extensive Disease : nhaïy 80%. + Giaûm nhanh sau 72 giô hoaù trò. + Thích hôïp trong ñaùng giaù taùi phaùt 8.Chöùc naêng hoâ haáp : - Ñau ngöïc, TDMP nhieàu, xeïp phoåi, yeáu cô hoâ haáp, lieät TK hoaønh gaây roái loaïn haïn cheá. Taéc PQ lôùn coù theå taïo hình aûnh ñöôøng bieåu dieãn löu löôïng – theå tích 2 pha ñaëc tröng. - DLCO ↓ do vi thuyeân taéc do u hay di caên haïch baïch huyeát vaø noái taéc do xeïp phoåi, vieâm phoåi sau choã taéc ngheõn hay K PQ – pheá nang lan toûa. 9.Xeùt nghieäm caän laâm saøng thöôøng qui : - Thieáu maùu, ↑ Ca++ maùu, ↑ phosphatase alkaline thöôøng keát hôïp vôùi bònh lan toûa. - Caùc daáu hieäu hieám khaùc nhö D.I.C , phaûn öùng giaû baïch caàu, ↑ Eosinophil , Lactic acidosis. 10.Chaån ñoaùn laâm saøng khoâng coù sinh thieát : Moät ít BN töø choái laøm baát kyø kyõ thuaät naøo vaø moät soá bònh naëng hay bònh ñoàng thôøi coù raát nhieàu nguy cô khi sinh thieát. Nhöõng tröôøng hôïp khoâng ∆ (+) naày caàn xem xeùt caån thaän LS vaø X quang ñeå ñaûm baûo raèng khoâng boû qua 1 ∆ thay theá coù theå θ ñöôïc.


91

VII. PHAÂN CHIA GIAI ÑOAÏN (STAGING) T0: Khoâng coù baèng chöùng cuûa u nguyeân phaùt

TX: Teá baøo K döông tính trong ñaøm, nhöng khoâng coù toån thöông treân X quang

hoaëc noäi soi pheá quaûn TIS :Carcinoma in situ

T1 : U ≤ 3 cm vaø khoâng coù baèng chöùng xaâm laán gaàn tôùi PQ thuøy khi soi PQ T2 : U > 3 cm hay baát kyø kích thöôùc nhöng xaâm laán maøng phoåi taïng hay coù xeïp phoåi, vieâm phoåi sau choã taéc lan ñeán vuøng roán phoåi. Khi soi PQ, xaâm laán u chæ ôû PQ thuøy hay U pheá quaûn goác caùch carina ≥ 2 cm. Moïi xeïp phoåi hay vieâm phoåi taéc ngheõn khoâng aûnh höôûng treân toaøn boä phoåi. T3 : U baát kyø kích thöôùc xaâm laán thaønh ngöïc, maøng phoåi trung thaát, cô hoaønh, maøng ngoaøi tim maø khoâng aûnh höôûng tim, maïch maùu lôùn, KQ, thöïc quaûn, coät soáng hay U pheá quaûn goác caùch carina < 2 cm nhöng chöa xaâm laán carina.Xeïp toaøn boä phoåi T4: U xaâm laán trung thaát (tim, maïch maùu lôùn, khí quaûn, thöïc quaûn, coät soáng, carina) traøn dòch maøng phoåi aùc tính cuøng beân (teá baøo K hieän dieän trong dòch maøng phoåi) Haïch (N) N0 : Khoâng coù di caên haïch vuøng N1 : Di caên haïch quanh pheá quaûn, haïch roán phoåi cuøng beân bao goàm xaâm laán tröïc tieáp N2 : Di caên haïch trung thaát cuøng beân, hoaëc haïch döôùi carina N3 : Di caên haïch trung thaát ñoái beân, haïch roán ñoái beân ; haïch thöôïng ñoøn, cô thang cuøng beân hay ñoái beân Di caên (M) M0 : Khoâng coù di caên M1 : Coù di caên Carcinoma aån : Tx N0 M0 Giai ñoaïn 0 : T is N0 Giai ñoaïn 1: T1 N0 M0, T2 N0 M0 Giai ñoaïn 2 : T1 N1 M0, T2 N1 M0 Giai ñoaïn 3a :T3 N0 M0, T3 N1 M0, T1-3 N2 M0 Giai ñoaïn 3b : Baát kyø T N3 M0 , T4 Baát kyø N M0 Giai ñoaïn 4 : Baát kyø T Baát kyø N M1 K TEÁ BAØO NHOÛ LIMITED DISEASE: - Chöa xaâm laán thaønh ngöïc, keøm theo: . Haïch roán, thöôïng ñoøn cuøng beân . Haïch trung thaát cuøng beân vaø ñoái beân - Xeïp phoåi - Lieät TK quaët ngöôïc , TK hoaønh


92

- TDMP ít, khoâng coù TB K / DMP EXTENSIVE DISEASE: - Xaâm laán thaønh ngöïc - Haïch roán, thöôïng ñoøn ñoái beân - TDMP aùc tính - Lymphangiosis carcinomatosa - H/C tónh maïch chuû treân - Di caên phoåi ñoái beân - Di caên xa.

VIII. ÑIEÀU TRÒ Ung thö khoâng phaûi teá baøo nhoû :

Cisplatin ( carboplatin ) + Docetaxel ( Paclitaxel ) Docetaxel ñôn thuaàn Gemcitabine ñôn thuaàn hay phoái hôïp Cisplatin ( Carboplatin ) Etoposide + Cisplatin ( Carboplatin )

Ung thö teá baøo nhoû : Cisplatin ( Carboplatin ) + Docetaxel ( Paclitaxel ) Gemcitabine + Cisplatin ( Carboplatin ) Cisplatin ( Carboplatin ) + Etoposide Cyclophosphamide + Doxorubicine + Etoposide ( CAE ) Cyclophosphamide + Doxorubicine + vincristine ( CAV )

HEN PHEÁ QUAÛN Tieán só Nguyeãn Thò Toá Nhö

ÑAÏI CÖÔNG : Hen pheá quaûn laø tình traïng xaùo troän ñöôøng hoâ haáp maõn tính vôùi ñaëc ñieåm laø coù

nhöõng côn khoù thôû kòch phaùt caáp tính töøng ñôït. Möùc ñoä khoù thôû thay ñoåi tuøy theo möùc ñoä taéc ngheõn caáp tính cuûa caây pheá quaûn. Caùc côn khoù thôû coù theå giaûm moät caùch töï phaùt hoaëc nhôø ñieàu trò. Trieäu chöùng laâm saøng coù theå ñieån hình vôùi nhöõng côn khoù thôû keøm ran rít lan toûa ôû phoåi vaøo thì thôû ra hoaëc chæ laø nhöõng côn ho dai daúng veà saùng. Veà caên nguyeân cuûa Hen pheá quaûn ngoaøi yeáu toá dò öùng - vieâm coøn nhieàu ñieàu chöa saùng toû, vì vaäy vieäc ñieàu trò taän goác Hen pheá quaûn hieän nay coøn laø vaán ñeà nan giaûi.

I. XUAÁT ÑOÄ : - Xuaát ñoä Hen pheá quaûn thay ñoåi tuøy theo töøng vuøng, tuøy theo löùa tuoåi , Xuaát ñoä

hen pheá quaûn ôû ngöôøi lôùn coøn coù nhieàu yù kieán chöa thoáng nhaát : - Treân theá giôùi : 2% - 6% daân soá. - ÔÛ tuoåi nhoû ñeán luùc daäy thì xuaát ñoä beänh ôû phaùi nam > 2 laàn so vôùi ôû phaùi nöõ.


93

- ÔÛ tuoåi thanh nieân - giai ñoaïn sôùm cuûa tuoåi trung nieân : ôû phaùi nöõ > so vôùi ôû phaùi

nam. - ÔÛ tuoåi giaø: xuùaât ñoä hen ôû nam coù veû troäi hôn laø ôû nöõ, ñieà naø coù leõ lieân quan

nhieàu ñeá huùt thuoác.

II. CAÊN NGUYEÂN : Caùc yeáu toá thuùc ñaåy côn boäc phaùt vaø taùn trôï côn hen naëng theâm :

1. Caùc dò öùng nguyeân : Yeáu toá dò öùng ñöôïc ghi nhaän khaù cao ôû treû con bò Hen pheá quaûn # 90% tröôøng hôïp,

coøn ôû ngöôøi lôùn # 50%. Caùc dò öùng nguyeân coù theå gaëp laø : Phaán hoa, hoa coû, naám moác, loâng, vaåy, phaân, nöôùc tieåu cuûa caùc gia suùc choù, meøo,

… buïi nhaø vaø caùc loaïi con maït boät Dermatophagoides Pteronyssimus [Chaâu AÂu], D. Farinae [Myõ], D, Pteronyssimus vaø Glyciphagus Domesticus [Vieät Nam] nhieät ñoä töø 22- 26 o C, aåm ñoä # 55% . Con giaùn.

+ Hen pheá quaûn do dò öùng phaán hoa, boâng, coû : côn hen xaûy ra theo muøa [seasonal asthma], coù keøm caùc trieäu chöùng vieâm maét, vieâm muõi.

+ Hen pheá quaûn do dò öùng naám moác : côn hen xaûy ra theo muøa, khoâng coù keøm caùc trieäu chöùng vieâm maét, vieâm muõi.

Caùc loïai naám moác gaây dò öùng ñöôïc ghi nhaän laø Alternaria, Stemphylium, Aspergillus. Thöôøng phaùt trieån trong ñieàu kieän moâi tröôøng aåm thaáp, coù nhieàu buïi giaáy , buïi goã, maùy laøm aåm khoâng khí, maùy ñieàu hoøa khoâng khí , caây coái troàng trong nhaø, thuøng raùc, thaûm chuøi chaân, tranh aûnh treo treân töôøng, giöøông coù ñeäm.

Naám moác trong nhaø thöôøng gaëp laø Alternaria. ÔÛ caùc vuøng thieáu aùnh saùng, aåm öôùt, thieáu thoâng khí laø nôi thuaän lôïi cho naám phaùt trieån. ÔÛ caùc nhaø coù xöû duïng maùy laøm aåm khoâng khí, maùy laïnh, maùy noùng cuõng laø nôi thuaän lôïi cho naám moác moïc,. Tuy vaäy hieän nay ngöôøi ta chöa coù thieát bò ño löôøng ñaùng tin caäy noàng ñoä naám moác trong nhaø.. Caùc naám moác trong nhaø thöôøng gaëp laø Penicilium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Candida. Naám moác ngoaøi vöôøn coù theå gaëp laø Alternaria, Cladosporium. Xaûy ra theomuøa ôû xöù oân ñôùi thöôøng vaøo muøa aám, khoânhöb vaøo heø, trong khi ñoù ôû xöù khaùc thì vaøo muøa aåm öôùt nhö muøa thu coù möa ñeâm.

Hen do dò öùng naám Aspergillus khoâng phaûi hieám gaëp, thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi lôùn hôn ôû treû em.

+ Hen pheá quaûn do caùc dò öùng nguyeân coù töø nguoàn suùc vaät, thì # 25% tröôøng hôïp coù test phaûn öùng da döông tính vôùi caùc dò öùng nguyeân thöû nghieäm. Ñoái vôùi dò öùng suùc vaät nuoâi trong nhaø nhö meøo, choù thöôøng do dò öùng nguyeân protein coù trong phaân, nöôùc tieåu dính treân loâng cuûa chuùng (khoâng do nöôùc mieáng), Ñoâi khi dò öùng nguyeân coù töø caùc loaøi gaäm nhaám nuoâi trong nhaø nhö soùc, chuoät lang, thoû…

+ Thöïc phaåm : Tröùng, söõa, thòt boø, caù bieån … daâu taây, boät mì, chocolate.


94

Maëc duø ôû ngöôøi lôùn bò hen pheá quaûn coùù test tìm dò öùng nguyeân ôû da döông tính , nhöng chöa chaéc laø khi kieåm tra xaùc ñònh caùc dò öùng nguyeân naøy baèng test kích thích pheá quaûn vôùi chuùng laïi coù ñaùp öùng döông tính.

+ Thuoác men : Ñieån hình laø dò öùng khaùng sinh nhoùm PNC, Caùc thuoác khaùng vieâm khoâng chöùa corticoides nhö Aspirine, dichlopheùnac,

ibuprophen….Xuaát ñoä hen do dò öùng Aspirin ôû ngöôøi lôùn khoù xaùc ñònh , tuy vaäy theo thoáng keâ xuaát ñoä vaøo khoûang 8-20% . Nhaát laø ôû nhoùm ngöôøi coù vieâm xoang muõi maõn tính, polyp muõi, tuøy thuoäc steroid thì xuaát ñoä ñoù vaøo khoûang 30-40%. Dò öùng Aspirin thöôøng coù phaûn öùng dò öùng cheùo vôùi NSAIDs, nhöng hieám khi coù taùc duïng phaûn öùng cheùo ñoái vôùi mhoùm acetaminophen. Ôû treû con, xuaát ñoä hen do nhaäy caûm vôùi Aspirin ñaõ ñöôïc xaùc ñònh, nhöng xuaát ñoä coù veû thaáp hôn so vôùi ôû ngöôøi lôùn. ÔÛ ngöôøi lôùn hen do nhaäy caûm vôùi aspirin thöôøng gaëp ôû nöõ nhieàu hôn ôû nam.

Caùc chaát coù chöùa sulfites: Caùc chaát coù chöùa sulfites daïng bisulfite hay metabisulfites muoái natri hay muoái

kali trong caùc khaùng sinh hay chaát choáng oxyhoùa nhaèm giöû maøu hay baûo quaûn thuoác , thöïc phaåm. Moät soá tröôøng hôïp Bn taêng nhaäy caûm vôùi caùc chaát naøy coù theå bò leân côn co thaéc pheá quaûn naëng neà, Caùc nguoàn thöïc phaåm coù chöùa sulfite laø traùi caây phôi khoâ, röôïu vang, moät vaøi loïai bia. Trong thuoác men ngöôøi ta ghi nhaän moät soá thuoác daõn pheá quaûn coù chöùa sulfite nhö isoetharine, hoaëc laø caùc cheá phaåm cuûa corticosteroid. Do ñoù ô ûHoa Kyø vieäc xöû duïng chaát phuï gia sulfite bò nghieâm caám bôûi FAD(food and drug administration).

Caùc chaáùt phuï gia trong gia vò nhö monosodium glutamate ( boät ngoït) Huùt thuoác chuû ñoäng : laøm taêng nguy cô beänh hen do ngheà nghieäp. Tyu nhieân hieân

nay vaãn coøn ít döõ kieän chöùng toû huùt thuoác chuû ñoäng laø yeáu toá nguy cô gaây hen PQ. 2. Nhieãm truøng : Ngöôøi ta nhaän thaáy ôû moät soá treû nhoû bò vieâm ñöôøng hoâ haáp trong thôøi kyø nhuû nhi

do virus nhö : Respiratory syncytial virus [ôû treû nhoû], Rhinovirus [ôû treû ñi hoïc vaø ngöôøi giaø], Influenzae, parainfluenza… Neáu chuùng coù nhöõng côn khoù thôû vôùi ran rít keùo daøi dai daúng, thì deã coù tình traïng taêng tính kích öùng caây pheá quaûn ôû tuoåi tröôûng thaønh. Ñaëc bieät nhieãm truøng Chlamydia pneumonia ôû tuoåi nhoû ñöôïc gôïi yù coù ñoùng vai troø trong söï phaùt trieån thaønh hen veà sau .

Boäi nhieãm vi truøng ôû phoåi beänh nhaân bò Hen pheá quaûn thöôøng laøm cho Hen pheá quaûn trôû neân naëng khoù ñieàu trò , ñe doïa tính maïng.

3. OÂ nhieãm khoâng khí : Caùc buïi trong khoâng khí nhö söông muø, buïi do caùc nhaø maùy thaûi ra, buïi xaêng, khoùi

thuoác laù laø nhöõng taùc nhaân quan troïng kích thích côn Hen pheá quaûn xuaát hieän ôû beänh nhaân coù tieàn caên Hen pheá quaûn.


95

4. Söï thay ñoåi thôøi tieát : Khi thôøi tieát khoâng oån ñònh nhö laø ôû caùc thôøi kyø giao muøa noùng laïnh, naéng möa côn

Hen pheá quaûn coù theå xuaát hieän. Cô cheá cuûa aûnh höôûng naøy chöa ñöôïc hieåu roõ. 5. Yeáu toá thaàn kinh taâm lyù : ÔÛ beänh nhaân Hen pheá quaûn caùc sang chaán taâm lyù coù theå gaây ra côn hen. Coù leõ aûnh

höôûng taâm lyù gaây co thaát pheá quaûn qua heä thaàn kinh töï ñoäng. 6. $ traøo ngöôïc dòch vòï - daï daøy leân thöïc quaûn khí quaûn : Thöôøng xaûy ra luùc beänh nhaân ñi naèm, gaây ra nhöõng côn khoù thôû veà ñeâm. 7. Taêng hoaït ñoäng theå löïc : Côn hen coù theå xaûy ra sau vaøi phuùt baét ñaàu hoaït ñoäng theå löïc naëng hoaëc luùc gaàn

keát thuùc buoåi luyeän taäp. Côn khoù thôû keùo daøi khoaûng 20' - 30' hoài phuïc hoaøn toaøn trong voøng 90'.

Haàu heát caùc tröôøng hôïp BN bò hen pheá quaûn coù tìng\h traïng taéc ngheõn ñöôøng hoâ haáp khi taêng hoïat ñoäng theå löïc. Cöôøng ñoä cuûa caùc trieäu chöùng lieân quan ñeán loïai hoïat ñoäng theå löïc ngöôøi beänh thöïc hieän . Trong caùc loïai ñoù thì chaïy ñua laø loïai hình hoïat ñoäng theå löïc coù tìeâm naêng khôûi phaùt côn hen nhieàu nhaát.

8. Do ngheà nghieäp : Do tieáp xuùc lieân tuïc daøi ngaøy vôùi caùc dò öùng nguyeân ñaëc bieät treân cô ñòa dò öùng

tieàm aån, caùc trieäu chöùng Hen pheá quaûn xaûy ra ñoâi khi khoâng ñieån hình. Côn hen thöôøng xaûy ra khi gaàn keát thuùc moät ngaøy laøm vieäc, giaûm beänh thöôøng xaûy ra ôû cuoái tuaàn khi nghæ vieäc hoaëc nghæ pheùp.

Caùc dò öùng nguyeân töø ngheà nghieäp: 9. Yeáu toá noäi tieát : Coù moät soá tröôøng hôïp beänh nhaân Hen pheá quaûn phaùi nöõ hay leân côn hen khi gaàn

coù kinh hoaëc khi söû duïng thuoác ngöøa thai. Coù leõ trong caùc tröôøng hôïp naøy söï thay ñoåi caùn caân muoái nöôùc trong cô theå laøm aûnh höôûng ñeán tính co thaét cô trôn pheá quaûn Ngöôøi ta nhaän thaáy döôøng nhö Hen pheá quaûn coù veû naëng hôn ôû moät soá tröôøng hôïp thai kyø, döôøng nhö caùc côn khoù thôû kòch phaùt thöôøng xaûy ra töø thaùng thöù tö cuûa thai kyø trôû ñi. Coù tröôøng hôïp coù thai khoâng thai ñoåi möùc ño änaëng cuûa hen pheá quaûn.

III. CÔ CHEÁ BEÄNH SINH HEN PHEÁ QUAÛN : Caùc ñieåm then choát caàn löu yù trong hen PQ:

1. hen PQ laø xaùo troän maõn tính cuûa ñöôøng hoâ haáp vôùi caùc ñôït kòch phaùt cuûa beänh, 2. Phaûn öùng vieâm maõm tính keøm toån thöông vaø söûa chöûa lôùp bieåu moâ pheá quaûn taùi

caáu truùc caây PQ. 3. Phaûn öùng öùng vieâm, taùi caáu truùc caây PQ, Söï chi phoái cuûa TK ôû khí ñaïo gaây caùc

côn hen kòch phaùt vaø taéc ngheõn ñöôøng daãn khí thöôøng xuyeân. 4. Heïp khí ñaïo do caùc nguyeân nhaân Co thaét cô trônPQ, phuø neà nieâm maïc PQ, caùc löïc

co keùo nhu moâ phoåi taùc ñoäng, dòch tieát trong loøng PQ.


96

5. Caùc côn hen kòch phaùt thöôøng xaûy ra khi coù nhieãm truøng ñöôøng hoâ haáp, tieáp xuùc

vôùi dò öùng nguyeân trong khoâng khí hay trong ngheà nghieäp. 6. Suy hoâhaáp trong côn hen kòch phaùt thöôøng laø haäu quaû cuûa söï taéc ngheõn khí ñaïo, roái

loaïn giöõa thoâng khí vaø töôùi maùu, moõi cô hoâ haáp. PHAÛN ÖÙNG VIEÂM TRONG HEN : 3 hieän töôïng sau ñaây ghi nhaän ñöôïc trong côn Hen pheá quaûn :

1. Tieát dieän cuûa pheá quaûn bò heïp laïi : Do cô trôn pheá quaûn bò co thaét, do phuø neà nieâm maïc pheá quaûn, taêng tieát chaát nhaày trong loøng pheá quaûn.

2. Co thaét caùc cô hoâ haáp do phaûn xaï thaàn kinh : ñaëc bieät laø caùc cô hoaønh, cô ngöïc. 3. Daõn PN caáp tính : vì pheá quaûn co thaét laïi laøm haïn cheá thoâng khí töø PN ra ngoaøi

ôû thì thôû ra. Caùc cô cheá gaây ra caùc hieän töôïng keå treân chöa ñöôïc hieåu bieát ñaày ñuû, tuy nhieân coù

theå toùm taét nhö sau : A. Cô cheá mieãn dòch vieâm khí ñaïo trong hen :

- Mieãn dòch dòch theå thoâng qua caùc lymphocyte B taïo ra caùc immunoglobulin . - Mieãn dòch teá baøo thoâng qua caùc lymphocyte T. Trong Lymphocyte T coù 2 döôùi nhoùm LT h1 vaøLTh2

• LTh1: tieát IL-2, IL-3, GM-CSF, IFNγ, TNFβ. • LTh2 tieát IL-3, GM-CSF, IL-4, IL-5 , IL-9, IL13.

IL-2 coù taùc duïngf kích thích söï taêng sinh TB lymphocyte T IFNγ Coù taùc duïng öùc cheá hoaït ñoäng cuûa lymphocyte B vaø toång hôïp IgE GM-CSF : granulocyte macrophage colony stimulating factor : coù taùc duïng laøm hoaït hoaù caùc TB doøng haït vaø ñaïi thöïc baøo. IL-4 coù vai troø trung taâm trong sinh beänh hoïc cuûa hen PQ. Noù thuùc ñaåy lymphocyte B môùi toång hôïp khaùng theå IgE. LymphocyteB ñöôïc ñieàu hoaø bôûi Lymphocyte T öùc cheá vaø bôûi IFNγ cuûa LTh1. Nhöng ôû BN hen PQ coù tình traïng thieáu huït Lymphocyte T öùc cheá vaø do roái loaïn mieãn dòch neân giaûm lymphocyteTh1 do ñoù IgE ñöôïc saûn xuaát aøo aït khi cô theåBN bò maãn caûm vôùi dò öùng nguyeân ñaëc hieäu bòø taùi tieáp xuùc vôùi KN naøy. Khaùng theå IgE seõ keát hôïp vôùi khaùng nguyeân ñaëchieäu taïo thaønh phöùc hôïp khaùng nguyeân - khaùng theå baùm leân beà maët caùc TB ñích : döôõng baøo. Kích hoaït duôõng baøo taïo ra caùc hoaù chaát trung gian gaây Dò öùng nhanh - xaûy ra sau khi beänh nhaân tieáp xuùc vôùi dò öùng nguyeân laø khaùng nguyeân [ baét ñaàu trong voøng 10 phuùt sau khi hít phaûi dò öùng nguyeân , ñaït möùc toái ña trong voøng 30 phuùt, töï xuoáng côn trong voøng 1-3 giôø]. Caùc hoùa chaát trung gian ñöôïc taïo ra trong phaûn öùng mieãn dòch nhanh ñöôïc ghi nhaän laø :Histamin, serotonine, tryptopase, kalikreùine ÔÛ moät soá beänh nhaân sau khi ñaùp öùng nhanh xaûy ra, ñöôøng thôû vaãn coøn heïp dai daúng , chöùc naêng hoâ haáp khoâng trôû veà giaùtrò cô baûn hoaëc sau ñoù 3-4 giôø côn hen trôû laïi vaø ñaït ñeán möùc ñoä toái ña trong vaøi giôø sau ñoù ñoâi khi keùo daøi tôùi 24 giôø. Ñaùp öùng kieåu naøy laø ñaùp öùng muoän cuûa hen, Thöôøng keát hôïp vôùi tính taêng ñaùp öùng cuûa ñöôøng thôû ñoái


97

vôùi methacholine hay histamine, tình traïng taêng tính kích öùng vôùi ñöôøng thôû coù theå keùo daøi dai daúng vaøi tuaàn ñeán vaøi thaùng. Caùc hoaù chaát trung gian trong ñaùp öùng muoän ñöôïc ghi nhaän laø caùc Leukotrienes LT C4, LTD4, LT E4, caùc Prostaglandins D2 vaø thromboxane A2. Gaây co thaét, phuø neà, taêng tieát chaát nhaày ôû caây pheá quaûn, gaây taêng tính thaám thaønh maïch. B.Cô cheá thaàn kinh :

Neáu chæ rieâng yeáu toá dò öùng thì ñoâi khi khoâng theå giaûi thích ñöôïc moät soá tröôøng hôïp hen pheá quaûn. Ngaøy nay ngöôøi ta chuù yù ñeán vai troø thaàn kinh theå dòch trong hen pheá quaûn.

+ Heä giao caûm : Phoåi nhaän TK giao caûm chuû yeáu qua chuoãi haïch sao, sau ñoù chi phoái treân caây pheá quaûn, caû α vaø β receptor ñeàu coù ôû cô trôn pheá quaûn.

Khi β2 receptor bò kích thích seõ gaây ra daõn cô pheá quaûn, maïch maùu phoåi, laøm cho caùc ion vaø nöôùc trao ñoåi qua laïi ôû caùc maøng TB ñöôøng thôû, kích thích tieát ra chaát nhaày.

Ngöôïc laïi khi öùc cheá adrenergic receptors trong ñöôøng thôû seõ gaây ra co thaét pheá quaûn.

+ Heä cholinergic : Qua TK X chi phoái caùc pheá quaûn lôùn ñeán caùc pheá quaûn nhoû. Khi bò kích thích gaây ra co thaét ñöôøng thôû, taêng tieát chaát nhaày ôû caùc TB hình ñaøi hoaëc teá baøo tuyeán vaø daõn maïch maùu phoåi.

+ Caùc neuron khoâng thuoäc heä giao caûm nhöng coù aûnh höôûng leân tröông löïc cô trôn pheá quaûn, caùc chaát daãn truyeàn TK cuûa heä thoáng naøy laø : Vasoactive intestinal peptide, peptide histidine isoleucine, peptide histidine methionine vaø chaát P. Vai troø chính xaùc cuûa heä thoáng naøy chöa saùng toû. C. Yeáu toá di truyeàn :

Treân laâm saøng töø laâu ngöôøi ta ghi nhaän xuaát ñoä hen pheá quaûn ôû treû em sinh ñoâi cuøng tröùng cao hôn laø ôû treû em sinh ñoâi khaùc tröùng. Nguy cô hen pheá quaûn ôû treû em coù caû cha vaø meï bò hen pheá quaûn cao hôn laø ôû treû em coù cha hoaëc meï bò hen pheá quaûn, töông töï ôû nhoùm treû vöøa keå treân coù nguy cô hen pheá quaûn cao hôn caùc treû em coù cha vaø meï maïnh khoûe. Theo caùc nghieân cöùu cuûa Hopkins Cooksin ghi Hen pheá quaûn lieân quan ñeán yeáu toá di truyeàn, lieân quan ñeán nhieãm saéc theå 11q, ñoàng nhieãm saéc theå, mang tính troäi. Neáu meï hoaëc cha bò beänh dò öùng thì nguy cô taêng dò öùng ôû con caùi khoûang 30%, neáu caû hai cha meï bò beänh thì nguy cô naày taêng leân 50%.

IV. SINH LYÙ BEÄNH HOÏC CUÛA HEN PQ: 1. Taét ngheõn ñöôøng thôû : gaây khoù thôû ôû caùc möùc ñoä khaùc nhau, ho: do caùc HCTG kích

thích TK caûm giaùc cuûa khí ñaïo.Taêng PaCO2, giaûm PaO2 gaây kích thích hoâ haáp laøm taêng thoâng khí PN.

2. Heïpkhí ñaïo caáp tính do taùc duïng cuûa caùcHCTG nhö ñaõ noùi treân. DO caùc neuropeptide cuûa TK thöôùng taâm taùc ñoäng taïi choå, do acetylcholine töø TK ly taâm cuûa sôïi haäu haïch tieátra.

3. Caùc PQ bò aûnh höôûng coù kích thöôùc 2- 5 mm, caùc PN cuõng coù bò aûnh höôûng vieâm.


98

4. Haäu quaû : + Taêng khaùng löïc ñöôøng thôû , doøng khí thôû ra toái ña giaûm ôûcaùc theå tích phoåi. + Ñöôøng thôû ngoaïi bieân bò heïp laïi neân ñoùng ôûtheåtích cao hôn bình thöôøng gaây taêng residual volume loàng ngöïc caêng phoàng, Bn thôû vôùi loàng ngöïc öù khí , theå tích phoåi taêng hôn bình thöôøng ( hyperinflation ) nhaèm keùo ñöôøng kính caùc PQkhoâng xeïp laïi moûi cô hoâ haáp, taêng coâng hoâ haáp. Suy hoâ haáp caáp.

V. GIAÛI PHAÃU BEÄNH : ÔÛ caùc beänh nhaân cheát do hen pheá quaûn nghieân cöùu giaûi phaãu beänh veà ñaïi theå

ngöôøi ta ghi nhaän ñöôïc caùc ñieåm sau ñaây : - Phoåi caêng phoàng. - Coù moät soá tieåu phaân thuøy bò xeïp. - Loøng caùc pheá quaûn trung bình, tieåu pheá quaûn bò bít taét bôûi caùc cuïc ñaøm - Nieâm maïc pheá quaûn phuø neà xung huyeát, ôû möùc ñoä naëng hôn thaønh pheâ quaûn daày

leân. Döôùi kính hieån vi : - Nieâm maïc pheá quaûn coù söï thaâm nhieãm caùc TB vieâm : TB aùi toan, töông baøo,

lymphocyte loaïi phenotype H2. - Möùc ñoä naëng hôn coù söï taêng sinh caùc TB tieát nhaày, teá baøo hình ñaøi bò dò saûn, lôùp

bieåu moâ pheá quaûn bò taøn phaù töøng vuøng, coù hieän töôïng phì ñaïi lôùp cô trôn pheá quaûn, vaø öù ñoïng collagen ôû lôùp döôùi nieâm maïc pheá quaûn.

Trong ñaøm coù nhieàu TB bieåu moâ thoaùi hoùa. TB aùi toan, caùc cuïm TB bieåu moâ ñöôøng thôû vôùi caùc loâng chuyeån ñöôøng thôû, tinh theå Charcot Leyden.

VI. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG : A.Côn hen pheá quaûn ñieån hình : Moâ taû côn hen pheá quaûn ñieån hình xaûy ra ôû Bn ngöôøi lôùn treû tuoåi Côn khoù thôû cuûa hen pheá quaûn thöôøng xaûy ra vaøo ban ñeâm. Beänh nhaân hay coù tieàn

trieäu nhö naëng ngöïc, ngöùa maét muõi, ho khan sau ñoù xuaát hieän côn khoù thôû. Beänh nhaân phaûi ngoài tyø tay vaøo thaønh giöôøng, haù mieäng thôû, giai ñoaïn ñaàu khoù thôû

chaäm ôû thì thì thôû ra, tieáng thôû oàn aøo ñeán noåi nhöõng ngöôøi ñöùng gaàn beänh nhaân coù theå nghe ñöôïc tieáng rít thì thôû ra, tinh thaàn böùt röùt, da aåm moà hoâi.

Khaùm phoåi rung thanh coøn bình thöôøng, goõ vang rì raøo pheá nang giaûm nheï, coù ran rít ngaùy khaép 2 pheá tröôøng.

Dieãn tieán cuûa côn : Côn khoù thôû coù theå keùo daøi vaøi phuùt ñeán vaøi giôø. Côn naëng hay nheï tuøy thuoäc vaøo tình traïng söùc khoûe toång quaùt cuûa beänh nhaân.

Luùc gaàn heát côn beänh nhaân thöôøng khaïc ra ñöôïc ñaøm nhieàu boït traéng trong, quaùnh, sau ñoù bôùt khoù thôû vaø nguû laïi ñöôïc.


99

B. Côn hen aùc tính : Côn hen pheá quaûn aùc tính thöôøng xaûy ra ôû caùc beänh nhaân bò boäi nhieãm ñöôøng hoâ

haáp, coù söû duïng corticosteroide nhieàu ngaøy tröôùc ñoù, thieáu nöôùc, dò öùng thuoác, traøn khí maøng phoåi, xeïp phoåi…

Trieäu chöùng laâm saøng cuûa hen pheá quaûn phuï thuoäc vaøo möùc ñoä taéc ngheõn cuûa caây pheá quaûn.

Hoâ haáp : Taàn soá thôû > 30laàn/ phuùt, beänh nhaân phaûi ngoài thôû, khoâng muoán noùi hoaëc khoâng theå noùí ñöôïc, khoâng ho ;khaïc ñöôïc. Loàng ngöïc caêng phoàng, luùc ñaàu caùc cô hoâ haáp phuï coøn co keùo maïnh veà sau bieân ñoä thôû giaûm daàn loàng ngöïc khoâng coøn di ñoäng, caùc tieáng ran luùc ñaàu oàn aùo che maát caû tieáng tim vaø veà sau tieáng ran giaûm daàn vaø bieán maát.

Tim maïch : Nhòp tim > 120 laàn/phuùt, coù theå coù maïch nghòch > 15mmHg, HA giai ñoaïn ñaàu taêng veà sau giaûm. Tim coù tieáng ngöïa phi phaûi, Hardzer + gan coù theå hôi lôùn.

Tri giaùc : Roái loaïn ôû caùc möùc ñoä khaùc nhau : sôï haõi, kích ñoäng, daãy duïa, la heùt, lô mô ñeán hoân meâ ….

VII. CAÄN LAÂM SAØNG : Trong côn hen pheá quaûn : + Ñaøm : coù TB bieåu moâ pheá quaûn bong ra, tình theâ Charcot Leyden, voøng xoaén

Curschmann, theå Creùola … caùc TB aùi toan thoaùi hoùa, neáu coù boäi nhieãm phoåi : coù TB TB hö bieán.

+ Maùu :BC : coù khi khoâng taêng veà soá löôïng … Neáu BC maùu > 15.000/mm3 laø do nhieãm truøng phoåi, nhöng coù khi khoâng phaûi, maø

coù theå Stress cuûa côn hen pheá quaûn laøm taêng BC, hoaëc laø beänh nhaân coù söû duïng Epineùphrine tröôùc ñoù.

+ X quang phoåi : muïc ñích tìm caùc sang thöông ôû phoåi taùn trôï côn hen keùo daøi khoù ñieàu trò nhö laø hình aûnh vieâm phoåi, xeïp phoåi, gaõy xöông söôøn, traøn khí hay traøn dòch maøng phoåi hay trung thaát.

+ ECG : Thay ñoåi treân ECG thöôøng xaûy ra trong côn hen naëng. Nhòp nhanh, truïc leäch phaûi, tö theá tim xoay theo chieàu kim ñoàng hoà, coù P pheá, phì

ñaïi thaát phaûi. Soùng T, ST thay ñoåi baát thöôøng.

+ Chöùc naêng hoâ haáp : Möùc ñoä nheï trung bình naëng FEV1 % GTDÑ <80- 71 % 70 - 45 % <50% PF %GTDÑ >=80 % >=60% <50%


100

Phaân tích khí maùu trong ñoäng maïch : ñoái vôùi côn hen nheï chöa caàn XN naøy :

Möùc ñoä PaO2 [mmHg] PaCO2 [mmHg]

Bình thöôøng > 80 < 40

Côn hen baét ñaàu naëng < 70 Bình thöôøng

Côn hen naëng < 65 > 40

+ Test ñaùnh giaù möùc ñoä ñaùp öùng cuûa caây pheá quaûn ñoái vôùi caùc thuoác daõn pheá quaûn

Beänh nhaân ñöôïc thaêm doø CNHH do FEV1 laàn 1 tröôùc khi thôû khí dung thuoác daõn pheá quaûn nhö Salbutamol, sau ñoù 15’ ño laïi CNHH cho beänh nhaân naøy : neáu trò soá FEV1 laàn 2 cao hôn laàn 1 # 15% thì chöùc naêng hoâ haáp cuûa beänh nhaân coù caûi thieän ñoái vôùi thuoác ñöôïc test.

*. Ngoaøi ra coù moät soá xeùt nghieäm coù theå thöïc hieän ñeå giuùp chaån ñoaùn hen pheá quaûn neáu beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng hen pheá quaûn ñieån hình nhöng beänh söû nghi ngôø ñeán hen pheá quaûn.

a/. Kích thích caây pheá quaûn baèng nghieäm phaùp gaéng söùc : Beänh nhaân ñöôïc ño FEV1 tröôùc vaø sau nghieäm phaùp gaéng söùc nhö ñapï xe ñaïp coù

löïc caûn, chaïy boä taïi choã . Neáu FEV1 sau khi gaéng söùc < 15% thì chaån ñoaùn +. b/. Thöû thaùch tính kích thích cuûa caây pheá quaûn ñoái vôùi moät soá chaát hoùa hoïc nhö :

metacholine, histamine, nöôùc + khoâng khí laïnh hoaëc moät soá dò nguyeân. Nghieäm phaùp naøy raát nguy hieåm vì coù nguy cô xaûy ra shock phaûn veä hoaëc co thaét pheá quaûn naëng neà ôû caùc beänh nhaân bò hen pheá quaûn chöa ñöôïc chaån ñoaùn, do ñoù chæ neân thöïc hieän trong caùc Beänh vieän vôùi phöông tieän choáng shock saün saøng.

Beänh nhaân ñöôïc ño FEV1 tröôùc vaø sau test 15’ , 30’, 6h. 8h. Giaù trò FEVI laàn sau thaáp hôn laàn ñaàu > 15% : test +.

c/. Caùc test da : nhö daùn, kheâu da, raïch da, tieâm trong da caùc dò öùng nguyeân nghi ngôø : neáu test + cuõng chöa chaéc laø beänh nhaân bò hen pheá quaûn do caùc chaát gaây dò ôû da .


101

VIII. PHAÂN LOÏAI MÖÙC ÑOÄ NAËNG CUÛA HEN PHEÁ QUAÛN:

Vieäc phaân loïai naøy chæ coù yù nghóa trong vieäc ñieàu trò vaø quaûn lyù hen pheá quaûn. Tröôøng hôïp côn hen pheá quaûn kòch phaùt vieâc ñoä naëng nheï cuûa côn hen seõ döïa vaøo trieäu chöùng laâm saøng Bn ñang coù.

IX. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT : Khoâng phaûi taát caû caùc tröôøng hôïp beänh nhaân khoù thôû coù ran rít ôû phoåi ñeàu bò Hen pheá quaûn. Do ñoù caàn chaån ñoùan phaân bieät hen vôùi caùc beänh thöôøng gaëp sau ñaây.

BAÄC Hình aûnh laâm saøng tröôùc khi ñieàu trò

I. töøng luùc < 1 laàn /tuaàn. Caùc côn kòch phaùt ngaén( vaøi giôø- vaiø ngaøy). Trieäu chöùng hen veà ñeâm< 2 côn trong thaùng. Giöaõ caùc côn khoâng coù trieäu chöùnh laâm saøng. FEV1 : BT + PEF hay FEV1 >/= 80% GTDÑ + thay ñoåi <20%

II. dai daúng, nheï Caùc trieäu chöùng >/= 1 laàn trong tuaànnhöng ít hôn 1 laàn moåi ngaøy. Caùc côn coù theå laøm xaùo troän hoïat ñoäng vaø giaác nguõ. Trieäu chöùng hen veà ñeâm> 2 côn trong thaùng + PEF hay FEV1 >/= 80% GTDÑ + thay ñoåi töø 20% -30%.

III. dai daúng, trung bình Caùc trieäu chöùngcoù haèng ngaøy. Caùc côn kòch phaùt laøm xaùo troän hoïat ñoäng vaø giaác nguõ. Côn hen veà ñeâm > 1 côn moãi tuaàn. Phaûi xöû duïng thuoác daõn pheá quaûn β��agonist taùc duïng ngaén moãi ngaøy. + PEF hay FEV1 >60% - < 80% GTDÑ + thay ñoåi > 30%.

IV. dai daúng, naëng Caùc trieäu chöùng xaûy ra thöôøng xuyeân lieân tuïc. Caùc côn kòch phaùt thöôøng xuyeân. Côn hen veà ñeâm thöôøng xuyeân. Caùc hoïat ñoäng haèng ngaøy bò haïn cheá bôûi côn hen + PEF hay FEV1 < 60% GTDÑ + thay ñoåi > 30%.


102

1/. Dò vaät ñöôøng thôû 2/. Vieâm naép thanh quaûn caáp 3/. Hoäi chöùng taêng thoâng khí 4/. Caùc khoái u vuøng thanh khí quaûn lôùn 5/ Vieâm pheá quaûn maõn tính type B 6/. Côn hen tim

X. BIEÁN CHÖÙNG : 1/. Bieán chöùng caáp tính : Xeïp phoåi do taét ñaøm, traøn khí maøng phoåi. Suy hoâ haáp caáp ñe doïa tính maïng. Nhoài maùu cô tim, phuø phoåi caáp : caùc bieán chöùng tim maïch caáp thöôøng laøm tyû leä töû

vong ôû caùc beänh nhaân naøy taêng cao hôn theå hen ñôn thuaàn. 2/. Bieán chöùng maõn tính : hieám gaëp Suy hoâ haáp maõn, taâm pheá maõn.

CHAÅN ÑOÙAN HEN PHEÁ QUAÛN: Chaån ñoaùn hen pheá quaûn ôû ngöôøi lôùn vaø treû em > 5 tuoåi Döïa vaøo: tìm caùc daáu hieäu cuûa hen, goàm coù: Beänh söû: + Coù côn khoù thôû vôùi tieáng thôû khoø kheø taùi phaùt töøng ñôït, naëng ngöïc, hôi thôû ngaén, hay laø ho + Caùc trieäu chöùng xaáu ñi theo muøa, khi coù caùc dò nguyeân trong khoâng khí hay khi vaän ñoäng theå löïc + Caùc trieäu chöùng xuaát hieän hay naëng hôn vaøo luùc khuya khieán beänh nhaân phaûi thöùc giaác + Beänh nhaân coù vieâm muõi dò öùng hay vieâm da dò öùng + Trong gia ñình coù ngöôøi thaân thieát ruoät thòt bò hen, dò öùng, vieâm xoang, vieâm muõi dò öùng Khaùm laâm saøng ñöôøng hoâ haáp treân, loàng ngöïc, da: + Loàng ngöïc caêng phoàng + Tieáng ran rít trong luùc thôû bình thöôøng hay thì thôû ra keùo daøi + Chaûy nöôùc maét, nöôùc muõi, vieâm keát maïc, vieâm xoang dò öùng, polyp muõi + Vieâm da dò öùng, chaøm Thieát laäp chaån ñoùan HEN döïa vaøo:

1. Beânh söû tröôùc ñaây hay vaø hieän taïi coù trieäu chöùng taéc ngheõn ñöôøng thôû theo töøng ñôït. Neáu BN khoâng coù trieäu chöùng taéc ngheõn ôû thôøi ñieåm ngöôøi thaày thuoác thaêm khaùm cuõng chöa chaéc loïai tröø ñöôïc Hen.


103

2. Tìm baèng chöùng taéc ngheõn ñöôøng thô ûtrong côn khoù thôû döïa treân xeùt nghieäm chöùc

naêng hoâ haáp FEV1<80% giaù trò döï ñoùan, FEV1/FVC < 65%. 3. Tìm baèng chöùng cuûa ñaùp öùng cuûa caây pheá quaûn ñoái vôùi thuoác daõn pheá quaûn nhoùm

kích thích β2 ε. FEV1 taêng leân sau test thuoác >= 12% hay ít nhaát 200ml sau khi hít terbutaline. Hay PFR taêng15 %

4. Chaån ñoùan loïai tröø caùc nguyeân nhaân khaùc gaây khoù thôû khoø kheø. Xeùt nghieäm boå sung gíup tìm yeáu toá taùn trôï côn hen khôûi phaùt vaø phaân bieät hen vôùi moät soá beänh lyù hoâ haáp coù theå gaëp: XQUANG tim phoåi thöôøng quy, ñieän giaûi ñoà maùu, Xeùt nghieäm ñaùnh giaù möùc ñoä naëng nheï cuûa côn hen: FEVi, khí maùu ñoäng maïch.. Caùc xeùt nghieäm truy tìm dò öùng nguyeân nghi ngôø gaây hen khoâng thöïc hieän trong luùc caùc côn hen kòch phaùt.

XI. ÑIEÀU TRÒ : CAÙC THUOÁC XÖÛ DUÏNG TRONG ÑIEÀU TRÒ HEN PHEÁ QUAÛN: ÑIEÀU TRÒ

A/. Ñieàu trò döï phoøng : Beänh nhaân coá gaéng traùnh tieáp xuùc caùc dò öùng nguyeân neáu ñaõ bieát ñöôïc loaò naøo,

caàn phaûi quan taâm ñeán caùc yeáu toá thuùc ñaåy côn hen kòch phaùt, coù bieän phaùp laøm saïch moâi tröôøng soáng, taäp thôû ñeå söû duïng caùc cô hoâ haáp coù hieäu quaû.

* Phaùt hieän kòp thôøi vaø theo doõi saùt tình traïng beänh theo chöông trình phoøng choáng hen pheá quaûn :

Caàn coù söï hôïp taùc toát giöõa caùc thaày thuoác cô sôû vôùi beänh nhaân, giuùp cho ngöôøi beänh hieåu ñöôïc beänh cuûa mình maéc phaûi ñeå hoï khoâng xem thöôøng beänh, bieát caùch traùnh tieáp xuùc vôùi dò nguyeân gaây hen neáu coù theå ñöôïc, bieát caùch söû duïng caùc thuoác giaûi maån caûm hoaëc thuoác daõn pheá quaûn ñuùng caùch vaø ñuùng chæ ñònh.

Höôùng daãn beänh nhaân caùc xöû duïng maùy ño löu löôïng ñænh ñeå töï theo doõi ñieãn bieán côn hen trong thôøi kyø caùc côn kòch phaùt thöôøng xaûy ra ñeå xöû duïng thuoác daõn pheá quaûn loïai caét côn khoù thôû xaûy ra.

* Caùc phöông phaùp giaûi maãn caûm baèng thuoác : Hieäu quaû ñieàu trò chæ coù khi bieát chaéc chaén beänh nhaân bò hen do dò öùng nguyeân

naøo, vieäc ñieàu trò caàn keùo daøi nhieàu naêm, noù laø con dao 2 löôõi, coù theå gaây shock phaûn veä. Caùc thuoác giaûm dò öùng loaïi antihistamin khoâng ngaên ngöøa côn hen xuaát hieän. B/. Ñieàu trò ngöøa côn hen kòch phaùt: Ngaøy nay ngöôøi ta coù xu höôùng choïn caùc thuoác kích thích β��giao caûm laøm

thuoác daõn pheá quûan haøng ñaàu, caùc daïng thuoác khi duøng lieàu ñònh saün, phun söông baèng maùy, uoáng, chích döôùi da, tieâm baép, truyeàn tónh maïch ñöôïc chæ ñònh tuøy theo tình traïng laâm saøng cuûa beänh nhaân.


104

Ñieàu trò duy trì hen theo baäc : ôû ngöôøi lôùn

Baäc Thuoác haèng ngaøy Ñieàu trò khaùc

Intermittent Asthma I.

khoâng caàn

Mild persistent asthma II

Hít glucocorticosteroid ( ≤ 500µg BDP hay töông ñöông)

Theùophylline phoùng thíchchaäm hay Cromone Hay : Leukotriene modifier.

Baäc III Hít glucocorticosteroid (200-1.000µg BDP hay töông ñöông) + β 2 ε(+) daïng hít taùc duïng keùo daøi

+ Hít glucocorticosteroid (500- 1.000µg BDP hay töôngñöông) + theùophylline phoùng thích chaäm hoaëc + Hít glucocorticosteroid (500-1.000µgBDP hay töôngñöông) +β 2 ε(+) daïng uoáng taùc duïng keùo daøi, phoùng thích chaäm hoaëc Hít glucocorticosteroid (≥1.000µg BDP hay töông ñöông) hay + Hít glucocorticosteroid (500-1.000µgBDP hay töông ñöông)+ leukotriene modifier


105

Baäc IV Severe persistent asthma

+ Hít glucocorticosteroid (≥1.000 µg BDP hay töông ñöông)+β 2 ε(+) daïng hít, taùc duïng keùo daøi . keøm vôùi ≥ 1 thuoác sau ñaây: +Theùophylline taùc duïng keùo daøi. +LTs modifier + Glucocorticosteroid uoáng +β 2 ε(+) uoáng, taùc duïng keùo daøi

Chuù yù khi hen ñaõ kieåmsoaùt ñöôïc caàn duy trìcheá ñoä ñieàu trò nhö vaäy ít nhaát 3 thaùng

sau ñoù ñaùnh giaù laïibaäccuûa hen ñeå ñieàu trò giaûm baäc nhaèmmuïc ñích tìm lieàu duy trì toái öu cho BN

CAÙC THUOÁC XÖÛ DUÏNG TRONG ÑIEÀU TRÒ HEN PHEÁ QUAÛN: A.THUOÁC KÍCH THÍCH GIAO CAÛM: Caùc thuoác adrenergic keát hôïp vôùi caùc receptors naèm treân beà maët caùc teá baøogaây kích thích caû α receptor ( gaây co maïch,lieät ruoät, co boùp cô trôn töû cung,co thaét pheá quaûn, nhaát laø trong tröôøng hôïp coù öùc cheá β adrenergic). Khi kích thích β1 adrenergic gaây kích thích tim maïch. Khi β 2 adrenergic kích thích gaây daõn cô trôn pheá quaûn, cô trôn töû cung. Daõn maïch . Maët khaùc β 2 adrenergic kích thích seõ öùc cheá phoùng thích ra histamine töø töông baøo, öùc cheá söï taïo khaùng theå töø caùc teá baøo lympho, vaø öùc cheá söï phoùng thích ra caùc enzymes töø caùc baïch caà ña nhaân trung tính. Kích thích β 2 adrenergic seõ gaây taêng söï baøi tieát nöôùc töø caùc teá baøo tieát nhaày kích thích söï thanh loïc cuûa caùc teá baøo coù loâng chuyeån treân nieâm maïc pheá quaûn. Söï kích thích caùc β 2 adrenergic receptor gaây hoïat hoùa enzyme adenyl cyclase, maø chuùng coù taùc duïng chuyeån ñoåi adenosine triphosphate (ATP) thaønh adenosine monophosphate voøng ( AMPc). Sau ñoù AMPc seõ taùc ñoäng nhö moät thoâng tin thöù hai taïo ra söï phosphoryl hoùa caùc protein noäi baøo gaây bieán ñoåi trong teá baøo. Söï gia taêng AMPc laøm gia taêng keát hôïp calcium trong noäi baøo vaøo maøng teá baøo, vaøo heä voõng noäi moâ, gaây ra giaûm myoplasmic calcium nhö vaäy laøm daõn cô. Caùc thuoác kích thích giao caûm duøng ñieàu trò hen pheá quaûn goàm coù: Thuoác taùc duïng ngaén: 4- 6 giôø : Epinephrine: kích thích caû α vaø β adrenergic, taùc duïng β adrenergic troäi hôn. Trong moät soá tröôøng hôïp côn hen kòch phaùt nghi ngôø dophaûn öùng dò öùng Epinephrine laø thuoác choïn löïa ñaàu tieân. Haàu heát taùc duïng phuï cuûa thuoác do taùc duïng treân α vaø β1


106

adrenergic gaây taêng nhòp tim, taêng huyeát aùp, co maïch, roái loïan nhòp tim , veà maët lyù thuyeát gaây co thaét pheá quaûn Thuoác kích thíchβ 2 adrenergic taùc duïng ngaén: 3- 6 giôø 1. Terbutalin sulfate laø loïai kích thích chuyeân bieät treânβ 2 adrenergic coù taùc duïng daõn pheá quaûn töông ñöông vôùi epinephrine trong ñieàu trò côn hen caáp hay côn hen oån ñònh. Taùc duïng phuï laø gaây run tay, taêng nhòp tim. Daïng thuoác: vieân 5mg., oáng- phun khí dung:5mg, oáng tieâm döôùi da 0,5mg, oáng lieàu ñònh saún:250µg/lieàu xòt/200lieàu. 2. Salbutamol:vieân 2mg, 4mg. Oáng- phun khí dung; 2,5 mg- 5mg, daïng khí dung lieàu ñònh saún; 100µg/lieàu/200lieàu, daïng vieân hít lieàu ñònh saún.lieàu truyeàn tænh maïch : 4-25 µg/ phuùt vôùi ñieàu kieän theo doõi saùt tình traïng tim maïch cuûa BN Caùc thuoác taùc duïng keùo daøi 8- 12giôø: 1. Formoterol: coù taùc duïng daõn pheá quaûn maïnh hôn Salbutamol 5-15 laàn, thôøi gian taùc duïng keùo daøi #12 giôø. Daïng vieân hít 12µg/lieàu. 2. Salmeterol: thôøi gian taùc duïng keùo daøi #12 giôø. Thuoác thöôøng ñöôïc duøng trong ñieàu trò côn hen xaûy ra ban ñeâm, hay döï phoøng hen do taêng hoïat ñoäng theå löïc. B. THUOÁC CORTICOSTEROIDS. Taùc duïng cuûa thuoác goàm coù(1) aûnh höôûng leân söï toång hôïp vaø phoùng thích histamine,chuyeån hoùa acid arachidonic. (2)daõn maïch vaø giaûm tính thaám maïch maùu, (3) aûnh höôûng leân sdoá löôïng vaø chöùc naêng baïch caàu vaøeosinophil, (4) laøm beàn vöõng maøng lysosome, (5) giaûm kích thích cholinergic,(7) taêng ñaùp öùng ñoái vôùi catecholamine( keå caû phuïc hoài maät ñoä β receptor, (7) taêng söï thanh loïc cuûa caùc teá baøo tieát nhaày coù loâng chuyeån. Taùc duïng khaùng vieâm cuûa corticosteroidscoù theå laø do söïsaûn xuaát ra caùc protein noäi baøo nhö lipocortin- loïai protein naøy co khaû naêng öùc cheá phospholipase A – loïai enzyme maøng teábaøo gaây phaù vôû phospholipid cuûa maøng thaønh arachidonoic acid vaø caùc hoùa chaát trung gian gaây vieâm. Trong caùc cheá phaåm coù chöùa corticosteroid loïai taùc duïng toøan thaân , neáu choïn hydrocortison laøm cô sôû ñaùnh gía tieàm naêng khaùng vieâm, khi so saùnh tieàm naêng khaùng vieâm cuûa caùc cheá phaåm chöùa corticoids vôùi nhau , ngöôøi ta coù ghi nhaän nhö sau: Hydrocorisone coù tieàm naêng khaùng vieâm laø 1, taùc duïng phuï laø giöõ muoái, nöôùc, khoâng toát cho caùc BN hen. Prednisone coù tieàm naêng khaùng vieâm laø 4, caàn gan chuyenå hoùa thaønh daïng hoïat ñoäng .Tieàm naêng khaùng vieâm cuûa Methylprednisilone baèng 5, Ít coù taùc duïng giöõ muoái nhaát, neân thöôøng ñöôïc choïn trong ñieàu trò côn hen kòch phaùt caáp ñöôøng uoáng hay chích, thôøi gian baùn huûy cuûa thuoác töø 2-3 giôø, thôøi gian baùn huûy sinh hoùa # 18- 36 giôø . Dexamethasone coù tieàm naêng khaùng vieâm laø 25-30, khoâng coù taùc duïng giöõ muoái. Nhöng coù nhieàu taùc duïng phuï. Khôûi ñaàu taùc duïng cuûa thuoác corticoid sau khi cho uoáng hay chích thöôøng chaäm # 6-12 giôø. Treân laâm saøng thöôøng BN coù caûi thieän trieäu chöùng taéc ngheõn moät caùch ñaùng keå sau khi cho thuoác , hieän töôïng naøy ñöôïc giaûi thích laø coù leõ thuoác laøm taêng maät ñoä cuûa β receptor, laøm gia taêng ñaùp öùng vôùi thuoác daõn pheá quaûn vôùi kích thích β 2 giao caûm.


107

Lieàu Methylprednisolone chöa thoáng nhaát : thay ñoåi töø 60mg ñeán 125 mg x 4 laàn/ ngaøy. Hydrocortisone: 1000mg/ ngaøy. C. ANTICHOLINERGIC: Khoâng ñöôïc choïn laøm thuoác daõn pheá quaûn ñaàu tay trong ñieàu trò caét côn hen pheá quaûn kòch phaùt, Taùc duïng toái ña ñaït ñöôïc sau khi cho thuoác khoûang90 phuùt ñeán 2 giôø. Keùo daøi taùc duïng >6 giôø. D. THEOPHYLLINE VAØ CAÙC CHEÁ PHAÅM COÙ XANTHINE: Gaàn ñaây ngöôøi ta baøn veà cô cheá taùc ñoäng cuûa nhoùm thuoác naøy lieân quan ñeán cô cheá öùc cheá phaûn öùng vieâm cuûa ñöôøng thôû ôû BN hen.ÔÛ noàng ñoä cao thuoác öùc cheá söï phoùng thích Histamine töø töông baøo, basophil,ôû noàng ñoä ñieàu trò thuoác coù ñoäng gaây öùc cheá hoïat ñoäng cuûa baïch caàu ña nhaân trung tính, laøm beàn vöõng caùc teá baøo vieâm khaùc ñeå khoâng phoùng thích ra caùc hoùa chaát trung gian. Thuoác coù taùc duïng caûi thieän söï vaän chuyeån baát thöôøng cuûa teá baøo tieát nhaày, kích thích trung taâm hoâ haáp, taêng inotrop vaø chronotrop cuûa tim, daõn maïch phoåi, lôïi tieåu nheï,, taêng ñaùp öùng thoâng khí ñoái vôùi giaûm thieåu oxy mau. Taùc duïng phuï cuûa thuoác goàm coù kích thích thaàn kinh trung öông gaây kích ñoäng, co giaät ñoäng kinh, kích öùng daï daày gaây noân oùi, tieâu chaûy,kích thích tim maïch gaây nhòp nhanh xoang, ngoïai taâm thu thaát, rung nhó. Noàng ñoä ñieàu trò cho pheùp: 10 –20 µm/ml huyeát thanh. Lieàu Aminophylline: truyeàn tænh maïch: Taán coâng: 5,6 mg/kg ( truyeàn trong 20 phuùt) Duy trì:

Treû em <18 tuoåi 1mg/kg/ giôø Ngöôøi lôùn huùt thuoác laù <50 tuoåi 0,9 mg/ kg/ giôø Ngöôøi lôùn khoâng huùt thuoác la < 50 tuoåi 0,5 mg/ kg/ giôø Ngöôøi lôùn >50 tuoåi 0,4 mg/ kg/ giôø COPD nhieãm sieâu vi caáp 0,6 – 0,7mg/ kg/ giôø Suy tim öù huyeát 0,35 – 0,68mg/ kg/ giôø Roái loïan chöùc naêng gan 0,25 – 0,45mg/ kg/ giôø

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Beänh hoïc noäi khoa – 1982 – Boä moân noäi – Tröôøng Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí

Minh. 2. David Spearlman, C. Warren Bierman – 1988 – Asthma [Bronchial Asthma].

In Allergic Disease from in fancy to adulthood, 2nd edition. W. B. Saunders Company. pp 546 – 570.

3. Jeffrey M. Drazen – 1992 – Asthma. In Cecil Textbook of 19th edition. WB. Saunders Company. pp 381 – 386.

4. Robert K. Bush. William W. Busse – 1988 – Treatment of Asthma.


108

THAÄN


109

SUY THẬN CẤP Bs CK II Nguyeãn Thò Ngoïc Linh

I. ĐỊNH NGHĨA • STC: tình trạng suy giảm độ lọc cầu thận đột ngột (vài giờ đến vài ngày) -> ứ đọng

các sản phẩm azot máu, RL nước- điện giải -kiềm toan • Chiếm 5% các trường hợp nhập viện, 30% nằm khoa săn sóc đặc biệt • Chức năng thận hồi phục gần như hòan tòan • Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trước thận, tại thận, sau thận rất quan trọng

-> điều trị sớm, tránh suy thận không hồi phục II. CHẨN ĐOÁN STC

Creatinin máu tăng ít nhất 0,5mg% (44,2 µmol/L) hoặc giảm GFR 50% so với trị số ban đầu

T/C LS: tiểu ít < 400ml/N, vô niệu < 100 ml/N 50% dạng không thiểu niệu

Phân biệt: Một số thuốc ngăn bài tiết creatinin ở OT: cephalosporin, bactrim BUN tăng: XHTH, dị hóa đạm tăng, dùng corticoid… Ngược lại, creatinin không tăng cao nhưng có suy thận do gầy, suy kiệt -> tính độ thanh lọc creatinin

Suy thận cấp: thuật ngữ chỉ tất cả các trường hợp suy thận do nguyên nhân trước thận, tại thận, sau thận

Họai tử ống thận cấp: chỉ những trường hợp suy thận cấp tại thận do độc chất và thiếu máu nuôi ở thận

III. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH SUY THẬN CẤP

1. TRƯỚC THẬN: giảm tưới máu thận (55 -60%) - NN thường gặp nhất, do giảm tưới máu thận, không tổn thương thưc thể tại

nhu mô thận - CN thận nhanh chóng hồi phục khi tái lập lưu lượng máu đến thận - Tuy nhiên khi giảm tưới máu thận nặng nề và kéo dài sẽ gây tổn thương tại

thận -> họai tử ống thận cấp. Vì thế việc bồi hòan nước- điện giải sớm sẽ ngăn chặn được tiến triển đến suy thận cấp .

Cơ chế giảm tưới máu thận (55 -60%) - Khi thể tích lưu thông hiệu quả gỉam sẽ gây giảm HA, kích thích áp cảm thụ

quan ở ĐM cảnh và tim -> kích thích hệ giao cảm và hệ renin- angiotensin-aldosterone, phóng thích hormon kháng lợi niệu ADH

- Norepinephrine, angiotensin II và ADH tăng -> duy trì huyết áp, tưới máu tim và não


110

- Khi thiếu máu nhẹ, cơ chế bù trừ tại chỗ : dãn tiểu ĐM đến, tăng tổng hợp

chất làm dãn mạch thận như prostaglandine , nitric oxide (NO), kinin… - Khi thiếu máu nặng, cơ chế bù trừ không hiệu quả -> suy thận cấp

Nguyên nhân 1. Giảm V máu lưu thông: mất máu, mất nước (nôn ói , tiêu chảy, dẫn lưu

dịch sau mổ…), tiểu nhiều (dùng lợi tiểu, đái tháo đường…) 2. Giảm P bơm tim: suy tim, RL nhịp tim, chèn ép tim, hạ HA, choáng 3. Tái phân bố dịch trong cơ thể: phỏng, viêm tụy cấp, HCTH 4. Thay đổi sức kháng mạch máu tòan thân và thận:

- Dãn mạch ngoại vi: nhiễm trùng, thuốc hạ áp - Co mạch thận: thuốc chống viêm NSAID, cyclosporin, adrenaline… - Hội chứng gan thận

2. STC TẠI THẬN: 20-40%. Do tổn thương tại nhu mô thận.

2.1 Bệnh cầu thận: viêm cầu thận cấp 2.2 Bệnh MM thận

- Bệnh MM lớn: thuyên tắc ĐM-TM thận do huyết khối, chèn ép, phình bóc tách ĐM thận

- Bệnh MM nhỏ: viêm MM thận, lupus đỏ, nhiễm độc thai nghén, THA ác tính, HC tán huyết ure huyết

2.3 Bệnh ống thận: họai tử ống thận cấp - Do thiếu máu: các NN gây STC trước thận kéo dài làm tổn thương thận - Do độc chất: chất cản quang, KS, thuốc điều trị ung thư, acid uric, ly giải cơ

vân (myoglobin), tán huyết (Hb), đa u tủy 2.4 Viêm mô kẽ thận:

- Dị ứng: KS, chống viêm non-steroid, captopril… - Nhiễm trùng: viêm đài bể thận cấp, siêu vi - Thâm nhiễm mô kẽ thận:lymphoma, leucemia, sarcoidose

2.5.Thải ghép - 75% họai tử ống thận cấp do thiếu máu tưới thận, độc chất

3. STC SAU THẬN: 5-10%, do tắc nghẽn - Niệu quản 2 bên bị tắc nghẽn do sỏi, máu cục,u tử cung xâm lấn, xơ hóa sau phúc

mạc… - Cổ bàng quang - niệu đạo: sỏi, u, cục máu, bàng quang TK, phì đại TLT - Niệu đạo: hẹp niệu đạo, hẹp bao da qui đầu

Đa số trường hợp STC trước thận và hoại tử OT cấp (do thiếu máu, độc chất)

IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG STC: STC do hoại tử ống thận cấp gồm 3 giai đọan: khởi phát, duy trì (thiểu niệu, vô niệu), hồi phục (đa niệu)


111

A. GĐ KHỞI PHÁT :

- Kéo dài vài giờ- vài ngày - LS: Biểu hiện tình trạng giảm tưới máu thận: choáng, tụt HA, suy tim, mất máu mất

nước… - Việc phát hiện và điều trị sớm, cải thiện tình trạng tưới máu thận sẽ ngăn chặn được hoại tử OT

B. GĐ THIỂU NIỆU (GĐ DUY TRÌ):

- Tiếp theo gđ khởi phát, khi đã tổn thương thực thể chủ mô thận - Kéo dài 1-2 tuần. Nếu quá thiểu niệu kéo dài

> 4 tuần phải nghĩ đến hoại tử vỏ thận, viêm cầu thận hoặc viêm MM thận - LS: thiểu niệu # 150 ml/N, không bị vô niệu hoàn toàn

Biến chứng GĐ thiểu niệu Thận không còn khả năng đào thải nước và chất hòa tan -> biến chứng. Mức độ

nặng của biến chứng tùy thuộc mức độ suy thận, sự thoái hóa đạm của BN 1. Tăng thể tích dịch ngọai bào: do giảm bài tiết nước qua thận khi thiểu niệu, vô

niệu, thường kèm theo truyền dịch quá tải. - Ion đồ: natri máu giảm do pha loãng, nếu giảm nặng < 120mEq/L sẽ gây phù

não, co giật. - Tăng azot máu: BUN tăng, creatinin tăng. Nếu ly giải cơ vân hoặc dập nát cơ

creatinin tăng nhanh > 2mg%/N - LS: phù, tăng cân, ran ẩm phổi, TM cổ nổi, nặng gây suy tim, phù phổi cấp

2. RL điện giải Tăng K/máu

- Giai đọan thiểu niệu, K/máu tăng 0,5 mEq/L/ ngày, có thể tăng nhanh 1-2 mEq/giờ

- Tăng K/ máu nhẹ < 6 mEq/L: không biểu hiện LS - Tăng K/máu nặng hơn gây thay đổi ECG: sóng T cao nhọn, PR kéo dài,

sóng P dẹt, QRS dãn rộng, lọan nhịp tim như bloc nhĩ thất, nhanh thất, rung thất, vô tâm thu

Tăng phosphat máu: thường tăng ít, tăng nhiều (10-20mg%) khi tán huyết, ly giải cơ vân… Giảm canxi máu: thường giảm nhẹ, không triệu chứng Giảm natri máu, nếu nặng < 120 mEq/L có thể gây co giật, hôn mê.

3. Thiếu máu: thường nhẹ Cơ chế: giảm sản xuất erythropoietin, tán huyết, xuất huyết. RL đông máu do giảm tiểu cầu, RL CN tiểu cầu, RL yếu tố đông máu

4. Toan chuyển hóa: - Mỗi ngày thận thải 50-100 mMol acid không bay hơi, làm HCO3- 1-2

mEq/L/N - Toan máu nặng hơn khi kèm theo nhiễm trùng, nhiễm acid lactic, nhiễm ceton

máu


112

5. Biểu hiện RL thăng bằng kiềm toan

Toan máu chuyển hóa:

- thải H+ NH3 + H+ --> NH4

- tái tạo và hấp thu HCO3-

⎟⎟⎠

⎞⎜⎜⎝

⎛ +↓

↓=

↓ O2

H2

CO3

CO2

H3

HCOpH

Nhịp thở Kussmaul

6. Nhiễm trùng

- BC thường gặp của hoại tử ống thận cấp, chiếm tỉ lệ 50-90%. 75% gây tử vong.

- Do giảm sức đề kháng cơ thể và VK xâm nhập qua đường tiêm truyền, thông tiểu, máy thở.

7. BC tim mạch: lọan nhịp, nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp do hậu quả quá tải tuần hòan, toan chuyển hóa, tăng K/máu

8. BC tiêu hóa: XHTH gặp trong 10-30%. NN: lóet do stress dạ dày

→ 3 nguyên nhân thường gây tử vong trong gđ thiểu niệu: phù phổi cấp, tăng kali máu, toan hóa máu nặng

C. GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (ĐA NIỆU):

- LS: Lượng NT gia tăng mỗi ngày, ngày sau gấp đôi ngày trước

- Do đa niệu thẩm thấu, tăng bài tiết các chất tích tụ trong gđ thiểu niệu: nước,muối, chất hòa tan, tác dụng của thuốc lợi tiểu…

- Tế bào ống thận phục hồi, tái tạo -> CN thận hồi phục dần, cải thiện trong 3-12 tháng. Tuy nhiên có 2/3 BN giảm GFR 20-40% so với bình thường. Một số BN tiến triển dần đến suy thận gđ cuối

V. XN CẬN LÂM SÀNG SUY THẬN CẤP 1. BUN, creatinin máu 2. Tổng phân tích nước tiểu: đạm, đường. Cặn lắng NT: hồng cầu, trụ hồng cầu, bạch

cầu, trụ bạch cầu, tinh thể, các trụ trong, trụ mỡ, trụ tế bào …giúp chẩn đóan nguyên nhân suy thận cấp. Trụ rộng giúp chẩn đóan xác định suy thận mạn

3. Siêu âm hệ niệu: sỏi, tắc nghẽn đường tiểu để lọai trừ STC sau thận. Xác định kích thước thận, ranh giới vỏ -tủy thận giúp phân biệt STC và suy thận mạn


113

4. Chụp X-quang KUB: tìm sỏi cản quang hệ niệu

5. Siêu âm Doppler, MRI khảo sát ĐM- TM thận

6. Ion đồ máu

7. Dự trữ kiềm (RA), pH máu

8. Các XN đánh giá BC tim mạch: X-quang phổi, ECG, siêu âm tim

VI. Chẩn đóan suy thận cấp Các bước tiếp cận một BN suy thận cấp

1. Chẩn đoán xác định STC: BUN, creatinin tăng mỗi ngày

2. Chẩn đoán phân biệt STC và Suy thận mạn

3. Chẩn đoán phân biệt STC trước thận, tại thận và sau thận

4. Cuối cùng chẩn đóan xác định nguyên nhân gây suy thận cấp và tìm yếu tố thúc đẩy

Chẩn đoán phân biệt Suy Thận cấp-mạn

SUY THẬN CẤP SUY THẬN MÃN Lâm sàng bệnh cảnh cấp tính BUN, creatinin↑ /N SA : Thận to, phù nề. Vỏ tủy phân

biệt rõ Không thiếu máu hoặc thiếu máu

nhẹ ( xuất huyết, tán huyết ) XN TPTNT : bình thường ( nếu

suy thận trước thận )

Tiền căn bệnh thận hoặc creatinin máu tăng > 3 tháng

SA : thận teo nhỏ < 80-100 mm, vỏ tủy không phân biệt rõ

RL dị trưởng xương Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào TPTNT : cặn lắng : tế bào, trụ rộng

Các chỉ số quan trọng giúp phân biệt STC trước thận và tại thận

STC trước thận STC tại thận FE Na <1% >1% Natri niệu ( mEq/l ) <20 >40 Creatinin niệu /Cre máu >40 <20 P thẩm thấu nước tiểu ( mOsm/kg) >500 #300 BUN/Creatinin máu >20 <10-15

• FE Na (Fraction Excretion of sodium): phân suất thải Na


114

VII. TIÊN LƯỢNG SUY THẬN CẤP

Tỉ lệ sống 50%. Tử vong thường do kèm bệnh lý nặng, suy đa cơ quan: suy hô hấp, suy gan, nhiễm trùng

10% bn tiến triển dần -> suy thận mạn cần thận nhân tạo VIII. PHÒNG NGỪA SUY THẬN CẤP

1. Tránh tình trạng giảm tưới máu thận : Bù dịch, máu đầy đủ ở những bn sau phẫu thuật, ói mửa, tiêu chảy -> khám LS

kỹ, TD HA, cân nặng, nước tiểu, làm XN. Hạ HA tư thế: HA giảm 10mmHg, M tăng 10l/ph -> thiếu nước Chú ý thuốc lợi tiểu, thuốc hạ HA

2. Dùng thuốc thận trọng ở những bn có nguy cơ STC: ĐTĐ, lớn tuổi, béo phì, suy tim, bệnh thận sẵn có. Không nên sử dụng thuốc độc thận trên nhóm bn nguy cơ này. Nếu buộc phải sử dụng -> áp dụng các biện pháp phòng ngừa STC

SUY THẬN MẠN Bs CK II Nguyeãn Thò Ngoïc Linh

I. ĐỊNH NGHĨA

Bệnh thận mạn tính: tổn thương thận (bất thường xét nghiệm, hình ảnh học thận) hoặc GFR < 60 ml/ph/1.73 m2 da kéo dài hơn 3 tháng (DOQI 2003)

STM: giảm dần và không hồi phục chức năng thận Đào thải sản phẩm chuyển hóa, độc chất Duy trì cân bằng nước, điện giải Chức năng nội tiết

II. NGUYÊN NHÂN: 4 nhóm chính

1. Bệnh cầu thận: 35-40% BCT nguyên phát BCT thứ phát: VGSV, ĐTĐ, thoái hóa dạng bột, K...

2. Bệnh ống thận mô kẽ: 35% Do nhiễm trùng Độc chất: nội sinh, ngoại sinh Do tắc nghẽn, trào ngược

3. Bệnh lý MM thận (10%): THA, hẹp ĐM thận 4. Bệnh thận bẩm sinh: Thận đa nang, thận độc nhất, HC Alport

III. SINH LÝ BỆNH Đơn vị hoạt động thận: nephron Bricker: khi nephron bị tổn thương nephron lành mạnh phì đại, tăng độ lọc

80% nephron bị tổn thương: thời kỳ bù trừ > 90% nephron tổn thương : suy thận nổi bật


115

Có sự kết hợp CN giữa cầu thận- ống thận Gia tăng áp lực máu ở các nephron còn lại xơ chai cầu thận tiến triển suy thận

gđ cuối IV.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG A. LÂM SÀNG Hội chứng ure huyết tăng, tr/c rõ khi GFR < 15ml/ph 1. Biểu hiện TK-cơ :

− TK trung ương: tập trung, mất ngủ, ngủ gà, mê − Kích thích TK: nấc cụt, vọp bẻ, co giật − TK ngoại biên: RL vận động, cảm giác

2. Biểu hiện tiêu hóa: a. Sớm: chán ăn, nấc cụt buồn nôn, lở loét niêm mạc b. Muộn: Viêm loét dạ dày, ruột tụy, XHTH...

Ure NH3: hơi thở khai, viêm loét đường tiêu hóa 3. Biểu hiện tim mạch

THA:Ứ muối nước, tăng tiết renin Yếu tố thúc đẩy suy thận

Suy tim: Ứ muối nước, THA, BMV Thiếu máu làm suy tim nặng thêm

Phù phổi cấp: Biến chứng gây tử vong Viêm màng ngoài tim: Lắng đọng ca, a. uric Tràn dịch màng tim

4. Biểu hiện huyết học 1. Thiếu máu

Tr/chứng hằng định, khi Cre > 2 mg%. Tương ứng mức độ suy thận Đẳng sắc đẳng bào, HC mạng giảm Hct: 18-20%

Cơ chế: giảm sản xuất erythropoietin, tán huyết, ure tăng ức chế tủy xương, giảm nguyên liệu

1. RL Đông máu 2. Nhiễm trùng

5. RL nước điện giải Cơ thể bài tiết chất hòa tan 600 mosmol/L/N, P thẩm thấu NT 300 mosmol/kg tiểu

2 lít/N BT: P thẩm thấu NT 40 -1.200 mosmol/kg # tiểu 15 L( pha loãng) 0,5 L/N (cô đặc) Bệnh lý: P thẩm thấu NT 250-350 mosmol/Kg dễ bị thiếu nước hay ngộ độc nước.

Ion đồ: Na ; K, P, Mg ; Ca 6. Biểu hiện RL thăng bằng kiềm toan

♣ Toan máu chuyển hóa: thải H+ NH3 + H+ --> NH4 tái tạo và hấp thu HCO3-

pH = HCO3 H2CO3 (CO 2+ H2O)


116

♣ Nhịp thở Kussmaul

7. RL dị trưởng xương

Đau xương, gãy xương bệnh lý, còi xương Tiến triển chậm Cơ chế giảm Canxi: thận SX 1,25 (OH) D3

P tăng cường tuyến cận giáp canxi máu 8. RL nội tiết chuyển hóa

Đường huyết giảm Hạ thân nhiệt Nội tiết: bất lực, vô kinh, vô sinh, cường cận giáp thứ phát Da: Xạm da, vết cào gãi, muối sương, bầm máu, ban xuất huyết

B. CẬN LÂM SÀNG

1. XN đánh giá CN thận BUN (10-20mg%), creatinin (0,8-1,2 mg%)

2. XN chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng Tổng phân tích nước tiểu Đạm niệu /24 giờ Dự trữ kiềm, Khí máu ĐM CTM Siêu âm hệ niệu, KUB, UIV Ion đồ máu Điện tâm đồ XQ lồng ngực Sinh thiết thận

V. ∆ (+) SUY THẬN LS: hội chứng urê huyết cao Creatinine máu

(140 - tuổi) x cân nặng (kg) Hoặc (140 - tuổi) x cân nặng (Kg) 72 x creatinin máu (mg%) 81 x creatinin máu (µmol/l)

Creatinin máu (mg%) = creatinin máu µmol/l x 0,01125 Các yếu tố chẩn đoán suy thận mạn tính :

1. TPTNT : trụ rộng 2. Thiếu máu 3. SA thận teo < 80mm, mất ranh giới vỏ tủy 4. Rối loạn dị trường xương 5. Dung nạp tốt với hội chứng urê huyết cao 6. Tiền căn bệnh lý thận, creatinin máu tăng kéo dài > 3 tháng 7. Creatinin máu tăng cao ổn định 8. Diễn tiến điều trị

VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 1. Bệnh cầu thận

LS : Phù – THA - Tiểu ít

Độ Ccr =


117

CLS: TPTNT: tiểu đạm thường > 3g/l, trụ hồng cầu Sinh thiết thận 2. Bệnh ống thận mô kẽ LS: tiểu nhiều, tiểu đêm, không phù, không THA CLS: TPNT : tiểu đạm 1 – 2 g/l Đường niệu (+), đường huyết bình thường Tỉ trọng nước tiểu giảm 1.000 Trụ bạch cầu

Tiền căn nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu đục, tiểu mũ Sỏi thận, bệnh thận tắc nghẽn, trào ngược Dùng thuốc : giảm đau Gout , Kahler

3.Bệnh thận di truyền -> siêu âm Thận đa nang Hội chứng Alport Thận độc nhất

4. Bệnh lý mạch máu thận - Có triệu chứng THA - Bệnh lý: hẹp ĐM thận, viêm nút quanh động mạch, tăng huyết áp

VII. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

CCrreeaattiinniinn CCccrr mmgg %%

•• GGiiảảmm ddựự ttrrữữ tthhậậnn << 11,,55 >> 5500 mmll

•• SSuuyy tthhậậnn nnhhẹẹ 22 3300--5500

•• SSuuyy tthhậậnn ttrruunngg bbììnnhh 44 1100--3300

•• SSuuyy tthhậậnn nnặặnngg 88 << 1100


118

Phân loại bệnh thận mạn tính theo DOQI 2003 VIII. TỐC ĐỘ TIẾN TRIỂN SUY THẬN Tùy thuộc nguyên nhân gây STM, việc điều trị, các yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển

STM do BCT tiến triển tương đối nhanh Các bệnh OTMK tiến triển chậm hơn Các BL mạch máu thận có thể gây suy thận rất nhanh, đặc biệt THA ác tính.

ĐTĐ: GFR 10-12 ml/ph/năm STM gđ cuối 3-5 năm THA: GFR 2 ml/ph/năm STM gđ cuối: 35-40 năm BCT: STM gđ cuối 5-10 năm IX. TÌM YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY THẬN

1. Tăng hoặc tụt Huyết áp 2. Mất nước - điện giải 3. Nhiễm trùng 4. Thuốc độc thận : Aminoglycosid, thuốc cản quang 5. Thuốc giảm đau, ức chế men chuyển


119

6. Tiểu đạm 7. Tăng lipid máu

X. TIẾP CẬN BN STM 1. Khai thác bệnh sử:

− Khai thác Tr/C cơ năng của HC ure huyết tăng − Tiền căn cá nhân: phù tái đi tái lại − Tiểu máu, tiểu đạm, THA − Cơn đau quặn thận, nhiễm trùng tiểu, tiểu sỏi − Tiền căn gia đình: bệnh thận đa nang

2. Khám lâm sàng: Tìm tr/c phù kín đáo, thiếu máu, HA cao, da khô... XI. ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG SUY THẬN MẠN CẦN ĐIỀU TRỊ

1. Tiêu hóa 2. Thần kinh : TK trung ương

TK ngoại biên 3. Tim mạch : - THA

- Suy tim - Viêm màng ngoài tim , Chèn ép tim - Rối loạn nhịp tim 4. Huyết học : Thiếu máu (đẳng sắc, đẳng bào, tương ứng mức độ suy thận, hằng định) Nhiễm trùng Xuất huyết -> CTM, phết máu NB 5. Rối loạn điện giải Ion đồ máu : - Na, Ca : giảm - K, Phospho, Magne : tăng 6. Thăng bằng Kiềm toan : toan hoá máu -> RA giảm (BT 25 meq/L) XII. ĐIỀU TRỊ

A. Bảo tồn 1. Tăng huyết áp : mục tiêu HA <120/70 mmHg

Lợi tiểu : Furosemide 40mg 1-2viên (u) Furosemide 20mg 1-2 ống (TM) Creatinin > 2,5mg% : Thiazide không hiệu quả Kháng Aldosteron : CCĐ

ƯCMC : dùng khi creatinin máu < 3mg% CCĐ : creatinin máu 3,4 – 4 mg% Captopril 25mg 1v x 2-3 (u) Enaplapril 5-10mg (Renitec) 1-2v (u) Lisinoptil 5-10mg 1-2v ngày

Ức chế Canxi Dihydropyridin : Nifedipin 20mg 1 x 2v ngày Amlodipin 5mg 1-2v ngày Diltiazem 30 mg 1 v Verapamil 40mg, 80 mg

Ức chế β Atenolol 50mg 1v-2 ngày: giảm liều


120

Metoprolol 50mg 1-2v ngày Bisoprolol 5mg Tác dụng thần kinh trung ương : α metyldopa Aldomet 0,25g 1v x 2 lần/ngày Dãn mạch trực tiếp : Hydralazin 25mg 1v x 2 ngày Minoxidil 5 mg 1v x 2 ngày

2. Suy tim - Digoxin: thận trọng vì dễ ngộ độc - Lợi tiểu - Dãn mạch - Nitrat : Lenitral 2,5 mg 1v x 2 ngày

3. Thiếu máu: mục tiêu Hct 33-36%, Hb 11-12g/dL - Erythropoietin 2000 đvị 1ống TDD x 2-3 lần/tuần B/c điều trị : THA: động kinh – Tắc mạch - Sulfat sắt 1v ngày (thiếu sắt chức năng) - Chỉ định truyền máu : - Hct 15-16% - Suy tim , BMV truyền sớm hơn

4. Rối loạn điện giải Tăng Kali máu : - Nhẹ 5-6 mEq/l - TB: 6-7 mEq/l - Nặng > 7 mEq/l ECG: P xẹp, sóng T cao nhọn đối xứng, QRS dãn rộng, LN thất 1- Calciclorua 0,5g 1ống TM 2- Natribicarbonat 4,2% ; 5% 100ml (60 mEq) TTM XL g/ph 3-Insulin R 5-10 đv, pha trong Glucoza 30% 100ml TTM XLg/ph 4- Ventolin phun khí dung 5- Kayexalat 15g 1gói x 2-3 lần/ngày Có thể kèm Sorbitol 5g 1gói x 2-3 lần/ngày

Giảm canxi máu - Calcigluconat, calcicarbonat 0,5g 1v -2 v x 2 lần/ ngày - Rocaltrol (calcitriol) 0,25 µg 1v x 2 lần/ ngày Theo dõi nồng độ canxi máu, tránh tăng canxi máu

Tăng phosphat máu : dùng chất gắn kết phosphat - [Al(OH)3] :Rocgel, Alumina 15ml x 2-3 ngày - Canxicarbonat: 1-2 g/ngày

5. Toan hoá máu Duy trì RA 18- 20 mEq/l , trung bình liều 0,5 mEq/kg/N Công thức : HCO3- bù = (HCO3- bt – HCO3- bn) x o,3 x Cân nặng Natribicarbonat 5g (có 60meq HCO3-) ½ gói x 2 lần/ngày B.Chỉ định chạy thận nhân tạo

1. Creatinin < 10 ml/phút 2. Bệnh cảnh não do urê huyết cao 3. Viêm màng ngoài tim 4. Tăng Kali máu không đáp ứng điều trị nội khoa


121

5. Toan hoá máu nặng 6. Phù phổi cấp

NHIỄM TRÙNG TIỂU

Bs Nguyeãn Thy Anh MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Nêu được các định nghĩa về nhiễm trùng tiểu. 2. Nêu và phân tích được:

• Các cơ chế bảo vệ đường tiểu. • Các yếu tố nguy cơ gây NTT. • Các tác nhân gây bệnh thường gặp • Đường vào của các tác nhân gây bệnh.

3. Nêu và phân tích được các triệu chứng lâm sàng và bệnh cảnh lâm sàng của NTT. 4. Nêu và phân tích được các xét nghiệm cận lâm sàng

• Xét nghiệm nước tiểu: soi nước tiểu, dipstick. • Cấy nước tiểu: chỉ định, phương pháp lấy nước tiểu, biện luận kết quả. • Xét nghiệm hình ảnh, cấy máu.

5. Biện luận được chẩn đoán NTT dựa vào triệu chứng lâm sàng, bạch cầu trong nước tiểu và tìm vi khuẩn trong nước tiểu. 6. Nêu và phân tích được các nguyên nhân tiểu gắt do nhiễm trùng ở phụ nữ. 7. Nêu và phân tích được các biến chứng của NTT. NHIỄM TRÙNG TIỂU (NTT) là hậu quả gây ra bởi sự xâm nhập của các vi sinh vật vào nước tiểu và các mô của bất cứ thành phần nào thuộc hệ thống tiết niệu từ lỗ niệu đạo đến vỏ thận. Các vi sinh vật gây NTT có thể là vi khuẩn, vi rút, vi nấm và kísinh trùng. Cùng với các nhiễm trùng hô hấp và tiêu hoá, NTT là một trong các nnhiễm trùng thường gặp nhất trong và ngoài bệnh viện. Vấn đề về tiên lượng, xử trí tuỳ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán đúng vị trí của NTT, các yếu tố thuận lợi và cơ địa của bệnh nhân. Trong bài giảng này, không đề cập đến các trường hợp NTT đặc biệt do lao, ký sinh trùng. I. CÁC ĐỊNH NGHĨA. 1. NTT TRÊN: nhiễm trùng tại thận. 2. NTT DƯỚI: bao gồm các nhiễm trùng bàng quang, tiền liệt tuyến và niệu đạo. 3. TIỂU VI KHUẨN CÓ Ý NGHĨA : là tiểu ra có số lượngvi khuẩn đủ để xác định có NTT và loại trừ khả năng dây nhiễm. Nếu dùng phương pháp cấy nước tiểu giữa dòng thì ngưỡng chẩn đoán tiểu vi khuẩn có ý nghĩa là ≥ 105 khúm vi khuẩn/ml nước tiểu, với chỉ duy nhất một loại vi khuẩn. 4. NTT TIỂU KHÔNG TRIỆU CHỨNG: NTT không có các triệu chứng như tiểu gắt tiểu lắt nhắt, đau hông lưng. 5. NTT TÁI NHIỄM: là NTT trở lại do một loại vi khuẩn khác với vi khuẩn của lần NTT trước. 6. NTT TÁI PHÁT:là NTT trở lại do cùng một loại vi khuẩn của lần NTT trước. Ở phụ nữ, thường tái phát trong vòng 14 ngày sau điều trị, ở đàn ông thời gian này có thể dài hơn nếu ổ nhiễm còn tồn tại trong tiền liệt tuyến.


122

7. HỘI CHỨNG NIỆU ĐẠO CẤP: bao gồm các triệu chứng tiểu gắt, tiểu lắt nhắt và mót tiểu nhưng không kèm tiểu vi khuẩn có ý nghĩa. 8. VIÊM BÀNG QUANG: nhiễm trùng bàng quang. 9. VIÊM NIỆU ĐẠO: nhiễm trùng niệu đạo. 10. VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN: nhiễm trùng tiền liệt tuyến. 11. VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP: (hoặc viêm thận bể thận cấp) là hội chứng lâm sàng gồm sốt, ớn lạnh, đau lưng do NTT tại chủ mô và đài bể thận. 12. VIÊM ĐÀI BỂ THẬN MẠN: (hoặc viêm thận bể thận mạn) là tình trạng viêm tiến triển tại ống hận mô kẽ do NTT tái phát hoặc tái nhiễm nhiều lần, thường xảy ra trên cơ địa một bệnh nhân tắc nghẽn hoặc bệnh thận kẽ mạn tính (do tăng acid uric máu, do lạm dụng thuốc giảm đau, do giảm kali máu…). 13. NTT PHỨC TẠP: là NTT xảy ra trên cơ địa có các yếu tố làm phức tạp vấn đề tiên lượng và xử trí như: tắc nghẽn đường tiểu (do sỏi, u, nang), bất thường giả phẫu của đường tiểu, rối loạn chức năng bàng quang, ngoại vật trong đường tiểu (thông tiểu), thai kỳ, ghép thận, các bệnh lý rối loạn miễn dịch (đái tháo đường, điều trị corticoide kéo dài…). 14. NTT KHÔNG PHỨC TẠP: NTT trên cơ địa không có các vấn đề nêu trên. II.DỊCH TỄ HỌC.

Tần suất NTT thay đổi theo phái tính và tuổi. Phụ nữ có tỉ lệ NTT cao hơn đàn ông và tăng trong giai đoạn có quan hệ tình dục. Tuổi già có tỉ lệ NTT cao ở cả hai phái. Sau 60 tuổi, tỷ lệ NTT ở nam là 4%, nữ là

10%. Về phương diện vi khuẩn học, các vi khuẩn COLIFORM thường gặp nhất.

III.CƠ CHẾ BỆNH SINH. 1.CÁC CƠ CHẾ BẢO VỆ ĐƯỜNG TIỂU CHỐNG NHIỄM TRÙNG. Bình thường đường tiểu luôn trong tình trạng vô trùng ngoại trừ một ít vi khuẩn Staphylococci và Diphtheroid cư trú ở niệu đạo ngoài. Các cơ chế bảo vệ NTT gồm: 1.1-NƯỚC TIỂU: có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn nhờ áp lực thẩm thấu cao, nồng độ urea và acid hữu cơ cao, pH acid, có protein Tamm Horsfall ức chế khả năng bám dính của vi khuẩn, có kháng thể và luôn lưu thông từ cao xuống thấp đẩy vi khuẩn ra ngoài. 1.2-ÂM ĐẠO: các vi khuẩn Lactobacillus cư trú ở niêm mạc âm đạo của phụ nữ làm giảm nguy cơ dây nhiễm các vi khuẩn đường ruột. Những phụ nữ thường xuyên NTT luôn có niêm mạc âm đạo và niệu đạo dễ bị vi khuẩn đường ruột bám dính hơn ( sử dụng màng tránh thai và thuốc diệt tinh trùng) 1.3-BÀNG QUANG: khả năng tống xuất nước tiểu của bàng quang giúp thải vi khuẩn ra ngoài trong khi lớp MUCIN bao phủ niêm mạc cản trở sự bám dính của vi khuẩn. 1.4-NIỆU QUẢN :nhu động niệu quản tạo điều kiện cho dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Các vi khuẩn gây bệnh tiết 1 yếu tố làm giảm nhu động niệu quản tạo điều kiện cho nhiễm trùng ngược dòng từ bàng quang lên thận gây viêm đài bể thận. Ngoài ra, van niệu quản-bàng quang là hành rào ngăn chặn NTT ngược dòng. 1.5-THẬN: vùng vỏ thận đề kháng nhiễm trùng tốt hơn vùng tuỷ, có thể do vùng tuỷ có nồng độ amoniac cao, độ thẩm thấu cao, lưu lượng máu và nồng độ oxy thấp làm cản trở cơ chế miễn dịch tế bào và thể dịch. 1.6-CÁC ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH: chỉ có vai trò giới hạn trong cơ chế bảo vệ


123

2.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NTT. 2.1-TUỔI GIÀ: Người già sống trong cộng đồng có tần suất NTT không triệu chứng khoảng 10-20% (tần suất này trong bệnh viện khoảng 30%).

- Bàng quang bị giảm khả năng tống xuất nước tiểu khi nằm lâu hoặc do các bệnh thần kinh.

- Phì đại tiền liệt tuyến ở đàn ông. - Giảm tiết protein Tamm Horsfall. - Tiền liệt tuyến giảm tiết các yếu tố diệt khuẩn.Tăng khả năng dây nhiễm các vi

khuẩn đường ruột vào âm đạo sau tuổi mãn kinh. 2.2-PHÁI: phụ nữ có nhiều nguy cơ NTT hơn đàn ông do niệu đạo ngắn hơn, đặc biệt khi có quan hệ tình dục. 2.3-THAI KỲ: tần xuất NTT không triệu chứng ở phụ nữ có thai là 6%. Nếu không điều trị sẽ có khoảng 30% NTT không triệu chứng trở thành NTT có triệu chứng làm sẩy thai và sanh non. Do các yếu tố nội tiết và giải phẫu học làm chướng nước niệu quản và ứ đọng nước tiểu. 2.4-NGHẼN TẮC ĐƯỜNG TIỂU: gây ứ đọng nước tiểu. Nguyên nhân có thể do sỏi, u, nang, dị tật, sẹo xơ hoá tại thận...sỏi là nguyên nhân thường gặp nhất. Một yếu tố kích thích niêm mạc đường tiểu làm tăng khả năng bám dính của vi khuẩn. Đặc biệt, sỏi STRUVITE, được thành lập bởi các vi khuẩn gây NTT tiết men urease, là yếu tố gây NTT rất khó điều trị và dễ tái phát nếu chưa phẫu thuật lấy hết sỏi. Các vi khuẩn tiết men urease: Proteus mirabilis, Ureaplasma urealytium, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Providencia, Staphylococcus. 2.5-CÁC THỦ THUẬT: nội soi, thông tiểu...

- Sau một lần thông tiểu: nguy cơ NTT 1-2% (cao hơn ở bệnh nhân phí đại tiền liệt tuyến).

- Thông tiểu lưu với ống thông đầu mở (open indwelling catheter): 90% trường hợp sẽ bi NTT trong 4 ngày, là tiền đề cho viêm đài bể thận cấp và nhiễm trùng huyết từ đường tiểu. 2.6-BÀNG QUANG THẦN KINH: rối loạn chức năng bàng quang hoặc liệt bàng quang làm ứ đọng nước tiểu mãn tính kết hợp với nguy cơ do thông tiểu lưu sẽ gây NTT. 2.7-BỆNH LÝ SUY GIẢM MIỄN DỊCH: Các bệnh đái tháo đường, sử dụng corticoide kéo dài, AIDS,... 3.TÁC NHÂN GÂY BỆNH. 3.1-ESCHERICHIA COLI: thường gặp nhất vì vi khuẩn này xuất phát từ đường ruột va có nhiều yếu tố độc lực đặc biệt dẽ gây NTT hơn các vi khuẩn khác. Chính nhờ các yếu tố này ma E.Coli có thể gây NTT trên người lành trong khi các vi khuẩn khác cần nhiều yếu tố thuận lơi tại đường tiểu (ví dụ: tắc nghẽn, thông tiểu...) mới có thể gây bệnh. Các yếu tố độc lực của E,Coli:

- Kháng nguyên vỏ K: ức chế khả năng thực bào của bạch cầu tại chủ mô thận. - Kháng nguyên O: gây phản ứng viêm và các triệu chứng của nhiễm trùng tiểu đồng

thời còn tác động lên cơ trơn làm giảm nhu động đường tiểu, gây ứ đọng nước tiểu. - Các cấu trúc ngoài tế bào PILI hay FIBRIAE: làm tăng khả năng bám dính của vi

khuẩn vào niêm mạc đường tiểu. - HEMOLYSIN là nhóm polypeptid độc tế bào.

3.2-TỶ LỆ CÁC VI KHUẨN GÂY NTT NGOÀI BỆNH VIỆN: 85% do E.Coli, 15% do proteus, Klebsiella và Staphylococcus saprophyticus. 3.3-TỶ LỆ CÁC VI KHUẨN GÂY NTT TRONG BỆNH VIỆN:


124

50% do E.Coli, 50% do Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas aeroginosa, Providencia, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis và các vi nấm như Candida, Cryptococcus neoformans. Các bệnh nhân nằm viện càng lâu thì tỷ lệ NTT do E.Coli và Proteus càng giảm, ngược lại tỷ lệ NTT do serratia hoặc Pseudomonas càng tăng. Nếu bệnh nhân được đặt thông tiểu lưu hoặc có cơ địa suy giảm miễn dịch, còn có nguy cơ NTT do các vi khuẩn yếm khí cũng như các vi nấm. 3.4-VIÊM NIỆU ĐẠO LÂY QUA QUAN HỆ TÌNH DỤC: do Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea. 3.5-CÁC KÝ SINH TRÙNG & CÁC VI RUT; cũng có thể là tác nhân gây NTT. Adenovirus, sán gây viêm bàng quang xuất huyết, Herpes gây viêm niệu đạo cấp. 4.ĐƯỜNG VÀO CỦA TÁC NHÂN GÂY BỆNH: 4.1-ĐƯỜNG NGƯỢC DÒNG: thường gặp nhất, thường do các vi khuẩn hiếu khí gram âm đường ruột xâm nhập ngược dòng qua niệu đạo vào bàng quang sau khi đã di trú từ hậu môn. 4.2-ĐƯỜNG THỂ DỊCH: 4.2.1-ĐƯỜNG MÁU: hiếm hơn, thường xảy ra trên các bệnh nhân có sẵn tổn thương tại thận, có thể gặp trong

- Nhiễm trùng huyết do Staphylococcus. - Nhiễm trùng Candida toàn thân. - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. - Lao, thương hàn.

4.2.2-ĐƯỜNG BẠCH HUYẾT: chưa chứng minh rõ ràng. 4.3-ĐƯỜNG VÀO TỪ NNHỮNG CỎ QUAN KHÁC: dò đường tiểu qua da, vào âm đạo, vàp đại tràng trước sau gì cũng gây NTT. IV.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. 1.LÂM SÀNG. Các NTT có triệu chứng có thể biểu hiện bằng:

- Hội chứng niệu đạo cấp; gồm tiểu lắt nhắt, mót tiểu và tiểu gắt. - Đau trên xương mu. - Tiểu đục, đôi khi tiểu máu. - Sốt kèm ớn lạnh. - Đau góc sườn lưng họăc vùng hông.

Các NTT dưới thường có hội chứng niệu đạo cấp. các NTT trên thường có sốt, ớn lạnh và đau lưng. Tuy vậy, trong thực tế, các triệu chứng lâm sàng không phải lúc nào cũng phản ảnh trung thực vị trí NTT và mức độ trầm trọng của NTT. 2.CẬN LÂM SÀNG. 2.1-XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU: lấy nước tiểu giữa dòng sau khi đã rửa sạch vùng quanh lỗ tiểu để làm giảm khả năng dây nhiễm bạch cầu và vi khuẩn từ âm đạo hoặc từ bên ngoài vào bệnh phẩm. 2.1.1-SOI NƯỚC TIỂU KHÔNG LI TÂM: nhuộm Gram, xem dưới quang trường (QT) kính dầu. 90% trường hợp tiểu vi khuẩn có ý nghĩa sẽ có ≥ 1 vi khuẩn/QT. 2.1.2-SOI NƯỚC TIỂU SAU LI TÂM: ly tâm 10 ml nước tiểu trong ống nghiệm hình chóp trong 5 phút với tốc độ 2500 vòng/phút. Sau đó soi 3-4 giọt cặn lắng dưới QT x 40 (che bớt ánh sáng). Kết quả hầu hết các trường hợp tiểu vi khuẩn có ý nghĩa chẩn đoán đều tìm được vi khuẩn trên QT40.


125

NTT thật sự hay chỉ là do dây nhiễm (khoảng 95% bệnh nhân tiểu bạch cầu thật sự bị NTT). 2.1.3-QUE NHÚNG DIPSTICK:

- Que nhúng phát hiện men leucocyte esterase của bạch cầu: lecocyte esterase là men chứa trong các hạt của bạch cầu đa nhân trung tính sẽ tác dụng lên chất chỉ tụi màu của que làm chất này chuyển sang màu xanh lam (sau 1-2 phút). Xét nghiệm này rẻ tiền, độ chuyên biệt rất cao 94-98%.

- Que nhúng phát hiện vi khuẩn trong nước tiểu (NITRITE TEST): miếng đệm có tấm amin của que sẽ chuyển màu hồng khi tiếp xúc với nitrite trong nước tiểu (sau 1 phút). Nitrite là một sản phẩm từ nitrate trong nước tiểu dưới tác dụng của men nitrate reductase của vi khuẩn. nên sử dụng nước tiểu sáng sớm để xét nghiệm ví các vi khuẩn cần ít nhất 4 đến 6 giờ để biến nitrate thành nitrite. Kết quả âm tính giả nếu nồng độ nitrate thấp do ăn ít nitrate, dùng thuốc lợi tiểu, hoặc do nnhiễm trùng bởi các vi khuẩn không có men nitrate reductase (ví dụ: Staphylococcus sp, Enterococcus sp, Pseudomonas sp). Do đó, mặc dù độ chuyên biệt của test rất cao 92-100% nhưng độ nhạy chỉ 35-85%. Các xét nghiệm sử dụng Dipstick này cho kết quả nhanh và rẻ tiền, dễ thực hiện tại phòng khám. Do đó, nên dùng để quyết định xem có nên thực hiện tiếp theo các xét nghiệm đắt tiền khác hay không (ví dụ: cấy nước tiểu). chỉ dùng các xét nghiệm này khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý bị NTT và không đươc sử dụng để tầm soát NTT không triệu chứng. 2.1.4-CẤY NƯỚC TIỂU + KHÁNG SINH ĐỒ: là xét nghiệm quyết định chẩn đoán NTT va giúp chọn lựa kháng sinh phù hợp.

a-Chỉ định cấy nước tiểu: - Có triệu chứng cơ năng và thực thể của NTT. - Theo dõi kết quả điều trị của NTT. - Khi rút thông tiểu lưu. - Tầm soát NTT không triệu chứng ở phụ nữ có thai. - Trước khi tiến hành các thủ thuật trên bệnh nhân có bệnh thận tắc nghẽn.

Lưu ý: hai chỉ định đầu tiên không cần thực hiện ở phụ nữ trẻ không mang thai và bị NTT lần đầu.

b-Phương pháp lấy nước tiểu: để làm giảm khả năng lây nhiễm từ ngoài vào. - Lấy nước tiểu giữa dòng: sau khi rửa sạch bộ phậ sinh dục ngoài bằng nước hoặc

dung dịch muối sinh lý, tiểu bỏ đi khoảng 200 ml, sau đó tiểu tiếp vào một vật chứa vô trùng.

- Lấy nuớc tiểu bằng thông tiểu ( 1 lần) hoặc chọc hút bằng kim vô trùng qua bàng quang trên xương mu: thường chỉ dùng để nghiên cứu trên các bệnh nhân không tiểu được hoặc nghi ngờ bị NTT do vi khuẩn yếm khí.

- Lấy nướctiểu bằng cách chọc hút kim vô trùng qua hệ thống ống thông tiểu kín (close catheter drainage system): trên các bệnh nhân đang đặt thông tiểu lưu.

- Lấy nước tiểu trước và sau khi xoa nắn tiền liệt tuyến: để chẩn đoán tiểu vi khuẩn từ tiền liệt tuyến.

c-Biện luận kết quả cấy nuớc tiểu: Số lượng vi khuẩn có ý nghĩa để chẩn đoán NTT tuỳ thuộc vào phương pháp lấy nước tiểu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác kèm theo (ví dụ: tiểu mủ, tiểu bạch cầu). Cấy nước tiểu bằng cách lậy nước tiểu giữa dòng là phương pháp được thực hiện nhiều nhất trong bệnh viện. với phương pháp này, Kass đã đề nghị ngưỡng chẩn đoán NTT thực sự khi số khúm vi khuẩn ≥ 105/ml với chỉ duy nhất một loại vi khuẩn (nếu ≥ 2 loại vi khuẩn khả năng dây nhiễm > 90%). Đây là tiêu chuẩn kinh điển để chẩn đoán có NTT thực sự vì có độ chuyên biệt rất cao(>98%) nhưng lại có độ nhạy rất kém (chỉ khoảng 50%), do đó nếu lấy nước tiểu bằng các phương pháp ảo đảm vô trùng hơn (ví dụ : thông tiểu) hoặc tuy bệnh


126

nhân được xét nghiệm nước tiểu giữa dòng nhưng lại có các triệu chứng lâm sàng của NTT rõ ràng hoặc có các yếu tố thuận lợi của NTT thì chẩn đoán có thể cháp nhận được với các ngưỡng thấp hơn. Ví dụ:

Phương pháp lấy nước tiểu

Tiêu chuẩn vi khuẩn có ý nghĩa chẩn đoán NTT

Giữa dòng

Nữ có triệu chứng lâm sàng: ≥ 102 khúm COLIFORM/ml hoặc ≥ 105 khúm không phải COLIFORM/ml. Nam có triệu chứng lâm sàng: ≥ 103 khúm vi khuẩn/ml. Không có triệu chứng lâm sàng: ≥ 105 khúm vi khuẩn/ml cùng một loại vi khuẩn qua 2 lần cấy liên tiếp.

Chọc hút bàng quang > 1 khúm vi khuẩn/ml Thông tiểu ≥ 102 khúm vi khuẩn/ml

Chú ý các yếu tố → kết quả cấy nước tiểu (-): nước tiểu loãng quá, acid quá, có kháng sinh, dây thuốc sát khuẩn, NTT do các vi khuẩn không phát triển trên môi trường cấy thông thường (lao, Chlamydia, virut…). 2.2-CẤY MÁU: nên cấy máu các bệnh nhân NTT nhập viện có sốt ớn lạnh (viêm đài bể thận cấp, viêm tiều liệt tuyến cấp). 2.3-HÌNH ẢNH HỌC: Siêu âm, CT – scan, CHỤP HỆ NIỆU CẢN QUANG…

- Dùng để tìm các yếu tó nguy cơ của NTT: sỏi,u thận, u bàng quang, thận chướng nước, dị tật bẩm sinh (nang thận, trào ngược…).

- Dùng để chẩn đoán các biến chứng NTT: ápxe thận hoặc quanh thận, hoại tử gai thận, xơ hoá thận do viêm mãn… 2.3.1-Nên tiến hành siêu âm bụng hoặc X quang bụng không sửa soạn ở các bệnh nhân:

+ NTT lần đầu ở đàn ông. + NTT phức tạp hoặc có nhiễm trùng huyết. + Nghi ngờ có bệnh thận tắc nghẽn hoặc sỏi thận. - Tiểu máu + NTT.

2.3.2-Để giảm nguy cơ bị suy thận cấp, nên tránh chụp cản quang niệu tĩnh mạch khi NTT có creatinie máu>1,5mg/dl, đái tháo đường, mất nước nặng hoặc >60 tuổi. 2.4-XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN, CÔNG THỨC MÁU; nên tiến hành trên tất cả các bệnh nhân NTT nhập viện → cần tính toán liều lượng kháng sinh cho phù hợp chức năng thận. 3.CÁC BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA NTT: 3.1-VIÊM BÀNG QUANG CẤP: tiểu gắt, lắt nhắt hạ vị trên xương mu, tiểu nhiều bạch cầu, tế bào mủ, đôi khi tiểu máu đại thể (viêm bàng quang xuất huyết). 3.2-VIÊM NIỆU ĐẠO CẤP: hội chứng niệu đạo cấp kèm tiểu đục đầu dòng. Vi khuẩn thường gặp lây qua quan hệ tình dục: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrea hay Herpes simplex.


127

3.3-VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN CẤP: đột ngột sốt cao, lạnh run, đau vùng dưới thắt lưng, tiểu gắt, khó và đau tức vùng gần hậu môn. Thăm trực tràng: tiền liệt tuyến sưng to, rất đau. Cấy nước tiểu giữa dòng thường chỉ có ≤ 103 khúm/ml. vi khuẩn thường gặp: trực khuẩn gram âm đường ruột, Staphylococcus, Enterococcus. Cấy máu có thể dương tính. 3.4-VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN MÃN: bệnh cảnh gồm NTT tái phát thường xuyên với triệu chứng đau vùng gần hậu môn, tiểu đêm. Viêm tiền liệt tuyến mãn thường không chỉ khu trú ở tiền liệt tuyến mà luôn kết hợp với viêm vùng ngã tư niệu đạo-sinh dục, thường có xơ hoá và hẹp niệu đạo. 3.5-VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP: trường hợp điển hình, bệnh nhân đột ngột sốt cao 39-400C kèm lạnh run, đau góc sườn lưng hoặc vùng hông cùng bên. Tiểu gắt có thể xảy ra trước vài ngày và đi kèm với các triệu chứng trên. 3.6-VIÊM ĐÀI BỂ THẬN MÃN: bệnh tiến triển dần đến suy thận mãn. Siêu âm thấy hai thận teo nhỏ không đồng đều. đài bể thận biến dạng trên phim X-quang có cản quang. Các bệnh nhân thường có sẵn một bệnh thận tắc nghẽn. 3.7-NTT KHÔNG TRIỆU CHỨNG: chẩn đoán khi cấy nước tiểu giữa dòng 2 lần liên tiếp ≥ 105 khúm/ml có cùng một loại vi khuẩn/cách 24 giờ. 3.8-NTT TRÊN BỆNH NHÂN BÀNG QUANG THẦN KINH: ở các bệnh nhân thường đặt thông tiểu lưu, NTT rất khó điều trị, thời gian đặt thông tiểu lâu các vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh hơn, bệnh nhân thường tử vong trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết nặng. 3.9-NTT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: các bệnh nhân đái tháo đường có tần suất NTT không triệu chứng cao gấp 4 lần ngưới bình thường. NTT trên bệnh nhân đái tháo đường có triệu chứng nghèo nàn nhưng dễ có nhiều biến chứng nặng. 3.10-NTT DO VI NẤM: CANDIDA thường gặp nhất. Thường gặp ở bệnh nhân được đặt thông tiểu lưu. V.CHẨN ĐOÁN. 1.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH. 1.1-CÁC TÌNH HUỐNG PHÁT HIỆN: các bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng lâm sàng rõ rệt hoặc vì tiểu đục tiểu mủ. một số trường hợp đến khám vì đau quặn thận do sỏi hoặc tiểu khó vì phì đại tiền liệt tuyến… Sau đó phát hiện có NTT. Nên chủ động tầm soát NTT không triệu chứng trên phụ nữ có thai, sau khi tút thông tiểu lưu, bàng quang thần kinh. 1.2-TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NTT:

Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh (Mỹ) CDC: Centers For Disease Control And Prevention NHIỄM TRÙNG TIỂU CÓ TRIỆU CHỨNG

Có ≥ 1 trong các tiêu chuẩn sau: Tc 1: ≥1 trong các tc sốt > 38/tiểu lắt nhắt/tiểu gắt/đau hạ vị + cấy nt ≥ 105/ml ≤ 2 loại vk. Tc 2: ≥ 2 trong các tc sốt > 38/tiểu lắt nhắt/tiểu gắt/ đau hạ vị + 1 trong các yếu tố: a/Leucocite esterase (+) hoặc nitrite (+) b/BC>3/QT40 c/Nhuộm gram có vk d/Cấy nt qua thông 2 lần > 102/ml 1 loại vk e/Cấy nt 1 lần< 105/ml 1 loại vk (sau điều trị)


128

TIỂU VK KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Có ≥ 1 trong các tiêu chuẩn sau: Tc 1: đã được thông tiểu ≤ 7 ngày (do thông tiểu): không có các triệu chứng sốt > 38/tiểu

lắt nhắt/tiểu gắt/đau hạ vị + cấy nt ≥ 105/ml ≤ 2 loại vk Tc 2: không được thông tiểu ≤ 7 ngày (không do thông tiểu): không có các triệu chứng sốt >

38/tiểu lắt nhắt/tiểu gắt/đau hạ vị + cấy nt 2 lần ≥ 105/ml cùng 1 loại vk NHIỄM TRÙNG TIỂU TRÊN Có 1 trong các tiêu chuẩn Tc 1: phân lập được vk từ dịch của ổ nhiễm (không phải nt) Tc 2; phát hiện được ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng qua khám trực tiếp, phẫu thuật,

mô học Tc 3: khi có 2 yếu tố T > 38/tiểu gấp/đau khu trú tại ổ nhiễm + 1 trong các yếu tố sau

- Tiểu mủ hoặc cấy nt 105/ml - Kết quả nhuộm GRAM + - Dẫn lưu mủ từ ổ nhiễm + - Xác đinh ổ nhiễm qua hình ảnh học (SÂ, CT, MRI)

TIỂU CANDIDA KHÔNG TRIỆU CHỨNG Bệnh nhân thông tiểu > 102/ml Bệnh nhân không thông tiểu ≥ 104/ml NHIỄM TRÙNG TIỂU DO CANDIDA: các tiêu chuẩn trên + các tiêu chuẩn lâm sàng của (CDC) NHIỄM CANDIDA ĐƯỜNG TIỂU TRÊN: tương tự các tiêu chuẩn nhiễm trùng tiểu trên (CDC) 2.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. 2.1-Phân biệt các nguyên nhân gây tiểu gắt không do NTT: chấn thương niệu sinh dục, kích thích niệu đạo, dị ứng, viêm âm đạo. 2.2-Phân biệt các nguyên nhân gây tiểu gắt do nhiễm trùng thường gặp ở phụ nữ như viêm bàng quang cấp, viêm niệu đạo, viêm âm đạo theo hướng sau Vi khuẩn Tiểu mủ Tiểu

máu Cấy NT (khúm/ml)

Triệu chứng LS

VIÊM BÀNG

QUANG

Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus sp, Klebsiella

Thường gặp Có thể gặp

102đến 105 Khởi phát đột ngột, nhiều triệu chứng (tiểu gắt, lắt nhắt, mót tiểu không nhịn được) đau hạ vị


129

VIÊM NIỆU ĐẠO

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, Herpes simplex

Thường gặp

Hiếm gặp

<102

Khởi phát từ từ, triệu chứng nhẹ, có huyết trắng hoặc chảy máu âm đạo (do viêm cổ tử cung), đau dưới thắt lưng, có bạn tình mới, có sang thương, herpes ở âm hộ âm đạo.

VIÊM ÂM ĐẠO

Candida sp, Trichomonas vaginalis

Hiếm gặp Hiếm gặp

< 102 Có huyết trắng, hôi, ngứa, đau khi giao hợp, tiểu gắt ở lỗ niệu đạo, không tiểu lắt nhắt, không mót tiểu, khám có viêm âm hộ âm đạo.

2.3-Phân biệt các nguyên nhân gây đau lưng: đau quặn thận, bệnh cơ xương khớp. 2.4-Phân biệt các nguyên nhân gây tiểu BC, trụ BC, viêm cầu thận, viêm thận kẽ. 2.5-Phân biệt NTT phức tạp va NTT không phức tạp. VI. BIẾN CHỨNG 1.NHIỄM TRÙNG HUYẾT TỪ ĐƯỜNG TIỂU (urosepsis): Cấy máu thường gặp các vi khuẩn gram âm đường ruột, thường xảy ra trên bệnh nhân

- Đựơc thực hiện các thủ thuật trên đường tiểu. - Áp xe thận. - Có bệnh thận tắc nghẽn hoặc suy giảm miễn dịch.

Các triệu chứng của nhiễm trùng huyết thường che lấp các triệu chứng tại đường tiểu. sốt kèm lạnh run, rối loạn tri giác, thở nhanh. Choáng và tử vong sẽ không tránh khỏi nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. 2.ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THẬN: sốt ớn lạnh, rối loạn tiêu hoá, đau lưng. Rung thận (+). Cần theo dõi biến chứng này trước 1 trường hợp viêm đài bể thận cấp không đáp ứng với điều trị phù hợp >72 giờ. 2.1-Áp-xe thận: có thể là hậu quả của viêm đài bể thận cấp, 50% trường hợp vi khuẩn từ đường máu đến (S. aureus). Siêu âm, CT-scan giúp chẩn đoán. 2.2-Áp xe quanh thận: thường do áp xe trong thận vỡ. Siêu âm, CT- scan giúp chẩn đoán.


130

3.HOẠI TỬ GAI THẬN: thường xảy ra trên cơ địa đái tháo đường, viêm thận kẽ mãn, bệnh hồng cầu hình liềm, sau ghép thận. là hậu quả của viêm đài bể thận cấp trên nền thận bị thiếu máu cục bộ. Gai hận bị hoại tử tróc ra có thể tìm thấy trong nước tiểu. Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm đài bể thận cấp nhưng không đáp ứng với điều trị và diễn tiến đến suy thận cấp. Chẩn đoán : siêu âm, chụp cản quang đài bể thận ngược dòng. 4.VIÊM BÀNG QUANG SINH HƠI VÀ VIÊM ĐÀI BỂ THẬN SINH HƠI: biến chứng hầu như chỉ xảy ra trên bệnh nhân đái tháo đường. Viêm đài bể thận cấp sinh hơi có hoại tử chủ mô và sinh hơi tích tụ trong thận hoặc quanh thận.Các vi khuẩn thường gặp; E.Coli, Klebsiella, Aerobacter va Proteus.

Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm đài bể thận cấp nặng, không đáp ứng với điều trị. Siêu âm hoặc CT-scan phát hơi trong hoặc quanh thận. Cấy máu thường (+). Viêm bàng quang sinh hơi hiếm gặp hơn. Siêu âm, CT-scan: có hơi trong thành bàng quang hoặc trong bàng quang. Vi khuẩn gây bệnh: E.Coli, Clostridium perfringens. VII. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH: 1.KHI NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ NTT: Nhiễm trùng tiểu có triệu chứng: điều trị kháng sinh Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng: Không điều trị kháng sinh các bệnh nhân:

- Thông tiểu lưu - Đái tháo đường - Bàng quang thần kinh

Chỉ điều trị nếu có nguy cơ bùng phát nhiễm trùng ảnh hưởng xấu tiên lượng, tử vong: - Giảm bạch cầu hạt - Suy giảm miễn dịch - Có thai - Khi phẫu thuật hệ niệu hoặc đặt các bộ phận giả - Bệnh nhân mang các bộ phận giả (khớp, tim mạch) hoặc ghép tạng.

2.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ - Dùng kháng sinh diệt vi khuẩn và giảm bớt các triệu chứng. - Ngăn ngừa các tổn thương thận và khả năng lan rộng của nhiễm trùng.

3.NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NTT − Giải quyết tắc nghẽn − Bảo đảm không thiểu niệu − Chọn kháng sinh hợp lý: E.coli hoặc theo kết quả kháng sinh đồ − Điều trị đủ thời gian − Giải quyết ống thông tiểu

4. PHÒNG BỆNH:

NGOÀI BỆNH VIỆN Điều trị các yếu tố nguy cơ

TRONG BỆNH VIỆN - Hạn chế chặt chẽ các chỉ định và thời gian đặt thông tiểu lưu - Nên thông tiểu ngắt quãng


131

- Cần có khoa chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện và hoạt động phải - hiệu quả, thường xuyên - Bắt buộc phải rửa tay mỗi khi săn sóc bệnh nhân - Nghiêm cấm tình trạng mang găng tay thường xuyên mà không thay găng khi săn sóc các bệnh nhân . Phòng ngừa cho các bệnh nhân đang được thông tiểu 1.Phải sử dụng hệ thống thông tiểu kín (closed systems) 2.Xét lại chỉ định đặt thông tiểu lưu mỗi ngày 3.Cách ly các bệnh nhân đang thông tiểu có tiểu vi khuẩn 4.Không nên thay thông tiểu một cách thường quy, có thể lưu thông dài hạn đến…3 tháng ! 5.Thay thông tiểu ngay khi hệ thống không còn bảo đảm đủ …KÍN ! 6.Bảo đảm vô trùng chặt chẽ khi đặt thông và khi lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm 7.Dùng ống thông mềm và nhỏ nhất 8.Bôi trơn gel lignocaine loại dùng 1 lần 9.Rửa hàng ngày bệnh nhân với xà bông 10.Tránh dính phân vào ống thông 11.Tránh kéo căng hoặc làm sút ống thông 12.Cố định ống thông thật tốt 13.Túi dẫn lưu phải luôn thấp hơn bệnh nhân 14.Túi dẫn lưu không được chạm đất 15.Thay túi mỗi tuần hoăc mỗi khi thay thông tiểu mới LẤY MẪU NƯỚC TIỂU XÉT NGHIỆM QUA THÔNG TIỂU 1-Rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn 2-Kẹp phía dưới chỗ lấy mẫu 3-Sát trùng chỗ lấy mẫu bằng cồn 700 5-Hút 5-10ml nước tiểu 6-Đựng nước tiểu trong lọ vô trùng 7-Sát trùng chỗ lấy mẫu bằng cồn 700 8-Tháo kẹp 9-Xét nghiệm ngay <2 giờ


132

TIÊU HÓA


133

CHẨN ĐOÁN XƠ GAN

Voõ Thò Myõ Dung MỤC TIÊU

Trình baøy nguyeân nhaân gaây xô gan Trình baøy trieäu chöùng laâm saøng xô gan Trình baøy thay ñoåi veà xeùt nghieäm maùu & sinh hoùa trong xô gan

I. ĐẠI CƯƠNG Gan: thực hiện nhiều chức năng sống

− Tích trữ vitamin, muối khoáng − Sản xuất các protein cần thiết − Sản xuất các yếu tố đđông máu − Chuyển hoá các chất − Sản xuất các chất chống nhiễm trùng, loại bỏ vi khuẩn khỏi dòng máu − Viêm gan: gan bị viêm, sưng phồng − Viêm gan mạn: viêm gan > 6 tháng − Xơ hóa: mô sẹo thay thế tế bào gan chết − Xơ gan: tạo sẹo nặng khắp gan − Suy gan: gan bị tổn thương nhiều, không thể thực hiện các chức năng − Xơ gan: bệnh gan mạn tính

· Tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử · Thay thế bởi những tế bào gan tân sinh & các dải xơ → Cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tân sinh ,không có chức năng gan II. PHÂN LOẠI - Xơ gan nốt nhỏ - Xơ gan nốt to - Xơ gan thể hỗn hợp 1. Xơ gan nốt nhỏ: Vách đều, dày, tăng sinh nốt < 3mm

− Nghiện rượu − Suy dinh dưỡng − Thâm nhiễm sắt − Ứ mật − Tắc tĩnh mạch gan

2. Xơ gan nốt to · Vách & các nốt to nhỏ khác nhau · Các tiểu thuỳ nốt > 3 mm · Nhiều sẹo xơ hoá ở khoảng cửa · Tân sinh các tế bào lớn nhân lớn • Gồm: - XG do VGSV B, C - Thiếu α1-antitrypsin - XG ứ mật nguyên phát 3. Xơ gan thể hỗn hợp · Xơ gan nốt nhỏ + Xơ gan nốt to · XG nốt nhỏ →→ XG nốt to


134

III. BỆNH HỌC

Đại thể · Bề mặt không đều · Nhiều nốt vàng · Gan to do nhiều nốt tăng sinh · Gan teo nhỏ giai đđoạn cuối

Tiêu chuẩn chẩn đđoán xơ gan · Nốt tân sinh · Xơ hoá (tích tụ mô xơ tạo tiểu thuỳ giả) · Cấu trúc gan bất thường · Tế bào gan bất thường: Tinh thể hoá, loạn sản, tăng sản IV. NGUYÊN NHÂN

- Viêm gan siêu vi B ± Delta; C - Rượu - Ứ mật:

· XG ứ mật nguyên phát · XG ứ mật thứ phát · Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát

- Chuyển hoá: · Thiếu α1-antitrypsin · Thâm nhiễm sắt (Heamochromatosis) · Thâm nhiễm đđồng (Wilson) · Glycogenosis IV · Galactose máu · Tyrosinosis bẩm sinh

- Mạch máu: · Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch · Hội chứng Budd-Chiari · Xơ gan tim · Viêm màng ngoài tim co thắt

- Rối loạn miễn dịch: · Viêm gan tự miễn

- Suy dinh dưỡng - Nhiễm trùng:

· Giang mai sơ sinh → xơ gan · Sán máng: trứng gây phản ứng mô xơ ở khoảng cửa · Sốt rét → Xơ gan ? SR & XG → SDD & VGSV ?

- Sang thương dạng hạt: · Brucellosis · Lao · Sarcoidosis → xơ hoá, khoảng cửa tăng sinh dạng nốt

- Xơ gan căn nguyên ẩn V. TIẾP CẬN BN XƠ GAN 1. PHẦN HÀNH CHÍNH : Chú ý các đđặc đđiểm liên quan bệnh


135

· Nghề nghiệp · Tuổi: thường lớn tuổi · Giới: nam > nữ · Gia đình 2.TIỀN SỬ

− Vàng da − Viêm gan − Sử dụng thuốc − Truyền máu − Nghiện rượu − Bệnh di truyền gia đình

3. LÂM SÀNG − Hội chứng suy tế bào gan − Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

4. TRIỆU CHỨNG A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

− Mệt mỏi − Sụt cân − Biếng ăn − Tiêu chảy − Teo cơ − Phù chân − Sốt − Vàng da:

· Tế bào gan suy chức năng · Đời sống hồng cầu ↓

− Báng bụng − Xuất huyết: · Chảy máu cam, lợi

· Xuất huyết da · Xuất huyết tiêu hoá

− Giảm khả năng tình dục B. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

− Tổng trạng: gầy − Sốt − Vàng da − Tăng sắc tố − Ban xuất huyết − To tuyến mang tai − Ngón tay dùi trống − Móng trắng (Terry’s nail) − Lòng bàn tay son − Bàn tay co kiểu Dupuytren − Phù chân − Liềm móng xanh da trời (Wilson) − Sao mạch: cổ ngực, cánh tay, lòng bàn tay


136

− Nữ hoá tuyến vú ở nam − Thay đđổi phân bố lông − Teo tinh hoàn

Khám bụng ♣ Báng bụng ♣ Tuần hoàn bàng hệ ♣ Lách to ♣ Gan to, gan teo

Thay đổi về thần kinh ♣ Trạng thái tinh thần ♣ Run vẩy ♣ Lơ mơ ♣ Hôn mê

5. CẬN LÂM SÀNG Huyết học:

Hồng cầu ↓ (thiếu folate) Đời sống HC ↓ Haemoglobin ↓ Bạch cầu ↓ Tiểu cầu ↓ Các yếu tố đông máu: Gan tổng hợp I (fibrinogen), II (Prothrombin),V, VII, IX, X

- T½: VII ngắn nhất, X, IX - V không phụ thuộc vit K - Vit K 10 mg → TQ cải thiện ít nhất 30% / 24 giờ Sinh hoá máu:

− Bilirubin TP, TT > GT ↑ − Phosphatase kiềm ↑ − Transaminase ↑ , bình thường − Đường huyết tăng − Albumin ↓ (⊥ 65% Pr, t½: 3 tuần) − Tỉ lệ Alb/Glo < 1 − Điện di Globulin: γ-Glo ↑

XGƯM: ↑ α2-Glo, β-Glo − Glo miễn dịch:

· IgA ↑: Xơ gan rượu (Laennec) · IgM ↑: Xơ gan ứ mật tiên phát · IgG ↑: Viêm gan tự miễn

− Nếu báng bụng: XN dịch báng, dịch thấm: · Rivalta (–) · Protein DMB < 2,5 g/dL · Alb HT – Alb DMB > 1,1

− Kháng thể kháng cơ trơn − Kháng thể kháng nhân − Kháng thể kháng ti lạp thể


137

− HBsAg, anti-HCV − Sắt, Ferritin, Ceruloplasmin, Cu − α-Fetoprotein − Nội soi:

· Dãn tĩnh mạch thực quản · Dãn tĩnh mạch trực tràng

− Siêu âm & CT scan · Gan nhỏ · Gan teo · Cấu trúc nốt

− Sinh thiết gan: “Tiêu chuẩn vàng” − EEG nếu có bất thường tri giác

Phân loại theo Child Phân loại Child-Pugh-Turcotte

A B C

Bilirubin máu < 2 mg% 2-3 > 3

Albumin máu > 3,5 g% 3-3,5 < 3

Báng bụng không dễ kiểm soát

khó kiểm soát

Rối loạn thần kinh không nhẹ Hôn mê

Dinh dưỡng rất tốt tốt kém

1 2 3

Bệnh não gan không độ 1-2 độ 3-4

Báng bụng không nhẹ trung bình

Bilirubin máu < 2 mg% 2 - 3 > 3

Albumin máu > 3,5 g% 2,8 - 3,5 < 2,8

TQ kéo dài < 4’’ 4-6 > 6

Hoặc INR < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3

XG ứ mật Bili < 4 4-10 > 10


138

VI. BIẾN CHỨNG

♣ XHTH do vỡ TM thực quản dãn ♣ Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ♣ Hội chứng gan thận ♣ Hôn mê gan ♣ Ung thư hoá ♣ Báng bụng

VII. ĐIỀU TRỊ ♣ Xơ gan: bệnh đđe doạ đđời sống ♣ Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan ♣ Điều trị nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương gan ♣ Điều trị nguyên nhân, nếu đđược ♣ Tránh các chất làm tổn thương gan ♣ Điều trị nâng đđỡ:

· Nhu cầu dinh dưỡng · Hướng dẫn chế đđộ ăn · Điều trị báng bụng

♣ Điều trị biến chứng ♣ Ghép gan

HELICOBACTER PYLORI Bs Traàn Kieàu Mieân

I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ: - 1900-1980: ghi nhaän leû teû coù söï hieän dieän cuûa 1 xoaén khuaån: Campylobacter

pylori - 1983: Warren vaø Marshall xaùc ñònh Helicobacter pylori - Xaùc ñònh ñöôïc tính chaát ñaëc bieät cuûa H.pylori (men, ñoäc toá, nguyeân nhaân sinh

beänh…) - H.p laø nguyeân nhaân quan troïng cuûa: Vieâm, loeùt daï daøy taù traøng, ung thö daï daøy.

- Chæ coù acid thöôøng khoâng ñuû gaây loeùt daï daøy taù traøng - Helicobacter pylori laø yeáu toá nguyeân nhaân quan troïng trong beänh vieâm daï daøy,

loeùt daï daøy taù traøng vaø ung thö daï daøy

Acid + H.pylory Acid + NSAIDS Acid + Others

Ulcer


139

- H.pylori laø nguyeân nhaân cuûa treân 80% tröôøng hôïp vieâm daï daøy - H.pylori laø yeáu toá beänh sinh chính trong loeùt daï daøy taù traøng - Nhieãm H.pylori coù theå laøm taêng nguy cô ung thö daï daøy

II. ÑAËC TÍNH CUÛA HP 1.Tiết men urease:

• Ure + H2O NH3 + H2CO3 (CO2 +H2O) • Hậu quả:NH3 tăng tổn thương niêm mạc dạ dày

HCO3- tăng pH tăng tăng tiết gastrin, tác động lên tế bào thành tăng tiết HCL loét

2.Tiết một số men khác:( catalase, oxylase, glucopolypeptidase) • Cắt cầu nối, liên kết H+ • Phá huỷ lớp chất nhày

Xâm nhập dễ dàng vào niêm mạc dạ dày,gắn vào tế bào, phá huỷ niêm mạc, tổn thương xuất hiện

3.Tiết ra các độc tố tb: • Gây tổn thương tế bào sinh loét mạnh • Gây phản ứng oxy hoá mạnh trong neutrophil làm tổn thương mô, loét dạ dày

tá tràng • Giải thích:ổ loét thường gặp ở dạ dàyn nằm ở phần đứng bờ cong nhỏ,vùng tiền môn vị và phần tá tràng cách môn vị 3cm do mạch máu ở nơi này có đương kính nhỏ và dài dưới tác động của các yếu tố kích thích thần kinh và dịch thể, co thắt nhiều hơn tổn thương nhiều hơn

4.Hp và môi trường HCL: • pH:3-4.5: sao chép gen • pH<2: vẫn tồn tại nhưng không sao chép gen • pH>7:ngưng hoạt động hoàn toàn, không sao chép gen, chuyển từ hình xoắn

sang hình cầu,không trượt không xoay chuyển, là thời điểm thụân lợi cho kháng sinh tác dụng

5.Hp và nhóm máu:Hp dễ gắn kết lên bề mặt kháng nguyên Tewish. Kháng nguyên này có trên biểu mô niêm mạc dd,đặc trưng cho cấu tạo cho nhóm máu O-> nhiễm Hp trên nhóm máu O cao gấp 1.5-2 lần so với nhóm máu khác

6.Hp với kháng sinh: • Được xếp vào loại khó tiêu diệt vì: • Với 1 kháng sinh,thành công 20-30% • Với 2 kháng sinh,th công 40-60% • Nếu phối hợp ức chế toan tốt với trên hai loại kháng sinh >90% • Nếu đưa pH >7 thì kháng sinh mới đạt hiệu quả

7.Hp với loét và K: • Hp chuyển sản niêm mạc DD ở TT, tạo điều kiện định vị Hp ở tá tràng sinh

sinh loét • H.pylori chia làm 3 nhóm chính:không độc, độc vừa (sinh loét, viêm) độc

mạnh (gây ung thư) • Loại độc mạnh gây đảo lộn cấu trúc gen ở dạ dày gây loạn sản và dị sản:

Tạo u MALT Tạo Adenocarcinoma


140

III. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CHUYỂN SẢN DẠ DÀY, VIÊM TÁ TRÀNG VÀ LOÉT TÁ TRÀNG

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH UNG THƯ DẠ DÀY

Nhiễm H.pylori

Viêm dạ dày do H.pylori

Chuyển sản dạ dày ở tá tràng

Gastrin Somatostatin

Tăng tiết acid Nhiễm sang

Viêm tá tràng

Loét tá tràng

1 số yếu tố khác Tổn thương hàng rào niêm mạc

Bình thường

Viêm nông dạ dày

Viêm teo dạ dày

Dị sản ruột non

Dị sản ruột già

Loạn sản

Carcinoma

Nacl

Tăng trưởng

Vi khuẩn

pH cao

H.pylori

NO, chất gây đột biến

?


141

V. HPYLORI, VIÊM DẠ DÀY VÀ BỆNH LÍ VI. HẬU QUẢ NHIỄM H.PYLORI

− Không có dấu hiệu lâm sàng − Loét hành tá tràng − Loét dạ dày − Viêm dạ dày và tá tràng − Bệnh ác tính dạ dày:

Adenocarcinoma Lymphoma (U MALT: Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

− Rối loạn tiêu hóa mãn tính ( Dyspepsia, hội chứng viêm đại tràng mãn…) VII.CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HP

1. Test xâm lấn dựa trên nội soi ♠ Test Urease nhanh: (CLO test: campylobacter pylori like organ test)

Urê + chất chỉ thị (màu vàng) + mẩu sinh thiết có HP tím hồng Điều kiện:

− Ngưng kháng sinh > 4 tuần − Không dùng thuốc ức chế H2, bơm proton > 2 tuần − 105 copies/ml − Vùng sinh thiết có HP

♠ Nuôi cấy và phân lập vi khuẩn ♠ Xét nghiệm hiển vi trực tiếp ♠ Giải phẫu bệnh ♠ DNA probes/ PCR

Có thể

Viêm dạ dày mãn thể hoạt động

Chủ yếu ở hang vị

Viêm dạ dày vùng hang vị/thân vị, chủ

yếu thân vị

Viêm dạ dày mãn thể teo (trung vị, thân vị)

Lymphoma

Ung thư dạ dày

Loét dạ dày

Loét tá tràng

Viêm dạ dày mãn thể không hoạt

động

Không tránh khỏi Viêm dạ dày cấp


142

2. Test không xâm lấn

♣ Test hơi thở C13/14 –urea Điều kiện:

- Nhịn đói tuyệt đối (không ăn, uống nước) > 8h - Ngưng kháng sinh > 4 tuần - Không dùng thuốc ức chế toan > 2 tuần

Chống chỉ định : - Trẻ em < 4 tuổi - Thai phụ, cho con bú - Lần thổi trước cách nay < 6 tháng (đ/v C14)

- Tiếp xúc tia xạ ( Xquang, CT-Scan) trong thời gian gần 3-6 tháng (đ/v C14)

♣ Huyết thanh học (IgG, IgA) ♣ PCR trong mẩu nước bọt và phân

VIII. CHỈ ĐỊNH TIỆT TRỪ HP:

• Loét dạ dày • Loét tá tràng • Viêm dạ dày mãn tính type B hoạt động • U MALT, lymphoma • Bất thường dạ dày trên đại thể và vi thể • Sau phẩu thuật vì K dạ dày và có bằng chứng nhiễm HP • RLTH không loét và bệnh nhân yêu cầu • Chỉ định dùng thuốc NSAID • Tiền căn gia đình có K và luôn nhiễm HP

CHAÅN ÑOAÙN VIEÂM ÑAÏI TRAØNG MAÏN BS. Voõ Thò Myõ Dung

MUÏC TIEÂU − Trình baøy caùc nguyeân nhaân VÑTM − Trình baøy theå laâm saøng VÑT lao − Trình baøy theå laâm saøng cuûa VÑT do amibe − Trình baøy theå laâm saøng cuûa vieâm loeùt ñaïi traøng − Trình baøy theå laâm saøng cuûa beänh lyù ñaïi traøng chöùc naêng

I. ÑAÏI CÖÔNG - VÑTM laø tình traïng toån thöông maõn tính ñaïi traøng do nhieàu nguyeân nhaân. - Caàn phaân bieät vôùi K ñaïi traøng laø beänh lyù caàn can thieäp phaãu thuaät.

II. NGUYEÂN NHAÂN 1. Nhieãm truøng:

♥ VK: lao, Sal., Shigella, Yersinia,… ♥ KST: Amibe, G. lambia, Bilharzia,


143

♥ Naám: Candida, Cryptococcus , … ♥ Sieâu vi : Cytomegalovirus, Herpes simplex, HIV…

2. Khoâng roõ caên nguyeân: ♥ Vieâm loeùt ñaïi traøng (vieâm tröïc traøng-ñaïi traøng xuaát huyeát) ♥ Beänh Crohn

- Trong 2 theå beänh naøy, moät soá yeáu toá coù lieân quan ñeán beänh nhö thuoác laù, thuoác ngöøa thai uoáng, yeáu toá gia ñình. - Hai giai ñoaïn coù xuaát ñoä beänh cao laø 15-30 tuoåi vaø 60-80 tuoåi. Taàn suaát beänh nam/nöõ laø 1/1 trong vieâm loeùt ñaïi traøng ; 1,1-1,8/1 trong beänh Crohn.

3. Nguyeân nhaân khaùc: − VÑT giaû maïc (pseudomembranous colitis) − VÑT do vieâm tuùi thöøa ñaïi traøng − VÑT do xaï trò : trieäu chöùng thöôøng xaûy ra caáp trong voøng 1-2 tuaàn sau

khi baét ñaàu xaï trò, tieâu chaûy nhaày maùu, moùt raën, neáu ruoät non bò aûnh höôûng thöôøng tieâu chaûy; trieäu chöùng treã thöôøng gaëp laø keùm haáp thu, suït caân, heïp, taéc, doø ruoät- baøng quang, aâm ñaïo hoaëc thaønh buïng.

− VÑT vi theå − VÑT do thieáu maùu cuïc boä thöôøng gaëp ôû ngöôøi lôùn tuoåi coù phình ÑM chuû

buïng hoaëc coù tình traïng taêng ñoâng, beänh tim naëng, beänh lyù maïch maùu (dò daïng maïch maùu, xô môõ ñoäng maïch) : ñoät ngoät coù côn ñau quaën vuøng buïng 1/4 döôùi T, tieâu maùu ñoû töôi.

III. GIAÛI PHAÃU BEÄNH 1. Ñaïi theå:

− Nieâm maïc: sung huyeát, xô hoùa, maøng gia. − Caùc toå chöùc moâ haït. − Tuùi thöøa ñaïi traøng. − Doø tieâu hoùa.

2. Vi theå: − Toån thöông khoâng ñaëc hieäu: chæ thaáy tình traïng vieâm nhöng khoâng keát

luaän ñöôïc nguyeân nhaân. − Toån thöông ñaëc hieäu: lao, amibe,…

IV. TRIEÄU CHÖÙNG 1. Laâm saøng :

− Ñau buïng : doïc theo khung ñaïi traøng, thöôøng ñau nhieàu ôû vuøng ñaïi traøng sigma, hai hoá chaäu, treân roán. Ñau kieåu co thaét, quaën, töøng côn.


144

− Roái loaïn ñi tieâu : boùn, tieâu chaûy ñôn ñoäc hoaëc xen keõ. − Phaân baát thöôøng : veà soá löôïng, ñoä ñaëc loûng, hoaëc coù söï hieän dieän cuûa nhöõng

chaát baát thöôøng nhö nhaày, maùu, … Khaûo saùt phaân coù theå phaùt hieän ñöôïc kyù sinh truøng, vi khuaån, vi naám, hoàng caàu, baïch caàu,…

− Moùt raën, moùt ñi caàu : ñaïi traøng deã bò kích thích do toån thöông ôû phaàn thaáp. − Bieåu hieän toaøn thaân ngoaøi ñöôøng tieâu hoùa : soát, ñau khôùp, ñau cô, vieâm gan,

... − Khaùm laâm saøng :

+ Trieäu chöùng tuøy nguyeân nhaân + Khoái u HC P (u lao / u amibe) − Thaêm tröïc traøng : laø thuû thuaät caàn thöïc hieän trong moïi tröôøng hôïp vieâm ñaïi

traøng. 2. Caän laâm saøng :

− Khaûo saùt phaân: KST, vi khuaån, vi naám, hoàng caàu, baïch caàu,… − Chuïp X quang ñaïi traøng caûn quang vôùi kyõ thuaät ñoái quang keùp khoù boû

soùt toån thöông. − Noäi soi ñaïi traøng - sinh thieát : giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh ñöôïc nguyeân

nhaân − Thaêm doø tuøy theo nguyeân nhaân

V. CAÙC THEÅ LAÂM SAØNG : 1. VIEÂM ÑAÏI TRAØNG DO LAO (LAO HOÀI MANH TRAØNG)

a. TNGB: M. tuberculosis, coù theå laø lao nguyeân phaùt hay thöù phaùt b. TCLS:

Hoäi chöùng nhieãm lao chung Trieäu chöùng nhieãm lao taïi choã:

− Tieâu chaûy, phaân nhaày, maùu (hieám) − Khoái u lao ôû hoá chaäu P, chaéc, phaúng, khoâng ñau. − Ñau buïng aâm æ, ñau quaën goø cuïc − H/C baùn taéc (daáu hieäu Koenig : khoái goø noåi haún lean, BN raát ñau, nghe

roõ tieáng hôi di chuyeån trong ruoät, vaø coù caûm giaùc nhö hôi thhoa1t ra ñöôïc qua loã heïp, khoái xeïp daàn vaø BN bôùt ñau), hoaëc taéc ruoät, …

c. CLS: - Phaân: nhuoäm, caáy, BK.

Tìm BK trong phaân thöôøng khoâng coù giaù trò quyeát ñònh vì neáu coù toån thöông ôû phoåi, BK coù theå do BN nuoát vaøo töø ñaøm qua ñöôøng tieâu hoùa, qua phaân.


145

XQ khung ñaïi traøng: Manh traøng daøy cöùng, hoài traøng choã heïp choã phình (daáu hieäu Stieling)

- NSÑT & sinh thieát : tìm teá baøo ñieån hình cuûa lao. - Caùc xeùt nghieäm thaêm doø nhieãm lao toaøn thaân, lao phoái hôïp, …

d. Bieán chöùng: taéc, thuûng, doø, lao maøng buïng, lao haïch oå buïng… 2.VIEÂM ÑAÏI TRAØNG DO AMIBE

a. TNGB: - Nhieãm E. histolytica qua ñöôøng mieäng manh traøng, ÑT leân, ÑT ∑ - Lî caáp taùi phaùt, taùi nhieãm, lî maïn.

b. TCLS: - Ñau quaën buïng töøng côn. - Moùt raën, maéc ñi tieâu nhaát laø toån thöông manh traøng, ÑT ∑ . - Tieâu nhieàu laàn, phaân ít, nhaày maùu ; neáu keùo daøi, taùi phaùt nhieàu, BN

seõ ñi caàu thöôøng xuyeân. - Soát: do boäi nhieãm vi truøng.

c. CLS: - Phaân: a-mip theå hoaït ñoäng, keùn; HC, BC - NSÑT: toån thöông hình daáu aán ngoùn tay. - LB: veát loeùt taïo aûnh loài daïng coå chai. - Huyeát thanh chaån ñoaùn amibe : tìm khaùng theå khaùng amibe baèng pp

mieãn dòch hoïc. d. Bieán chöùng:

- Abceøs gan : phaùt hieän sôùm, tieân löôïng toát. - Di caên xa : Abceøs naõo - U amibe - Thuûng - Xuaát huyeát - Loàng ruoät

3. VIEÂM TRÖÏC TRAØNG - ÑAÏI TRAØNG XUAÁT HUYEÁT - Laø tình traïng vieâm nieâm maïc tröïc traøng vaø ñaïi traøng. Tröïc traøng luoân luoân bò toån

thöông, hieän töôïng vieâm seõ tieáp tuïc lan roäng ñeán caùc phaàn coøn laïi cuûa ñaïi traøng. - 40-50% tröôøng hôïp giôùi haïn ôû tröïc traøng vaø ÑT Σ. - 30-40% : toån thöông lan khoûi ÑT Σ nhöng khoâng aûnh höôûng ñeán toaøn boä ÑT - 20% toaøn boä ÑT bò toån thöông.

a. TCLS: − Ñau buïng: aâm æ, coù côn döõ doäi doïc khung ñaïi traøng, roõ nhaát ôû vuøng ñaïi traøng di

ñoäng nhö hoá chaäu, treân roán, ñau ↓ sau tieâu.


146

− Tieâu phaân laãn maùu : thöôøng xaûy ra trong ñeâm vaø hoaëc sau khi aên,möùc ñoä ñi

tieâu phuï thuoäc vaøo ñôït caáp cuûa beänh nhöng haàu heat luùc naøo cuõng coù maùu, coù luùc tieâu toaøn maùu khoâng coù phaân.

− Moùt raën. − Bieåu hieän toaøn thaân: vieâm khôùp, gan nhieãm môõ, VG maïn theå hoaït ñoäng, vieâm

ñöôøng maät xô hoùa nguyeân phaùt, hoàng ban daïng nuùt, vieâm keát maïc, vieâm thaän,…

− Thaêm tröïc traøng : BN raát ñau, gaêng dính maùu b. CLS:

− XQ buïng KSS : ⊥ trong vieâm nheï. Coù theå maát caùc neáp vaø ruoät ngaén laïi. Tröôøng hôïp vieâm naëng do baát cöù nguyeân nhaân naøo : ÑT coù theå giaõn. Neáu coù daáu hieäu naøy ñi keøm vôùi soát, BC ↑ vaø ñau buïng nhieàu, coù theå BN bò bieán chöùng phình ÑT nhieãm ñoäc.

− XQ khung ñaïi traøng : khoâng neân thöïc hieän khi BN ñang trong tình traïng caáp tính. Chuaån bò ruoät tröôùc khi soi hoaëc chuïp ÑT baèng dd ñieän giaûi toát hôn laø thuït röûa.

Giai ñoaïn ñaàu: ± ⊥. Tuy nhieân, chuïp ñoái quang keùp thöôøng phaùt hieän toån thöông daïng haït

lan toûa ôû nieâm maïc. Maát neáp, phuø neà nieâm maïc, loeùt, giaû polyp laø caùc daáu hieäu treã. Ñoâi khi

thaáy 1 vuøng bò teo heïp do xô hoùa, caàn phaân bieät vôùi K ÑT. − NSÑT - sinh thieát − Khaûo saùt mieãn dòch dò öùng :

Vieâm loeùt ñaïi

traøng Beänh Crohn

pANCA 60-70 % 5-10%

ASCA 10-15% 60-70%

Töï khaùng theå khaùng TB daïng ly bieåu moâ ÑT

39% 30%

Khaùng theå khaùng ÑT 36% 13%

Khaùng theå khaùng TB nang tuyeán tuïy

4% 31%


147

pANCA ( perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody ) : KT khaùng

baøo töông cuûa BC ña nhaân trung tính. Coøn gaëp trong vieâm toaøn boä ñaïi traøng , vieâm tuùi haäu moan nhaân taïo ôû hoài traøng vaø vieâm ñöôøng maät xô hoùa.

ASCA : KT khaùng Saccharomyces cerevisiae . 5% BN khoâng bò vieâm loeùt ñaïi traøng vaø beänh Crohn coù ASCA (+)

c. Bieán chöùng: - Caáp : xuaát huyeát naëng, toxic megacolon ( phình ÑT nhieãm ñoäc ): ÑT maát tröông löïc vaø daõn, thuûng ( ít gaëp hôn so vôùi beänh Crohn ), taéc ruoät ,… - Laâu daøi : taùi phaùt K hoùa: 5% sau 10 naêm (P)>(T); 10% sau 10-20 naêm; 50% sau 35 naêm

4. BEÄNH CROHN ( Vieâm ñaïi traøng moâ haït , vieâm ruoät töøng vuøng ) Toån thöông taát caû caùc lôùp cuûa thaønh ruoät vaø coù theå xaûy ra töøng vuøng suoát oáng tieâu hoùa, nhöng thöôøng ôû vuøng hoài manh traøng. - 30-40% tröôøng hôïp toån thöông ruoät non ñôn thuaàn. - 40-55% : toån thöông ruoät non vaø ruoät giaø. - 15-25% : toån thöông ruoät giaø ñôn thuaàn.

a. Khoâng roõ nguyeân nhaân b. TCLS:

− Ñau buïng: aâm æ thöôøng ôû HCP khoâng ↓ sau khi ñi tieâu. − Tieâu chaûy : phaân laãn maùu, toaøn maùu: hieám. − Suït caân :10-20% tröôøng hôïp. − Soát − ± khoái u ôû HCP. − Toån thöông haäu moân-tröïc traøng: # lî − Bieåu hieän ngoaøi oáng tieâu hoùa: gioáng VLÑT

c. CLS: − XQ buïng KSS: ⊥ trong vieâm nheï.Coù theå thaáy maát neáp, heïp loøng ÑT. − XQ ÑT caûn quang: phuø neà, heïp do xô hoùa, doø phaûn aùnh baûn chaát cuûa beänh.

+ Toån thöông thöôøng ôû ñoaïn cuoái hoài traøng vaø söï hieän dieân cuûa nhöõng vuøng toån thöông khoâng lieân tuïc hoaëc coù keøm toån thöông ôû ruoät non giuùp nghó nhieàu ñeán beänh Crohn hôn laø VLÑT.

+ Caàn phaân bieät vôùi lao ñaïi traøng cuõng coù hình aûnh toån thöông ôû hoài manh traøng.

− XQ ñöôøng tieâu hoùa treân, ruoät non − Noäi soi ÑT vaø sinh thieát


148

− Noäi soi ñöôøng tieâu hoùa treân giuùp phaân bieät beänh Crohn ôû taù traøng vaø beänh loeùt daï daøy taù traøng. − Khaûo saùt mieãn dòch dò öùng (ñaõ trình baøy ôû muïc VLÑT )

d. Bieán chöùng: Heïp, taéc ruoät. Doø tieâu hoùa Thuûng Vieâm phuùc maïc Keùm haáp thu Phình ñaïi traøng nhieãm ñoäc Ung thö hoùa (hieám) Bieán chöùng do ñieàu trò: phaãu thuaät, nuoâi aên daøi ngaøy baèng ñöôøng tieâm

truyeàn, thuoác öùc cheá mieãn dòch, … 5. VIEÂM ÑAÏI TRAØNG GIAÛ MAÏC

a. Sinh beänh hoïc: o Söû duïng KS daøi ngaøy (Lincomycin) o Söû duïng Bismuth, thuûy ngaân,… o Chaán thöông taâm lyù (stress)

b. TCLS: o Ñau buïng: thöôøng ôû vuøng thaáp nhö hoá chaäu traùi o Tieâu chaûy, ± soát

c. CLS: o XQ ÑT: vieâm khoâng ñaëc hieäu o Noäi soi: maøng giaû o Caáy phaân: trong moâi tröôøng kò khí phaân laäp ñöôïc Clostridium difficile

6. VIEÂM TUÙI THÖØA Beänh tuùi thöøathöôøng gaëp ôû caùc nöôùc phöông Taây, tæ leä beänh taêng theo tuoåi. Khoaûng 30% daân soá toåi 60 vaø khoaûng 80% daân soá tuoåi 80 bò beänh tuùi thöøa ÑT. Khoaûng 90% beänh tuùi thöøa ÑT khoâng trieäu chöùng.

a. Sinh beänh hoïc: − Cheá ñoä aên ít chaát xô gay taùo boùn. − Do caùc ñieåm yeáu cuûa thaønh ÑT. − Theo tuoåi : < 40 tuoåi : < 10%

> 60 tuoåi : > 25% b. TCLS:

− Ñau HC T, ñau buïng döôùi caáp − Soát


149

− Tieâu chaûy phaân nhaày, maùu − Daáu phuùc maïc vieâm khu truù − Sôø: khoái abceøs hoaëc ñaùm quaùnh − Nhu ñoäng ruoät ↑ hoaëc ↓ − Thaêm tröïc traøng : giuùp ñònh vò oå abceøs, khoái vieâm, …

c. CLS − CTM : BC ↑, CTBC chuyeån traùi (ñieån hình) Hct-Hb ↑: coâ maùu

− TPTNT : coù theå coù BC va øHC .Moät bieán chöùng hieám gaëp cuûa vieâm tuùi thöøa laø doø BQ-ÑT: tieåu khí, nöôùc tieåu coù BC (+++), VK, ± phaân

− XQ buïng KSS: ôû caû 2 tö theá naèm ngöûa vaø thaúng, söï hieän dieän cuûa möïc nöôùc hôi gôïi yù lieät ruoät, taéc ruoät. Coù hôi töï do trong oå buïng chöùng toû tuùi thöøa bò thuûng.

− Sieâu aâm buïng : phaùt hieän khoái vieâm, abceøs; giuùp ∆ ≠ vôùi caùc beänh khaùc.

− Noäi soi ñaïi traøng : thöïc hieän neáu khoâng nghi ngôø thuûng.Tuy nhieân toát nhaát neân ñôïi cho ñeán khi caùc trieäu chöùng giaûm sau khi qua ñôït vieâm phuùc maïc roài môùi thöïc hieän.

− XQ ñaïi traøng caûn quang : toát nhaát neân ñôïi cho ñeán khi qua ñôït vieâm phuùc maïc khu truù môùi thöïc hieän.

→ ñau buïng döôùi caáp, soát & ↑ Baïch caàu/ tuùi thöøa ñaïi traøng →vieâm tuùi thöøa

d.Bieán chöùng: − Xuaát huyeát tuùi thöøa : laø 1 trong nhöõng nguyeân nhaân gay XHTH döôùi

ôû ngöôøi lôùn tuoåi. − Abceøs − Roø tieâu hoùa − Thuûng vieâm phuùc maïc − Xô hoùa teo heïp

VI. CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH 1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh :

a. TCLS: − Ñau buïng − Roái loaïn thoùi quen ñi caàu − Phaân baát thöôøng − Caùc trieäu chöùng gôïi yù nguyeân nhaân


150

b. CLS:

− Khaûo saùt phaân − X quang ñaïi traøng − Noäi soi ñaïi traøng − Thaêm doø theo nguyeân nhaân

2. Chaån ñoaùn phaân bieät: a. Ung thö ñaïi traøng :

− Cô ñòa > 50 tuoåi − Tieàn caên gia ñình: K ñaïi tröïc traøng, polyp − Cheá ñoä aên: nhieàu beùo, ít xô − TCLS: maùu/ phaân, thay ñoåi thoùi quen ñi tieâu( giaûm kích côõ khuoân phaân

neáu toån thöông ôû ÑT traùi hoaëc loøng ruoät bò chit heïp), BN coù theå than phieàn boùn hoaëc tieâu chaûy ; coù theå sôø thaáy u ôû ÑT phaûi.

− Trieäu chöùng khaùc nhö : thieáu maùu, suït caân, bieáng aên, gaày yeáu, … − Thaêm doø caän laâm saøng sôùm :

X quang ñaïi traøng : hình khuyeát khoâng ñeàu, hoaëc heïp khoâng ñeàu.

Noäi soi ñaïi traøng - sinh thieát : Noäi soi phaùt hieän u daïng suøi, daïng thaâm nhieãm laøm heïp loøng ruoät, hoaëc daïng loeùt, deã chaûy maùu khi va chaïm. Sinh thieát tìm TB aùc tính.

b. Beänh lyù ñaïi traøng chöùc naêng : -Caùc teân goïi khaùc :

Hoäi chöùng ruoät kích thích Hoäi chöùng ñaïi traøng kích thích Hoäi chöùng ruoâït co thaét Vieâm ñaïi traøng co thaét Vieâm nieâm maïc ñaïi traøng Beänh lyù ruoät do taâm thaàn kinh

- Cô ñòa: nöõ, 30-50 tuoåi - Yeáu toá taâm lyù, thaàn kinh,… - TCLS:

+ Ñau quaën buïng, ↓ sau khi ñi caàu + Taùo boùn hoaëc Tieâu chaûy. Moät soá BN taùo boùn maïn tính xen keõ tieâu chaûy caáp. Moät soá Bn chæ bò tieâu chaûy. + Nhu ñoäng ruoät ↑ nhieàu vaøo buoåi saùng hoaëc suoát ngaøy, nhöng hieám khi gaây khoù chòu khieán Bn thöùc giaác vaøo ban ñeâm. + Phaân: ± nhaày, khoâng maùu tröø khi Bn bò tró do tình côø.


151

+ Ôï hôi, traøo ngöôïc DD-TQ, khoù tieâu: ±

- CLS: khoâng toån thöông thöïc theå c. Hoäi chöùng keùm haáp thu : - Tieàn söû caét daï daøy-ruoät, vieâm tuïy maïn, …. - Tieâu chaûy maïn: suy dinh döôõng, thieáu maùu, thieáu vit B, C, D, … - CLS :

Phaân: ñaïm > 1,5 g/l; môõ > 3,5 g/l Schilling test ( uoáng B12 ñaùnh daáu : thöû nghieäm chöùc naêng tuïy): ño löôøng

söï baøi tieát B12 ñaùnh daáu ñaõ uoáng rong nöôùc tieåu 24 giôø →∆ thieáu yeáu toá noäi taïi IF : gaëp trong thieáu maùu aùc tính, teo daï daøy.

Cho IF + B12 ñaùnh giaù chöùùc naêng : hoài traøng, tuïy XQ ruoät non: maát hình “raêng cöa” do nhung mao ruoät bò phaù huûy. Sinh thieát nieâm maïc ruoät non

VII. NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ A. Caùc bieän phaùp chung:

o Tieát cheá aên uoáng: traùnh caùc chaát kích thích nieâm maïc ñaïi traøng (chaát beùo, rau soáng,…)

o Ñieàu chænh tình traïng ñi tieâu o Ñieàu trò hoã trôï: an thaàn

thuoác ñieàu hoøa vaän ñoäng ñöôøng ruoät B. Ñieàu trò theo nguyeân nhaân :

1. Vieâm loeùt ÑT : Ñieàu trò noäi khoa :

a. Aminosalicylate : nheï, trung bình b. Glucocorticoids : trung bình, naëng ± Aminosalicylate

Khoâng duøng trong giai ñoaïn duy trì Lieàu Prednisone 20-40 mg Hydrocorti sone 50-100 mg tieâm maïch moãi 6 giôø Methyprednisolone 20-40 mg tieâm maïch moãi 12 giôø Caét ÑT : chæ ñònh trong tröôøng hôïp söû duïng > 15 mg

prednisone moãi ngaøy trong nhieàu thaùng c. ÖÙc cheá mieãn dòch :

Azathioprine 6-mercaptopurine : 1.5 mg/kg/ngaøy (u) Cyclosporine tónh maïch : VLÑT khoâng ñaùp öùng ñieàu trò


152

Caùc thuoác öùc cheá mieãn dòch môùi : Tacrolimus cô cheá taùc ñoäng gioáng Cyclosporine Mycophosphate mofeil öùc cheá toång hôï p purine trong

lymphocyte, giaùn ñoaïn söï bieán ñoåi monophosphate inosine thaønh monophosphate guanine (GMP)→ giaûm GMP →giaûm söï hình thaønh KT töø caùc TB B bò kích joat5. Lieàu : 15 mg/kg/ngaøy chia 2 laàn.

Thalidomide öùc cheá TB monocyte saûn xuaát TNF, hieäu quaû trong caùc tröôøng hôïp ñeà khaùng glucocorticoid

d. Thuoác khaùng cholinergic & choáng tieâu chaûy : Td: ↓ ñau buïng vaø tieâu chaûy CCÑ : VLÑT naëng.

Cheá ñoä aên: dinh döôõng ñaày ñuû Côn buøng phaùt, phình ÑT nhieãm ñoäc :

Côn buøng phat 15-10%, tieâu chaûy naëng, ñau buïng. Xuaát huyeát,giaûm albumin maùu, soát, Nhieãm truøng, roái loaïn ñieän giaûi,maát nöôùc Phình ÑT nhieãm ñoäc (toxic megacolon) 1-2%

a. Huùt dòch daï daøy& nuoâi aên ñöôøng tónh maïch b. θ RLÑG, buø nöôùc. c. Khaùng sinh ñöôøng TM phoå roäng. d. Glucocorticoids TM : hydrocortisone 100mg moãi 6h e. Caét ÑT : khoâng ñaùp öùng sau 48h f. Khoâng duøng khaùng cholinergic & choáng tieâu chaûy

Ung thö hoùa : 10%,10-20 naêm,(T) < (P) Noäi soi ÑT + sinh thieát : sau 8-10 naêm

2. Beänh Crohn : a. Thuoác hoáng tieâu chaûy b. Sulfasalazine c. Caùc cheá phaåm 5-ASA d. Glucocorticoids : naëng e. ÖÙc heá MD : azathioprine, 6-mercaptopurine f. Metronidazole :

Söû duïng trong caùc tröôøng hôïp khoâng dung naïp Sulfasalazine, hoaëc khoâng ñaùp öùng caùc thuoác

Lieàu : 250 mg x 4 laàn/ngaøy


153

Hieäu quaû # Sulfasalazine

g. Dinh döôõng ñaày ñuû h. Nuoâi aên ñöôøng TM

KEÁT LUAÄN Vieâm ñaïi traøng maïn ôû Vieät Nam:

Nguyeân nhaân thöôøng gaëp: nhieãm truøng amibe, lao,… ∆ ≠ caàn loaïi tröø sôùm ung thö ñaïi traøng

VIEÂM GAN

Ts Buøi Höõu Hoaøng Baøi giaûng cheùp tay

I. ÑÒNH NGHÓA: Vieâm gan laø tình traïng vieâm ôû nhu moâ gan, goàm teá baøo gan vaø moâ keõ. Do nhieàu taùc nhaân gaây ra. Dieãn tieán laâm saøng vaø ñieàu trò raát khaùc nhau tuøy theo nguyeân nhaân. Caáp < 6 thaùng Maïn >6 thaùng II. CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH : A. LAÂM SAØNG Trieäu chöùng laâm saøng raát mô hoà, caùc bieåu hieän gôïi yù vieâm gan nhö vaøng da, ñau HSP chæ xaûy ra 25% tröôøng hôïp. Coøn ña soá thì khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng, chæ phaùt hieän tình côø qua men gan taêng. Trieäu chöùng laâm saøng khoâng giuùp phaân bieät theå loaïi, nguyeân nhaân gaây vieâm gan. 1. Vieâm gan caáp: Hoäi chöùng caáp qua 4 giai ñoaïn ( moâ taû theo VG B)

UÛ beänh : • Töø khi tieáp xuùc vôùi taùc nhaân gaây beänh tôùi khi xuaát hieän trieäu

chöùng ñaàu tieân. • Vaøi tuaàn ñeán vaøi thaùng tuøy vaøo soá löôïng virus xaâm nhaäp vaø cô

ñòa beänh nhaân. • Hoaøn toaøn khoâng coù trieäu chöùng • Chæ bieát laø coù yeáu toá tieáp xuùc ñaõ xaùc ñònh (NVYT, kim ñaâm…)

Tieàn vaøng da: • Keùo daøi khoaûng 1 tuaàn. • Soát nheï khoâng keøm laïnh run, meät moûi, ñau nhöùc khaép ngöôøi

gioáng caûm cuùm.


154

• AÊn uoáng keùm • Ñoâi khi ñau HSP • Tieåu vaøng saäm ( daáu hieäu chaám döùt thôøi kì tieàn vaøng da)

Vaøng da: • Vaøng da taêng, vaøng maét , tieåu vaøng saäm taêng, phaân baïc maøu ±,

ngöùa ± . Khi vaøng da xuaát hieän thì soát giaûm hoaëc heát • Buoàn noân, noân. • Roái loaïn dung naïp môõ ( ngaùn môõ, khoù tieâu) • BN vaãn coøn soát, meät moûi, suy nhöôïc traàm troïng, suït caân • Gan 2-3 cm döôùi bôø söôøn, trôn, laùng, meàm, tuø, ñau töùc. • Laùch coù theå hôi to • Sao maïch thoaùng qua • Vaøng da keùo daøi 2-6 tuaàn

Trong giai ñoaïn caáp coù theå xuaát hieän vieâm gan buøng phaùt ( fulminant hepatitis): Vieâm gan dieãn tieán nhanh, naëng, vaøng da saäm hôn, hoân meâ gan, xuaát huyeát tieâu hoùa => töû vong. Tuøy thuoäc thôøi gian chia laøm 3 loaïi: vieâm gan buøng phaùt toái caáp (< 2 tuaàn), vieâm gan buøng phaùt caáp tính (4 - 6 tuaàn), vieâm gan buøng phaùt baùn caáp (> 8 tuaàn). Neáu qua ñöôïc giai ñoaïn buøng phaùt seõ hoaøn toaøn bình thöôøng. Neáu khoâng qua ñöôïc => cheát do suy gan, ít tröôøng hôïp dieãn tieán tôùi vieâm gan maïn.

Thôøi kyø hoài phuïc: • Vaøng da giaûm • Tieåu nhieàu • Caûm giaùc khoeû hôn • Meät moûi coù theå keùo daøi vaøi tuaàn ñeán vaøi thaùng • Roái loaïn tieâu hoùa giaûm daàn hoaëc heát.

2.Vieâm gan maïn: • Coù theå tieáp theo sau vieâm gan caáp neáu trieäu chöùng keùo daøi

treân 6 thaùng • Meät moûi, suy nhöôïc, aên uoáng keùm • Roái loaïn tieâu hoùa: khoâng tieâu, ñaày buïng, tieâu chaûy… • Khaùm coù theå khoâng phaùt hieän trieäu chöùng gì ñaëc bieät, chæ ghi

nhaän baát thöôøng qua xeùt nghieäm men gan taêng - Ña soá thöôøng khoâng coù trieäu chöùng ñieån hình ôû giai ñoaïn vieâm gan caáp, neáu coù trieäu chöùng cuûa vieâm gan caáp thöôøng khoûi beänh. Beänh dieãn tieán aâm thaàm → xô gan → K - Phaùt hieän chæ tình côø khi xeùt nghieäm thaáy men gan taêng treân 6 thaùng. - Moät soá tröôøng hôïp VGM nhaát laø VGSV B coù nhöõng ñôït buøng phaùt: men gan taêng cao ñoät ngoät, xuaát hieän caùc trieäu chöùng cuûa vieâm gan caáp nhö vaøng da saäm, ñau HSP. Coù theå xuaát hieän trieäu chöùng maát buø veà chöùc naêng gan: hoân meâ gan, roái loaïn ñoâng maùu coù theå töû vong. Deã laàm vieâm gan caáp. - Nhöõng ñôït buøng phaùt thuùc ñaåy vieâm gan naëng hôn deã daãn ñeán xô gan hoaëc k gan. VG B tieán trieån qua K gan khoâng caàn giai ñoaïn xô gan, khaùc VG C.


155

B. CAÄN LAÂM SAØNG 1. Xeùt nghieäm ñaùnh giaù vieâm gan:

• Men gan ( AST vaø ALT : ⊥ <40 UI/L ) Coù theå taêng > 1000 trong vieâm gan caáp hay ñôït buøng phaùt cuûa vieâm gan maïn

Vieâm gan maïn khoâng buøng phaùt: men gan taêng ít: 100 - 200 UI/L Vieâm gan sieâu vi : ALT taêng nhieàu hôn AST Vieâm gan do röôïu : ALT taêng ít hôn Vieâm gan maïn coù tieán trieån xô hoùa: ALT taêng ít hôn AST

• LDH ⊥:5 - 30 UI/L, taêng trong vieâm gan do thuoác • Bilirubin : taêng khi coù vaøng da , chuû yeáu laø lieân hôïp. • PK: ⊥ < 85 UI/L, taêng khi coù taéc maät , Wilson giai ñoaïn buøng phaùt GT (⊥ < 30 U/L) taêng trong vieâm gan do röôïu, gan nhieãm môõ, thuoác

acetaminophen (paracetamol), phenyltoin • Ñieän di : bình thöôøng trong gñ caáp, vieâm gan maïn coù tieán trieån xô hoùa:

albumin giaûm vaø γ globulin taêng • Ñoâng maùu ⊥, roái loaïn nhe hoaëc roái loaïn naëng trong vieâm gan buøng phaùt,

vaøng da keùo daøi • Sinh thieát gan : khoâng baét buoäc thöïc hieän trong giai ñoaïn caáp tröø tröôøng hôïp

khoù chaån ñoaùn hoaëc caàn tìm nguyeân nhaân . Ñoái vôùi VGM, sinh thieát coù vai troø quan troïng hôn vì ñaùnh giaù möùc ñoä toån thöông gan , phaân bieät xô gan giai ñoaïn sôùm • Chaån ñoaùn hình aûnh: sieâu aâm , CT Scan, Fibroscan : chaån ñoaùn phaân bieät

vieâm gan caáp – maïn, chaån ñoaùn taéc maät Caáp : to, Echo keùm(ñen) Maïn : teo, echo daøy, saùng, bôø khoâng ñeàu ± 2.Xeùt nghieäm tìm nguyeân nhaân a) Vieâm gan viruùt

Vieâm gan A Anti HAV: IgM (+) trong giai ñoaïn caáp, sau 6 thaùng giaûm daàn, xaùc ñònh giai ñoaïn caáp. IgG xuaát hieän ñoàng thôøi trong giai ñoaïn caáp, toàn taïi keùo daøi sau khoûi beänh, duøng ñieàu tra dòch teã hoïc, khoâng coù yù nghóa laø vieâm gan maïn Vieâm gan caáp töï khoûi, khoâng bao giôø chuyeån sang giai ñoaïn maïn tính

Vieâm gan B − HbsAg: (+) beänh nhaân ñang coù hieän dieân viruùt trong cô theå ,khi coù anti HBs (+) thì HBsAg(-) → ñaõ coù khaùng theå mieãn nhieãm ñoái vôùi viruùt B , coù khaû naêng baûo veä cô theå − HBcAg: khoâng hieän dieän trong maùu, chæ coù trong teá baøo gan, do ñoù tìm giaùn tieáp qua Anti HBc. Khaùng theå naøy khoâng laø khaùng theå baûo veä maø chæ chöùng nhaän beänh nhaân ñaõ töøng nhieãm viruùt vieâm gan B. IgM (+) trong giai ñoaïn caáp, IgG (+) trong giai ñoaïn maïn.


156

− HBeAg: (+) deã laây cho ngöôøi khaùc, deã tieán trieån − Anti HBe(+): cô theå ñaõ khoáng cheá ñöôc virut → haïn cheá laây nhieãm, vieâm gan oån ñònh hôn − HBV-DNA: cho keát quaû ñònh tính, ñònh löôïng

Cho bieát soá löôïng virut /ml maùu , copies/ml (>10^5 copies/ml →vieâm gan ñang ñang tieán trieån vaø coù chæ ñinh ñieàu trò )

Vieâm gan C

Anti HCV (+) : coù nhieãm, khoâng bieát ñang beänh hay heát, muoán bieát laøm HCV-RNA

Vieâm gan D, E : anti HDV, anti HEV EBV, CMV→ anti EBV, anti CMV

b) Vieâm gan töï mieãn ANA hay gaëp trong Lupus. Neáu vieâm gan coù ANA (+) → vieâm gan type 1 , ñaùp

öùng ñeàu trò corticoid Anti LKM ( khaùng theå khaùng tieåu theå gan thaän)→ type 2, khoâng ñaùp öùng ñieàu

trò corticoid SMA AMA (antimitochondria): Xô gan öù maät nguyeân phaùt Noàng ñoä khaùng theå > 1/80 + IgG taêng môùi coù giaù trò chaån ñoaùn

c) Beänh Wilson Laø beänh di truyeàn theo NST13. Cu haáp thu töø thöùc aên, qua gan, gan thaûi Cu dö qua maät, giöõ laïi 1 luôïng ít cho cô theå hoaït ñoäng. Trong vieâm gan , Ceruloplastin giaûm neân khoâng vaän chuyeån ñöôïc Cu Ñònh löôïng Ceruloplastin trong maùu (⊥< 20-40 mg/ml). Ñònh löôïng Cu trong nöôùc tieåu (⊥< 40 µg/24 h ): taêng d) Hemochromatosis Fe huyeát thanh: ⊥ 80-180 µg%, taêng Ferritin (⊥ < 300 ng/ml), taêng Ñoä baõo hoaø transferin ⊥ < 45%, taêng III. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT: Vaøng da → tröôùc gan? Taïi gan? Sau gan? IV. CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN NHAÂN:

1) Do vi khuaån, KST : nhieãm truøng huyeát, Leptospira, thöông haøn, soát reùt, chistosoma, saùn maùng, saùn laù gan

- Soát nhieãm truøng, BC taêng 12.000- 15.000 - Vaøng da, men gan taêng - Caáy maùu (+) - Huyeát thanh chaån ñoaùn: Martin pent (Leptospira), Widal (thöông haøn) 2) Vieâm gan viruùt: Vieâm gan A, E : chæ gaây vieâm gan caáp, coù theå toái caáp => töû vong. Khoâng gaây vieâm gan maïn. Laây qua ñöôøng aên uoáng.


157

B, C, D, E : laây maùu, da nieâm, quan heä tình duïc, me ï->con luùc sinh. Coù theå : caáp → maïn → xô gan, K gan Hoaøn toaøn döïa vaøo huyeát thanh hoïc, khoâng coù daá hieäu gôïi yù 3) Vieâm gan do röôïu : - Coù theå tieán trieån töø vieâm gan thoaùi hoùa môõ → vieâm gan maïn → xô gan do röôïu - AST taêng chuû yeáu, GGT taêng, MCV taêng (do thieáu acid folic) - Chaån ñoaùn döïa vaøo tieàn caên uoáng röôïu nhieàu trong nhieàu naêm vaø loaïi tröø caùc nguyeân nhaân gaây vieâm gan khaùc 4) Vieâm gan do thoaùi hoaù môõ ( gan nhieãm môõ) : - Tình traïng tích tuï môõ trong gan coù theå gaây vieâm gan hoaëc khoâng. - Hay gaëp ôû BN beùo phì, ÑTÑ tip 2, roái loaïn lipid maùu ñaëc bieät laø taêng Triglyceride, duøng corticoid, thuoác ngöøa thai laâu ngaøy. - Men gan taêng, GGT taêng cao - Chaån ñoaùn : + Sieâu aâm: gan to , echo daøy, saùng + Chaån ñoaùn xaùc ñònh baèng sinh thieát gan ( khoâng baøo môõ naèm trong teá baøo gan ñaåy nhaân leân : teá baøo nhaãn) 5) Vieâm gan do thuoác: laø chaån ñoaùn ngoaïi tröø

Tieàn caên söû duïng thuoác: khaùng lao, Tetracyclin, Paracetamol, Aminodaron, ngöøa thai

Beänh nhaân töï oån khi ngöng thuoác Naëng: gaây töû vong, vieâm gan toái caáp do hoaïi töû teá teá baøo gan caáp

6) Vieâm gan do ñoäc chaát: Tieàn caên coù tieáp xuùc chaát ñoäc: CCl4, phospho voâ cô, naám ñoäc

7) Vieâm gan töï mieãm: - Khoâng coù beänh caûnh ñaëc bieät - Döïa vaøo khaùng theå töï mieãn ( >1/80 )

- Ig G taêng nhieàu - Ñieân di γ Globulin: taêng nhieàu

8) Wilson: Toån thöông gan_ thaän_thaàn kinh Thöôøng bieåu hieän thaàn kinh tröôùc, coù roái loaïn ngoaïi thaùp Voøng Kayser-Flusher: voøng xanh treân mi maét Xeùt nghieäm: Ceruloplasmin

9) Hemochromatosis: Suy gan, tim, ñaùi thaùo ñöôøng, saïm da Xeùt nghieäm nhö treân Xeùt ngieäm ñoät bieán gen C282Y (VN : chöa laøm ñöôïc , NN: thöôøng qui)


158

NGOÄ ÑOÄC THUOÁC PHOSPHO HÖÕU CÔ

Bs Traàn Kieàu Mieân I. ÑAÏI CÖÔNG. Goàm 3 nhoùm chính:

Nhoùm Parathion – Methyl: Baladon Methyl Nhoùm Malathion: Wofatox Nhoùm Diazinon: Basudin, Azinon

Nhöõng nhoùm naøy ñang ñöôïc söû duïng ôû Vieät Nam. Ngoaøi ta coøn coù khoaûng 35 nhoùm khaùc cuøng loaïi phospho höõu cô nhö: Dimethoat, Dichlorovos…

II. ÑOÄC TÍNH − Ngaám deã daøng qua ñöôøng tieâu hoùa, hoâ haáp, qua da vaø nieâm maïc. − Thuûy phaân nhanh trong moâi tröôøng kieàm vaø beàn vöõng trong moâi tröôøng acid.

Vì vaäy khi ngoä ñoäc qua ñöôøng tieâu hoùa haáp thu nhanh. − Lieàu töû vong cuûa nhoùm Parathion:

Ngöôøi lôùn: 4 mg/kg Treû em: 1 mg/kg Ñoäc tính töøng loaïi coù khaùc nhau nhöng taùc duïng ñoäc vôùi cô theå gioáng nhau do coù chaát khaùng men cholinesteraza.

III. CÔ CHEÁ BEÄNH SINH Acetylcholin laø chaát hoùa hoïc trung gian coù ôû caùc haäu haïch thaàn kinh (Nôron haäu haïch) cuûa: Heä thaàn kinh giao caûm: ñi vaøo tuyeán ngoaïi tieát. Heä thaàn kinh phoù giao caûm Heä thaàn kinh vaän ñoäng cô Heä thaàn kinh trung öông Khi phospho vaøo maùu coù taùc duïng öùc cheá men Acetyl Cholinesteraza laø men tham gia quaù trình thuûy phaân acetylcholin. Haäu quaû: Acetylcholin khoâng bò thuûy phaân seõ tích tuï laïi caùc vuøng haäu haïch Synap thaàn kinh gaây neân nhöõng xung ñoäng thöøa lieân tuïc. Men Acetyl Cholinesteraza thuûy phaân Acetylcholin ôû caùc Synap thaàn kinh cô, thaàn kinh giao caûm, thaàn kinh trung öông, treân hoàng caàu vaø caùc tuyeán ngoaïi tieát ñöôïc goïi laø Acetyl Cholinesteraza thaät hoaëc Cholinesteraza hoàng caàu – Cholinesteraza ñaëc hieäu. Men Butyrocholinesteraza: coù trong huyeát töông vaø caùc toå chöùc khoâng phaûi heä thoáng thaàn kinh tham gia thuûy phaân 1 soá lôùn ester trong huyeát töông vaø khoâng coù taùc duïng leân Acetyl Cholin vaø caùc thuï theå cuûa heä thaàn kinh giao caûm trung öông. Vì vaäy coøn goïi Butyrocholinesteraza laø Cholinesteraza huyeát töông hoaëc Cholinesteraza giaû hoaëc Cholinesteraza khoâng ñaëc hieäu.


159

Vì coù khaû naêng öùc cheá men Acetyl Cholinesteraza neân treân laâm saøng bieåu hieän 3 hoäi chöùng: Hoäi chöùng Muscarin (M) Hoäi chöùng Nicotin (N) Hoäi chöùng thaàn kinh trung öông (TKTÖ) Sô ñoà cô cheá: Khi phospho höõu cô vaøo cô theå:

Tích tuï taïi caùc Synap thaàn kinh Phospho vaøo cô theå:

− Ñöôïc chuyeån hoùa ngay thaønh chaát trung gian paraoxone raát ñoäc ( maïnh gaáp 1000 laàn phospho höõu cô)

− Chuyeån hoùa ôû ty laïp theå trong gan bôûi 2 men oxydaza vaø dehydroxydaza − Khi ñaõ chuyeån hoùa coù khaû naêng öùc cheá men Neurotoxicesterase laøm roái loaïn heä

thoáng tieåu theå coù chöùc naêng oxy hoùa caùc thuoác ôû gan => laøm taêng ñoäc tính cuûa phospho.

− Khi ñaõ taïo ra paraoxone, chaát naøy gaén keát chaët vôùi men Cholinesteraza thaønh phöùc hôïp beàn vöõng, sau ñoù thaûi ra ngoaøi döôùi daïng Para-Nitrophenol.

− Phospho höõu cô → chuyeån hoùa ôû gan → phöùc hôïp (Paraoxone + Cholinesteraza)→ Para-Nitrophenol ( nöôùc tieåu)

− Paraoxone coù theå ñöôïc giöõ laïi ôû moâ môõ. − Phospho höõu cô coøn ôû nieâm maïc ruoät seõ ñöa daàn vaøo maùu trong nhöõng ngaøy sau

neân beänh nhaân coù theå trôû naëng ôû ngaøy thöù hai, thöù ba. − Hoaït tính cuûa men Cholinesteraza huyeát töông ( butyrocholinesteraza) ñöôïc

phuïc hoài 100% trong 10 ngaøy. − Cholinesteraza hoàng caàu ñöôïc phuïc hoài trong 1 thaùng. − Men Cholinesteraza huyeát töông phuïc hoài töông öùng vôùi söï phuïc hoài treân laâm

saøng − Vì vaäy thöôøng ñònh löôïng Cholinesteraza huyeát töông ñeå theo doõi laâm saøng.

Cholinesteraza

Acetylcholin

+ H2O Acid Acetic + Cholin

Phospho höõu cô + Cholinesteraza

Taïo thaønh phöùc hôïp öùc cheá beàn vöõng

ÖÙc cheáAcetylcholin Acid Acetic + Cholin


160

IV. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG – CAÄN LAÂM SAØNG 1. Taùc duïng leân heä M (Muscarinic) ( HC Muscarine)

Ñoàng töû co nhoû nhö ñaàu ñinh ghim. Taêng tieát dòch ôû caùc hoác töï nhieân: nöôùc, nöôùc maét, nöôùc muõi, ñaøm nhôùt, taêng

tieát dòch tieâu hoùa Taêng tieát moà hoâi. Roái loaïn tri giaùc. Taêng nhu ñoäng ruoät laøm ñau buïng oùi möûa, tieâu chaûy… Co thaét khí pheá quaûn: khoù thôû, nhieàu ran öù ñoïng Giaûm huyeát aùp, roái loaïn daãn truyeàn tim

2. Taùc ñoäng leân heä N (Nicotin) (HC Nicotinic)

Laøm ruõ röôïi Rung giaät caùc taám cô vaân: cô maët, cô ngöïc, cô ñuøi, cô caùnh tay… Yeáu caùc cô vaø sau ñoù caùc cô gaàn nhö lieät Loaïn nhòp tim, rung thaát.

3. Taùc ñoäng leân heä thaàn kinh trung öông

Öùc cheá hoâ haáp, co giaät, hoân meâ Öùc cheá trung taâm vaän maïch gaây suy tuaàn hoaøn caáp – phuø phoåi caáp: daãn ñeán töû

vong raát nhanh. 4. Bieåu hieän cuûa ngoä ñoäc caáp nhanh hay chaäm tuøy vaøo ñöôøng xaâm nhaäp:

Ñöôøng tieâu hoùa sau 30 phuùt , bieåu hieän ñaàu tieân laø ñau buïng, oùi möûa, tieâu chaûy Ñöôøng hoâ haáp sau 30 phuùt – 1 giôø, bieåu hieän ñaàu tieân laø khoù thôû, ngheït thôû,

taêng tieát ñaøm nhôùt. Ñöôøng da, nieâm maïc: 2 – 3 giôø, bieåu hieän rung cô, taêng tieát moà hoâi

5.Caän laâm saøng:

Ñònh löôïng men Cholinesteraza trong huyeát töông giaûm Tìm phospho höõu cô trong chaát oùi, phaân. Tìm para-nitrophenol trong nöôùc tieåu.

V. ÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NGOÄ ÑOÄC: Nheï : HC Muscarinic, men Cholinesteraza huyeát töông giaûm 30% Vöøa: HC M + HC Nicotinic, men Cholinesteraza huyeát töông giaûm 50% Naëng: HC M + HC N + HC TKTÖ, men Cholinesteraza huyeát töông giaûm 70% Suy hoâ haáp caáp thöôøng laø nguyeân nhaân thaát baïi trong ñieàu trò hay gaëp nhaát vì theo sô ñoà sau:


161

Hoaëc ñaùnh giaù theo caùc tieâu chuaån sau:

− Bieát chaéc chaén beänh nhaân naøy uoáng nhieàu, noàng ñoä thuoác ñaäm ñaëc − Ñeán sau 12 giôø − Men Cholinesteraza giaûm raát thaáp − Coù lieät cô hoâ haáp hoaëc suy hoâ haáp − Roái loaïn nhòp tim – truïy maïch

VI. XÖÛ TRÍ 1. Loaïi chaát ñoäc ra khoûi cô theå - Röûa daï daøy: laø phöông phaùp baét buoäc neáu ngoä ñoäc qua ñöôøng uoáng. Röûa thaät saïch ñeán khi nöôùc trong khoâng coøn muøi phospho höõu cô. Löôïng nöôùc röûa coù khi leân tôùi 30 – 40 lít - Sau khi röûa saïch, bôm qua sonde daàu Paraffine 200 ml - Cô cheá: daàu Paraffine coù troïng löôïng phaân töû lôùn khoâng haáp thu qua ñöôøng tieâu hoùa nhöng coù taùc duïng hoøa tan Phospho höõu cô coøn gaén treân nieâm maïc vaø ñaøo thaûi theo phaân ra ngoaøi. - Uoáng than hoaït taùn 20g/ moãi 2h. Toång lieàu 100 – 120g/ 24h - Cho thuoác soå maïnh. - Röûa da, taém, goäi ñaàu, thay quaàn aùo neáu qua da. - Taêng thoâng khí thôû Chuù yù: neáu beänh nhaân hoân meâ: duøng tube Levin röûa daï daøy vaø phaûi ñaët noäi khí quaûn tröôùc röûa. Neáu beänh nhaân tænh, duøng oáng Faucher 2. Duøng Atropin lieàu cao: Neáu nghi ngôø: laøm test Atropin: tieâm TM chaäm Atropin 2 – 3 mg, neáu khoâng phaûi ngoä ñoäc Phospho höõu cô seõ coù daáu no Atropin → ngöng vaø ñi tìm ñoäc chaát khaùc Ngoä ñoäc thaät söï: ñaùnh giaù tình traïng ngoä ñoäc: Nheï: Atropin 1 – 2 mg/ moãi 15’ TM chaäm Trung bình: Atropin 2 – 3 mg/ 15’ TM chaäm

Co thaét khí pheá quaûnTaêng tieát ñaøm nhôùt

(Muscarin)

Lieät cô hoâ haápTrung öông vaø ngoaïi bieân

( Nicotin)

ÖÙc cheá TKTÖ ÖÙc cheá hoâ haáp, co giaät,

hoân meâ (TKTÖ)

Suy hoâ haáp

Nhieãm ñoäc phoåi


162

Naëng: Atropin 4 – 8 mg/ 15’ TM chaäm Tieâm ñeán khi coù daáu hieäu ngaám no Atropin bieåu hieän ñoàng töû daõn > 4mm, da khoâ, noùng, ñoû. Maïch nhanh > 100 laàn/ph. Beänh nhaân saûng heát daáu rung giaät cô, heát xuaát tieát, phoåi trong, khoâng tieâu chaûy, maét khoâ, mieän khoâ, xuaát hieän caàu baøng quang. Luùc naøy phaûi keùo daøi theâm lieàu no Atropin töø 1 – 2h nöõa, sau ñoù giaûm lieàu vôùi nguyeân taéc: giaûm ½ lieàu ñang ñieàu trò vaø ñaùnh giaù laïi sau moãi 4 – 6h ñeå giaûm lieàu tieáp. Atropin chæ laø thuoác coù taùc duïng leân hoäi chöùng Muscarin vaø hoäi chöùng thaàn kinh trung öông, khoâng coù keát quaû vôùi hoäi chöùng Nicotin vì vaäy tình traïng lieät hoâ haáp vaãn coù theå xaûy ra. Duøng Atropin lieàu cao laøm taêng nhu caàu tieâu thuï oxy cuûa teá baøo vaø cô tim → phaûi ñaûm baûo cung caáp Oxy ñaày ñuû. Cuï theå: Thoâng khí huùt ñaøm nhôùt Oxy hoã trôï Coù suy hoâ haáp → thôû maùy 3. Duøng thuoác ñoái khaùng: Nhoùm Oxime Nhö: - Paralidoxime - Obidoxime - PAM (2-pyridin – Aldoxin – Methylchloride hay iodide) Cô cheá taùc duïng: hoaït hoùa men Cholinesteraza baèng caùch gaén keát nhoùm Oxime vaøo paraoxone thaønh hôïp chaát khoâng ñoäc – taùch khoûi Cholinesteraza sau ñoù thaûi ra baèng ñöôøng nieäu. Nhoùm Oxime khoâng trung hoøa ñöôïc caùc loaïi chaát ñoäc thuoäc nhoùm Carbamate maëc duø Carbamate laø chaát khaùng Cholinesteraza (khoâng thuoäc nhoùm Phospho höõu cô) Caùch söû duïng: Nhoùm Paralidoxime (Contrathion hay Paracontrathion) Taán coâng: Ngöôøi lôùn 25 – 50mg/kg tieâm TM 5 – 10’ Treû em: 20 – 50mg/kg TM chaäm 5 – 10’ Duy trì: lieàu 10 – 20mg/kg/24h PAM: Lieàu trung bình: 0,5 – 1g, tieâm TM chaäm 5 – 10 phuùt, khoâng ñöôïc tieâm quaù nhanh coù theå gaây truïy maïch Naëng: 1 – 2g Sau ñoù duy trì: 0,2 – 0,5g truyeàn TM chaäm, moãi 8h nhaéc laïi 1 laàn Treû em: 20 – 40mg/kg Duøng:

Caøng sôùm caøng toát. Khi coù thuoác ñoái khaùng phaûi giaûm ½ lieàu Atropin vôùi lieàu ñònh söû duïng Beänh naëng thöôøng töø ngaøy thöù 2 ñeán ngaøy thöù 5 Neân toái thieåu duøng 5 ngaøy ñaàu tieân, coù theå duøng keùo daøi 7 – 10 ngaøy Taùc duïng phuï: nhöùc ñaàu, hoa maét, choùng maët, buoàn noân, maïch nhanh.


163

4. Caùc bieän phaùp phoái hôïp

− Buø nöôùc vaø ñieän giaûi cho ñuû (chuù yù buø löôïng nöôùc maát do taêng tieát dòch, daõn maïch)

− Huùt ñaøm nhôùt + thôû oxy − Choáng co giaät baèng diazepam − 5 ngaøy ñaàu: nuoâi döôõng BN baèng ñöôøng TM − Ñieàu trò tích cöïc trong 10 ngaøy ñaàu tieân vaø theo doõi söï phuïc hoài men

Cholinesteraza huyeát töông 5. Giai ñoaïn oån ñònh: Ñaùnh giaù: lieàu 0,5 mg/6h khoâng thaáy daáu no Atropin hoaëc daáu ngoä ñoäc Phospho höõu cô – cho uoáng nöôùc ñöôøng Tuyeät ñoái: khoâng aên môõ, daàu, chaát beùo, tröùng, söõa trong voøng 1 thaùng.

Science

Bệnh học nội khoa đh y dược tp.hcm