ATs nye metode til analyse af ulykker

En effektiv metode til afdækning af ”årsagerne til årsagen” ved

arbejdsulykker

Derfor en ny metode• 2020-strategien: reduktion af alvorlige

arbejdsulykker med 25 %• Antallet af alvorlige arbejdsulykker er

næsten konstant: ca. 10.500 ud af i alt ca. 43.000 anmeldelser

• Lær af ulykkerne: forebyggelse starter her!• Flere ønskes at analysere deres ulykker,

lære af dem og derved blive bedre til ulykkesforebyggelse

Formål med metoden• Bygge på eksisterende viden om ulykkesårsager• Fungere i dialogen mellem undersøger og

medarbejdere med kendskab til ulykken• Hæve overliggeren for de mange ved at være

konkret og enkel• Identificere årsagerne til årsagerne, et skridt

dybere• Sprede til resten af virksomheden• Et fælles fagligt fundament – også for ikke

arbejdsmiljøfolk

Det har vi gjort• Analyseret ulykker og deres årsager

• Sparret med NFA og DTU

• Faglige kvalificeringer

• Testet på tilsyn og af virksomheder

Principperne i ulykkesanalysen

Bygger på principperne i Tab-årsag, TOP-SET, Tripod, 5 Why, Fejl træ mf.:

• At finde den kæde af hændelser der gik forud for ulykken.• At afdække samspillet mellem bl.a. fysiske-, personlige- og

planlægningssvigt• At finde hvad der mangler i arbejdsmiljøet for at gøre det sikkert

Analyseprincipper:

• Start med det der forvoldte skaden, fx ramt af xxx så xx og ulykkeshændelsen, fx hydraulikslange sprang så xxx

• Analyser hændelsesforløbet baglæns i tid – for at afdække først de fysiske svigt og derefter svigt i de bagvedliggende personlige- og planlægningsårsager til at ulykken skete

• Med analysen udpeges de årsager, der har været medvirkende til at ulykken skete.

• Undersøg dem nærmere og find løsninger

Trin 0. De faktiske forhold (hændelsesforløbet)

Her skabes et overblik over selve forløbet i ulykken.•Hvad var tilskadekomne i gang med?•Hvilken pludselig hændelse førte til ulykken?•Hvad forårsagede skaden?

Spørgsmål til afdækning af årsager – selve analysen

Her afdækkes årsager:•Trin 1, de fysiske faktorer 8 spørgsmål•Trin 2, de planlægnings- og personlige faktorer 7 spørgsmål

Til hver årsag er der en række hjælpespørgsmål, der giver eksempler på, hvad en årsag KAN være.

Trin 3. Virksomhedens handlinger

Hvad skal gøres for at undgå en lignende situation både der, hvor ulykken er sket og evt. andre steder i virksomheden?

Fremgangsmåde1. Prøv at få et ”fælles billede” af, hvad der skete:•Tag udgangspunkt i de tre indgangsspørgsmål i guiden. •Brug fx rekonstruktion, lav en tegning, se ulykkesstedet

2. Brug værktøjet aktivt – uddel guiden eller dialogpladen – og få deltagerne til at overveje, hvad der var årsager til ulykken

3. Afkryds de årsager har været i spil ved ulykken og notere de faktiske forhold i margenen

Fleksibilitet• Guiden kan anvendes på flere måder, den kan

gennemgås systematisk, men også anvendes som dialogpapir eller tjekliste

• Guiden kan tilpasses virksomheden, spørgsmål kan fjernes eller indsættes eller omformuleres så virksomhedens fagudtryk/ sprogbrug genkendes

Erfaringer med brug af guiden

• Ved uvarslet undersøgelse af ulykken risikerer du, at dem der kender til ulykken ikke er tilstede.

• Beholder du guiden for sig selv, begrænser du bidraget fra dem der kender til ulykken

• Du skal ikke slavisk gennemgå alle temaer i guiden – kun dem der er relevante for ulykken

• Du skal ikke begynde på temaerne i trin 2, før de fysiske svigt i trin 1 er afdækket, og det er årsagerne til de fundne fysiske svigt der skal afdækkes under trin 2.

• Spørgsmålene under temaerne er ikke udtømmende, men de typiske årsager, som skal inspirere dig til at finde årsagerne til den aktuelle ulykke.