www.legalakses.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama               : _____________________Tempat/Tanggal Lahir : _____________/___ ___________________ ______Alamat            : ___________________________________________________________

___________________________________________________________ __________________________

No. KTP          : ______________________

Dalam hal ini bertindak sebagai PENJUAL atas sebidang tanah hak milik dengan SERTIFIKAT HAK MILIK (SHM) No. __/_______ tanggal __ ____________ _____ atas nama ______________ yang setempat dikenal sebagai Jl. ___________ No. ___ RT ___ RW ____, Kelurahan ____________, Kecamatan _______________, Kabupaten ______________, Propinsi ______________ (“Tanah”), jual beli mana dilakukan berdasarkan Perjanjian Pengikatan Jual Beli Nomor __ tanggal ___ ________________ ________ (“Perjanjian”).

PENJUAL dengan ini menyatakan, telah menerima pembayaran uang muka atas jual – beli Tanah tersebut sebesar Rp. _____________ (______________________) dari PEMBELI, yaitu:

Nama               : _____________________Tempat/Tanggal Lahir : _____________/___ ___________________ ______Alamat            : ___________________________________________________________

___________________________________________________________ __________________________

No. KTP          : ______________________

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

____________, __ __________ ___

Yang menyatakan,

________________________( )