Informed consent

INFORMED CONSENT

ในเวชปฏิบัติ

นายแพทยบุญศักดิ ์หาญเทอดสิทธิ์, ว.ว. นิติเวชศาสตร, น.บ., น.บ.ท.

2

วัตถุประสงค

ทบทวน informed consent

3

หัวขอเรื่อง

Informed consent คืออะไร

ทําไมตองมี informed consent

หลักการและวิธีการของ informed consent

ผลของการกระทําที่ปราศจาก informed consent

สรุป แนวทางปฏิบัติ

4







5


Inform (v.)* formally or officially tell someone about something or give them information

consent (n.)* permission to do something especially by someone in authority or by someone who is responsible for something

*Longman Dictionary of contemporary English, 2001

Presenter

Presentation Notes

หลักการในเรื่องนี้สอดคล้องกับหลักสากลคือปฏิญญาลิสบอนว่าด้วย “สิทธิผู้ป่วย” ของแพทยสมาคมโลก (The World Medical Association Declaration on the Rights of the Patient) ซึ่งระบุว่า ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะตัดสินใจเกี่ยวกับตนเองโดยอิสระ โดยแพทย์จะต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงวัตถุประสงค์ของการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ผลที่จะเกิดขึ้นจากการตัดสินใจนั้น ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น ทั้งนี้ผู้ป่วยจะต้องเข้าใจข้อมูล คำอธิบายนั้นด้วย ผู้ป่วยที่เข้าใจวิธีการรักษาแล้ว จะยินยอมให้แพทย์รักษาหรือไม่ก็ได้ Inform เป็นหน้าที่แพทย์ Consent เป็นหน้าที่ผู้ป่วย

6


Informed consent ในเวชปฏิบัติหมายถึง “ความ

ยินยอมของผูปวยที่ยอมใหผูประกอบวิชาชีพในทาง

การแพทยกระทําตอรางกายตน*”

*ศ.นพ. วิฑูรย อึ้งประพันธ

7

สรุป Informed consent* คืออะไร

Inform: The right to know เปนหนาที่แพทย

Consent: The right to decision เปนหนาที่ผูปวย

*ศ. แสวง บุญเฉลิมวิภาส

กฎหมายที่เกีย่วของ

รัฐธรรมนูญ

จารีตประเพณี

ประมวลกฎหมายอาญา

ประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย

พรบ. วาดวยขอสัญญาที่ไมเปนธรรม พ.ศ. 2540

พรบ. สุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2550 (ม 8)

ราง พ.ร.บ. คุมครองขอมูลสวนบุคคล พ.ศ… 8

Presenter

Presentation Notes

เริ่มตั้งแต่มีการส่งให้คณะกรรมการกฤษฎีกาตรวจพิจารณา หลังจากนั้นได้ส่งร่างดังกล่าวไปยังรัฐสภาเมื่อปี 2552 แต่ยังไมได้มีการบรรจุเป็นวาระพิจารณา จนมาถึงรัฐบาลนางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร ได้เสนอร่างดังกล่าวไปยังรัฐสภาอีกครั้งเมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2556 แต่เกิดรัฐประหารเมื่อวันที่ 22 พฤษภาคม 2557 เสียก่อน และล่าสุดเมื่อวันที่ 22 กฎกราคม 2557 ในการประชุมคณะรักษาความสงบแห่งชาติ(คสช.)ครั้งที่ 7/2557 ได้ให้ความเห็นชอบให้นำร่าง พ.ร.บ. คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล เสนอต่อสภานิติบัญญัติแห่งชาติ ตามที่ฝ่ายกฎหมายและกระบวนการยุติธรรมเสนอว่าร่างพระราชบัญญัติดังกล่าวเป็นกฎหมายที่ควรเร่งให้มีผลบังคับใช้

9

Informed consent ไมครอบคลุมอะไร

“ยินยอม” คือ ยินยอมใหกระทํา ไมใชยินยอมใหประมาท

ป.พ.พ. ม. 373 “ความตกลงทําไวลวงหนาเปนขอความยกเวนมิใหลูกหนี้ตองรับผิดเพื่อกลฉอฉลหรือความประมาทเลินเลอรายแรงของตนนั้น ทานวาเปนโมฆะ”

พ .ร .บ . วาดวยขอสัญญาที่ ไม เปนธรรม ม . 8 ว . 1 “ขอตกลง ประกาศ หรือคําแจงความท่ีทําไวลวงหนาเพื่อยกเวนหรือจํากัดความรับผิดเพื่อละเมิดหรือผิดสัญญาในความเสียหายตอชีวิต รางกาย หรืออนามัยของผูอ่ืน อันเกิดจากการกระทําโดยจงใจหรือประมาทเลินเลอของผูตกลง ผูประกาศ ผูแจงความ หรือของบุคคลอ่ืนซ่ึงผูตกลง ผูประกาศ หรือผูแจงความตองรับผิดดวย จะนํามาอางเปนขอยกเวนหรือจํากัดความรับผิดไมได”

Presenter

Presentation Notes

เสียหายต่อทรัพย์สินให้ดูวรรคสอง

10

Informed consent ไมครอบคลุมอะไร

“ยินยอม” คือ ยินยอมใหกระทํา ไมใชยินยอมใหประมาท

พ .ร .บ . วาดวยขอสัญญาที่ ไม เปนธรรม ม . 8 ว . 2 “ขอตกลง ประกาศ หรือคําแจงความท่ีทําไวลวงหนาเพื่อยกเวนหรือจํากัดความรับผิดในกรณีอ่ืนนอกจากท่ีกลาวในวรรคหนึ่ง ซ่ึงไมเปนโมฆะ ใหมีผลบังคับไดเพียงเทาท่ีเปนธรรมและพอสมควรแกกรณี”

Presenter

Presentation Notes

เสียหายต่อทรัพย์สินให้ดูวรรคสอง

ตัวอยาง

หนังสือยินยอม ขอความตอนหน่ึงระบุวา

ผาแลวตายจะไมรับผิดชอบใดๆทั้งสิ้นแมประมาท

เพราะถือวาผูปวยยินยอมแลว

ผูปวยท่ีมีอาการทางจิตอาจถูกมัดไดถามีอาการคลุม

คลั่ง

ญาติและผูปวยตองรักษาทรัพยสินของทานเอง ถาหาย

ทางโรงพยาบาลไมรับผิดชอบใดๆทั้งสิ้น

11

12







13


Autonomy: เคารพสิทธิเสรีภาพสวนบุคคล

ความสัมพันธระหวางแพทยและผูปวย: ความไววางใจ สัญญา

รัฐธรรมนูญ(2550) ม. 32 " บุคคลยอมมีสิทธิและเสรีภาพในชีวิตและ

รางกาย ... "

สิทธิผูปวย (2558) ขอ 2 " ผูปวยท่ีขอรับการรักษาพยาบาลมีสิทธิไดรับทราบขอมูลท่ีเปน

จริงและเพียงพอเกี่ยวกับการเจ็บปวย การตรวจ การรักษา ผลดีและผลเสียจากการตรวจ การ

รักษาจากผูประกอบวิชาชีพดานสุขภาพ ดวยภาษาท่ีผูปวยสามารถเขาใจไดงาย เพื่อใหผูปวย

สามารถเลือกตัดสินใจในการยินยอมหรือไมยินยอมใหผูประกอบวิชาชีพดานสุขภาพปฏิบัติตอ

ตน เวนแตในกรณีฉุกเฉิน อันจําเปนเรงดวนและเปนอันตรายตอชีวิต"

Presenter

Presentation Notes

ของเดิม ประกาศ พ. 2541 ข้อ 3 ผู้ป่วยที่มาขอรับบริการด้านสุขภาพมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลอย่างเพียงพอ และเข้าใจชัดเจน จากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเลือกตัดสินใจ ในการยินยอมหรือไม่ยินยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพ ด้านสุขภาพปฏิบัติต่อตน เว้นแต่เป็นการช่วยเหลือรีบด่วนหรือจำเป็น

14


พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2545 ม. 45 ใหหนวย

บริการมีหนาท่ี ดังตอไปนี้

1. ใหบริการสาธารณสุข ... เคารพในสิทธิสวนบุคคล

2. ใหขอมูลการบริการสาธารณสุขของผูรับบริการ...เร่ืองผลการวินิจฉัย

แนวทาง วิธีการ ทางเลือก และผลในการรักษา รวมท้ังผลขางเคียงท่ีอาจ

เกิดขึ้น เพ่ือใหผูรับบริการตัดสินใจในการเลือกรับบริการ...

3. ..........

15

ทําไมตองมี informed consent (ตอ)

ป.วิ.อ. ม. 132 "เพ่ือประโยชนแหงการรวบรวมพยานหลักฐาน ใหพนักงานสอบสวนมีอํานาจดังตอไปนี้

(1) ตรวจตัวผูเสียหายเมื่อผูนั้นยินยอม หรือตรวจตัวผูตองหา ห รื อ ต ร ว จ สิ่ ง ข อ ง ห รื อ ท่ี ท า ง อั น ส า ม า ร ถ อ า จ ใ ช เ ป นพยานหลักฐานได ใหรวมทั้งทําการถายภาพแผนที่ ภาพวาด จําลองหรือพิมพลายนิ้วมือ ลายมือ หรือลายเทา กับใหบันทึกรายละเอียดทั้งหลาย ซึ่งนาจะกระทําใหคดีแจมกระจางขึ้น ...

16

ผลดีของ Informed consent

ความยินยอมไมเปนการละเมิด

ความยินยอมเปนเหตุยกเวนความผิดทางอาญา

จารีตประเพณี

เสรีภาพ (ปอ.ม. 309, 310)

ทํารายรางกาย

Presenter

Presentation Notes

ความยินยอมไม่เป็นการละเมิด (velenti non fit injuria) – ใช้กับอาญาได้ กรณียินยอมให้ฟัน หรือทำร้ายร่างกายกัน ว่าต่างคนต่างสมัครใจวิวาท ไม่เป็นผู้เสียหาย ไม่สามารถฟ้องได้ แต่พนักงานอัยการฟ้องได้เมื่อพนักงานสอบสวนได้ทำการสอบสวนแล้ว ฎ 1403/2528 ความยินยอมไม่เป็นความผิด ต้องบริสุทธ์ ไม่ขัดต่อสำนึกศีลธรรมอันดี มีอยู่ถึงขณะกระทำ

17







Presenter

Presentation Notes

สอดแทรกมุขตลกว่า เวลาขอความยินยอมอย่าพูดอะไรที่ทำให้คนไข้กลัว เช่น หมอ/พยาบาลอาจพูดว่า วันนี้ไม่รู้เป็นไรดวงซวยเป็นบ้า หมอดูบอกให้ไปทำบุญ

หลักการยนิยอมใหกระทํา 1. ยินยอมกอนหรือขณะกระทํา ถอนไดกอนการกระทํา

2. ใหตอผูกระทําโดยตรง

3. มีขอบเขตจํากัด

4. ผูยินยอมตองสามารถรูถึงการกระทําและผลได

5. ความยินยอมมิไดเกิดจากการขมขู ถูกบังคับ

6. หามหลอกลวงขอเท็จจริง (หลอกเหตุชักจูงได)

7. ไมขัดตอกฎหมาย ความสงบเรียบรอยหรือศีลธรรมอันดี*

18

Presenter

Presentation Notes

คำว่า ให้ต่อผู้กระทำโดยตรง เช่น ระบุหมอคนไหน หมอคนนั้นเท่านั้นก็รักษาได้ * พรบ ว่าด้วยข้อสัญญาที่ไม่เป็นธรรม พศ 2540 มาตรา ๙ “ความตกลงหรือความยินยอมของผู้เสียหายสำหรับการกระทำที่ต้องห้ามชัดแจ้งโดยกฎหมาย หรือขัดต่อความสงบเรียบร้อยหรือศีลธรรมอันดีของประชาชน จะนำมาอ้างเป็นเหตุยกเว้นหรือจำกัดความรับผิดเพื่อละเมิดมิได้”

19

ตองมี informed consent กรณีใดบาง

ทุกกรณี ถาไมเขาขอยกเวน

การรักษารวมถึงการผาตัด ใหเลือด หัตการตางๆ

นอนโรงพยาบาล

20

หลักการของ informed consent(ตอ)

กรณีใดบางที่ไมตองขอ informed consent

กรณีเสี่ยงอันตรายถึงชีวิต+จําเปนชวยเหลือรีบดวน (ม.

8 พรบ.สุขภาพแหงชาติ 2550) ไมผิดเลย

กรณีฉุกเฉินเรงดวน: ผิดแตไมตองรับโทษ

ป.อ. ม. 67(2): จําเปนตองกระทํา

Presenter

Presentation Notes

ฉุกเฉิน หลักถือว่า วิญญูชนย่อมให้ความยินยอมอยู่แล้ว

21

หลักการของ informed consent (ตอ)

กรณี living will

Advanced directives (living will พรบ สุขภาพแหงชาติ ม. 12)

ความเชื่อของ Jehovah’s witnesses

-กอน มี.ค. 2546

-หลัง มี.ค. 2546 ขัด รธ. ม 38 (รธ 2540) ปจจุบันใช ม.37 (รธ

2550), ปพพ. ม. 150

22

วิธีการของ Informed consent

บุคคลผูใหความยินยอม (พรบ. สุขภาพแหงชาติ ม. 8)

ผูปวย หรือผูแทนโดยชอบธรรม

ผูแทนโดยชอบธรรม: บิดา/มารดา, ผูปกครอง, ผูอนุบาล, ผูพิทักษ

ทายาทโดยธรรม (ปพพ. 1629)

คูสมรส ผูสืบสันดาน

บิดา มารดา

พี่นองรวมบิดามารดา

พี่นองรวมบิดา หรือมารดาเดียวกัน

ปู ยา ตา ยาย

ลุง ปา นา อา

23

วิธีการของ Informed consent (ตอ)

วิธีการของการใหความยินยอม

ปริยาย

วาจา

ลายลักษณอักษร

Presenter

Presentation Notes

ขอความยินยอมทาง Line Facebook ได้หรือไม่

24

วิธีการของ Informed consent (ตอ)

ตองใหขอมูลอะไร แคไหน

เพียงพอจนสามารถตัดสินใจใหกระทําหรือไมกระทําได: กรณีทั่วไป

การวินิจฉัยโรค

การพยากรณโรค

วิธีการรักษาและผลดี ผลราย (ที่อันตราย, ไมอันตรายแตพบบอย) ทางเลือกในการรักษา

บุคคลที่เกี่ยวของ (option)

25

วิธีการของ informed consent(ตอ)

อะไรที่ไมจําเปนตองบอกผูปวย

ผลแทรกซอนท่ีเกิดนอยมากและไมอันตราย

ผลรายท่ีเกิดขึ้นโดยมิไดคาดหมาย (เหตุสุดวิสัย)

ผลรายท่ีเกิดขึ้นจากความประมาทเลินเลอของแพทย

ผูปวยไมอยากใหบอกหรือบอกแลวอาจทําใหผูปวยเสียกําลังใจ เปน

อันตรายแกผูปวย

3-step check patients’ understanding

Inform patient’s condition, prognosis,

intervention, alternative, risks, benefits

Patient paraphrase

Patient make the decision

26

Presenter

Presentation Notes

ACLS 2015

27







28


ผิดกฎหมายอาญา

ทํารายรางกาย: ป.อ. ม. 295, 297

เสรีภาพ: ป.อ. ม. 309, 310*

ฆาคนตายโดยเจตนา, ไมเจตนา: ป.อ. ม. 288, 290

*ยอมความไดบาง

29


ผิดกฎหมายแพง

ละเมิด ป.พ.พ. ม. 420*

ผิดกฎหมายวิชาชีพ

ไมรักษามาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม

*ตกลงกันได

Presenter

Presentation Notes

(ข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2526 หมวด 3 ข้อ 1 ประกอบ พ.ร.บ. วิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 ม. 31)

30

ผลของการไมกระทําถายินยอม (อยาก) ใหทํา

ผิดป.อ. ม. 59 ประกอบกับมาตราอื่นๆ เชน ฆาคน

ตายโดยเจตนา (โดยงดเวน)

ผิดป.อ. ม. 307 ทอดทิ้งผูปวย* ผิดป.อ. ม. 374 เห็นผูอื่นอยูในอันตรายแกชีวิตแลว

ไมชวย*

*ไมตองการผล

31

สรุป

แนวทางปฏิบัติ

วิธีการขอความยินยอม

พระราชบัญญัติสุขภาพแหงชาติ

2550

มาตรา 8 และมาตรา 12

เสี่ยงอันตรายแกชีวิต+จําเปนชวยเหลือเรงดวน

รับทราบขอมูลไดหรือไม?

แจงบุคคลท่ียินยอมแทนได?

ดําเนินการได

มีหนังสือแสดงเจตนาตาม ม.12

ขอความยินยอมกอน

มี** ไมมี

ใช* ไมใช

ได ไมได

ได ไมได/ไมมี ยินยอม ไมยินยอม

*แมผูปวยไมยินยอม ** ตองไมขัดรธ เชน ม 37 ปพพ ม. 150

Presenter

Presentation Notes

กรณีรักษาเมื่อไม่เร่งด่วนจำเป็น และติดต่อญาติไม่ได้เลย อาจถือเป็นกรณีที่วิญญูชนย่อมให้ความยินยอม (อ เพ็ง หนังสือเน เล่ม ๒ หน้า ๑๐๗) ประกอบ พรบ สุขภาพ ม 8(2) มาตรา ๘ วรรคท้าย บัญญัติข้อยกเว้นในเรื่องการแจ้งข้อมูลเพื่อขอความยินยอมจากผู้ป่วย ๒ กรณีคือ (๑) มีความจำเป็นเร่งด่วนที่จะต้องช่วยเหลือผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะเสี่ยงอันตรายถึงชีวิต แพทย์ก็สามารถให้การช่วยเหลือได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยสันนิษฐานว่าผู้ป่วยให้ความยินยอมแล้ว และควรพิจารณาตามหลักประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย (the best interest of the patient)

คําถาม 1. แพทยผาตัดผูปวยโดยไดรับความยินยอม แพทยมี

ความผิดหรือไม เพราะเหตุใด

2. ถาแพทยไมไดขอความยินยอม และผูปวยก็ไมยินยอม

ใหรักษา แตแพทยตองผาตัดเพ่ือรักษาชีวิตผูปวยกรณี

ฉุกเฉิน แพทยผิดหรือไม เพราะเหตุใด

3. แพทยผาตัดคนไขที่สลบไปในกรณีฉุกเฉิน แพทยตอง

รับผิดหรือไม เพราะเหตุใด

34

Presenter

Presentation Notes

ถ้าตอบได้ ถือว่าปฏิบัติโดยถูกต้อง


โรงพยาบาลใหผูปวยเซ็นใบยินยอมรักษาพยาบาล โดยมี

ขอความยอหนาหนึ่ง ระบุวา ... “หากผูปวยเปนอันตรายแกชีวิต

รางกาย โดยเกิดจากความจงใจหรือประมาทเลินเลอของฝาย

โรงพยาบาล จะไมเรียกรองประการใดๆตอโรงพยาบาลทั้งสิ้น”

…

ผูปวยเซ็นไดหรือไม

มีผลเชนไร

ใบยินยอมเสียทั้งฉบับหรือไม 35


โรงพยาบาลใหผูปวยเซ็นใบยินยอมรักษาพยาบาล โดยมี

ขอความยอหนาหนึ่ง ระบุวา ... “ขาพเจายินยอมใหแพทยทําการ

ผาตัดรวมทั้งการใหยาระงับความรูสึกเฉพาะที่หรือทั้งรางกายได

ตามที่แพทยจะเห็นสมควร” …

ผูปวยเซ็นไดหรือไม

มีผลเชนไร

36

Presenter

Presentation Notes

เป็นการแสดงเจตนายังไม่ชัดแจ้ง ไม่ทราบว่าผ่าตัดรักษาโรคอะไร ผ่าตัดส่วนใด ถือว่าผู้ป่วยไม่เข้าใจสาระสำคัญของการรักษาผ่าตัด จึงเขา ปพพ ม 156 สำคัญผิด เป็นโมฆะ อ้างอิงจากอัยการ ณัฐจักร ... วิจัย บยส

37

QUESTION?

0867812869

DOCTORBARRISTER

Presenter

Presentation Notes

ไม่มีคำถาม ถึงเวลาพักผ่อนแล้วครับ

Law

Informed consent