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Clinical Risk Management

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

NELLE STRUTTURE SANITARIE

L’INCIDENT REPORTING

Paccone Gregorio

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La situazione attuale

Il paziente entra in una struttura per curarsi e si

aspetta:

Di essere guarito

Di essere assistito

Di essere ascoltato

In sostanza è soddisfatto se riceve prestazioni sicure, appropriate e di qualità

La situazione attuale

Invece, alcune volte, può essere vittima di errori e

disservizi organizzativi quali ad esempio:

- Prescrizione errata di un farmaco

- Intervento in parte corpo sbagliata

- Caduta accidentale

- Infezione contratta durante la degenza

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La lista dei possibili errori è, purtroppo, molto lunga

La situazione attuale

5° Rapporto (AGENAS 2014) sul monitoraggio degli Eventi

Sentinella segnalati dalle strutture del SSN, validati da Regioni e Ministero della

Salute, dal settembre 2005 al dicembre 2012.

In sette anni negli ospedali italiani si sono verificati:

- 471 cadute che hanno portato a morte o gravi danni per il paziente;

- 295 suicidi o tentati suicidi dei pazienti;

- 159 volte sono stati ritenuti strumenti o altro materiale all’interno del sito

chirurgico;

- 135 casi di morte o grave danno conseguente all’intervento chirurgico;

- 26 interventi chirurgici nella parte del corpo sbagliata;

- 16 procedure eseguite su paziente sbagliato;

- 79 casi di morte o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia

farmacologica;

- 55 casi di morte materna o malattia grave correlata al travaglio o al parto.

Alcuni dati (sottostimati) su cui riflettere

La situazione attuale

Ma cosa dicono le recenti

norme in materia?

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La recente legge Gelli

i diciotto articoli delle “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona

assistita nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le

professioni sanitarie”, diventano legge, la n. 24 dell’8 marzo 2017.

Art 1 - Comma 3Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie,pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti chevi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.

Colpa grave

GELLI: (art.6) Qualora l'evento si è verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusaquando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite epubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinicoassistenziali, ………………….

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OBBLIGHI GENERATI DALLE NUOVE REGOLE

DELL’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Nelle diverse Regioni e Province autonome è in corso Il processo di adeguamento

ai nuovi requisiti nazionali di accreditamento. Tutti i sistemi di accreditamento

regionali dovranno infatti uniformarsi ai contenuti del Disciplinare tecnico” (Intesa 20

dicembre 2012)

In particolare per la gestione del rischio clinico il disciplinare tecnico prevede che:

La Direzione deve definire, formalizzare e diffondere:

-un sistema per l’identificazione, la segnalazione e l’analisi di: near miss, eventi

avversi ed eventi sentinella;

-modalità e procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi

avversi, la gestione dell’impatto di un evento avverso sugli operatori.

Cosa avviene oggi

Ma come si comportano gli operatori di alcune

strutture in caso di errore?

«non vedo, non sento, non parlo»

“… L’unico peccato imperdonabile

è nascondere l’errore.” K.R. Popper

Cosa avviene oggi

E allora il paziente arrabbiato, molte volte,

con l’aiuto di un avvocato

attiva un contenzioso che, comunque, nel 90%

dei casi non ha nessun seguito

Cosa fare per cambiare

Cosa fare allora per cambiare?

la gestione del rischio clinico e l’incident reporting sono una delle risposte per il

cambiamento in sanità e per il miglioramento delle cure (sicurezza,

appropriatezza, qualità)

La tua

segnalazione ci

aiuterà a migliorare

Segnala gli errori

che avvengono

nel tuo reparto

Cosa fare per cambiare

Quali sono gli errori che devono essere segnalati?

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Alcuni richiami…

Definizione di RISCHIO CLINICO

Il Rischio Clinico è la probabilità che un paziente sia

vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “

danno o disagio imputabile, anche se in modo

involontario, alle cure mediche prestate durante il

periodo di degenza, che causa un prolungamento del

periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni

di salute o la morte” (Kohn, 1999)

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Alcuni richiami…

Definizione di INCIDENT REPORTING

L'incident reporting è la segnalazione spontanea e volontaria

(anche dove obbligatoria) degli degli eventi avversi e dei problemi

organizzativi. Le segnalazioni archiviate costituiscono la base dati

che può essere utilizzata come una delle fonti per mappare e

analizzare i rischi all'interno della struttura sanitaria.

I sistemi di Incident Reporting sono caratterizzati dalla “volontarietà”della segnalazione. Questo elemento è generalmente consideratoindispensabile unitamente al fatto che le informazioni rimanganoconfidenziali e non siano previste azioni punitive nei confronti deiresponsabili.

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Alcuni richiami…

Definizione di EVENTI AVVERSI

Evento inatteso correlato al processo assistenziale e

che comporta un danno al paziente, non intenzionale e

indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere

prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso

attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”

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Alcuni richiami…

Definizioni di EVENTI SENTINELLA

Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo

di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare

morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di

fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.

Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta

perché, da parte dell’organizzazione, si renda opportuna:

a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o

riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;

b) l’implementazione di adeguate misure correttive.

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Alcuni richiami…

Definizione di NEAR MISS (o EVENTO EVITATO)

Errore che ha la potenzialità di causare un evento

avverso che non si verifica per caso fortuito o perché

intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il

paziente.

Come e cosa fare per correggere le cause degli errori e

migliorare?

Prendere in carico tutte le segnalazioni, utilizzare le tecniche e le metodologie di

analisi più attuali (RCA, audit, ecc.) decidere, attuare e monitorare l’efficacia delle

conseguenti azioni correttive e di miglioramento

Work flow logico del processo di gestione del rischio clinico

Come e cosa fare per correggere le cause degli errori e

migliorare?

IL PAZIENTE E’ SODDISFATTO E RIACQUISTA LA

FIDUCIA VERSO IL SERVIZIO SANITARIO,

L’AVVOCATO E’ TRISTE PERCHE’NON GUADAGNA

PIU’, IL DIRETTORE DELLA STRUTTURA E’

CONTENTO PERCHE’ STA RISPARMIANDO E POTRA’

COMPRARE NUOVI MACCHINARI E ASSUMERE

ALTRE PERSONE E FORMARE GLI OPERATORI

Risultato di una buona gestione del RISCHIO CLINICO