Mesa estrategias Rafa Rotaeche_11_junio_20015

Estrategia de la cronicidad en Euskadi:

una visión desde los profesionales de Atención

Primaria

Rafael Rotaeche del CampoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS

de Alza. San Sebastián. Coordinador del GdT Medicina Basada en la Evidencia de la semFYC.

@rafarotaeche

¿Qué han aportado las estrategias de cronicidad a pacientes y profesionales?

Declaración de intereses

• He participado en tres proyectos de la estrategia de cronicidad del Dpto de Sanidad/Salud

• Pertenezco a un grupo de investigación de Kronikgune

• No tengo ninguna relación económica ni académica con empresas de la industria farmacéutica ni de tecnología médica

• Experiencias y reflexiones personales

• Revisión bibliográfica incluidas publicaciones Dpto Sanidad/Salud y Osakidetza

• Encuesta socios de Osatzen

Estrategia de la cronicidad en EuskadiFuentes

• ¿Qué es o qué fue la estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE)?

• Impacto/opinión de los profesionales de AP

• Reflexiones y apuntes para el debate

Resumen

Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012

Antecedentes

• 2009 cambio político nueva legislatura con nueva consejería

• Crisis económica: reforma frente a recortes

• Necesidad de adaptar el sistema sanitario ante la nueva realidad sociosanitaria: envejecimiento, multimorbilidad y fragilidad

• Inspiración en modelos internacionales: “The Chronic Care Model”,“Kaiser Pyramid Model”, “The Innovative Care for Chronic Conditions Framework (ICCC)”,etc

• Atención Primaria : ausencia de referencia a la efectividad del modelo aunque se reconocía la necesidad de centrar la atención a los pacientes crónicos en este nivel


Principios y aplicación teórica

• Liderazgo personificado en la figura del nuevo consejero Rafael Bengoa y su equipo

• Desarrollo de 5 políticas estratégicas: enfoque poblacional estratificado, promoción y prevención, responsabilidad y autonomía del paciente, continuidad asistencial intervenciones eficientes adaptadas

• Implementación de la ECE a través de 14 proyectos estratégicos

• Desarrollo de iniciativas “abajo-arriba” (bottom-up)

• Implicación y movilización (“revulsivo”) de un número importante de profesionales (también de AP)

• Exhaustividad en la difusión institucional de la ECE

Competencias Avanzadas

Enfermería

Formar a 300 enfermeras

en los nuevos roles hasta

2013

Financiación y Contratación

Implantación plena de un

sistema de asignación

financiera

territorial ajustada

por riesgo

Colaboración sociosanitaria

4 municipios con

funcionamiento integrado, 1

hospital con plan de altas con

prevención de dependencia, 1

unidad de ortogeriatría

Innovación desde los

profesionales Generación de

15-25 proyectos de innovación

al año y extensión de los que

demuestren resultados (~90%)

Centro Servicios Multicanal

Despliegue en Euskadi de

todos los servicios para

mediados de 2013

Prevención y Promoción

Prevención de aparición y

desarrollo de

enfermedades crónicas

(De_Plan, prevención

tabáquica)

Estratificación

Estratificación operativa

de la población vasca de

forma sistematizada y

periódica desde 2011

Autocuidado

Experiencias en las

principales enfermedades

crónicas, potenciando la

adherencia y el uso

apropiado de los recursos

Historia Clínica

unificada

Implantación

universal a finales

de 2011

Atención clínica

integrada

Un tercio de las

organizaciones a 2013,

con procesos integrados

Receta electrónica

Implantación efectiva del

sistema de receta electrónica

en todo Euskadi en 2012 –

2013

Experiencias de

telemonitorización

Monitorización a distancia del

1% de enfermos crónicos

severos (~22.500)

Modelo hospitales subagudos

Implantación del modelo en

hospitales de media estancia y

creación de nuevo hospital de

crónicos en Álava

Centro Investigación

Cronicidad

Ser un referente internacional

en el conocimiento sobre

enfermedades crónicas

9

2

1

3

4

5

6

1011

8

12

137

14

R. Bengoa

(ECE) 2009-2012:los 14 proyectos

Fuente: http://www.slideshare.net/OPIMEC/estrategia-de-crnicos-en-euskadi-experiencia-de-tres-aos-11631644

http://tinyurl.com/pknznkt


ECE: opinión de los profesionales de APConocimiento ECE

Grado de conocimiento (Media 5,3)

74%

9%

17%

SI No NS/NC

¿La estrategia continúa en la actual legislatura?

Muestra de 318 socios de Osatzen con 120 respuestas (38 %) tras dos envíos

8%

65%

25%

2%

Ninguna Escasa Suficiente Exhaustiva

ECE: opinión de los profesionales de APInformación institucional recibida

http://tinyurl.com/pknznkt


Estratificación


Estratificación

http://cronicidad.blog.euskadi.net/

Población sin enfermedades crónicas

1.394.539

636.000

173.000

43.000

• Prevención y promoción

• Autogestión

• Gestión de la enfermedad

• Gestión del caso

86

3.8

88

pa

cie

nte

s co

n

en

ferm

ed

ad

es

cró

nic

as


Estratificación

Resumen de las intervenciones 2012:

Prevención y Promoción

Soporte a la autogestión

Gestión de enfermedad

Gestión del caso

Grupo de pacientes a intervenir

PI Diabetes PI EPOC PI IC

PI Pluripatológicos

Cribado y consejo antitabáquicoVacunación antigripal

Riesgo cardiovascularVac. AntigripalDeshabituación tabáquica

Vac. antigripal

Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal

Paciente activoActividad física y dieta

http://cronicidad.blog.euskadi.net/


Estratificación

Estratificación

Paciente activo

Atención Integrada

Hª Clínica unificada

Hospitales subagudos

Osarean

Competencia avanzadas enfermería

0 10 20 30 40 50 60

Profundidad Suficiente Me suena No conozco

ECE: opinión de los profesionales de APConocimiento 14 proyectos

Estratificación

Atención Integrada


Comp enferm

Colaboración Sociosanitaria

Financiación

Prevención/Promoción

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

1=Ningún impacto 5=Impacto muy significativo

ECE: opinión de los profesionales de APImpacto de los 14 proyectos

Barreras referidas al trabajo clínico

• Ausencia de perspectiva poblacional en el trabajo clínico diario

• Sobrecarga asistencial

Barreras referidas a la propia herramienta

• Fiabilidad/actualización y sus consecuencias

• Independencia en el uso de la herramienta

• Necesidad de incorporar datos sociales y de salud mental

• Diseño y usabilidad de la herramienta

Barreras referidas a la implementación de la herramienta

• Ausencia de información

• Demanda de evaluación de las iniciativas “innovadoras”/Evidencia

• ¿Y las acciones que se derivan tras aplicar la herramienta?

• Distancia entre la gestión y el trabajo clínico

BMC Family Practice 2014, 15:150 http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/150

BMC Family Practice 2014, 15:150 http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/150

Conclusiones

• Formación a nivel de cada centro: perspectiva poblacional y estratificación

• Peligros de implementar la herramienta sin información previa a los equipos y sin acompañarse de de cambios organizativos, coordinación con servicios sociales y planificación de las intervenciones que se derivan de su aplicación

• Mejorar los canales de información entre clínicos y gestores

• Implicación de los profesionales en el diseño y objetivos de la herramienta

Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012Integración de servicios


• Integración=Modelo OSI (Organización Sanitaria Integrada)=¿Estrategia de la cronicidad?

• Integración estructural AP-Atención hospitalaria sin servicios sociales ni Salud Mental

• OSIs para toda la red independientemente del tipo de hospital (terciario, comarcal) y volumen de la AP

Estratificación

Atención Integrada


Comp enferm


Financiación


1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5



Estratificación

Paciente activo

Atención Integrada



Osarean


0 10 20 30 40 50 60




An. Sist. Sanit. Navar. 2014; 37 (2): 189-201

Evaluación de 4 OSIS mediante cuestionario IEMAC

Puntuación global de las 4 OSIS16 sobre 100


Evaluación de OSI Bidasoa mediante cuestionario IEMAC 2011-2014


Segmentos del cuestionario IEMAC

– Segmento 1 (0-10): Plan de acción o actuaciones aisladas. Despliegue muy limitado (corresponde a estudios pilotos o diseño de proyectos).

– Segmento 2 (15-35): Plan de acción en marcha, sin evaluación. Despliegue de un 25% (supone que las intervenciones puestas en marcha solo están presentes en algunos centros, cuentan con algunos profesionales y se centran en algunas patologías).

– Segmento 3 (40-60): Plan desarrollándose de forma sistemática. Se evalúan resultados. Despliegue de un 50% (corresponde a planes e intervenciones ya puestos en práctica en la mayoría de centros, con un amplio número de profesionales, que abarcan a distintas patologías y de los que se cuentan con los primeros resultados de evaluación).

– Segmento 4 (65-85): Plan de acción evaluado de forma sistemática al menos durante dos años. Despliegue de un 75% (La medición de resultados se viene haciendo de forma sistemática).

– Segmento 5 (90-100): Plan de acción integrado en el modelo asistencial. Despliegue superior al 85%. Se favorece la innovación (corresponde a la revisión de planes de actuación merced a la revisión sistemática de resultados, lo que provoca mejoras sustanciales y oportunidades para desarrollar nuevas intervenciones merced a la capacidad de innovación que favorece compartir el conocimientoclínico adquirido).


http://vi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/15.pdf

Evaluación de OSI Bidasoa mediante cuestionario D’Amour 2010-2013


Atención coordinada entre profesionales sanitarios

• Estratificación• Captación AP• Reingresadores

Pacientes con multimorbilidad con diferente gradiente de complejidad

• Seguimiento compartido programado proactivo• Conciliación terapéutica• Pacto de voluntades (esfuerzo terapéutico)• Internista de referencia por centro• Enfermeras de enlace y gestoras• Comunicación y reuniones periódicas • Ingresos directos sin necesidad de usar Urgencias• Hospital de día

Componentes del programa


Atención coordinada entre profesionales sanitarios

• Eficacia en disminuir ingresos y visitas a urgencias con mejoras en la satisfacción de pacientes

• Coordinación no exenta de tensiones

• Dificultades en el marcaje de la población diana

• Necesidades de formación

• Desconocimiento del “grado real” de implantación en el conjunto de la red

• Variabilidad en los componentes de la intervención dependiendo de cada OSIS

• Problemas con la historia clínica única


Autonomía del paciente/Paciente activoObjetivo

• Aumentar el empoderamiento del paciente a través de talleres de formación en autocuidados y gestión de la enfermedad impartidos por iguales

Metodología

• Basado en el Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) de la Universidad de Stanford

• Talleres educativos grupales de entre 8-15 personas, 1 vez por semana a lo largo de 8 semanas (17 horas)

Resultados

729

1811Cuidando activamente mi salud

Cuidando mi diabetes

249 talleres2540 pacientes formados

Estratificación

Paciente activo

Atención Integrada



Osarean


0 10 20 30 40 50 60



Estratificación

Atención Integrada


Comp enferm


Financiación


1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5




Autonomía del paciente/Paciente activo



Estudio antes/después 6 m sobre 166 pacientes



http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/521/abstract

Estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE) 2009-2012TICS

Hª única:Osabide GlobalReceta electrónica

Osarean Telemonitorización


TICS:Osarean y telemedicina

• Cita web• Call center• Cartera de salud• Tele monitorización

• EPOC• Insuficiencia cardíaca

• Consejo sanitario• Consultas no presenciales AP-AE• Prevención y promoción



Receta electrónica

Osarean

0 10 20 30 40 50 60


Estratificación

Atención Integrada


Comp enferm


Financiación


1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5




TICS:Hª clínica y receta electrónica

• A día de hoy no se dispone de una historia clínica única sino de dos sistemas conectados mediante “visores” y un módulo de prescripción compartido de uso universal en AP y en fase de implementación en AE

• Falta información sobre el diseño y calendario de extensión de la Hª clínica única

• La implementación de la receta electrónica y el pésimo funcionamiento inicial del programa Supre/Presbide y la tardanza en solucionar sus fallos supuso un enorme desgaste y una irritación más que justificada de los profesionales de AP

• La implantación de la receta electrónica sin incluir a los profesionales de enfermería dificulta la supervisión de la medicación y produce una importante sobrecarga administrativa del MF


TICS:Osarean y telemedicina

• Readecuación del sistema de cita telefónica centralizada automatizada por múltiples incidencias en su uso

• Despliegue incompleto sobre el plan inicial

• Experiencias piloto no generalizadas (Telemedicina)

• Ausencia de exploración de barreras al uso de las TICs (“brecha digital”)

• Dudas sobre la efectividad real de algunas propuestas en base a la evidencia disponible


Reflexiones y apuntes para el debate

• Propuesta de cambio organizativo frente a recortes para hacer frente al desafío sociosanitario en medio de la crisis económica

• Activación de un número importante de profesionales y avances en la adopción y renovación de herramientas esenciales para una asistencia coordinada (Hª clínica, Presbide…)

• Aparición de nuevas formas de colaboración en la atención a los pacientes con multimorbilidad y fragilidad (Internista de referencia)

• Contraste entre la difusión institucional nacional e internacional de la ECE y la realidad percibida por los profesionales de la organización



• La deriva de la integración asistencial hacia un modelo integrado (AP/AE) estructurado bajo una gerencia única (OSIS) y la forma de realizarlo ha generado recelos e incertidumbre en los profesionales de AP

• Necesidad de un mayor debate previo sobre la evidencia y aplicabilidad tanto de modelos organizativos como de muchas de la iniciativas propuestas (TICs)

• Necesidad de planificar la evaluación mediante diseños apropiados de las innovaciones que se propongan



• Hasta qué punto una apuesta por una AP de calidad, con otro tipo de organización y medios . Por ejemplo reorientando los perfiles profesionales (las enfermeras de gestión de casos=enfermeras de familia) hacia los pacientes con multimorbilidad, y más coordinada con el resto de servicios asistenciales y sociales supondría la auténtica reforma del sistema sanitario que necesita la nueva realidad sociosanitaria

• El colectivo de AP representado por profesionales, gestores sociedades científicas, etc ¿ tenemos alguna responsabilidad en que las llamadas estrategias de crónicos no se basen en la premisa anterior ?

• Ante esta nueva realidad que parece ¿irreversible? ¿qué podemos y debemos hacer los profesionales de AP?

¿Y ahora qué?


Agradecimientos

A los miembros del grupo MBE de Osatzen por la revisión y comentarios a esta presentación

Healthcare

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