Jornada de continuidad asistencail en pacientes crónicos y de larga estancia. hospital de dénia. 18 de junio de 2014

PROGRAMA PALIATIVOSDEPARTAMENTO DE DENIA

R. Baydal CardonaHAD

R.BAYDAL.DENIA 18 JUNIO 2014

POBLACIÓN DIANA

PEPA JOAN DON JOSE

PEPA

Mujer 57 añosAlto nivel cultural Fundadora asociación CarenaBuen soporte familiarNeo mama, mtxHa expresado su deseo de ser atendida en domicilioDispone de toda la información y Participa en la toma de decisiones

JOAN

84 añosFue pescador

No recuerda nadaLe gustan los animales

Enfermedad neurodegenerativaFrecuentes descompensaciones

Ingresos hospitales Residencia

DON JOSÉ

83 años MaestroCuidadora principal es la esposa anciana frágilHiperfrecuentador de los Sº de Urgencias

EPOC - CONSULTA NEUMOLOGIA ICC CONSULTA CARDIOLOGIA DMID CONSULTA ENDOCRINO FX CADERA CONSULTA COT CATARATAS CONSULTA OFTALMOLOGÍA

RX,ANALITICAS,

ENFERMEDAD AVANZADADESCOMPENSACIONES FRECUENTESPRONÓSTICO DE VIDA LIMITADOGRAN CONSUMO DE RECURSOSGRAN SUFRIMIENTO E IMPACTO FAMILIAR

‘’SON SUBSIDIARIOS DE RECIBIR CUIDADOS PALIATIVOS’’.

¿ Que tienen en común ?

CUIDADOS PALIATIVOS

La OMS los definió en 1990 como ‘’El cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad ya no responde al tratamiento´´.Tiene prioridad el control del dolor y otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual. El objetivo de los CP es proporcionar la mejor calidad de vida tanto al paciente como a su familia.

VALORES CUIDADOS PALIATIVOS

Universalidad: a todas las personas que lo precisen.Equidad.Calidad.Autonomía DEL PACIENTE como eje de la atención.Favorecer la dignidad del ser humano hasta el final de su vida.Atención en el domicilio ,si es el deseo del pacienteEficiencia en la planificación y gestión de los recursosPróximo a los pacientes ,familias y a los profesionales

EN 1998 NACE EL PROGRAMA CON UNA BECA CONSELLERIA

Ejemplos de buenas prácticas 2010-2013

ÍNDICEEstrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de SaludActualización 2010-2013

2. LINEA ESTRATÉGICA :ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN

2.2 Modelo integrado de atención paliativa como evolución del Hospital a Domicilio en el Departamento de Salud n º 13 de la Agencia Valenciana de Salud 12

El estudio de la Unión Europea sobre Cuidados Paliativos publicado en 2008 (REFERENCIA) cita entre sus recomendaciones:

“Articular planes específicos de cuidados paliativos en cada comunidad o país, diseñándolos con los profesionales y los ciudadanos’’.

Garantizar la accesibilidad a los servicios. Fomentar redes integrales que aseguren el uso eficiente de los recursos sanitarios.

Formar recursos humanos, incluyendo los cuidados paliativos en los planes universitarios y en la formación continua de los profesionales.

Potenciar el trabajo de los voluntarios.

Considerar el apoyo emocional y espiritual del paciente, de la familia y del desgaste del personal. Con especial atención al paciente pediátrico y a sus familias.

Potenciar la investigación.

MISIÓN

Establece la estrategia para la mejora continua en la que deberán anclarse las acciones dirigidas al bienestar y confort de las personas que se encuentran al final de la vida, como consecuencia de una enfermedad progresiva e irreversible, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento.

PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS DE LA C .V.

PROCESO DE CUIDADOS PALIATIVOS

Proceso describe la metodología para su gestión, que incluye, entre otros aspectos:

1.Identificar e incluir en el programa de CP del departamento de Denia a las personas con necesidades de CP.

2.Describir la estructura organizativa y coordinación entre los diferentes recursos sanitarios implicados en la atención a estas personas.

3.Concretar las acciones que se deben realizar para mejorar su control de síntomas y problemas más frecuentes.

4.Dar apoyo y formación a los cuidadores primarios de estas personas.

Población que requieren Cuidados Paliativos en el departamento de Denia

Población Total

> 65 Requieren Cuidados Paliativos 2% > 65 años

Total Oncolog61%

No Oncolog

173.294 36.427 728 447 281

Población que requieren Cuidados Paliativos Avanzados y Básicos en el Departamento de Denia

Oncolog C.Avanzados

OncologC .Básicos

No Oncolog C.Avanzados

No OncologC.Básicos

Total Avanzados

Total Básicos

268 179 112 169 380 348

OBJETIVO PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS

Garantizar en el departamento de Denia la prestación de cuidados paliativos básicos y avanzados, en función de las necesidades de los pacientes.

ALCANCE DEL PROCESO C.P

Personas al final de la vida con necesidades de Cuidados Paliativos.

Unidad de Hospitalización a Domicilio: Equipo de soporte de Cuidados paliativos hospitalario / ESD.

Centro de salud: Médicos y enfermeras ,trabajadora social.

Servicios Hospitalarios y Servicio de Urgencias del Hospital de Denia.

HACLE

El proceso finaliza con el fallecimiento del paciente y, en caso necesario, atención al duelo complicado para los familiares.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Presencia de una enfermedad avanzada e incurable.

Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que producen un importante sufrimiento.

Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

Generalmente pronóstico de vida inferior a 6 meses.

PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS

Proyecto NECPAL CCOMS-ICO©

Instrumento para la Identificación de Personas en Situación de Enfermedad Crónica Avanzada yNecesidad de Atención Paliativa en Servicios de Salud y Sociales

Instrumento NECPAL - CCOMS© Versión 1.0

La identificación de esta situación no contraindica ni limita medidas de tratamiento específico de la enfermedad si están indicadas o pueden mejorar el estado o la calidad de vida de los enfermos.

¿A quién hay que administrar el instrumento NECPAL CCOMS-ICO©?

A personas con enfermedades crónicas evolutivas avanzadas, con los diagnósticos y situaciones que a continuación se relacionan:

- Paciente oncológico especialmente afectado por la enfermedad.- Paciente con enfermedad pulmonar crónica especialmente afectado por la enfermedad.- Paciente con enfermedad cardiaca crónica especialmente afectado por la enfermedad.- Paciente con enfermedad neurológica crónica (incluyendo AVC, ELA, EM, Parkinson, enfermedad de motoneurona) especialmente afectado por la enfermedad- Paciente con enfermedad hepática crónica grave especialmente afectado por la enfermedad- Paciente con enfermedad renal crónica grave especialmente afectado por la enfermedad- Paciente con demencia especialmente afectado por la enfermedad©

6 Pasos para una Atención Paliativa:

Son las recomendaciones básicas para la atención paliativa de los enfermos identificados, que se resumen en:

1.Identificar Necesidades Multidimensionales.2. Practicar un Modelo de Atención impecable3. Elaborar un Plan Terapéutico Multidimensional y Sistemático (Cuadro de Cuidados)4. Identificar valores y preferencias del enfermo: Ética Clínica y Planificación de Decisiones Anticipadas (Advance Care Planning)5. Involucrar a la familia y al cuidador principal6. Realizar gestión de caso, seguimiento, atenciones continuada y urgente, coordinación y acciones integradas de servicios

Grupo Oncológico: Paciente oncológico con enfermedad avanzada Presencia de enfermedad oncológica documentada, progresiva y avanzada.

Escasa o nula respuesta a tratamiento específico, salvo como respuesta paliativa.

Pronóstico de vida limitado (generalmente inferior a los seis meses)

GRUPOS DE PACIENTES QUE SE PUEDEN BENEFICIAR DE C.P

Grupo no oncológico:

Pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica

Con limitación funcional severa e irreversible

Con un pronóstico de vida limitado

Con presencia de síntomas complejos Complicaciones que pueden producir situaciones de sufrimiento

Gran impacto emocional entre los pacientes y sus familias.

GRUPOS DE PACIENTES QUE SE PUEDEN BENEFICIAR DE C.P

Enfermedades cardiocirculatorias

ICC

SE HA DESESTIMADO TRANSPLANTE

Disnea grado IV de la NYHA

Fracción de eyección del 20%

Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.

Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico

Enfermedades respiratorias

1. Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea en reposo (grado III o IV de la NYHA), escasa o nula respuesta a los broncodilatadores. 2. Frecuentes reagudizaciones, en la que el manejo es básicamente de soporte. 3. Hipoxemia PO2 55 mmHG en reposo y respirando aire ambiente o St O2 88% con O2 suplementario o hipercapnia PCO2 50 mmHg- 4. Taquicardia de > 100 ppm 5. Pérdida de peso no intencionada de > 10% durante los últimos 6 meses Este grupo hace referencia a pacientes con varias formas de enfermedad pulmonar avanzada que siguen un final común de enfermedad pulmonar terminal. Los criterios 4 y 5, no siempre están presentes.

Enfermedades neurológicas

Demencias de cualquier etiología en progresión y fase terminal, enfermedad de Parkinson, Esclerosis Múltiple, ELA, ACVA severo…que no se beneficien de tratamiento específico.

FAST (Functional Assessment Staging) > 7c Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination< 14) Dependencia absoluta Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición -urinarias, respiratorias-, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia,...) Disfagia Desnutrición Ulceras por presión refractarias grado 3-4

Hepatopatías

Hepatopatía crónica documentada en fase avanzada (por ejemplo: cirrosis hepática en estadío C/C de Child) sin posibilidad de tratamiento radical y atención básicamente sintomática.

Enfermedades renales

Insuficiencia renal crónica, sin posibilidad de diálisis y/o trasplante renal.

Implementar medidas que faciliten la identificación, la atención y la continuidad asistencial

implementar la codificación V—66.7

•implementar la elaboración de un plan de atención integral(PAI)•implementar medidas para evidenciar el Control de síntomas: dolor y otros.•Al objeto de organizar los cuidados de estos pacientes se establecen cuidados paliativos básicos y cuidados paliativos avanzados.

Cuidados Paliativos básicos

Se encamina a que todos los profesionales y/o equipos que atienden a pacientes al final de la vida, intervengan para atender sus necesidades mediante control de síntomas, apoyo emocional y familiar y comunicación adecuada.

El programa de cuidados paliativos del departamento incluye:

• En Atención Primaria dentro de los EAP existe la figura de un referente médico y de enfermería para CP.

Cuidados Paliativos avanzados

Para las situaciones y los pacientes de mayor complejidad

La configuración del Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos de Departamento (ES)CJ en domicilio esta formado por el equipo de HAD cuyos componentes presentaran disposición, experiencia y formación en CP.

Proporcionara el apoyo necesario como consultor a los profesionales responsables de prestar los CP básicos, tanto en A.P. como en el Hospital.

.

EQUIPO DE SOPORTE AVANZADO

Se establece un plan normalizado de trabajo coordinación entre el EQUIPO DE SOPORTE AVANZADO y el HACLE de La Pedrera para garantizar la continuidad de cuidados de pacientes que requieran hospitalización en situación de alta complejidad que no puedan ser atendidos en su domicilio.

EQUIPO SOPORTE HOSPITALARIO

•Médico consultor•Enfermera del Programa

Como equipo funcional y con una visión transversal del proceso, incorporará de forma flexible en la atención compartida al responsable del paciente en el EAP y/o servicio hospitalario.

CONSULTA PALIATIVOS HOSPITAL DE DIAPRUEBAS DE IMAGÉNES

Médico consultor de paliativos:

Valorara la inclusión en programa de paliativos de aquellos pacientes

subsidiarios del mismo.

Gestionara con la enfermera del Programa las incidencias de los

pacientes.

Realizara las consultas presenciales de pacientes ambulatorios para

control de síntomas.

Realizara las consultas no presenciales.

Gestionar los ingresos en HAD de aquellos pacientes que lo precisen

Realizara los procedimientos que precisen en Hospital de Día

(paracentesis, gestionara las transfusiones).

Interconsultas de pacientes hospitalizados y/o del Sº de Urgencias

Circuito Programa Paliativos

PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS

IdentificIdentific

ación ación pacientpacient

e e C.paliatiC.paliati

vosvos

Inclusión en Programa Inclusión en Programa por médico equipo por médico equipo soporte avanzadosoporte avanzado

Enfermera ProgramaEnfermera Programa

EQSAEQSAMAP,EnMAP,Enfermerafermera

Límite final: Fallecimiento del paciente

En caso necesario, atención al duelo complicado para los familiares en situaciones especiales a abordar: alta complejidad, grupos de edad, apoyo social…

FORMACIÓN

Formación básica en CP para todos los profesionales que prestan servicios en el sistema sanitario público:

Atención primaria.

Sº Hospitalarios.

Servicios de urgencias y emergencias.

Formación intermedia

Para profesionales referentes de CP en equipos de atención primaria y otros que atienden con más frecuencia a pacientes susceptibles de CP.

Formación avanzada

Equipos soporte avanzado Para adquirir habilidades y aptitudes en counselling, información/comunicación, toma de decisiones, bioética, manejo de síntomas complejos y aspectos espirituales..

ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN Y PLAN DE SENSIBILIZACION Y DIFUSION DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS ENTRE LA POBLACION Y LOS PROFESIONALES

Potenciar la participación de la sociedad del departamento de Denia y la colaboración intersectorial en los cuidados paliativos.

Se realizara una Jornada anual y reuniones periódicas del Centro de Salud encaminadas a lograr una difusión de los CP en la CV.

Fomentar la aportación del voluntariado en funciones de acompañamiento y/o suplencia familiar como vínculo del equipo sanitario con la comunidad.

ATENCIÓN EN DOMICILIO POR EL HAD

ATENCIÓN EN DOMICILIO POR EQUIPO AP

ATENCIÓN EN SALA DE HOSPITAL AGUDOS

ATENCIÓN EN EL HACLE

URGENCIAS

‘’En el mejor lugar terapeutico para el paciente según nivel de complejidad’’.

La persona enferma debe ser atendida

‘’Puede ser variable en el tiempo’’

FORTALEZAS

PROGRAMA CON AMPLIA EXPERIENCIAY RECONOCIMIENTOBUENOS PROFESIONALESADAPTABLE A LOS CAMBIOS

AREAS DE MEJORA

Mejorar la identificación de pacientes y más temprana.AP, agenda.Formación.Equipo soporte avanzado en domicilio con recursos suficientes.Circuitos rápidos de derivación.Prevenir y tratar el ‘’burnout y la fatiga de la compasión ‘’ en profesionales

Victoria Camps, “los fines de la Medicina actual deben ser algo mas que la curación de la enfermedad y el alargamiento de la vida. Han de poner énfasis especial en la prevención de las enfermedades, la paliación del dolor y el sufrimiento, han de situar al mismo nivel el curar que el cuidar y advertir contra la tentación de alargar la vida indebidamente”.

Este énfasis en el cuidado de los enfermos, el alivio del dolor y el sufrimiento y en evitar prolongar la vida indebidamente, es la base principal de los Cuidados Paliativos.

“Los fines de la medicina” del Hasting Center de Nueva York

EN

LA HIS

TORIA …

…CONSTRUYERON LA HISTORIA….

GRACIAS¡¡¡¡

Hospital

La PedreraAsistencia a tu medida

Hospital


Continuidad Asistencial Paciente con Enfermedades Crónicas

Jaume MoreraJaume MoreraDirector del HLPDirector del HLP

Denia 18 de junio de 2014

Coordinación Hospital de Denia-Hospital La PedreraCoordinación Hospital de Denia-Hospital La Pedrera

¿A quién nos referimos?

¿ A quién nos referimos?

• Paciente con enfermedad crónica de alta complejidad:– Clínica– Funcional– Social

.. y a su entorno socio-familiar (¡Entorno cuidador!)

Un cambio de paradigma

Paradigma centrado en la enfermedad

En el agente modificador:Patologías

Paradigma centrado en la persona enfermaEn el individuo modificado:Necesidades asistenciales

¿Cómo lucho contra la enfermedad para mejorar al paciente?

¿Cómo puedo ayudar a la persona enferma para que se sienta mejor?

Modelo BiomédicoModelo Holístico o

Biopsicosocial

Principio general de la asistencia

• Atención centrada en la persona:– ¿Qué enfermedad/es tiene?– ¿En qué situación se encuentra?– ¿Qué necesidades tiene?– ¿Cómo podemos ayudarle?

Atención Compasiva

Asistencia de calidadEn la atención a pacientes con Enfermedades Crónicas

Las 4e de la Calidad

Eficacia

Efectividad

Eficiencia

Las 3i + S + P/Cde la Atención a la Cronicidad

Integral

Integrada

Individualizada

QA

+SegEstandarización

Elementos “necesarios" pero insuficientes

Elementos complementarios y “necesarios”

+P/C

Niveles de Integración

• Integración intradispositivo– Profesional coordinador asistencial

• Integración en las transiciones– Conciliación y continuidad asistencial– Profesionales de enlace

• Integración entre los niveles– Gestores del caso

• Integración comunitaria:– Social y Sanitaria– Gestores del caso

Sistemas de Información Compartidos

https://www.facebook.com/gvalapedrera

E

E E

E

QAsist

I

I

I+

Seguridad+

P/C

El Método Asistencial HLP

1. Gestión/Coordinación de caso intrahospitalaria y transiciones2. El trabajo en equipo MD3. Valoración y Planificación de la Asistencia 3i3i4. Integración de la Información: RMD y PAI

• Gestión de los problemas e Intervenciones5. Protocolización de las actuaciones: ¡individualizando!6. Participación proactiva de pacientes y cuidadores7. La realización de informes Multidisciplinares (Unificados)8. Programación del alta: Continuidad asistencial9. El compromiso con los pacientes tras el alta10. Evaluación de los resultados (por objetivos)

Valoración multiprofesional

Cada paciente que ingresa en el HLP es valorado por al menos 7 tipos de profesionales (hasta 14 en algunos casos)1. Médico internista / Geriatra2. Enfermera y Auxiliar de enfermería de UFH3. Farmacéutico4. Trabajador social5. Enfermera Nutricionista6. Equipo del SAIP7. Equipo de M. Preventiva (Médico y Enfermero)8. Psicólogo / Neuropsicólogo9. Rehabilitador10. Neurólogo11. Fisioterapeuta12. Terapeuta ocupacional13. Logopeda14. Enfermera de UPP

Valoración multidimensional

1. Área Físico-clínica2. Área Funcional3. Área Psicológica4. Área de Seguridad del Paciente5. Área del Cuidador6. Área Social7. Área de Valores y Trato del Paciente

Cada paciente que ingresa es valorado en las 7 dimensiones definidas en el HLP

Gestión de problemas

• Definición• Responsable del problema• Área de Valoración (orientada a las intervenciones)• Clasificación (tipología):

– “Fund”, “Oper”, “Comor”, “Comp”, “Contr”• Objetivos / metas / Resultados esperados• Estado• Jerarquías en el “mapa de problemas”• Resultados (Logros). Escala Likert• Evolución del problema (multidisciplinar)• Listado de problemas

Listado de Problemas

Operativización del Caso:Orientación por Problemas

Valoración del ProfesionalMultidimensionalInstrumentos DefinidosRegistros Definidos

Detección de NecesidadesAjuste a Preferencias y prioridades Definición de Problemas

Agrupados por Áreas

Integración de la Info.Pre-RMDDurante RMD

Valoración Integral

Individualizada

Integrada

VBPS 3i

PAI 3i

Valoración Profesional

Definición de Problemas/ Interv Problemas/ Interv

Asistenciales

Ajuste de Objetivos a NecesidadesNecesidades Asistenciales

Definición de Objetivos Objetivos

Asistenciales

Comunicación Cambios a EMD

Valoración de Preferencias: - Comunicación P/C- Ajuste de Expectativas- Acuerdo de Prioridades

Reunión E. Multidisciplinar: - Puesta en Común VBPS- Acuerdo de Objetivos- Definición de Intervenciones

PAI

Valoración Objetivos Asistenciales

Intervención Asistencial

Revaloración Programada

+ Intervenciones

Valoración final- Profesional- Paciente/Cuidador

Programación Alta

Alta

Integración Individualización

Integral

Orientación a Resultados

Ingreso

1. Planificación2. Programación3. Preparación4. Alta del HLP

Profesional tipo 1Profesional tipo 2Profesional tipo …Profesional tipo n

AREA VALORACIÓN X-Problema 1-Problema 2-…-Problema n

AREA VALORACIÓN ..-Problema 1-Problema 2-…-Problema n

AREA VALORACIÓN Z-Problema 1-Problema 2-…-Problema n

AREA Intervención X-Intervención 1-Intervención 2-…-Intervención n

-AREA Intervención ..-Intervención 1-Intervención 2-…-Intervención n

-AREA Intervención Z-Intervención 1-Intervención 2-…-Intervención n

Valoración y Planificación MD

Planificación Intervenciones (Por Perfil Profesional)

RMD

Integración

Preparación RMD

Valoración BPS(Por perfil Profesional)

Gestión de Problemas

Profesional tipo 1Profesional tipo 2Profesional tipo …Profesional tipo n

Gestión de Intervenciones

Circuito de VBPS-MD y PAI*Eq

uip

o d

e V

alo

ració

n

Mu

ltid

iscip

lin

ar

V. Físico-Clínica

V. Seguridad Paciente

V. Funcional

V. Psicológica

V. Socio-Familiar

V. Cuidador

V. Trato humano y Valores

Valoración/Intervención por ÁREAS y Perfil

profesional

VALORACIÓN BPS

MULTIDISCIPLINAR

Enfoque por áreas de

valoración/Interv

PAI

RMDRMD

INTERVENCIÓN yAJUSTE DIARIO DE LA

PLANIFICACIÓN

ReuniónReuniónEBAEBA

Revaloración y RMD de RevisiónRevaloración y RMD de Revisión

*VBPS-MD y PAI: Valoración Bio-psico-social y Planificación de la Atención individualizada

PreparaciónPreparaciónInformaciónInformación

Integración

Fase de ALTA

de Hospitalización

Fase de Admisión

Fase Control Post-hospitalización

Fase de Valoración e Intervención

Fases Hospitalización

Solicitud de IngresoValoración de

la Solicitud

Admisión al HLP

Valoración al Ingreso

Valoración MD

Reunión de EquipoElaboración del PAI

Intervención y Re-valoración (PAIs)

Preparación del Alta

Alta Hospitalaria

Control Post-Hospitalización

Alta Definitiva

Programación del Alta

Hospital


Hospital


Derivación al HLP

Aspectos generales para la admisión de pacientes

I. Seguridad del paciente en el HLPII. Complejidad clínica/funcional que requiere atención

hospitalaria con objetivos concretos– Recuperación funcional– Cuidados y adaptación– Confort psico-físico-social

III. Continuidad asistencial:– Información documentada suficiente

IV. Con diagnóstico establecido o suficientemente estudiados

Criterios de Inclusión

• Ser mayores de 16 años• Corresponder a la población diana de nuestra Cartera de Servicios (ver

Anexo I)• Requerir atención prolongada (>10 días) en régimen hospitalario,

considerándose que la hospitalización es el mejor lugar terapéutico para el paciente.

• Tener una complejidad clínica suficiente y que requiere la actuación de un equipo multidisciplinar.

• El diagnóstico de su enfermedad o proceso fundamental debe estar definido o suficientemente estudiado.

• El propio paciente o en su defecto, su familia o tutor, debe/n conocer y aceptar el ingreso en nuestro centro.

• Disponer de SIP acreditado con cobertura para asistencia hospitalaria programada.

Criterios de Exclusión (I)

• Absolutos:– Que se prevea vayan a requerir con urgencia vital

un recurso diagnóstico o terapéutico no disponible en el centro (por ejemplo: UCI o cirugía urgente)

– Ingresados en un centro hospitalario que estén en situación final de vida “inminente”.

– Con patología psiquiátrica de origen no orgánico con manifestaciones conductuales no controladas (riesgo manifiesto de autolisis o heteroagresividad), los cuales deberían ser atendidos en un centro específico (Salud Mental).

Criterios de Exclusión (II)

• Relativos– Que requieran valoración frecuente por múltiples especialistas.– Que precisan nutrición parenteral diferente a la estándar, dado que en nuestro centro

sólo disponemos de NPT estándar.– Candidatos quirúrgicos conocidos: deben tener programadas las aspectos relativos a la

realización de este procedimiento.– Que requieran hemodiálisis: deben tener organizados los aspectos relativos a la

realización de la hemodiálisis.– Con problema social exclusivo. Estos pacientes deben dirigirse a dispositivos

asistenciales de Bienestar Social. Sin embargo, se valorará su ingreso si no existe ningún otro lugar donde puedan ser atendidos.

– Traqueostomizados: deben llevar cánula del tipo plata, Shiley o similar, estabilizada al menos durante 10 días y con un mínimo de dos cambios de cánula sin problemas.

– Requerimientos de Ventilación Mecánica– Imposibilidad de garantizar la continuidad asistencial por no disponibilidad de la

medicación prescrita en el centro de origen.

Hospital


Hospital


Programas Asistenciales

Clasificación de Pacientes

Programa Asistencial

• Proceso integrado de atención clínica diseñado para un grupo homogéneo de pacientes agrupado por el objetivo asistencial:– Daño Cerebral Adquirido

• OBJET: Recuperación funcional en pacientes con DCA– Convalecencia

• OBJET: Recuperación clínica y funcional (pacientes no DCA)

– Cuidados Paliativos• OBJET: Confort y Atención Paliativa formal

– Cuidados Dirigidos a la Adaptación (CUIDA)• OBJET: Cuidados, estabilización y adaptación a la nueva

situación

Criterios de Inclusión según el Programa Asistencial

PROGRAMA ASISTENCIAL Variable a Valorar CONVA CUIDA PALI DCA

Origen/Causa - Proceso nuevo (se excluye lesión cerebral aguda) o

- Enfermedad crónica descompensada por proceso intercurrente.

- Enfermedad crónica descompensada por proceso intercurrente o deterioro progresivo, o

- Proceso nuevo

- Enfermedad Oncológica o crónica en estado avanzado terminal (SEAT).

- Proceso derivado de una lesión cerebral aguda.

Situación Previa - Autonomía parcial o total (I. Barthel >40)

- Cualquiera. Variable no determinante.

- Mal control sintomático en ubicación previa y/o claudicación familiar

- Autonomía total o parcial funcional y cognitiva que permita la colaboración en su proceso de rehabilitación.

Objetivo esperado

- Recuperación hasta situación próxima a la previa.

- Estabilización de las condiciones crónicas,

- Difícil recuperación funcional o cognitiva.

- Empeoramiento progresivo y

- Confort.

- Recuperación funcional y/o cognitiva hasta situación próxima a la previa.

Destino Esperado

- Regreso a su ubicación previa.



- Regreso a su ubicación previa.

Tipología de pacientesDCA

• Personas con daño cerebral agudo que produce déficits múltiples (a nivel motor, funcional, cognitivo o conductual) y que precisan cuidados clínicos o rehabilitadores dirigidos a recuperar suficiente nivel de autonomía que permita su reincorporación a la vida sociofamiliar o laboral previa

DCA: Criterios Inclusión

• Situación previa de autonomía funcional o dependencia leve.• El paciente ha sufrido una lesión cerebral aguda que ocasiona

déficits objetivados• <3 MESES desde el episodio que originó el DCA• Presenta discapacidad que requiera manejo hospitalario• Estabilidad clínica que no requerirá de forma urgente recursos

no disponibles en el HLP• Se identifican Objetivos de Mejora (valorados por

Rehabilitación o Neurología, por ejemplo)

DCA: Criterios de Alta

• Se cumplen objetivos planificados o• No mejora (alcanza un plateau) en los

objetivos o• Puede ser atendido ambulatoriamente y está

disponible y accesible un dispositivo que pueda aplicar el tratamiento adecuado.

DCA: Objetivos máximos en hospitalización

• Estabilidad clínica (incluye el control de la agitación)

• Marcha terapéutica• Índice de Barthel de 60 (como objetivo)

Conclusiones

• Los Hospitales de media y larga estancia tienen una metodología bien definida, diferenciada y complementaria a la de los hospitales generales.

• La metodología está diseñada para implementar una atención centrada en la persona.

• La IntegralidadIntegralidad de la valoración, la IntegraciónIntegración de toda la información, la gestión de los problemas y la IndividualizaciónIndividualización de las intervenciones son la base operativa de la atención.

https://www.facebook.com/gvalapedrera

Gracias

Tipología de pacientesCONVA

• Personas con un proceso agudo o descompensación de una enfermedad crónica, que precisan cuidados clínicos o rehabilitadores dirigidos a recuperar el nivel de autonomía que permita su reincorporación a la vida sociofamiliar/laboral previa

CONVA: Criterios Inclusión

• Situación previa de autonomía funcional o dependencia leve (I. Barthel > 40)• Situación funcional deteriorada por patología aguda ya estabilizada o

descompensación de patología crónica por proceso intercurrente que requiera manejo hospitalario.

• Estabilidad clínica que no requerirá de forma urgente recursos no disponibles en el HLP

• Se identifican objetivos de mejora funcional, clínica o sintomática (valorados por el profesional que propone la derivación)

• Requiere un periodo de más de 10 días para la recuperación esperada.• Tener alta probabilidad de volver a su entorno social previo si se alcanza la

recuperación clínica y funcional.• Disponer de una situación clínica y cognitiva que permita un programa de

rehabilitación activa

CONVA: Criterios de Alta

• Se cumplen objetivos planificados o• No mejora (alcanza un plateau) en los

objetivos o• Puede ser atendido ambulatoriamente y está

disponible y accesible un dispositivo que pueda aplicar el tratamiento adecuado.

CONVA: Objetivos máximos en hospitalización

• Estabilidad clínica.• Índice de Barthel de 60 (como objetivo)

Tipología de pacientesPALI

• Personas con diagnóstico de situación de enfermedad terminal que precisan atención sanitaria y que ésta no puede ser administrada en su domicilio por complejidad clínica, claudicación familiar u otros

PALI: Criterios Inclusión

• Pacientes con enfermedad oncológica sin posibilidades de curación, con o sin tratamiento oncológico activo, con necesidades de tratamiento paliativo complejo, que presenten una situación sociofamiliar que imposibilite su cuidado en domicilio o claudicación familiar.

• Paciente portadores de enfermedad crónica con criterios de refractariedad al tratamiento intensivo para su estabilización, que presenten mal control de síntomas y en los que por su situación sociofamiliar sea imposible su asistencia en domicilio o presenten claudicación familiar.

• Pacientes en domicilio y en situación de final de vida en los que la estancia en el domicilio se considere inadecuada para esa situación.

Exclusión: • Los pacientes en Situación Final de Vida (SFV) ingresados en una institución

sanitaria (i.e. Hospital), incluidos o no en protocolo de sedación, no deben ser trasladados a otro centro (como el HLP), por razones éticas y de confort del paciente y su familia.

PALI: Criterios de Alta

• Se cumplen objetivos planificados o• Se alcanza la estabilidad clínica o el control de

los síntomas o• Se identifica un recurso accesible que

garantice una continuidad asistencial adecuada.

PALI: Objetivos máximos en hospitalización

• Control sintomático estable• Destino adecuado para garantizar una buena

continuidad asistencial (generalmente domicilio)

Tipología de pacientesCUIDA

• Personas con un proceso nuevo o empeoramiento progresivo de alguna enfermedad previa, que precisan de cuidados complejos, control clínico y apoyo para adaptarse a su nueva situación (física, psíquica, funcional o de entorno) y en los que se espera una recuperación escasa o nula de su situación previa

CUIDA: Criterios Inclusión

• Situación funcional de discapacidad grave establecida.• Pronóstico de rehabilitación generalmente escaso o nulo. • Reagudizaciones frecuentes o mal control de la sintomatología.• La enfermedad produce un gran impacto sobre la calidad de vida del

paciente y familia.• Necesidad de Cuidados complejos de ámbito hospitalario, e imposibilidad

de que dichos Cuidados puedan ser aplicados a nivel extrahospitalario.• Se prevé necesario un tiempo de hospitalización prolongado (superior a

10 días) para conseguir los objetivos médicos y de adaptación a la nueva situación.

CUIDA: Criterios de Alta

• Se cumplen objetivos planificados• Estabilidad clínica• Adaptación psico-social a la nueva situación

clínica, funcional, psicológica y social.• Se identifica un recurso accesible que

garantice una continuidad asistencial adecuada.

CUIDA: Objetivos máximos en hospitalización

• Estabilidad clínica• Adaptación integral a la situación funcional• Control de riesgos en la seguridad del paciente• Índice de Barthel de 60 (como objetivo)

Método basado en

– Gestión de caso• Compromiso con el paciente

– Valoración Integral• Gestión de los problemas asistenciales

– Individualización: • identificación de problemas asistenciales definidos por

diferentes profesionales, basados en necesidades asistenciales identificadas.

• Elaboración de un Plan de Atención Individualizada. Las intervenciones se asignan a responsables

– Trabajo en equipo multidisciplinar• Integración de la atención

PROGRAMA DE ATENCION AL PACIENTE CRÓNICO

Atención sanitaria

• 1950: Enfermedades infecciosas• 1980: Episodios agudos• 2000: Enfermos crónicos

LOS DETERMINANTES DE LA SALUD

Contribución potencial a la reducción de la mortalidad

Afectación de los gastos para la salud en EEUU

27%

19%

43%

11 %

7,9 %

90 %

BIOLOGIA HUMANA

ENTORNO

ESTILOS DE VIDA

SISTEMA SANITARIO

Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976

Atención al paciente crónicoDe qué hablamos

PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS

COMPLEJAS

• Enfermedad crónica avanzada• Paciente pluripatológico• Enfermedad crónica de alto riesgo

Pacientes con enfermedades crónicas avanzadas

a) Insuficiencia cardiaca crónica: disnea basal mayor o igual a clase III de la NYHA.

b)Enfermedad respiratoria crónica: disnea basal mayor o igual a III MRC; SatO2<90%; O2 domiciliario.

c) Enfermedad renal crónica: estadio 4-5 NKF(FG<30ml/m).

d)Enfermedad hepática crónica: Child-Pugh>7e)Enfermedades neurológicas crónicas:Pfeiffer!

7errores; MEC"18; IB<60.

Pacientes pluripatológicos

Programa de Atención de Pacientes Crónicos

Insuficiencia Cardiaca

• Identificar a los pacientes con IC• Estratificar a los pacientes en nivel de riesgo• Dar el nivel de cuidados acorde a cada nivel• Informar y corresponsabilizar al paciente de su

enfermedad• Mejorar la calidad y esperanza de vida de los

pacientes• Reducir el número de ingresos hospitalarios• Reducir el número de atenciones en Urgencias

Objetivos

Programa de atención a pacientes con insuficiecia cardíaca crónicaHospital de Denia . Alicante

Nivel 1: CARS 3 o menor: AutocuidadoNivel 2: CARS > 3: Enfermera de enlaceNivel 3: CARS > 3 y 2 ingresos en 1 año: Enfermera de casos

Autor

PRIMERA CONSULTA DE ENFERMERIA AP

Nivel 3

• Hoja de acogida con teléfonos de contacto (gestora de casos)• Pack IC (libro rojo)• Test de Pfeiffer y Barthel• Batería de items

Nivel 2 y nivel 1

• Hoja de acogida con teléfonos de contacto (médico, enfermera de enlace y enfermera AP)

• Test de Pfeiffer y Barthel• Batería de items

GUÍA DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA INCLUIDO

EN PROGRAMA DE ICC

Programa de atención a pacientes crónicos

EPOC

1ª VISITA NIVEL 3

• -Comprobar vacunación: anual de gripe y cada 5 años de neumococo• -Comprobar que tiene espirometria, sino pedirla• -Dar guía de EPOC, consentimiento de aceptación del programa• -Parametros: talla, peso, TA, FC• -Repasar con el paciente síntomas de reagudización (hoja seguimiento):Tos

insidiosa, productiva, de predominio matutino, expectoración: color y consistencia, disnea (grado, cambios)

• -Oxigeno domiciliario: aerosoltrapia o CPAP. Pasar encuesta de uso u mantenimiento.

• -Explicar medidas higienicas y ambientales: Abandono del tabaco: test de Fagerstrom (Abucassis), uso moderado de alcohol, practica regular de ejercicio: bicicleta y subir escaleras, control del peso

• -Fisioterapia respiratoria: Técnicas de relajación, respiración abdominal, técnicas de movilización de secreciones. (ANEXO 1)

• -Ingesta abundante de líquidos• -Repasar uso de inhaladores (Anexo 2)• -Dar hoja de teléfono de enfermera de enlace y gestora de casos.

Visitas sucesivas nivel 3

• 2ª VISITA: a los dos meses• -Cumplimentar hoja de seguimiento:

peso, TA, FC, IMC, signos de reagudización (tos, expectoración y disnea), cumplimiento tratamiento

• -Consejo antitabaco• Ver si ha habido reagudizaciones

desde la primera visita• -Adherencia al tratamiento• -Repaso manejo inhaladores/

ejercicio respiratorios.• -Informar sobre efectos secundarios

de medicación• -Educación sanitaria

• 3ª VISITA: a los 6 meses• = que la segunda• • 4ª VISITA: a los 10 meses• -Solicitar espirometria (1v/año)• -Analitica con hemograma• -ECG

RELACIÓN DE VISITAS

• Nivel 3: 4 visitas de enfermería: 1ª, 2ª a los 2 meses, 3ª a los 6 meses y 4ª al año. Seguimiento 4 veces al año

• Nivel 2: 1 visita / 6 meses: Igual educación sanitaria y parametrica que en el nivel 3 (se facilitaría el teléfono de la enfermera de enlace), comprobar espirometría anual, vacunaciones, consejo antitabáquico, analítica con hemograma.

• Nivel 1: 1 visita /año: Igual que nivel 2

CARACTERISTICAS DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN A CRÓNICOS

• Uso de tecnologías de información• Historia clínica única• Comunicación directa entre profesionales• Aporte de información y educación al paciente• Seguimiento contínuo frente a atención

puntual del paciente

Bibliografía

•Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas. Documento de consenso. Sevilla; 2011. ISBN 978-84-96378-63-6.•Proceso asistencial de pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos. semFYC, SEMI, faecap. Octubre 2013.•The community assessment risk screen (CARS): identifying elderly persons at risk for hospitalization or emergency department visit. Shelton P. Et al. Am J. Manag Cad 2000 Aug. •www. Kaiserpermanente.org

Los HACLEs en la atención a pacientes

crónicos.

Hospital La PedreraHospital de Dénia, 18 de junio de 2014

M. Femenia PérezMédico internista

Pluripatológico

MultimorbilidadMultimorbilidad

Comorbilidad

Enfermedad crónicaEnfermedad crónica

Condición crónicaCondición crónica

Enfermedades Enfermedades crónicas complejascrónicas complejas

Paciente con múltiples Paciente con múltiples enfermedades crónicasenfermedades crónicas

Paciente crónico complejoPaciente crónico complejoPaciente crónico Paciente crónico pluripatológicopluripatológico

AncianoAnciano crónicocrónico pluripatollógico

Paciente con múltiples Paciente con múltiples condiciones crónicascondiciones crónicas

MISIÓN

Prestar atención integral, integrada e individualizada,

efectiva, eficiente, de alta intensidad sanitaria a personas

con enfermedades o procesos crónicos o de larga duración

y que generan discapacidad

ENFERMEDADES CRÓNICAS MODERADA COMPLEJIDAD

ENFERMEDADES CRÓNICAS MODERADA COMPLEJIDAD

ENFERMEDADES CRÓNICAS BAJA COMPLEJIDAD

ENFERMEDADES CRÓNICAS BAJA COMPLEJIDAD

POBLACIÓN SANA O ENFERMEDAD AGUDA

POBLACIÓN SANA O ENFERMEDAD AGUDA

Promoción de hábitos saludables

Promoción de hábitos saludables

Factores de riesgo. Progresión de la

enfermedad

Factores de riesgo. Progresión de la

enfermedad

Atención centrada en enfermedades

Atención centrada en enfermedades

Atención centrada en la persona


ENFERMEDADES CRÓNICAS ALTA COMPLEJIDAD


ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR

PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDA



Atención PrimariaAtención Primaria

Sistema educativo

Sistema educativo Ayuntamiento

AyuntamientoMedios de comunicación

Medios de comunicación Salud Pública

Salud Pública


Pacienteexperto

Pacienteexperto Atención especializada

ambulatoria (ocasional)

Atención especializada ambulatoria (ocasional)


Pacienteexperto/Cuidador

Pacienteexperto/Cuidador

Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE)Atención especializada ambulatoria

Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE)Atención especializada ambulatoria


Cuidador / Paciente expertos

Cuidador / Paciente expertos Atención Hospitalaria

(UHD, UCE, MI, ESP, HACLE)

Atención Hospitalaria(UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención y coordinación

socio-sanitaria

Atención y coordinación socio-sanitaria









HACLEHACLEHACLEHACLE


Cuidador / Paciente expertos

Cuidador / Paciente expertos Atención y coordinación

socio-sanitaria

Atención y coordinación socio-sanitariaAtención Hospitalaria

(UHD, UCE, MI, ESP, HACLE)

Atención Hospitalaria(UHD, UCE, MI, ESP, HACLE)

Metodología

Metodología

Metodología

Un cambio de paradigma

Metodología

Un cambio de paradigmaParadigma centrado en

la enfermedadEn el agente modificador:

Patologías


Metodología


la enfermedadEn el agente modificador:

Patologías


Metodología

Modelo Biomédico


la enfermedadParadigma centrado en la

persona enfermaEn el individuo modificado:Necesidades asistenciales


Metodología


la enfermedadParadigma centrado en la

persona enfermaEn el individuo modificado:Necesidades asistenciales


Modelo Holístico o Biopsicosocial

Metodología

Metodología


Proceso integrado de atención clínica diseñado para un grupo homogéneo de pacientes agrupado por el

objetivo asistencial


Programas AsistencialesIngreso hospitalario

– Daño Cerebral Adquirido (DCA)• OBJET: Recuperación funcional en pacientes con DCA

– Convalecencia (CONVA)• OBJET: Recuperación clínica y funcional (pacientes no DCA)

– Cuidados Paliativos (PALI)• OBJET: Confort y Atención Paliativa formal

– Cuidados Dirigidos a la Adaptación (CUIDA)• OBJET: Cuidados, estabilización y adaptación a la nueva situación

Programas Asistenciales Ambulatorios

– Rehabilitación general

– Neurorrehabilitación

– Rehabilitación Cardiaca

– Rehabilitación Respiratoria

– Terapia ocupacional para la adaptación a AVD

Coordinación

Coordinación

Coordinación

Atención Atención PrimariaPrimaria

Atención Atención EspecializadaEspecializada

Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanitaria

Coordinación




Coordinación




Coordinación




Coordinación

Derivación al HLP

Derivación al HLP

IndependienteIndependienteResidenciaResidencia

Cuidados en domicilio

Cuidados en domicilio

Residencia asistida

Residencia asistida

HACLEHACLE

Hospital general de

agudos

Hospital general de

agudos

GRADO DE AGUDIZACIÓNAltoBajo

Complejidad de cuidados

Coordinados para conseguir objetivos

VÍAS CLÍNICAS

Miércoles, 18 junio 2014

Rafael Gómez-Ferrer CayrolsJefe de Atención Primaria Zona Norte del Departamento de Salud de Denia

ÍNDICE

Algunos datos de interés.Definiciones.Situación actual

Insuficiencia Cardiaca EPOC

Aspectos a mejorar.

Esperanza de vida en buena salud

Esperanza de vida al nacer

Vivir más ≠ Vivir bien

Estratificación del riesgoAjuste según costes.

33%

31%

36%

Múltiples patologías crónicas

Una patología crónica

Sin patología crónica

Población Gasto sanitario

Wallace & Seidman (2007)

MULTIMORBILIDAD.-Presencia de dos o más patologías crónicas que, en ese momento, no supongan un incremento del riesgo de deterioro clínico.PACIENTE PLURIPATOLÓGICO.- Paciente con dos o más patologías crónicas que condicionan una especial susceptibilidad y fragilidad clínica.PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO.- Paciente con patología crónica caracterizado por sobreutilización del sistema de salud, polifarmacia, deterioro funcional o mala situación sociofamiliar.

Fuente: Proyecto AProxima

Algunas definiciones

GUÍA CLÍNICA.- documento de recomendaciones desarrollado de forma sistemática para ayudar a los médicos y los pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica. Ej: www.guiasalud.es (Ministerio de Sanidad)

PROTOCOLO.-pauta de actuación unificada, sencilla, consensuada, eficiente , lógica, y explicitada para facilitar la toma de decisiones clínicas (diagnóstico., tratamiento, procedimientos y técnicas medicoquirúrgicas y de cuidados,) y mejorar la calidad asistencial.

Guía clínica/Protocolo/Vía clínica

Guía clínica/Protocolo/Vía clínica

• VIA CLÍNICA.-(clinical pathway) es una herramienta organizativa multidisciplinaria resultado de la adaptación al entorno asistencial de los documentos utilizados en calidad en la industria conocidos como procedimientos normalizados de trabajo (PNTs). Su finalidad es permitir realizar una secuencia óptima y muy detallada para llegar a un determinado diagnóstico o realizar un procedimiento, donde se incluyen todas las diferentes actividades de los profesionales que intervienen en la atención al paciente.

Equipo de saludProactivo

PacienteInformado

ComprometidoAutónomo

Cambio de paradigma en la gestión de crónicos

Prevalencia Insuficiencia cardiaca

Fuente: Alumbra junio 2014

2,13% vs 7%1 (>45 años)

1Informe Cronos 2014

Vías clínicas: ICC y EPOC

Community Assessment Risk Screen (CARS)Pacientes con bajo riesgo, puntuaciones (0 a 3)Pacientes con elevado riesgo , puntuaciones (4 a 9)

Pregunta Sí No

• ¿Tiene usted alguno del los siguientes condicionantes para su salud?• Enfermedad del corazón• Diabetes• Infarto de miocardio• Accidente cerebro vascular,Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica• Cáncer

(Puntuación: si 2 o más condicionantes respondidos con “Sí” puntuación = 2)

2. ¿Cuánta medicamentos prescritos consume usted?

(Puntuación: si 5 o mas medicamentos, puntuación = 3)

3. ¿Ha estado usted hospitalizado o ha tenido que ir a urgencias en los últimos 6 meses?

(Puntuación: si contesta con “Sí”, puntuación = 4)

Evaluación “CARS”

3

2

1

Pacientes con ≥ 2 ingresospor IC en últimos 12 meses

Pacientes con CARS ≥ 4

Pacientes con CARS < 4

Enfermera Gestorade Casos

Enfermera de Enlace

Autocuidado

Distribución de la atención sanitaria de los pacientes con insuficiencia cardíaca introducidos en el programa

Tramo horario

Atención Primaria Atención Especializada

Médico de Familia

Enfermera de Enlace

Gestor de Casos Médico Internista

Lunes a Viernes8:00 – 15:00

Médico de familia

Enfermera de Enlace

Gestora de Casos(429209)

Médico Internista(410558)


Médicos y enfermeras de guardia en los Puntos de

Atención Continuada (PAC)

Médico Internistade guardia(410547)


Sábados y Domingos

Tasa Ingresos por IC

Resultados Insuficiencia cardiaca

Tasa Reingresos por IC

2012 2013

2012 2013Source: marinaSalud Area of Epidemiology, Preventive Medicine and Investigation

Prevalencia EPOC

5,31% vs 10,2%1 (>40 años)

Fuente: Alumbra junio 2014

1Informe Cronos 2014

3%

0%

6%

9%

Resultados EPOC

Tasa Ingresos por EPOC

Tasa Reingresos por EPOC

2012

2012

2013

2013

Source: marinaSalud Area of Epidemiology, Preventive Medicine and Investigation

Aspectos a mejorar

1. Cambio de paradigma: Patología aguda vs crónica (curar vs cuidar.2. Reducir el infradiagnóstico.3. Reducir la variabilidad clínica (PNTs), reforzando la formación.4. Aplicar el Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) para estratificación del

riesgo en pacientes crónicos.5. Seguir innovando para mejorar la integración y el trabajo en Red (“Viernes en

Red”, interconsultas NP bidireccionales, telemedicina, web 2.0 y redes sociales)

6. Desarrollar más proyectos de prevención y promoción de la salud, en colaboración con otros agentes comunitarios (Salud Pública, Ayuntamientos, Farmacias comunitarias (Semana de la Diabetes en Ondara)

7. Evaluación continuada de programas de crónicos, potenciando aquellas actividades que aportan más valor (consultas concertadas en AP, citas telefónicas y no presenciales, sesiones grupales, paciente experto, ACI…)

GRACIAS

Amanda [email protected]

Supervisora Hospitalización Médica18 de Junio 2014

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO

Indice

1. Introducción

2. Objetivos

3. Ingreso hospitalización

• Valoración• Plan de cuidados• Registros de enfermería• Informe de continuidad de cuidados

4. Derivación al nivel asistencial adecuado.

1. Atención primaria2. Hospital a domicilio3. Hospital larga estancia

5. Conclusiones

1. Introducción

Prestar cuidados especializados a los pacientes crónicos en situación de hospitalización aguda.

2. Objetivo

3. Ingreso Hospitalización: Valoración

3. Ingreso Hospitalización: Plan de Cuidados

3. Ingreso Hospitalización: Registros de Enfermería

•Datos que generan la actuación enfermera•Antecedentes y entorno•Diagnósticos enfermeros resueltos•Protocolos asistenciales•Valoración activa•Diagnósticos enfermeros activos•Información complementaria

3. Ingreso Hospitalización: Informe de Continuidad de Cuidados


Diagnósticos Resueltos

Diagnósticos Activos


4.Derivación al nivel asistencial adecuado

Desde la Dirección General de Atención Especializada, se arbitrarán las medidas de coordinación necesarias con otros dispositivos asistenciales, para lograr una mayor eficiencia de los recursos sanitarios.

Principalmente con las Unidades de Hospitalización a Domicilio y Atención Primaria.


PACIENTE CRÓNICO HOSPITALIZADO

HOSPITAL CRÓNICOS LARGA ESTANCIA

UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIOATENCIÓN

PRIMARIA

4.Derivación al nivel asistencial adecuadoATENCIÓN PRIMARIA

CENTRO DE MENSAJES

4.Derivación al nivel asistencial adecuadoATENCIÓN PRIMARIA

INTERCONSULTA VALORACIÓN UHD


UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

CRITERIOS DE INGRESO:

Voluntariedad.

Colaboración familiar en el seguimiento. Cuidador principal.

Presentar procesos por frecuencia y/o complejidad no puedan ser atendidos por Atención Primaria.

Patologías agudas o crónicas agudizadas.

Estabilidad de la situación.

Residencia en un área de 20-25 km del hospital. Teléfono de contacto.



Ingreso: en el Hospital y tras la aceptación del ingreso por parte de la médico y el

supervisor/a se le explica al paciente el funcionamiento de la unidad.

HOJA DE LOCALIZACIÓN



PLAN TERAPÉUTICO



HOSPITAL DE CRÓNICOS Y LARGA ESTANCIA: HACLE


Requerir atención prolongada (>10 días) en régimen hospitalario, considerándose que la hospitalización es el mejor lugar terapéutico para el paciente.

Tener una complejidad clínica suficiente y que requiere la actuación de un equipo multidisciplinar.

El diagnóstico de su enfermedad o proceso fundamental definido o suficientemente estudiado.

El propio paciente o en su defecto, su familia o tutor, debe/n conocer y aceptar el ingreso dicho centro

Disponer de nº SIP acreditado con cobertura para asistencia programada

CRITERIOS DERIVACIÓN HACLE

HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE


¿QUIÉN SOLICITA?

Servicio de Hospitalización y Rehabilitación a través de sus facultativos y la firma de sus jefes de servicio.

¿CUÁNDO?

• El paciente ha sido informado por su médico y acepta dicho traslado.

•Cumpla todos los criterios establecidos para derivación al HACLE.

• Se proveerá que pueda estar en los próximos 3 días en condiciones de ser trasladado.



Se debe de indicar de forma explícita el tipo de servicio que se solicita:

CONVA: Programa de asistencia a la convalecencia

DCA: Programa de Daño Cerebral

CUIDA: Cuidados integrales dirigidos a la integración en medio

PALI: Programa de paliativos.

¿CÓMO?



EQUIPO QUE VALORA LAS SOLICITUDES Y DECIDE LA DERIVACIÓN CON CRITERIOS DE BENEFICIO ASISTENCIAL PARA EL PACIENTE

•Miembros de Continuidad Asistencial

•Jefe de Servicio de Rehabilitación

•Jefe de área de Hospitalización

•Coordinación de Enfermería

•Trabajadora Social

•Dirección Médica

COMITÉ HACLE




GESTIÓN DE LA DERIVACIÓN:Una vez aprobada, la derivación será remitida al hospital de larga estancia para su aceptación adjuntando:

Informe médico de Alta.

Informe de Continuidad de Cuidados.

Informe de Tratamiento de RHB si procede.

Informe actualizado de la Trabajadora Social si procede.


5. Conclusiones

1. Incrementamos las relaciones interprofesionales entre los diferentes niveles asistenciales.

2. Favorecemos la implicación de los profesionales de atención primaria.

3. Trabajamos para minimizar el reingreso hospitalario del paciente crónico.

4. Conseguimos una adecuación en el tratamiento.

5. Ofrecemos una muerte digna a los pacientes paliativos.

5. Conclusiones

En el Departamento de salud de Denia coordinamos todos los recursos disponibles para ofrecer a nuestros pacientes una Asistencia de Salud de Calidad.

Muchas Gracias

Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.Paciente crónico en Atención Primaria.

Fco. Javier Doménech PeiróCoordinador de Enfermería del Centro de Salud de Orba.

[email protected]

18 de Junio de 2014.

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. OBJETIVOS

3. PROGRAMAS

4. CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.

“Los centros de atención primaria son el primer nivel de acceso de los ciudadanos a la asistencia Sanitaria y en el modelo organizativo de atención a pacientes con enfermedades crónicas suponen el principal eje asistencial”.

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años se están produciendo importantes cambios demográficos en todo el mundo. España, junto a Italia y Japón, encabeza un proceso de envejecimiento a nivel mundial, estimándose que para 2050 cerca del 35% de la población a nivel nacional superará los 65 años.

La relación de la edad con las enfermedades crónicas y con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida.

Se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que 2030 se doblará la incidencia actual de enfermedades crónicas en mayores de 65 años.

Pirámide de población de la Comunidad Valenciana Años; 2000, 2010 y 2020


Ejes y líneas de actuación del plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas

INTRODUCCIÓN


■Adherencia al tratamiento.■Paciente Experto.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

La gestión de los pacientes crónicos es un gran reto.

Las dianas principales se colocan en la hipertensión, diabetes,

insuficiencia cardiaca y EPOC.


OBJETIVOSOBJETIVOS

Objetivos Generales:

OBJETIVOSOBJETIVOS

PROGRAMAS

■ HTA ■ ICC■ DIABETES ■ EPOC■ DISLIPEMIA ■PALIATIVOS

El objetivo de una buena gestión es conseguir que los pacientes crónicos se mantengan bajo unas condiciones controladas y no generen episodios agudos o progresen hacia la parte superior de la pirámide

PROGRAMAS

Modelo de referencia como es el establecido por Kaiser permanente en el que se define la segmentación o estratificación de la población según las necesidades. Identificando tres niveles de intervención según el nivel de complejidad con el paciente con patologías crónicas.

Nivel 3: Pacientes de mayor complejidad con frecuente comorbilidad. En ellos es necesaria una gestión integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales.

Nivel 2: Pacientes de alto riesgo pero de menor complejidad en lo que respecta a su comorbilidad. Se propone una gestión de la enfermedad que combina autogestión y cuidados profesionales.

Nivel 1: Pacientes con enfermedades crónicas con condiciones todavía en estadios incipientes. La idea es ofrecer apoyo para favorecer su autogestión.

PROGRAMAS

PROGRAMAS

PROGRAMAS.

Programa HTA■Prevención: Toma de TA de forma preventiva.

Al menos 1 vez hasta los 14 años. De los 14-40 años c/4-5 años y ≥40 años c/2 años.

■Diagnóstico: 3 tomas repartidas en un periodo de 2 semanas a tres meses.

2 tomas de TA cada visita separadas como mínimo 1 minuto. Si hay dudas realizar AMPA.

■Estudio inicial: Fundamental para diferenciar la esencial de la secundaria.

■Pronóstico: Estratificar el riesgo Absoluto.

■Tratamiento: Medidas higiénico dietéticas. Tratamiento Farmacológico.

■Seguimiento: Tras inicio de tratamiento. Si riesgo alto; visita c/3 meses. Si riesgo medio bajo; visita c/ 6 meses.

Bien controlado: Exploración física anual. ECG c/2 años. Analítica.

■Derivación/Interconsulta: HTA maligna o acelerada, Sospecha de HTA secundaria. HTA mantenida y edad inferior a 30 años….

PROGRAMAS.

Programa Diabetes.■Diagnóstico: Cribado de la DM. No se recomienda cribado poblacional. Cribado selectivo sobre individuos de Riesgo con controles a cualquier edad o más frecuentes. Antecedentes de trastorno metabolismo de Hd C, Hª recién nacido macroscópico, Obesidad IMC≥27, Hipertensión, Dislipemia, Hª Familiar de DM Tipo 2 en 1º grado, Grupo étnico con alta prevalencia de Diabetes, Síntomas de Diabetes (Poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso), mujer embarazada (Test de O ´Sullivan en 24-28 semanas).■Criterios Diagnósticos:

PROGRAMAS.

Programa Diabetes.■Tratamiento: -Educación diabetológica: dar información sobre los aspectos más importantes y la actuación ante situaciones especiales. -Pauta de ejercicio físico. -Indicaciones dietéticas.Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular: Ejercicio regular, abandono de hábito tabáquico, control glucémico, medir con tabla el riesgo cardiovascular, control de TA.Tratamiento Farmacológico: Antidiabéticos orales, insulina (combinada con fármaco o insulina exclusivamente).

■Situaciones Especiales: Enfermedad Intercurrente. Tratamiento del coma diabético. 3

■Seguimiento: Valoración inicial; -Explorar antecedentes de eventos cardiovasculares personal y familiares antes de los 60 años.-Hábitos dietéticos, alcohol, tabaco, ejercicio físico.- Debut, evolución de la enfermedad y tratamientos previos.- IMC, TA. Examen de fondo de ojo, ECG, Pulsos periféricos, medir riesgo cardiovascular.-Analítica: HbA1c, Colesterol, HDL-Col, Triglicéridos, Creatinina y microalbuminuria.Cada 3 meses: - Detectar hipoglucemias, valorar cumplimiento de la dieta, medicación y ejercicio, otros síntomas.- Glucemia basal y/o curvas de glucemia.- TA, Peso, examen de los pies.Anual: Igual que los 3 mese s+ Analítica (perfil lipídico, glucosa, HBA1c, albúmina en orina, ECG, Medir riesgo cardiovascular■Derivación/Interconsulta: Descompensación agudas, Unidad de diabetes, control nefropatía, oftalmólogo, pie diabético, cardiólogo, urólogo.

PROGRAMAS

Programa Dislipemia.

■Definición: Hipercolesterolemia: colesterol total en sangre≥200 mg/dl. Hipertrigliceridemia: triglicéridos ≥200 mg/dl. Dislipemia Mixta cuando ambos son ≥200 mg/dl.

■Cribado: Determinación oportunista. Determinación de colesterol total antes de los 35 años a Hombres y antes de los 45 años en mujeres. Hasta los 75 años C/5 años.

■Valoración: Exploración física e historia clínica.

■Tratamiento: Consejo dietético y modificación estilos de vida.

Tratamiento Farmacológico(sujetos prioritarios; pacientes con enfermedad cardiovascular)

■Seguimiento: Grado de respuesta al tratamiento dietético o farmacológico, expresado en los niveles de LDL-Colesterol, riesgo coronario y la presencia de eventos cardiovasculares marcarán la frecuencia de los controles.

■Derivación/Interconsulta: Sospecha de dislipemia familiar la imposibilidad de alcanzar el colesterol esperado. Manteniendo el LDL-Colesterol por encima de 220 mg/dl nos hará derivar al paciente.

PROGRAMAS

Programa EPOC.■Plan de Cuidados:-Valoración integral y global de las necesidades de cuidados del paciente-Abandonar el tabaco-Vacunación antigripal y antineumocócica-Espirometria anual y hemograma-Control de la medicación-Oxigenoterapia continua domiciliaria, si precisa-Inhaladores, bipap-Broncodilatadores de acción prolongada-Rehabilitación pulmonar-Ejercicio físico-Información de recursos sociales -Material educativo.

■Relación de visitas de la enfermera en paciente con EPOC:NIVEL3: 4 VISITAS DE ENFERMERIA: 1ª, 2ª A LOS 2 MESES, 3ª A LOS 6 MESES Y 4ª A LOS 10 MESES. Después SEGUIMIENTO 4V/AÑO1ª VISITA:-Comprobar vacunación: anual de gripe y cada 5 años de neumococo-comprobar que tiene espirometria, sino pedirla-Dar guía de EPOC, consentimiento de aceptación del programa-Parámetros: talla, peso, TA, FC.

3

2

1

Pacientes con dos o más ingresospor EPOC en los últimos 12 meses, ó grado IV de la de la GOLD

Grado III de la GOLD, ó 1 ingreso en los últimos 6 meses

Grados I y II de la GOLD)


Enfermera de Enlace

Autocuidado

PROGRAMAS

Programa EPOC.-Repasar con el paciente síntomas de reagudización; hoja seguimiento:

•Tos insidiosa, productiva, de predominio matutino•Expectoración: color y consistencia•Disnea: Si aumenta hasta hacerse de reposo.

-Oxigeno domiciliario: aerosoltrapia o CPAP. Pasar encuesta de uso u mantenimiento.

-Explicar medidas higiénicas y ambientales:•Abandono del tabaco: test de Fagerstrom (Abucassis)•Uso moderado de alcohol•Practica regular de ejercicio: bicicleta y subir escaleras•Control del peso•Fisioterapia respiratoria: Técnicas de relajación, respiración abdominal, técnicas de movilización de secreciones. •Ingesta abundante de líquidos

-Repasar uso de inhaladores

-Dar hoja de teléfono de enfermera de enlace y gestora de casos.

PROGRAMAS

Programa EPOC.2ª VISITA: a los dos meses-Cumplimentar hoja de seguimiento: peso, TA, FC, IMC, signos de reagudización (tos, expectoración y disnea), cumplimiento tratamiento-Consejo antitabacoVer si ha habido reagudizaciones desde la primera visita-Adherencia al tratamiento-Repaso manejo inhaladores/ ejercicio respiratorios.-Informar sobre efectos secundarios de medicación-Educación sanitaria3ª VISITA: a los 6 meses= que la segunda4ª VISITA: a los 10 meses-Solicitar espirometria (1v/año)-Analítica con hemograma-ECGIntentar hacer coincidir una visita en época de vacunación de gripe para captación activa. NIVEL 2: 1 V/ 6 MESES-Misma educación sanitaria y parametrica que en el nivel 3 pero en este caso no se facilitaría el teléfono de la enfermera gestora, si no el de la enfermera de enlace y la de referencia.-Comprobar espirometria anual -Comprobar vacunaciones-Consejo anti tabáquico-Comprobar analítica con hemogramaNIVEL 1: 1v /año.

-Igual que Nivel 2

PROGRAMAS

Programa Paliativos.

■La atención directa de los pacientes la prestarán el médico de cabecera y enfermera correspondiente en su Centro de AP, pero contarán con el apoyo de la Unidad de HaD que presta apoyo en la asistencia, cuando la situación clínica del paciente lo requiere.

Derivación/Interconsulta: Los profesionales de AP contactan vía fax, teléfono, para incluir un paciente en PP, si están claros los criterios se incluye directamente, si no están claros se ingresa en HaD, se realiza una valoración y se decide si se incluye o no.

PROGRAMAS

Programa ICC.Enfermera Atención Primaria Cartera de Servicios-Recogida de muestras de sangre y orina para su análisis y confirmación del diagnóstico.-Explicación al paciente y cuidador del programaSoporte a la integración del diagnóstico interdisciplinar y plan de cuidados -Educación sanitaria del paciente y su cuidador: Hábitos de vida saludable. Reconocimiento de síntomas de deterioro de la enfermedad. Interlocutores de referencia (gestor de casos) y momentos apropiados para contactarles.Auto-monitorización Consumo de medicación -Monitorización constantes más importantes del paciente con insuficiencia cardíaca para descartar su descompensación: Tensión arterial.Peso.Edemas. Valoración de su adhesión al tratamientoPetición de pruebas complementarias (analíticas, ECG, Rx Tórax,…).Derivación del paciente ante posible descompensación (dependiendo de su severidad remitir al médico de familia o especialista).

PROGRAMAS

Programa ICC.Intervenciones derivadas del plan de cuidados

•Monitorizar signos vitales: TA, FC, FR, Glucemia: rellenar en SIA

•Pasar test de PFEIFFER: rellenar en SIA

•Pasar índice de BARTHEL: rellenar en SIA

•Escucha activa

•Manejo de la medicación: revisar la hoja de medicación prescrita

•Apoyo al cuidador

•Enseñanza proceso de enfermedad: enfermo y cuidador

•Enseñanza individual

•Enseñanza procedimiento/tto.

Community Assessment Risk Screen (CARS)Pacientes con bajo riesgo, puntuaciones (0 a 3)Pacientes con elevado riesgo , puntuaciones (4 a 9)

Pregunta Sí No

1. ¿Tiene usted alguno del los siguientes condicionantes para su salud?a) Enfermedad del corazónb) Diabetesc) Infarto de miocardiod) Accidente cerebro vasculare) Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaf) Cáncer

(Puntuación: si 2 o más condicionantes respondidos con “Sí” puntuación = 2)

2. ¿Cuánta medicamentos prescritos consume usted?

(Puntuación: si 5 o mas medicamentos, puntuación = 3)

3. ¿Ha estado usted hospitalizado o ha tenido que ir a urgencias en los últimos 6 meses?

(Puntuación: si contesta con “Sí”, puntuación = 4)

Evaluación “CARS”

PROGRAMAS

Pacientes con dos o más ingresospor Insuficiencia Cardiaca

Pacientes con CARS superior o igual a “4”

Pacientes con CARS inferior a “4”


Enfermera de Enlace

DESARROLLO DEL PROYECTOPROGRAMAS

FUNCIONES

FUNCIONES DEL EQUIPO DE A.P

PROGRAMAS.


INCLUSIÓN EN PROGRAMA PROGRAMAS.


CONCLUSIONES

1. Los pacientes y cuidadores tienen las necesidades cubiertas.

2. Están incluidos en un programa de gestión estructurado con un plan de cuidados personalizado.

3. La interrelación entre los distintos niveles asistenciales garantiza la continuidad de cuidados.

4. El fomento del autocuidado mejora la calidad de vida.


“Gracias por vuestra atención”

“Entiendo que no me puedan curar, pero no entiendo que no puedan cuidar”

PROGRAMA DE CRÓNICOS: ENLACE ENTRE HOSPITALIZACION Y ATENCIÓN PRIMARIA

Supervisora UHD, HDM y ProgramasDenia, 18 de junio de 2014

íNDICE

1. Introducción2. Objetivos3. ¿Qué son?

Cartera de servicios Equipo multidisciplinar

4. ¿Qué hacemos?Actividad programadaActividad a demanda

5. Datos 2013

1. Introducción

2. Objetivo3. ¿Qué son?



5. Datos 2013

íNDICE

1. INTRODUCCIÓN

Existe un alto índice de personas afectadas por patologías crónicas y de larga evolución, que requieren un seguimiento especifico para cubrir sus necesidades y mejorar en la medida de lo posible su calidad de vida. Muchos tienen dificultad para convivir con su enfermedad y tratarla de forma adecuada.

1. Introducción

2. Objetivos

3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar


5. Datos 2013

íNDICE

2. OBJETIVO

Los programas de gestión de nuestro Departamento están creados con la finalidad de garantizar la prestación de los cuidados a estos pacientes y ofrecer la formación necesaria a ellos y a sus familiares.

1. Introducción2. Objetivo

3. ¿Qué es?



5. Datos 2013

íNDICE

3. ¿QUE ES?

Es un recurso que facilita la colaboración entre AP y AE

1. Introducción2. Objetivo3. ¿Qué es?

Cartera de servicios

Equipo multidisciplinar4. ¿Qué hacemos?

Actividad programadaActividad a demanda

5. Datos 2013

íNDICE

CARTERA DE SERVICIOS

1. Programa de Paliativos (1998)

UHD (1990)

344 pacientes

Oncológicos CardiacosRespiratoriosNeurológicosRenales/Hepáticos


2. Programa de ICC (2011)

MIN

63 pacientes Nivel 3


3. Programa de EPOC (2012)

MIN 27 pacientes

Nivel 3

1. Definición programas2. Objetivo3. ¿Qué es?

Cartera de servicios

Equipo multidisciplinar


5. Datos 2013

íNDICE

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

AE:

1. ENFERMERA GESTORA

2.SUPERVISORA: UHD y HDM

3. FACULTATIVO

4.PSICOLOGA

5.TRABAJADORA SOCIAL

AP:

1.ENFERMERA Y MEDICO DE ENLACE

2.EQUIPO DE AP

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR



4. ¿Qué hacemos?

Actividad programadaActividad a demanda

5. Datos 2013

íNDICE

QUE HACEMOS

Todos los díasEPOC: miércoles ICC: jueves

ACTIVIDAD PROGRAMADA

QUE HACEMOS

8 a 15 h de lunes a viernes, días laborales.

Fuera de este horario, ante cualquier necesidad se informa a los pacientes que tienen que ponerse en contacto con AP.

HORARIO

QUE HACEMOS

Consulta telefónica:

Valoración de la situación basal, según los patrones funcionales

Validación del tratamiento

Fomentar el autocuidado

Estado emocional

Signos de alarma

Reforzar funcionamiento programas

ACTIVIDAD PROGRAMADA

QUE HACEMOS

La duración de las llamadas puede oscilar desde los 2 minutos hasta los 30 minutos…..o más……….

HABILIDADES PARA LA COMUNICACION

QUE HACEMOS

ACTIVIDAD A DEMANDA

QUE HACEMOS

ACTIVIDAD A DEMANDA

Recepción de las llamadas y gestión de los problemas

Mal control de síntomas

Dudas sobre tratamientos

Precisan apoyo emocional

Demandan educación sanitaria

Gestión de citas

……..??????

QUE HACEMOS

ACTIVIDAD A DEMANDA

INCLUSIÓN PACIENTES

Hospitalización, CCEE, Residencias,AP,Otros hospitales,Urgencias , ……

AP: enfermera de enlace

QUE HACEMOS

ACTIVIDAD A DEMANDA

Consulta de Paliativos

Consulta de MIN

HDM

QUE HACEMOS

ACTIVIDAD A DEMANDA

AP

UHD

URGENCIAS

QUE HACEMOS

ACTIVIDAD A DEMANDA

Formación continua a los pacientes y familiares

Signos de alarma

Nuevos tratamientos

Cuidados específicos

Necesidades básicas

…..

QUE HACEMOS

REPROGRAMACIÓN DE LAS LLAMADAS

En función de la situación del paciente/familia, y sus necesidades

ESTABLE: Mensual

INESTABLE: Diario, semanal…..criterio enfermería y médico

QUE HACEMOS

CERNER

Abucassis

REGISTROS EN LA HISTORIA CLÍNICA

Es fundamental registrar toda la actividad realizada con el objetivo de disponer de la información del paciente independientemente del nivel asistencial donde estemos




5. Datos 2013

íNDICE

ACTIVIDAD 2013

POBLACION ATENDIDA: 711 INCLUSIONES: 372

EXITUS: 368

BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 13

ACTIVIDAD 2013


EXITUS: 17


ACTIVIDAD 2013


EXITUS: 3


ACTIVIDAD 2013

[email protected] GRACIAS

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL HACLE LA PEDRERA

Coordinación y continuidad asistencial a pacientes con enfermedad avanzada y larga estancia en el Departamento Denia

18 de Junio 2014

El Método Asistencial HLP

1. Gestión/Coordinación de caso intrahospitalaria y transiciones2. El trabajo en equipo MD3. Valoración y Planificación de la Asistencia 3i3i4. Integración de la Información: RMD y PAI

• Gestión de los problemas e Intervenciones5. Protocolización de las actuaciones: ¡individualizando!6. Participación proactiva de pacientes y cuidadores7. La realización de informes Multidisciplinares (Unificados)8. Programación del alta: Continuidad asistencial9. El compromiso con los pacientes tras el alta10. Evaluación de los resultados (por objetivos)

Valoración Profesional

Definición de Problemas/ Interv Problemas/ Interv

Asistenciales

Ajuste de Objetivos a NecesidadesNecesidades Asistenciales

Definición de Objetivos Objetivos

Asistenciales

Comunicación Cambios a EMD

Valoración de Preferencias: - Comunicación P/C- Ajuste de Expectativas- Acuerdo de Prioridades

Reunión E. Multidisciplinar: - Puesta en Común VBPS- Acuerdo de Objetivos- Definición de Intervenciones

PAI

Valoración Objetivos Asistenciales

Intervención Asistencial

Revaloración Programada

+ Intervenciones

Valoración final- Profesional- Paciente/Cuidador

Programación Alta

Alta

Integración Individualización

Integral

Orientación a Resultados

Ingreso

1. Planificación2. Programación3. Preparación4. Alta del HLP

Valoración multiprofesional

1. Médico internista / Geriatra2. Enfermera y Auxiliar de enfermería de UFH3. Farmacéutico4. Trabajador social5. Enfermera Nutricionista6. Equipo del SAIP7. Equipo de M. Preventiva (Médico y Enfermero)8. Psicólogo / Neuropsicólogo9. Rehabilitador10. Neurólogo11. Fisioterapeuta12. Terapeuta ocupacional13. Logopeda14. Enfermera de UPP

Cada paciente que ingresa en el HLP es valorado por al menos 7 tipos de profesionales (hasta 14 en algunos casos)

Tipos de Profesionales Asistenciales en el HLP

• Asignados a UFH:• Médicos Gestores de Caso (Intrahospitalario)• Enfermeras Referente• Técn. Cuidados Enfermería• Celador

• No asignados a UFH:• Profesionales Transversales• Profesionales de Servicios Centrales

Hospital


Hospital


Rol de Enfermería en el HLP• Enfermera Referente• Enfermera de Nutrición y Disfagia• Enfermera de UPP• Enfermera de Preventiva• Enfermera de U. de Rehabilitación Integral• Enfermería de Farmacia• Enfermería de Radiología• Enfermería de SAIP• Enfermería de Documentación y Admisión

Enfermera Referente

Organiza, coordina, ejecuta y evalúa los cuidados del

paciente durante su hospitalización

Valoración de Enfermería

• Valoración Estandarizada: “Necesidades de V. Henderson”• Valoración Nutricional y Deglución:

– MNA y revisión del estado de la boca y la funcionalidad de la misma• Valoración de Riesgos en la Seguridad del Paciente:

– Escala BRADEM para medir el riesgo de UPP– Escala RESVECH a los pacientes con UPP– DOWNTON para obtener el riesgo de caída.– Revisión de RAM / Alergias

• Valoración Estado Emocional (SCREENING): – HADS ( depresión/Ansiedad).

• Valoración Funcional:– Según programa asistencial: Índice de BARTHEL por el EBA

Valoración Integral en el HLP

1. Área Físico-clínica2. Área Funcional3. Área de Seguridad del Paciente4. Área Psicológica5. Área del Cuidador6. Área Social7. Área de Valores y Trato del Paciente

Cada paciente que ingresa es valorado en las 7 dimensiones definidas en el HLP

Valoración Físico-Clínica

FISICO-CLINICOMALNUTRICIÓN

ALTERACIÓN DE LAINTEGRIDADCUTÁNEA

ESTREÑIMIENTO

DETERIORO DE LADEGLUCIÓN

DOLOR

INCONTINENCIAURINARIA

INCONTINENCIAFECAL

Valoración Funcional

DETERIORO DE LACOMUNICACIÓN VERBAL

DETERIORO DE LAMOVILIDAD FISICA

INTOLERANCIA A LAACTIVIDAD

D. AUTOCUIDADOS EN AVDGLOBAL

D. AUTOCUIDADO BAÑO/HIGIENE

D. AUTOCUIDADOALIMENTACIÓN

D. AUTOCUIDADO:USO WC

D. AUTOCUIDADO: VESTIDOACICALAMIENTO

INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA FECAL

Valoración de Riesgos en la Seguridad Clínica

0

50

100

150

200

250

300

350

R. DE M

ALNUTRIC

IÓN

R DE A

SPIRACIÓ

N

R DE C

AIDAS

R DE E

STREÑIMIE

NTO

R.DE IN

FECCIÓN

R DE U

PP

Serie1

Valoración Psicologica

0 20 40 60 80

Ansiedad

Aflicción crónica.

Ttno. Adaptativo

Deterioro de la memoria

Confusión crónica

Tno. de los procesos delpensamiento

Serie1

Social

• Colaboramos con la trabajadora social en las intervenciones de tipo “mediación familiar” y “reconducción” socio-familiar

Cuidador Cansancio en eldesempeño del rolcuidador

Riesgo de cansanciodel rol cuidador

Riesgo de duelocomplicado

ConocimientoDeficientes

Valoración de Valores y Trato del paciente

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Riesgo deSoledad

Deficid deActividadesRecreativas

Deterioro de laAdaptación

Riesgo de Soledad

Deficid de ActividadesRecreativas

Deterioro de la Adaptación

Riesgo de SoledadVoluntariado a 71 pacientes

Actividades lúdicas 33Talleres 66

Aspectos Diferenciales de Enfermería en el HLP

1. Seguridad del paciente2. Nutrición3. Terapias Funcionales y Psicológicas4. Valoración y Atención al Cuidador5. Trabajo en equipo

Énfasis Especial en:

1. Seguridad del paciente

• Revisión de informes del hospital de derivación del paciente.

• Cuidados protocolizados en pacientes con riesgo.

• Conciliación Farmacológica al alta• Informe de Enfermería• Control post hospitalización

Riesgo de UPP

Resultados

El objetivo es conocer el estado nutricional y deglución de todos los pacientes ingresados, garantizando la seguridad y equilibrio nutricional

• Valoración del estado nutricional y de la capacidad deglutoria• Enriquecimiento de la dieta, en base a las necesidades nutricionales • En pacientes con disfagia, seguimiento y realización de test MECV-V para

garantizar la seguridad

• Intercomunicación con el paciente y el cuidador para detectar cualquier anomalía relacionada con la dieta

2. Nutrición y disfagia2. Nutrición y disfagia

Nutrición y disfagia

3.Terapias funcional y psicológicas

Terapias funcionales y psicológicas

Resultados

Equipos del HLPEBAEBA

GRUPOS DE TRABAJO

UNIDADES FUNCIONALES

COMISIONES

COMITES

REHABILITACIÓN INTEGRAL

RMD Y PAI

TURNICIDADES

Equipos Asistenciales en la UFH

P/ C

Equipo Básico Asistencial [EBA] (Siempre: diseñan el “día a día”)

Médico Gestor Caso

Enfermera Referente/Responsable(+ Auxiliar Enfermería)

Celador de Planta

Rehabilitación I .- Facultativo- Terapeutas

Trabajo SocialPsicólogo

SAIPM. Preventiva

Equipo Asistencial Ampliado(Traje a medida)

Unidades Especiales de Enfermería

• UDCA• LAB• RD• FARM• SIA

EMD

PAIPrg. ACtr P-H

Conclusiones

El rol de enfermería en un hospital tipo HACLE se diferencia por un mayor énfasis en los siguientes aspectos:– Seguridad del paciente– Nutrición– Terapias Funcionales y Psicológicas– Valoración y Atención al Cuidador– Trabajo en equipo

TRABAJO EN

EQUIPO

MULTIDISCIPLINA

R

PACIENTE

FAMILIA

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTESUTILIDAD COMO MEDIDA DE LA COMORBILIDAD

Antonio Valdivia PérezMedicina Preventiva-Marina Salud

PREVALENCIA AUTODECLARADA: EPOC

PREVALENCIA AUTODECLARADA: IC

EDAD, GÉNERO Y ESTADO DE SALUD: DEPARTAMENTO DE DÉNIA

ESTADO DE SALUD POBLACIONAL POR ZONA BÁSICA

020

40

60

80

10

0E

DA

D

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS:

- GÉNERO (P<0,001)

- EDAD (P<0,001)

La distribución de edades cambia según el nivel de salud.

La edad difiere por zonas básicas.

Las diferencias de género se asocian con las diferencias de edad.

UTILIDAD PARA VALORAR RESULTADOS EN SALUD: RIESGO DE INGRESO

No existe asociación estadísticamente significativa entre riesgo de ingreso y edad, género o zona básica de salud, pero…

Media de 0,088 ingresos (DE 0,37).

UTILIDAD PARA VALORAR CARGA ASISTENCIAL: CONTACTOS AMBULATORIOS

Media de 7,5 contactos (DE 10,18).

-1,0

00

-50

00

50

01,0

00

DE

SV

IAC

ION

_IM

PO

RT

E_M

ED

IO_M

EN

SU

AL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DESVIACIÓN DE IMPORTE MEDIO MENSUAL

Gracias!

Enrique Orts RíosServicio de Promoción y Protección de la Salud

Dirección General de Salud Pública

Continuidad asistencial de los pacientes crónicos y de larga estancia Departamento de Salud de Dénia

Iniciativas transformacionales:Estrategia de envejecimiento activo

Iniciativa de promoción y prevención

1. Justificación:

Envejecimiento poblacional

Transición epidemiológica

2. Marco teórico del envejecimiento activo

3. Misión, meta y objetivos de la estrategia

4. Áreas de actuación y mapa estratégico

5. Objetivos específicos

ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL

En 2025:

• Más del 20% de los europeos tendrá 65 o más años

• La proporción de personas mayores de 60 años en España será del 31,4% con un gran incremento de los mayores de 80 años

• Nuestro país ya está entre los cinco de la UE con más personas mayores y entre los cinco países del mundo con población más envejecida

El envejecimiento poblacional es resultado de:

• El aumento de la esperanza de vida• La disminución de la fecundidad


Fuente: Demografía y crecimiento de la población española durante el siglo XX. Centre d’Estudis Demogràfics 2002




• La población valenciana ya es una población envejecida: la proporción de mayores de 64 años era en 2011 del 17,9% del total: unas 900.000 personas mayores

• La esperanza de vida al nacimiento casi llegaba a los 82 años (79 años en hombres y 85 en mujeres)


• En España el 45,6% de los mayores de 16 años padece al menos un proceso crónico (46,5% en hombres y 55,8% en mujeres) y el 22% de la población dos procesos o más

• En Atención Primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos tiene 3 o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34% presenta un Índice de Barthel menor de 60 y el 37% tiene deterioro cognitivo

ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA

• En 2010 en España la primera causa de muerte fueron las enfermedades cardiovasculares, seguidas del cáncer y las enfermedades del sistema respiratorio


Según la última Encuesta de Salud de la CV (2010):

• El 47% de la población de 65 a 74 años y el 44% de la población de 75 a 84 años tiene sobrepeso

• El 22% y el 18% de estos grupos de edad tiene obesidad

• El 78% y 84% de ellos no hace ejercicio físico o solo hace ejercicio suave de forma ocasional

• El 78,6% de la población entre 65 y 74 años sufre alguna enfermedad crónica (el 85,7% en los mayores de 84 años)


• Principales enfermedades crónicas:

- Diabetes- Hipertensión arterial- Hipercolesterolemia- Problemas músculo-esqueléticos- Insomnio- Depresión

• Las limitaciones funcionales para las actividades de la vida diaria y para la movilidad:

- Son importantes a partir de los 65 años- Aumentan su prevalencia con la edad


• Las enfermedades crónicas y las limitaciones funcionales generan una mayor dependencia y la necesidad de ayuda para realizar las actividades de la vida diaria:

- el 37 % de los encuestados de 65 a 74 años- el 23 % de los de 75 a 84 años- y tan solo el 9 % de los mayores de 84 años

realiza sin ayuda las actividades de la vida diaria


MARCO TEÓRICO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO

Determinantes del envejecimiento activo


• La OMS ha establecido como prioritarias las actuaciones dirigidas a mejorar tres aspectos fundamentales en la vida de los mayores:

la salud, la participación y la seguridad

• Por lo tanto los objetivos del envejecimiento activo son:

- Añadir salud a los años: aumentar la esperanza de vida en buena salud y la esperanza de vida libre de discapacidad

- Conseguir que las personas mayores se mantengan activas y participen aportando experiencia y liderazgo

- Proteger los derechos y satisfacer las necesidades de los mayores potenciando la solidaridad intergeneracional y la visión positiva del envejecimiento


Crear un marco de referenciadirigido a la ciudadanía y a los profesionalestanto sanitarios como sociosanitarios, del sector público o privado,donde se estructuren las actuaciones, programas y recursosdirigidos a conseguir que la población de la Comunidad Valencianaenvejezca de manera saludable, segura y participativay, al mismo tiempo, reducir la carga de dependencia y discapacidadque sufren las personas mayores

ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA

Mejorar la calidad de vida de las personas mayores

Objetivos generales:

1. Impulsar la coordinación y colaboración en relación con la salud de las personas mayores

2. Incrementar la información, formación e investigación sobre el envejecimiento, sus repercusiones en la salud y las posibilidades de mejora

3. Promover el envejecimiento activo y saludable de los ciudadanos y ciudadanas

4. Fomentar las actividades para mantener la salud de las personas mayores, reducir o retrasar la discapacidad y la dependencia


Para alcanzar los objetivos generales se plantean líneas de actuación en cuatro grandes áreas de intervención:

1. Coordinación institucional, governanza y participación social

2. Formación e investigación sobre envejecimiento activo

3. Promoción del envejecimiento activo, protección de la salud y prevención

4. Atención integral de los problemas de salud



Determinantes no sanitarios

Actuaciones intersectoriales

Alianzas institucionales

2OE/5A

OE1: Coordinar actuaciones de las instituciones y entidades relacionadas con la estrategia

• Creación de la comisión de seguimiento de la Estrategia

• Incorporar la perspectiva de envejecimiento activo en planes, programas y estrategias de salud de la Consejería de Sanidad

AE1: COORDINACIÓN INSTITUCIONAL, GOVERNANZA Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

OE2: Fomentar la participación social en la estrategia de envejecimiento activo de la CV

• Foro de comunicación para el intercambio de ideas y experiencias

• Poner a disposición los de ciudadanos y profesionales materiales y directorios para la participación social de las personas mayores

• Facilitar las actividades de voluntariado relacionadas con las personas mayores

AE1: COORDINACIÓN INSTITUCIONAL, GOVERNANZA Y PARTICIPACIÓN SOCIAL


EVES AyuntamientosIVAP UniversidadesFISABIO Asociaciones

4OE/11 A

OE3: Mejorar los conocimientos sobre envejecimiento activo de los profesionales sanitarios y sociosanitarios

• Actividad formativa específica sobre envejecimiento activo dirigida a profesionales

• Integrar conocimientos en otras actividades formativas

• Actividades formativas específicas sobre patologías prevalentes en personas mayores y de salud mental

OE4: Posibilitar el acceso de las personas mayores a la información y la formación sobre envejecimiento activo

• Fomentar la formación de las personas mayores para mejorar su acceso a las nuevas tecnologías de la información y la comunicación

AE2: FORMACIÓN Y INVESTIGACIÓN SOBRE ENVEJECIMIENTO ACTIVO

OE5: Incorporar conocimientos, habilidades y actitudes sobre envejecimiento activo en personas mayores, cuidadores y voluntarios

• Acciones de divulgación y formación dirigidas a las personas mayores, cuidadores y voluntarios

OE6: Dar apoyo a la investigación sobre los problemas de salud de la población mayor

• Inclusión del envejecimiento activo como línea prioritaria de la Conselleria de Sanitat

• Acciones de fomento de la investigación con FISABIO, universidades, etc.

AE2: FORMACIÓN Y INVESTIGACIÓN SOBRE ENVEJECIMIENTO ACTIVO


8OE/42A

OE7: Mejorar la visión social de las personas mayores fomentando la participación de los mayores:

• Como emisores de mensajes de salud• En iniciativas intergeneracionales en la escuela• En los medios de comunicación

OE8: Fomentar estilos de vida para envejecer de forma activa con dieciséis acciones que ponen especial énfasis en:

• Alimentación• Actividad física• Conductas de riesgo (tabaco, alcohol, sexo, etc.)

OE9: Fomentar acciones en el ámbito psicosocial de las personas mayores:

• Mantenimiento de las capacidades cognitivas• Prevención de alteraciones emocionales

AE3: PROMOCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO, PROTECCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES

OE10: Preparar la población laboral para el envejecimiento activo:• Mejorando los conocimientos sobre envejecimiento activo de

todos los implicados• Elaborando propuestas de preparación para la jubilación en las

empresas

OE11: Prevenir accidentes de tráfico en personas mayores con cinco actuaciones sobre:

• Prevención de atropellos• Reconocimientos médicos para la renovación de los permisos de

conducción• Sensibilización de los profesionales sanitarios


OE12: Favorecer el uso racional del medicamento con actuaciones dirigidas tanto a los profesionales sanitarios como a los mayores

OE13: Prevenir problemas de salud gerontológicos mediante siete actuaciones relacionadas con:

• Problemas músculo-esqueléticos• Deterioro cognitivo• Alteraciones afectivas y emocionales• Pérdidas sensoriales• Caídas

OE14: Asegurar adecuadas coberturas vacunales en personas mayores y personal cuidador



5OE/13A

Tratamiento y rehabilitación enfermedadesPrevención discapacidad y dependencia

Mejor calidad de vida

OE15: Identificar y evitar la progresión de los problemas de salud crónicos, especialmente cardiovasculares y sus factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus y obesidad)

OE16: Identificar la persona mayor vulnerable, en riesgo de exclusión o en situación de dependencia de forma precoz y facilitar su atención sociosanitaria

OE17: Fomentar modelos asistenciales complementarios mediante estrategias de atención a la cronicidad y alternativas asistenciales como atención domiciliaria, cirugía sin ingreso, unidades de corta estancia, hospital de día, etc.

AE4: ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

OE18: Adecuar la organización sanitaria a las necesidades de salud de las personas mayores en situación de dependencia estableciendo un protocolo de seguimiento en los Equipos de Atención Primaria

OE19: Ofrecer las actuaciones sanitarias adecuadas a las necesidades de los cuidadores de personas mayores en situación de dependencia identificando a los cuidadores para hacer la adecuada prevención y atención de sus problemas de salud

AE4: ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

Descargable en formato electrónico:

http://www.sp.san.gva.es/EstrategiaEnvejecimientoCV2013

http://www.sp.san.gva.es/EstrategiaEnvellimentCV2013


Patricia Marzal SorollaDirección Médica de Red Asistencial

Nuevo modelo basado en la prestación sanitaria de VALOR

2011 2020

Mill

ones

de

€/añ

o

68.000

98.00086.000

ESCENARIO CONTINUISTA

ORIENTACIÓN AL PACIENTE

MEJORA RESULTADOS EN SALUD DE LA POBLACIÓN

R.O.I.

11stst to look for the patientto look for the patient

11ststto be efficientto be efficient

ROI (Return of Investment)

El Retorno de Inversión es una herramienta ampliamente utilizada en el

contexto anglosajón para el análisis y toma de decisiones.

Tiene como finalidad cuantificar la rentabilidad de cualquier inversión o

intervención, con el propósito de que la toma de decisiones se rija por la

máxima objetividad posible

Prestación sanitaria de valorActividad Resultados

Pago por servicio Pago por resultados

Restricciones en información compartida Total transparencia

“ dolencias de larga duración y, por lo general, de progresión lenta”

Enfermedades crónicas (OMS)

Muy relevantes intervenciones:

•Que eviten el desarrollo de comorbilidades•Que reduzcan o reviertan la progresión de la enfermedad.

MODELOS TEORICOS GESTIÓN DE CRÓNICOS

CCM: CHRONIC CARE MODEL (EEUU)

Encuentro clínico protagonizado por pacientes activos e informados

y un equipo de profesionales proactivos con las capacidades y

habilidades necesarias, con el objetivo común de ofrecer una atención de

alta calidad, elevada satisfacción y mejora de resultados.

ICCC: Innovatión Care for Chronic Conditions Framework (OMS)

Añade políticas de salud: Toma de decisiones basada en la evidencia y foco en la

prevención y la integración como núcleo duro del modelo.

Coordinación de proveedores de salud,compartición de la información y

recursos, con visión holística y orientada al enfermo.

Comunidad

Sistema Sanitario

Interacción paciente-práctica

clínica

INICIATIVAS Y RESULTADOS AUTONÓMICOS

RETOS

1.Modelos de riesgo predictivo o herramientas de estratificación de riesgo.

2.Modelos de intervención o modelos de impacto para mejorar eficiencia de la acción

preventiva.

3.Diseño de intervenciones que mitiguen el riesgo de los costosos resultados

sanitarios adversos de manera exitosa y rentable.

4.EVALUAR, con perspectiva de mejora continua.

APOYO A LA AUTOGESTIÓN

Cumplir el tratamiento mejora los resultados en salud

Intervenciones de autocuidado y educación al paciente

GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD

Iniciativas basadas en la activación de los pacientes, facilitándoles PLANES DE ASISTENCIA

ACORDADOS Y NEGOCIADOS conjuntamente.

Equipo multidisciplinar que provee de

cuidados de alta calidad basados en la

evidencia

Gestión Proactiva de los cuidados en base a protocolos

acordados y algoritmos para la gestión de

enfermedades específicas.

•Buenos sistemas de información.

•Planificación de cuidados

•Historias clínicas digitalizadas y compartidas.

GESTIÓN DEL CASO

INDICADORES

• Indicadores de seguimiento de pacientes crónicos• Uso compartido de la historia clínica por los “compartimentos”

sanitarios y sociales

• Identificación y promoción de las mejores prácticas clínicas.• Variabilidad en el tratamiento de los pacientes crónicos• Impacto final en la salud de los pacientes

Reingresos hospitalarios

Visitas a urgencias

Salud percibida

Limitación funcional

Valoración multidimensional

• Factibilidad real de información y cálculo.• Capacidad de traducir la integración clínica.• Homogeneidad de los resultados de consenso.

Atención integral para pacientes pluripatológicos.

Coordinación integrada con centros geriátricos y entre hospitales y AP

ART GALLERY “CUIDART” at CENTRAL CORRIDORART GALLERY “CUIDART” at CENTRAL CORRIDOR

marinaSalud marinaSalud ART GALLERY “CUIDART” ART GALLERY “CUIDART” and YOUNG ARTISTand YOUNG ARTIST

marinaSalud marinaSalud ART GALLERY “CUIDART” ART GALLERY “CUIDART” and YOUNG ARTISTand YOUNG ARTIST

Nuevo modelo que pretende mejorar la calidad de vida de los

pacientes y reducir los costes totales reasignando los

recursos en función de mejoras medibles en la atención

médica.

1st 1st to look for to look for

the the patientpatient

1st1stto beto be

efficientefficient

Sistema proactivo y comprometido al 100% con el paciente y con su salud.Paciente proactivo e informado mejora su calidad de vida.

Sistema organizado para dar respuesta a las necesidades de las personas.Transparencia de los resultados de salud.

Premiar sistemas, organizaciones y profesionales con mejor desempeño.

Indicadores que identifiquen las mejores prácticas.

Objetivos compartidos entre ámbitos asistenciales.

Autogestión en esquema de incentivos: coste-efectivos.

Sistemas de capitación ajustados por riesgo para financiar sistemas asistenciales locales de

provisión integrada.

ROLES EN UN MODELO ORIENTADO A LA MAXIMIZACIÓN DEL VALOR

Garantizar una atención de calidad con unos presupuestos restringidos.

• Nuevas políticas y contratos: coberturas y reembolso basados en el resultado en salud de la población gestionada, no solo por la actividad realizada.

• Busca la EFICACIA; gestionar la provisión de servicios de acuerdo con el rendimiento clínico.

Pagador

Cambios en el modelos de negocio para conseguir un modelo de provisión sostenible.

Proveedor de servicios sanitarios

• Unidades integradas: considerar el proceso completo de atención sanitaria.• Modelo Integrado y eficiente Centrado en el paciente. Liderado por datos sobre

resultados de salud.

De suministrador a partner

Proveedores de la industria

• Programas de gestión de pacientes.• Estrategias de precios flexibles: CONTRATO DE RIESGO COMPARTIDO.

Implicación en el cuidado de su propia salud Pacientes

Healthcare

Jornada de continuidad asistencail en pacientes crónicos y de larga estancia. hospital de dénia. 18 de junio de 2014