Upload
katka-cseh
View
442
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Endometrium carcinomatantermi előadás
Dr. Máté SzabolcsI. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Epidemiológia
Világszerte (2008) 288.000 új endometrium carcinomás beteg Mortalitás 1,7 - 2.4 per 100,000 nő
Fejlett országok Leggyakoribb nőgyógyászati malignus daganat USA
50,000 új eset 8600 halál/év Magyarország
1200-1300 eset, 370-400 halál/év Fejlődő országok
Cervix carcinoma a leggyakoribb
A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulaltú daganatok száma 2001-2007 között
Női daganatos halálozási sorrend (KSH 1999-2006)
Epidemiológia
Átlagos életkor a diagnózis felállításakor (USA-ban) 61 év
68% I. stádium
Stádium beosztás FIGO 2009
Tünetek
Rendellenes méhvérzés, krónikus bűzös folyás 75-90%-ban jelen van A vérzés mennyisége nem jelzi a daganatos eredet esélyét
A daganat esélye a vérzészavar hátterében függ A beteg életkorától És egyéb rizikótényezőktől
Rizikótényezők Hyper ösztrogén állapotok
Krónikus amenorrhoea Obesitas
Perifériás aromatáz Androgén (mellékvese, ovarium)ösztron
Ösztrogén termelő daganat (granulosa sejtes tumor)
Diabetes, hypertonia Döntően a társuló obesitas okozza, de ettől független rizikótényező is
Kiegyensúlyozatlan ösztrogén terápia Hormonpótlás gestagén oppositio a méh megléte esetén kötelező
Tamoxifen Emlő anti-ösztrogén Endometriumon ösztrogén hatás
Nulliparitas
Protektív tényezők Hormonális fogamzásgátlók
Kombinált orális antikoncipiensek min. 50%-kal csökkentik a rizikót
Progesteron only fogamzásgátlók (minipill, Levonorgestrel IUD, Depo készítmények) szintén hatásosak
Életkor az utolsó terhesség során 32%-kal csökkent rizikó, ha az utolsó szülés 35-39 év között volt, mint ha 25 év alatt
Fizikai aktivitás RR ~0,75
Kávé RR 0,87-0,64 RR 0.87 (95% CI, 0.78-0.97) heavy coffee drinkers, RR 0.64 (95% CI, 0.48-0.86)
Tea Zöld tea (RR 0.8, 95% CI 0.7-0.9) Fekete tea (RR 0.8, 95% CI 0.5-1.3)
Osztályozás• Klinikai viselkedés • Mikroszkópos megjelenés
Type I Type II
Gyakoriság 80% 10-20%Prognózis Jó RosszEllensúlyozatlan ösztrogén hatás
Igen Nem
Növekedés Lassú GyorsPrekurzor Atypusos hyperplasia/
Endometrialis Intraepithelialis Neoplasia
Endometrialis Intraepithelialis carcinoma
Grade Low HighInvázió Ált. felszínes Gyakran mélyMolekuláris eltérések PTEN, KRAS mutációk
Microsatelita instabilitasP53, egyéb mutációk
Type I endometrium carcinomaSzövettani típusok Endometrioid adenocarcinoma grade 1,2 Hystologiai grading Mirigyes struktúra aránya alapján
Normal endomertium Endometrioid adenocc grade 1 Endometrioid adenocc grade 3
Type II endometrium carcinomaSzövettani típusok
Endometrioid adenocarcinoma grade 3
Non-endometrioid Serosus adenocaricinoma Clear cell adenocaricinoma Carcinosarcoma (Malignant Mixed Müllerian Tumor) Differenciálatlan Mucinosus, laphámsejtes, transitionalis sejtes, mesonephricus
Endometrioid adenocarcinoma
Leggyakoribb típus 75-80% Legtöbb jól differenciált (mirigyeket formáz)
Grade Mirigyes szerkezet aránya Nuclearis grade alapján
Genetikai profil Microsatellita instabilitás PTEN, K-ras, and beta-catenin gén mutáció
Jellemző Östrogén, Progesteron receptor expresszió
Serosus és clear cell adenocarcinoma
Nagyon agresszív típusok Rossz prognózis High grade
Gyakran előrehaladott stádiumban kerülnek felismerésre Myometrium, érinvázió gyakoribb
Serosus 1-5% Clear cell 5-10%
Pathogenezis (Type I)
Endometrioid Ellensúlyozatlan oestrogen hatás hyperplasia (complex, atypusos
hyperplasia)
Hormonális hatás + mutációdaganat K-ras és PTEN gén mutáció DNS mismatch repair funkció zavara Microsatellita instabilitás
p53 mutáció ritka!
Pathogenezis (Type II)
Non-endometrioid Magas Ki-67 (proliferációs aktivitás) Non-diploid karyotípus, HER-2/neu (c-erbB-2) overexpresszió
Serous carcinoma Rákmegelőző állapot- "endometrialis intraepithelialis carcinoma" (EIC) Gyakori a p53 mutáció
Clear cell carcinoma Nincs ismert prekurzor elváltozás Nincs ismert epidemiológiai rizikótényező Gén expressziós profil egyedi
Nem expresszál oestrogen, progesteron receptorokat Nincs p53 mutáció Hepatocyte nuclear factor-1β (HNF-1β) Transzkripciós faktor - up reguláció ARID1A tumor suppresszor gén mutáció
Genetikai predispositio
BRCA1, 2 mutáció NEM fokozza a rizikót
endometrium cc-ra
Cowden syndroma Ritka Autoszomális domináns PTEN gén mutáció Endometrium cc. Kialakulásának rizikója 13-
28% (lifetime risk)
Lynch-syndroma Autoszómális domináns Átlag populáció rizikója 1/370 az USA-ban MMR (Mismatch Repair) fehérjéket kódoló
génen/géneken germline mutáció 90% MSH2, MLH1 7-10% MSH6 5% PMS2 1% EPCAM
Felismerik és javítják az össze nem illő/hibás bázispárokat
Hibás működés
Mikrosatellita instabilitás (MSI)
Tumor supressor gének inaktivációja
Carcinogenesis
Lynch syndroma Korán jelentkező Különböző kiindulású
Vastagbél-rectum Endometrium Ovarium Vékonybél, gyomor Epeút, pancreas Ureter, pyelon Glioblastoma Verejtékmirigy
Lifetime risk (%)
Átlagos kor
megjelenéskor(év)
LS /összes daganat
(%)
Endometrium cc.
40-60 48–62 2,3
Colorectalis cc
40-60 45 2-5%
Ovarium cc. 10-12 42.5
Lynch-syndroma prophylacticus műtét
315 Lynch syndromás nő 61 Hysterectomia 47 Hysterectomia+ salpingo-oophorectomia
Kontroll Lynch-syndromás nő Nem esnek át műtéten
Prophylacticus műtét Endometrium cc., ovarium cc., primer peritonealis cc.
0 (0%) Kontroll csoport
Endometrium cc. 69 (33%)
Ovarium cc. 12 (5%)
Rendellenes vérzés kivizsgálása
Hüvelyi ultrahang
< 45 év• Tartósan fennálló rendellenes méhvérzés +
• Hyperoestrogen / ellensúlyozatlan oestrogén állapot • Elhízás• Krónikus anovuláció (PCO sy)
• Sikertelen gyógyszeres kezelés• Genetikai predispositio pl: Lynch syndroma
Rendellenes méhvérzés Szövettani vizsgálat
45 év – menopausa• 21 napnál gyakoribb vérzés• Erős vérzés• 7 napnál hosszabb vérzés• Nagyobb a kockázat elhúzódó amenorrhoeás periodusok esetén
Endometrium cc. 19% 45-54 év6% 35-44 év Postmenopausában
• Bármilyen vérzés esetén• 3-20%-ban van endometrium cc. a vérzés hátterében• 5-15% endometrium hyperplasia
Diagnózis- szövetmintavétélEndometrial sampling
• Ambuláns endometrium biopsia
• Pipelle• Nem kell anaesthesia• Legkevésbbé invazív
Frakcionált abrázió, (D&C) Dilatatio és Curettage• Gold standard• Anaesthesiában, Egynapos ellátás keretében• Indokolt
• 2x negatív endometrium biopsia• Erős vérzés esetén (vérzéscsillapítás is a cél)
Hysteroscopia, célzott biopsia Általában nem elsőként választott módszer Korábbi vizsgálatok nem hoznak
eredményt, rosszindulatúság gyanúja áll fenn
Szűrés
Átlag populáció Nem indokolt Korai tünetek, jó prognózis UH nem specifikus
Tamoxifen kezelés mellett TVS (hüvelyi UH) Endometrium vastagság mérés <6-8mm
Genetikai hajlam Lynch szindroma Cowden szindroma
Szűrés? Prophylactikus hysterectomia!
Műtét előtti kivizsgálás Fizikális vizsgálat
Uterus mérete, kötöttség Adnex tumor Hüvelyre terjedés
Staging Digitális réteg képalkotó (Hasi-kismedencei CT, MR)
CT Nyirokcsomó metasasis Távoli áttét, ascites
MR Kismedencei szervek vizsgálata Infiltráció, cervixre terjedés
TVS (Hüvelyi UH) Infiltráció, cervixre terjedés Adnex tumor Ascites
Tumormarker CA-125 méhen túl terjedés:
peritoneum, nyirokcsomó érintettség esetén emelkedett
Általános kivizsgálás Műtéti terhelhetőség Rizikófelmérés
Terápia
Sugárkezelés Adjuváns Definitív
EBRT Brachy terápia
HDR-AL
Műtét Hysterectomia Adnexectomia Lymphadenectomia
Kismedencei Paraaortikus
Chemoterápia CAP
protokoll Adjuváns Palliatív
Hormon terápia Receptor pozitív Gestagén
Adjuváns Palliatív
Hysterectomia adnexectomia
Előny HátrányKisebb műtéti terhelés HosszabbKevesebb vérzés Nehezebb?Kevesebb sebgyógyulási zavar Trendelenburg pozícióGyorsabb felépülés Drágább műszerpark
Sebészeti forró pontok- Lymphadenectomia
Kismedencei Para-aortikus
Indikáció Képalkotó által leírt kóros/gyanús nycs. Intraoperatívan észlelt megnagyobbodott nycs. Rizikó alapján
Grade1, St Ia 3-5% Grade3, St Ib 20%
Magas rizikó Serosus, Clear cell, high-grade Myometrium infiltráció >50% St II (cervix stroma infiltráció) Nagyméretű >2cm tumor
Kérdések: Totál lymphadenectomia Selectív lymphadenectomia
(megnagyobbodott nycs. eltávolítás)? Sampling (véletlenszerű mintavétel)?
Paraarotikus régió (bal vena renalis magasságáig) Nagyobb műtéti terhelés Magasabb postoperatív rizikó Sok beteg terhelhetősége korlátozott
Kismedencei lymphadenectomia
Para-aortikus lymphadenectomia
Sebészeti forró pontokCervix stroma infiltráció (stádium II)
Korábban parametrium érintettség gyanúja miatt
Radicalis hysterectomia LVSI jobban jelzi a parametrium
érintettséget Nem végzünk radicalis hysterectomiát
Infiltráció intraoperatív megítélése Méh kettévágása
szenzitivitás 75%, specificitás 92% Fagyasztva metszés
Indikáció a lymphadenectomia elvégzésére
Cseplesz eltávolítás Serosus, vagy clear cell
Peritonalis folyadék Korábban szerepelt a
stádiumbeosztásban, ma már nem
Cytoredukció Méhen kívüli terjedés esetén is
javasolt elvégezni Túlélési előny
Adjuváns kezelés Szükségessége a visszamaradt daganat és a recidíva
kockázatától függ Stádium és szövettani jellemzők alapján rizikócsoportok
határozhatók meg
Prognózis
Meghatározza Stádium Szövettan
Szövettani típus Grade
Köszönöm a figyelmet!