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CARRERA: ENFERMERIAINTEGRANTE: INT. ENF. MARUJA LUQUE
PACIENTE: RN Montes
EDAD: 1 hora de vida
FECHA DE
NACIMIENTO
14 de abril de 2015
PESO 1,115KG
APGAR 1MIN/8 5MIN/9
TIPO DE PARTO Cesárea
DATOS DEL PACIENTE
FUENTE DE INFORMACION
El padre refiere que es su primer bebe. La madre se sintió mal y fue internada de emergencia.Acudía a controles prenatales regularmente tenía problemas con su presión arterial.
RN ingreso al servicio de terapia neonatal en fecha el 14 de abril de 2015 en el turno de la mañana a horas 13:00 pm, con datos de insuficiencia respiratoria severa, hipoactiva. Nació por cesárea, RN con llanto inmediato recibió O2 proximal y fue transferido a UCIN. Al ingresar a este servicio se realizó la instalación de ventilación mecánica no invasiva CPAP debido a que el RN presentó dificultad respiratoria SO2 70% y leve retracción intercostal.
•RNPT- AEG 35 semanas por FUM•SDR: Enfermedad de membrana hialina, insuficiencia respiratoria grave.
TA 120/70 mmhg
FC 136 min
FR 52 MIN
Tº 36.5 ºC
PESO 1.115 KG
EXAMEN FISICO GENERAL
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza: Normocefálica, fontanelas sin depresiones.Ojos: simétricos Nariz: simétrica con fosas nasales permeables, aleteo nasal, con ventilación mecánica no invasiva CPAP.Orejas: Con pabellón auricular bien implantado.Boca: con Sonda OrogástricaCuello: Cilíndrico sin adenomegalias.
Recién nacido en su primer día de internación activo reactivo a estímulos externos, en incubadora a 36.5 ºC.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
TRONCOTórax: Con moderada retracción intercostal, CPAP Saturacion de O2 85-90%Ruidos cardiacos rítmicos, llenado capilar 2 segundos, pulso presente.Abdomen: Blando depresible a la palpación. Presencia de onfaloclísis permeable.Espalda: simétrica no se aprecia malformaciones.Cadera: SimétricaGenitales y ano: Ano permeable, genitales externos sexo femenino.PIEL: leve cianosis
• NPO + SOG abierta a caída libre
• CSV por enfermería• Incubadora a 36.5ºC• Monitorización continua
• CPAP nasal con Ventilador
• Saturación 85-93%• Aspiración de secreciones
MEDICAMENTOS •Sol. Dsa. 10% 136ml•Ampicilina 80mg c/12 hrs•Gentamicina 4mg c/12hrs•Cafeína 15mg STAT EV•Cl Na 1.2ml•Cl K 1ml Nutrición parenteral parcial
Globulos Blancos 9000 Anisocitosis leve
Macrocitosis leve
La presencia de eritoblastos en el
recién nacido puede ser normal
pero asociada a anisocitosis y
macrocitosis sugieren datos de
anemia.
Segmentados 48%
Linfocitos 52%
Globulos Rojos 5.100.000
hematocrito 47.2%
Hemoglobina 15.3 g%
VCM 100.8 fl
HCM 30.8 pg
Eritroblastos 4 %
Glicemia 46 mg% (N 60-110) Sugerente de hipoglucemia.
PCR 5mg%
Grupo sanguinio “O”
Factor Rh (+) positivo
MISCELANEA
T. de Protombina 16.1seg. (N 11.5-14.5seg.)
Permite estimar la producción hepática de una proteína necesaria para la cascada de coagulación.Esta elevación puede deberse a enfermedades hepáticas o déficit de vitamina k.
Tiempo control 11.5seg.
Actividad 45% (100%)
I.N.R. 2.03 (1)
COAGULOGRAMA
B. Total 7,0 (0-1,2mg/dl) Presencia de bilirrubina
aumentada, si bien no en valores
indicados para fototerapia se
puede considerar este
tratamiento
B. Directa 1,0 (0-0,2mg7dl)
B. Indirecta 6,0 (0,1-
1,0mg7dl)
BT. En Neonatos hasta 12
mg/dl
BIOQUIMICA CLÍNICA
SINDROME DE DISTRES
RESPIRATORIO
RECIEN NACIDO
CASO CLINICO
El SDRN es el trastorno respiratorio
más frecuente en los recién nacidos
prematuros.
Entre los síntomas tenemos:
Quejido respiratorio
Aleteo nasal
Retracción intercostal con
cada respiración
Cianosis
Apnea
Letargo
Recién nacido prematuro de
35 semanas de gestación que
presenta el siguen te cuadro
clínico:
Quejido respiratorio
Aleteo nasal
Retracción intercostal
moderada
Leve cianosis
3.- ELIMINACION Recién nacido durante las primeras horas de vida no presenta diuresis ni catarsis, en los primeros días de internación se va regularizando su diuresis horaria.4.- ACTIVIDAD/REPOSO Recién nacido con CPAP5.-PERCEPCION / COGNICION Hipoactivo con sueño fisiológico superficial.
1.- PROMOCION DE LA SALUD RNPT es internado inmediatamente al servicio de UCIN. Debido a esto el padres se encuentran susceptibles por su bebe.2.- NUTRICION Al ingreso del recién nacido al servicio de UCIN debido a su prematuridad y su patología se encuentra en NPO
6.- AUTOPERCEPCION. Se observa a recién nacido estable con buenos niveles de SO2, leve cuadro de dificultad respiratoria, estado del paciente mejorado.7.- ROL DE RELACIONES Recién nacido recibe la visita diaria de su padre, y madre.10.-PRINCIPIOS VITALES Recién nacido con signos vitales dentro de los parámetros normales.11.- SEGURIDAD Y PROTECCION
Recién Nacido Se encuentra en incubadora a 36.5 °C. Se encuentra con onfaloclisis.13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO Recién nacido ingreso con un peso de 1.115, durante el primer día de internación disminuyo 46gramos
PROBLEMASPRIORIZACION DE PROBLEMAS
CORTO PLAZO
DOMINIO 1 (PROMOCION DE LA SALUD)
Los padres se encuentran susceptibles por su
bebe.
DOMINIO 2 (NUTRICION)
NPO, se encuentra con SOG a caída libre.
DOMINIO 4 (ACTIVIDAD/REPOSO)
Recién nacido activo reactivo, con CPAP
DOMINIO 11 (SEGURIDAD Y PROTECCION)
Recién Nacido Se encuentra en incubadora a
36.5 ºC. Con onfaloclisis
DOMINIO 13 (CRECIMIENTO Y
DESARROLLO)
Recién nacido ingreso con un peso de 1.115,
durante el primer día de internación
disminuyo 46 gramos.
DOMINIO 2 (NUTRICION)
NPO, se encuentra con SOG a caída libre.
DOMINIO 4 (ACTIVIDAD/REPOSO)
Recién nacido activo reactivo, con CPAP
DOMINIO 11 (SEGURIDAD Y PROTECCION)
Recién Nacido Se encuentra en incubadora a
36.5 °. Con onfaloclisis.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Mejorar el
patrón
respiratorio
en el recién
nacido.
1. Lavado de manos.
2. Monitorización de recién
nacido.
3. Control de temperatura en
la humidificación.
4. Aspirado de secreciones.
5. Posición adecuada de la
cabeza y cuello (rosier)
6. Verificar
sistemáticamente cada 3
horas el CPAP
7. Prevención y manejo de
complicaciones durante el
CPAP
1. El buen lavado de manos elimina los
microorganismos.
2. La monitorización constante nos permite identificar los
niveles de SO2 y la frecuencia respiratoria eficaz.
3. Es indispensable un humidificador servo controlado
para que brinde humidificación absoluta y óptima.
4. Las vías permeables ayudan a una mejor respiración.
5. Una posición adecuada contribuye al buen flujo de
aire.
6. La fijación y el ciclado adecuado del ventilador
contribuye a una buena oxigenación y que el neonato
este recibiendo un CPAP efectivo.
7. Es importante para brindar un manejo oportuno de la
complicación como ser distención abdominal, lesiones
nasales, neumotórax.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución de la función pulmonar
EVALUACION: Recién nacido durante su internación mantiene un patrón respiratorio estable sin complicaciones.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Mantener un
buen aporte
de
nutrientes
en el recién
nacido.
1. Lavado de manos
2. Preparación de NPP según
indicación médica.
3. Manejo de la asepsia y
antisepsia en NPP
4. Utilizar siempre una bomba de
infusión para la administración
de la NPP.
5. Utilizar la NPP siempre dentro de
las primeras 24 h.
6. Evitar usar esta vía para otros
propósitos, como administración
simultánea de antibióticos,
analgésicos, etc.
7. Cambiar el equipo de venoclisis
y bolsa de NPP cada 24 h
8. Llevar un control del balance
hidromineral.
1. El buen lavado de manos elimina los
microorganismos.
2. La NP neonatal se vincula estrictamente a los
principios fundamentales de la nutrición humana
(debe ser completa, equilibrada, suficiente y
adecuada)
3. La preparación de NPP es muy importante ya que
ingresa a vía venosa directa.
4. Llevar un control estricto del flujo por horas y así
evitar una hiperhidratación en el Neonato.
5. En NPP posteriores a su preparación, puede ver la
precipitación de las mezclas y su contaminación.
6. Hay muchos electrolitos y vitaminas que se inactivan
o precipitan al interactuar con otros medicamentos.
7. Un equipo de venoclisis en neonatos puede producir
infecciones y la acumulación de residuos que pueden
provocar un tromboembolismo.
8. Esto contribuye a cuantificar los ingresos y egresos
totales, para analizar si el balance es positivo o
negativo.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: desequilibrio nutricional R/C dieta absoluta
EVALUACION: Recién nacido recibe un aporte de nutrientes adecuado
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (onfaliclisis)
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Recién nacido no
tendrá ninguna
infección ni riesgo
del mismo durante
sus curaciones.
1. Lavado de manos
2. Manejo de la asepsia y
sistema de
esterilización.
3. Control y cuidado de la
onfaliclisis.
4. Vigilar signos de
infección.
5. Cuidados del manejo de
la bioseguridad.
6. Evitar el manipulo
constante del RN.
1. El buen lavado de manos elimina los
microorganismos.
2. La asepsia médica comprende las prácticas para
excluir microorganismos de una zona limitada y
previene cualquier riego de infección.
3. La penetración de la piel por una incisión abre una
entrada a invasores patógenos.
4. La observación de la piel contribuye a dar una
respuesta inmediata y evitar complicaciones.
5. Las formas de transmisión de los agentes
infecciosos varían según la puerta de entrada, vía
de salida y la capacidad de vivir fuera del
reservorio.
6. En manipuleo constante expone al recién nacido a
infecciones cruzadas.
EVALUACION: Recién nacido se evidencia Onfaloclisis limpia sin signos de infección cubierta con gasas.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Recién nacido su
internación
mantendrá la
integridad de la
mucosa nasal
1. Lavado de manos
2. Aspiración de
secreciones
3. Utilizar la medida
adecuada en la
aplicación de narinas
en CPAP.
4. Valoración constante
y sistemática de las
cánulas nasales
1. El buen lavado de manos elimina los
microorganismos.
2. El acumulo de secreciones contribuye
a la formación de una placa
bacteriana.
3. La aplicación de narinas nasales que
no son acode a las fosas nasales del
neonato puede producir necrosis.
4. La vigilancia ,minuciosa es la principal
herramienta para prevenir lesiones.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad de la mucosa y tabique nasal R/C la presencia de cánula nasal.
EVALUACION: Se evita el deterioro de la mucosa nasal.
