Upload
capd-angthong
View
808
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
พญ. จรพร คงประเสรฐ สำ�นกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค
แนวท�งก�รตดต�มประเมนผลคลนกชะลอไตเสอม(CKD Clinic)คณภ�พ
ก�รอบรมเชงปฏบตก�ร ก�รเพมศกยภ�พบคล�กรผปฏบตง�นในคลนกโรคไมตดตอและโรคไตเรอรง 29 กพ.59 , 31มค.59
ระดบของ รพ. เป�หม�ย กลมเป�หม�ย คลนกDMHT CKD
รพ.สต./ศสม. ภายใต DHS
คนหาและจดการปจจยเสยงทสงผลตอ DM HT(prevention ,screening,home visit)
ควบคมได • Stage 1-2• Stage 3 ท eGFR คงท
และไมมภาวะแทรกซอนทางไต
คลนก NCD-CKD บรณาการ
F , M2 เพอชะลอความเสอมของไต และ ระวงรกษาภาวะแทรกซอน DMHT
ควบคมไมได • Stage 3 ในชวง 1 ปแรก / ม eGFR ไมคงท
• Stage 4 ท eGFR คงทและ สามารถควบคมภาวะแทรกซอนทางไตได
คลนก NCD-CKD บรณาการ
M1,S,A ปองกนการเกดไตวายระยะสดทาย และ ใหการบำาบดทดแทนไต
ทมภาวะแทรกซอน/ซบ
ซอน
• Stage 4 ท eGFR ไมคงท/มภาวะแทรกซอนทางไตทควบคมไมได
• Stage 5
คลนก DM/HT
คลนกCKD (เฉพาะทาง)
คลนกชะลอไตเสอม
ระดบของ รพ.กบก�รดำ�เนนง�นลดโรคไตเรอรง
คลนกชะลอไตเสอม ขอมล ทม
สหวช�ชพ
Education program
Community network
สวปสถ�บนวจยและประเมนเทคโนโลยท�งก�รแพทย
IMRTAMedical Research & Technology Assessment
ก�รจดก�รโรคเปนการบรณาการ ตลอดกระบวนการดแลรกษาโรค ทมแนวโนมเปลยนจากการรกษาเฉยบพลนในสถานพยาบาลไปสเชงสงเสรมปองกน นอกสถานพยาบาล เนนการใหความร คำานงถงผลลพธสขภาพ และคาใชจายทเหมาะสม
(PubMed: Year introduced: 1997)
ประส�น บรณ�ก�ร ดแลตอเนอง ตลอดเสนท�งทงระบบ
กรอบก�รจดก�รโรคเรอรง : Wagner’s Chronic Care Model
สวปสถ�บนวจยและประเมนเทคโนโลยท�งก�รแพทย
IMRTAMedical Research & Technology Assessment
สรางเสรมสขภาพและวถชวตในสงแวดลอม
ปองกนการเพมขนของประชากรทมปจจยเสยง
ปองกนการเกดโรคในกลมเสยงสง
ปองกนและชลอการดำาเนนโรคสภาวะแทรกซอนและการเปนซำา
ความเสยงตำา ความเสยงสง มสญญาณผดปกต เปนโรค มอาการ มสภาวะแทรกซอน พการ
ประชากรทงหมดลดวถชวตเสยง ลดการเกดโรค ลดการเขาอยใน รพ. ลดความพการ
เพมคณภาพชวต
ลดความรนแรงของภาวะแทรกซอน
ก�รจดก�รทงกลมประช�กร
ก�รจดก�รร�ยกลมการจดการรายบคคล
การออกแบบระบบบรการDelivery System Design
ระบบขอมลสนบสนนการตดสนใ จDecision Support
การจดระบบขอมลClinical Information System
การสนบสนนการจดการตนเองSelf-Management Support
การเชองโ ยงกบชมชนCommunity linkage
ปรบทศ และ เปาองคกรสขภาพ
การออกแบบระบบบรการDelivery System Design
ระบบขอมลสนบสนนการตดสนใ จDecision Support
การจดระบบขอมลClinical Information System
การสนบสนนการจดการตนเองSelf-Management Support
การเชองโ ยงกบชมชนCommunity linkage
ปรบทศ และ เปาองคกรสขภาพ
เสรมกลไ กจดสภาพแวดลอมสนบสนน
เสรมกลไ กจดสภาพแวดลอมสนบสนน
สรางนโ ยบายเสรมสรางสาธารณะ
สรางนโ ยบายเสรมสรางสาธารณะ
เสรมกลไ กจดทรพยากร
และสภาพแวดลอมชมชน
เสรมกลไ กจดทรพยากร
และสภาพแวดลอมชมชน
เสรมสรางสมรรถนะ
ชมชน
เสรมสรางสมรรถนะ
ชมชน
หนสวนพรอมปฏบตการ
หนสวนพรอมปฏบตการ
ทมพรอม
ปฏบตการ
ทมพรอม
ปฏบตการ
ครอบครวชมชน
รบขาวสารและตระหนก
จดการ
ผปวยรบขาวสาร
และตระหนกจดการ
ผปวยรบขาวสาร
และตระหนกจดการ
กรอบแนวคด รปแบบก�รดแลผปวยโรคเรอรงเเบบบรณ�ก�ร
สวปสถ�บนวจยและประเมนเทคโนโลยท�งก�รแพทย
IMRTAMedical Research & Technology Assessment
ก�รออกแบบระบบบรก�รDelivery System Design
ระบบขอมลสนบสนนก�รตดสนใจDecision Support
ก�รจดระบบขอมลClinical Information System
ก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเองSelf-Management Support
ก�รเชอมโยงกบชมชนCommunity linkage
ปรบทศ และเปาองคกรสขภาพ
เสรมกลไกจดสภาพแวดลอมสนบสนน
สรางนโยบายเสรมสรางสาธารณะ
เสรมกลไกจดทรพยากร
และสภาพแวดลอมชมชน
เสรมสรางสมรรถนะ
ชมชน
หนสวนพรอมปฏบตการ
ทมพรอม
ปฏบตการ
ครอบครวชมชน
รบขาวสารและตระหนก
จดการ
ผปวยรบขาวสาร
และตระหนกจดการ
ก�รประเมนคลนกชะลอไตเสอมคณภ�พ 1
ขอมล
2 ทม
สหวช�ชพ
3 Educatio
n program
4 Community
network
ก�รออกแบบระบบบรก�รDelivery System Design
ก�รจดระบบขอมลClinical Information System
ก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเองSelf-Management Support
ก�รเชอมโยงกบชมชนCommunity linkage
PD
CA
มระบบฐ�นขอมลท�งคลนกทเชอมโยง เปนขอมลปจจบน เปนขอมลร�ยบคคล และร�ยกลม ชวยสนบสนนก�รดแลร�ยบคคล สนบสนน/ตดต�มก�รชวดคณภ�พก�รดแลของทม และระบบ เปนขอมลเพอก�รว�งแผนและจดก�ร
องคประกอบท 1 ระบบขอมลและส�รสนเทศท�งคลนก (Clinical information system)
องคประกอบท 2 ก�รปรบระบบและกระบวนก�รบรก�ร
ก�รแบงกลมต�มระยะของโรคเพอก�รดแลรกษ�ร�ยบคคล ร�ยกลมแนวปฏบต/เกณฑปฏบต (Care plan / Protocol) ดแลรกษ� สง
ตอชดเจนและสอดคลองกบระยะของโรคมผรบผดชอบ: Case manager/coordinator ทมสหวช�ชพ
และ เครอข�ยก�รดแลรกษ�เชอมโยงระบบก�รสงตอระบบพเลยงและระบบทปรกษ�ก�รตดต�มประเมนผล
แผนกจกรรมก�รใหคว�มรแกผปวยและผดแลบรณ�ก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเองเข�ในแผนง�นก�รบรก�รสร�งทกษะในก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเองแกผปวยและผดแลพฒน�ศกยภ�พบคล�กรในก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเอง
องคประกอบท 3 ก�รใหคว�มรและก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเอง(Education program and Self-management support)
มผรบผดชอบ: ทมเยยมบ�น(ทมรกษไต) แผนง�น/แนวปฏบต/เกณฑปฏบต (Care plan /
Protocol) ใน ก�รดแลผปวยต�มระยะของโรค (CKD stage 3-5)
เชอมโยงระบบก�รดแล สงตอ กบหนวยปฐมภมทชดเจน สอส�ร เสรมทกษะใหชมชนส�ม�รถจดก�รเพอลดปจจยเสยง
สงหลกๆ นโยบ�ย/แผนดำ�เนนง�นทเออตอก�รปรบสภ�พแวดลอมและ
สนบสนนก�รจดก�รตนเองของผปวย
องคประกอบท 4 จดบรก�รเชอมโยงชมชน
ขอบคณคะThank you for your attention