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失能及衰弱之預防 台北榮總高齡醫學中心
黃安君醫師
Aug, 19th, 2017
65歲後的平均餘命: 男性: 18.09年 女性: 21.03年 80 歲後的平均餘命: 男性: 8.66年 女性: 9.95年
長命≠ 好命
約有8年是不健康狀況 可能需要住院或長期醫療
平均餘命-失能年數
=健康餘命
女性<男性
台灣老人成功與活躍老化之健康餘命探討, 林正祥, 2013
活的長, 更要活得好
個人問題
家庭問題
國安問題
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老年人的健康觀點
衡量老年人健康最好的指標是 功能
身心的健康程度比疾病的數目更
能反映出老年人健康與否，也決定醫療支出的多寡
世界衛生組織
WHO Centre for Health Development Ageing and Health Technical Report Volume 5, 2004
Healthy Ageing is the process of developing and
maintaining the functional ability that enables well-
being in older age World report on ageing and health, 2015
功能退化比多種疾病更可怕 !
Landi et al, Journal of Clinical Epidemiology 63 (2010) 752-759
生活可以自理, 無多重慢性病
生活可以自理, 有多重慢性病
生活無法完全自理, 無多重慢性病
生活無法完全自理, 有多重慢性病
長者失能非常普遍
全球十大影響平均餘命的健康狀況 in populations aged 60 years and older, 2012
World report on ageing and health, 2015
全球十大造成失能的健康狀況 in populations aged 60 years and older, 2012
World report on ageing and health, 2015
Female gender
Low birth rate
Genetic susceptibility
Increased muscle turnover
Reduced number of muscle cells
Hormonal deregulation
Changes in nervous system
Mitochondrial dysfunction
Peripheral vascular flow
Malnutrition
Low protein intake
Alcohol/ smoking
Physical inactivity
Cognitive impairment
Mood disturbances
Diabetes mellitus
Heart / liver / lung / renal failure
Osteoarthritis
Chronic pain
Drugs
Starvation
Bed rest /immobility /deconditioning
Weightlessness
Frailty as the common phenotype of advanced
biological aging
Cruz-Jentoft AJ, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab 2010;13:1-7
2017/8/19 12 Taipei Veterans General Hospital
Potential Biological
Mechanism of frailty
Lancet. 2013; 381(9868): 752–762
13
Reduced physiological reserve 維持恆定性的能力下降
Loss of dependence, Hospitalization, Institutionalization
功能為高齡者為最佳整體健康指標
所有的老化最後均導向一個共同表現：衰弱
（frailty），衰弱被視為是「失能前期」（pre-disability），具有具有預防性介入的價值
肌少症及認知功能下降為衰弱重要成因
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肌少症
認知功能下降
多重共病
衰弱
Frailty
失能
Disability
衰弱(frailty)-臨床上的重要性
更能反映實際生理年齡
衰弱(frailty)-老年族群的不良預
後 死亡率, 入住機構, 跌倒, 生活品質
影響心血管疾病、中風、慢性腎臟病, 癌症等疾病治療的預後
衰弱老年人死亡率較高
篩檢的目的
早期發現 : 預防晚期的共病症及併發症
衰弱(frailty) 是可以介入及改善的！
Two commonly used definitions
身體症狀/
表現型為主 • Physical frailty
– Slowness (walking speed)
– Weakness (hand grip)
– Exhaustion
– Weight loss(Nutrition)
– Low physical activity (IPAQ)
各方面危險因子累計
• Cumulative deficits – impairments in
• cognition
• mood
• communication
• mobility
• balance
• bowel and bladder function
• nutrition
• IADL/ADL
• social resources
• comorbidities
Fried LP, et al. J Gerontol 2001; 56A:M1–M11
Rockwood KC, et al. Lancet 1999;353:205-6 Jones DM, et al. JAGS 2004;52:1929-33
握力低 (研究族群最低之20%或是男性: <26KG; 女性: <18KG )
步速慢 (研究族群最低之20%或是<0.8公尺/秒)
自述覺得疲倦/做事提不起勁(一周超過三天以上)
非預期性體重減輕(過去一年體重減輕>5公斤)
低活動量 (族群最低之20% 或是
男性< 383 kcal/week Female: < 270 kcal/week)
Fried Criteria for frailty (CHS definition)
衰弱的表現型
≧ 3 of the 5 criteria (1-2:衰弱前期; 0: 健康)
Fried et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146–56.
活動量的計算
總活動量數值 = 活動類別之MET x 體重 x 時間(小時) x 過去七天中活動天數 = a + b + c = results, 結果依性別判讀是否低於標準值 (Male: < 383 kcal/week Female: < 270 kcal/week)
以Day(-1)~Day(-7)的活動量為主
分別計算 過去七天中 不同活動量的活動天數 持續十分鐘以上的活動才算
SOF 衰弱指標 (Study of Osteoporotic Fracture)
• 二項以上為衰弱，一項為衰弱前期
• 選用理由: – 操作簡便 – 適用於一般社區場域 – 不受限於臨床場域 – 且達信效度一定水準 – 避免加重第一線評估人員負擔
• 長照2.0計畫衰弱老人之測量指標
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體重減輕 ：非刻意減重狀況
下，過去一年體重減少3公
斤或5%以上?
下肢功能：需要用手支撐
才能從椅子上站起來五次。
降低精力：過去一週內，
是否覺得提不起勁來做事?
如何定義肌少症
伴隨骨骼肌量及
”力量/表現”的下降
22 Age and Ageing 2010; 39: 412–423 (EWGSOP)
握力 步速
Diagnostic algorithm of Asian Working Group for Sarcopenia
L.-K. Chen et al, JAMDA 15 (2014) 95-101
握力: <26 kg(men) and <18 kg (women) 步速 : <0.8 m/s
骨骼肌量: DXA: <7.0 kg/m2(men) and <5.4 kg /m2 (women) , BIA: <7.0 kg/m2(men) and <5.7 kg /m2 (women) ,
小腿圍低於多少算是
骨骼肌量不足?
• 骨骼肌量不足: 根據亞洲肌少症小組
(Asian sarcopenia working group, AWGS)
診斷標準, 利用DXA所量測之骨骼肌指數
( Appendicular skeletal muscle index, ASMI,
ASM/(height)2)
男性< 7.0 kg/m2
女性< 5.7 kg/m2
• 利用宜蘭地區1839位50歲以上中老年社區民眾之樣本推估(47.5% 男性, 平均年齡 63.9±9.3 years)
男性: 小腿圍 < 33.5cm, 敏感度=82%, 特異性=66%,
女性: 小腿圍 < 32.5cm, 敏感度=74%, 特異性=63%,
衰弱狀態是變動/可逆的
Michel et al, Clin Geriatr Med 31 (2015) 375–387
World report on ageing and health, 2015
Interventions against frailty
• Management of
Multimorbidities
• Exercise
• Nutrition
• Sensory Impairment
• Social participation
Drugs as cause of frailty
• Polypharmacy : 2x risk of frailty
• Anticholinergic drugs(抗膽鹼藥物): - falls, hip fractures, ADL ↓, cognitive decline
- Hospitalization, emergency visit
- Diuretics: e- imbalance, dehydration
• Proton pump inhibitor - B12 deficiency, Ca resorption↓, fracture risk↑, mortality↑
• Overtreatment of DM, HTN, hyperlipidemia in frail older people
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急診就診
所有住院
因骨折導致的住院
失智症發生率
Lu et al , CMAJ, 2015,
3;187(4):E130-7
抗膽鹼藥物增加老年人急診, 住院, 失智症發生率
Maggio et al, JAMA Intern Med. 2013;173(7):518-523.
Ngamruengphong et al, Am J Gastroenterol 2011; 106:1209–1218
血壓及死亡率的關係受步速影響
Age>=65 N=2340
Arch Intern Med. 2012;172:1162–1168
Hypertension. 2014;63:433-441
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走的快, 血壓正常>高
血壓及死亡率的關係受步速影響
Age>=65 N=2340
Arch Intern Med. 2012;172:1162–1168
Hypertension. 2014;63:433-441
33
走的快, 血壓正常>高
走的慢, 血壓正常/高
無法走, 血壓偏高
血壓及死亡率的關係受步速影響
Age>=65 N=2340
Arch Intern Med. 2012;172:1162–1168
Hypertension. 2014;63:433-441
34
走的快, 血壓正常>高
走的慢, 血壓正常/高
無法走, 血壓偏高
無法走, 血壓「正常」
Standards of Medical Care in Diabetes 2017
AGS and ADA consensus, 2012; ADA 2015
Healthy <7.5%
>=3 chronic illness requiring medication >2 IADL impairment; Mild-moderate dementia Hx of hypoglycemia Fall risk
<8.0%
>2ADL impaired; Severe dementia End-stage disease (Long-term care facility)
<8.5%
Exercise and physical frailty
• Frailty phenotype: 握力, 走路速度, 活動量, 易疲倦, 體重減輕
• Physical activity and frailty - 64% of older people are considered sendentary - High LTPA subjects: ↓ 80% risk of frailty compared to sedentary subjects - Improve falls, ADLs, Quality of life for frail subjects
Savela et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:1433-8 Brach et al, J Am Geriatr Soc 2004;52:502-9
Peterson et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009;64:61-68 Cadore et al, Age (Dordr) 2014;36:801-11.
Gine-Garriga et al, Arch Phys Med Rehabil 2014;95:753-69 e3.
• Low intensity/Power resistance Training, aerobic exercise (V)
• Flexibility home programs/chair-based exercise alone (?)
Exercise and cognitive frailty
• Cognitive frailty: - physical frailty/slow gait speed only + cognitive impairment, without dementia
• Cognitive decline prevention in non-frail older adults - Aerobic exercise (V) - Resistance training (∆): brain plasticity, executive function - Taichi - Aerobic + Resistance: better than alone
• Mechanism: structural brain reserve↑, brain plasticity↑,
cerebral blood flow↑
Current recommendations of physical activity for adults 65 and older (WHO)
•中強度運動150分/周 或 高強度運動75分/周 若可以達到中強度運動300分/周或 高強度運動150分/周效果更好 •每次至少10分鐘 •有跌倒風險時 增加平衡訓練 •每周至少兩次肌力訓練 •要活就要動! 循序漸進, 盡力而為!
Borg Scale
Practical Guidelines of exercise training
• Resistance training program: - 2-3 times/wk, 8-12 repetitions*2 sets (1min rest between 2 sets)
- Borg scale 15 was suggested to achieve progressively in 4 wk period
- Exercises should be realized in exercise rooms or at home under supervision (at least in the beginning)
- Variable ankle weights can be used
• Aerobic exercise: - Walking with change in pace, step-ups, stationary cycling
- 5- 10 mins/day -> 15-30 mins/day to achieve 150mins/wk
- Borg scale 12-14
Resistance Training Example
真逆齡, 天下文化
Conclusion- Suggestion about exercise to prevent
physical/cognitive frailty
• Multimodal physical activity programs - resistance/power, aerobic and body and mind exercise
- at least twice a week
- during 30-45 min per session
- moderate to high intensity
• Goal: - Identify optimal intensity, volume, frequency
- Improve neuromuscular, muscular, cardiovascular adaptation
BMI, 腹部肥胖, 及衰弱的關係
BMI
衰弱 指數
腹部肥胖(-)
腹部肥胖(+)
Hubbard et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010 ;65 :377-81
同時合併肌少症及肥胖 失能風險最高
IADL 下降
肌少性肥胖(+)
Baumgartner et al, Obes Res. 2004 ;12:1995-2004
蛋白質的時代
• 為維持基本生理功能, 老年人建議攝取的蛋白質量比年輕人更多!
• 蛋白質建議攝取量:
- 一般老年人至少應該為1.0-1.2g/kg /day
- 大部分有急慢性疾病之老年人: 1.2- 1.5g/kg/day
- 嚴重急性疾病，或合併嚴重營養不良: 2.0 g/kg /day
- 慢性腎病 (如: 估計之 GFR < 30 mL/min/1.73m2) 尚未洗腎者: 0.8g/kg/天
Bauer et al, J Am Med Dir Assoc. 2013;14:542-59
蛋白質
微量元素攝取大大不足
Each additional nutrient deficiency raised the risk of frailty in older women by almost 10%
• Total carotenoids, • Alpha-tocopherol, • 25- hydroxyvitamin D • Selenium • Zinc
Semba et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61:594-9
Whole diet Approach - Healthy dietary pattern lowers risk of frailty
奶蛋豆魚肉類5份以上
深色蔬菜3份以上
深色水果2份以上
全穀類6份以上
不含酒精液體250cc*8/天 (一般盤餐含水約300cc)
Landi et al, Nutrients. 2016 May 14;8(5). pii: E295
營養 運動 疾病
Possible Pathway from ORAL HEALTH to malnutrition/frailty
Perez, White Book on frailty
Hearing impairment and incident frailty
中重度聽力障礙增加衰弱風險六成以上
Kamil et al, J Aging Health. 2016 Jun;28(4):644-60
Poor Visual Function Predicts 5-year Disability
視力最差的category,
不敢在夜間開車的風險為2.22倍(95% C.I 1.31-3.75),
過去一年跌倒兩次以上的風險為2.02 (95% C.I 1.13-3.63)
害怕跌倒的風險為2.95 (95% C.I 1.52-5.70)
骨折的風險為1.75倍(95% C.I 1.02-2.99)
入住長照機構風險為3.20倍(95% C.I 1.85-5.56),
Barbara et al, Ophthalmology 2003;110:644–650
Depression increase incident disability
憂鬱增加失能風險三成以上 Penninx et al, Am J Public Health 1999 Sep;89(9):1346-52.
Social engagement decrease incident disability
Social frailty Increase disability
Makizako et al, J Am Med Dir Assoc. 2015 ;16:1003
Social engagement decrease disability
Mendes de Leon et al, Am J Epidemiol 2003 ;157 :633-42
失智預防怎麼做?
社會參與減少失能風險
缺乏親友/社會支持 失能風險增加!
Makizako et al, J Am Med Dir Assoc. 2015 ;16:1003
社會參與減少失能風險
Mendes de Leon et al, Am J Epidemiol 2003 ;157 :633-42
認知功能總分 執行功能
處理速度 記憶
Ngandu et al, Lancet. 2015;385:2255-63
配合飲食, 運動, 認知功能訓練, 心血管危險因子監測, 可有效減緩認知功能下降!
Take Home Message - 失能預防為核心策略
慢病管理 • 中年-初老
- 疾病預防, 積極控制
• 隨失能程度/預期餘命調整慢病控制目標
• 減少抗膽鹼藥物使用
失能失智預防 • 營養 - 蛋白質、 均衡飲食
• 運動 - 有氧、肌力平衡
- 每周至少兩次, 30-45分
• 感官 - 口腔健康、 視覺、 聽覺
• 認知功能訓練
• 社會參與
