Upload
capd-angthong
View
3.684
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
แนวทางการพฒนา CKD clinic
และ เครอขายการดแลผปวยโรคไต
เรอรงของกระทรวงสาธารณสข
นพ.สกานต บนนาครพ.ราชวถ กรมการแพทย
รองประธาน service plan สาขาไต กระทรวงสาธารณสข
ความชกของโรค Thai Seek Project (August 2007 to January
2009, N = 3,459)
สถานการณของ CKD
CKD ประมาณ 8.5 ลาน
คน
The 2nd Thai Seek Project อยระหวางเกบขอมลเสรจสน กพ. 2559
สถานการณของ CKD
คาดการณคาใชจาย คาใชจาย RRT สทธ UC ป 2554 3,000 ลาน บาท ป 2558 5,247 ลาน บาท
ป 2559 6,318 ลาน บาท
สาเหตของ ESRD ในป 2555(prevalence)1. DM = 36.6%2. HT = 26.8%3. Unknown =
22.8%Failure of
CKD screening?
เพม 20.4%
สาเหตของ ESRD ในป 2555(incicence)1. DM = 40.7%2. HT = 27.3%3. Unknown =
13.7%Better CKD screening?รวมสทธ
อน>10,00
0ลาน
บาท/ป
เพมจำ�นวนก�รปลกถ�ย
ไต
เปาประสงคลดจำ�นวนผ
ปวยโรคไตร�ย
ใหม
ลดจำ�นวน ผปวย ESRD
เพม คณภ�พ
และ ก�รเข�ถง
บรก�รdialysis
NCD clini
cคณภ�พ
คลนกชะลอไตเสอม
คณภ�พ
ทมรกษไต&
หมอครอบคร
ว
ขย�ยบรก�ร
Peritoneal
dialysis
COE ด�นก�รรบบรจ�คและปลกถ�ย
อวยวะ
ยทธศาสตร
ESRDPalliativeCare
Quick win
ระยะเวลา ประเดน3 เดอน คดกรอง CKD ใน DM, HT = 60%6 เดอน คดกรอง CKD ใน DM, HT = 70%9 เดอน คดกรอง CKD ใน DM, HT = 80%12 เดอน คดกรอง CKD ใน DM, HT = 90%
ม CKD clinic ใน รพ.ระดบ F2 ขนไปครบ 100%
CKD control ได 50%,
1. มบรก�รคลนกชะลอไตเสอม ครบทกโรงพย�บ�ลในโรงพย�บ�ลระดบ A, S, M1, M2, F1 และ F2 ภ�ยในป ๒๕๕๙ โดยบรณ�ก�รก�รทำ�ง�นรวมกบ NCD clinic เดม
2 .มสวนรวมของชมชนผ�นท�งระบบสขภ�พอำ�เภอ (DHS) และตำ�บลจดก�รสขภ�พ และมก�รดำ�เนนง�นในรปแบบเครอข�ย ระบบสงตอและปรกษ�ระหว�งโรงพย�บ�ลในระดบสงและตำ�กว�
3. จดทำ�ระบบขอมลของโรงพย�บ�ล(HIS) ใหเชอมโยงกบระบบฐ�นขอมลม�ตรฐ�นของกระทรวงส�ธ�รณสข เพอก�รร�ยง�นตวชวดของคลนกโรคไตเรอรงผ�นท�ง health data center (HDC) ของกระทรวงส�ธ�รณสข
เปาหมาย ปงบ 2559
เปาหมาย: 1.บรณาการในกระทรวงสาธาณสขตอบสนองทกระดบบรการเขตสขภาพ/จงหวด/อำาเภอ/
หนวยบรการ
กรมการแพทย กรมควบคมโรค กรมสนบสนนบรการสขภาพ
กรมอนามย กรมวทยาศาสตรการแพทย
สำานกงานปลดกระทรวง
• รบผดชอบด�นพฒน�บคล�กรท�งก�รแพทย (แพทย พย�บ�ล case manager/coordinator นกกำ�หนดอ�ห�ร เภสชกร และ นกก�ยภ�พบำ�บด) ทตอบสนอง CKD clinic คลองขลง model
• คมอก�รดำ�เนนก�ร CKD clinic คณภ�พ
• พฒน�เสรมศกยภ�พ system manager CKD&NCD ทกเขตสขภ�พ/จงหวด
• ประเมน CKD clinic ควบคกบ NCD clinic คณภ�พ
• สนบสนนก�รอบรม รพสต/อสม/อสค. (ทมรกษไต) เพอดแลผปวย CKD ในชมชน ผ�นตำ�บลจดก�รสขภ�พ ทกเขตสขภ�พ
• พฒน�ระบบสนบสนนด�นอ�ห�ร CKD-NCD และก�รออกกำ�ลงก�ย ในชมชน
• พฒน� lab ก�รตรวจ serum Cr ดวยวธ enzymatic method ใน รพ.ทใหบรก�ร CKD clinic
• Catalyze service plan CKD&NCD ผ�นเขตสขภ�พ
• M&E ในระดบเขตสขภ�พและจงหวดผ�นท�งก�รดำ�เนนง�น service plan
มค. 59 กพ-มค. 59 9เดอน 12 เดอน
- จดทำ�หลกสตรก�รพฒน�บคล�กร ทมสหวช�ชพผปฏบตง�นใน CKD clinic, นกกำ�หนดอ�ห�ร, system manger NCD-CKD และทมรกษไต - จดทำ� Baseline data ด�น CKD & NCDs
- จดอบรมคร ก ทมสหวช�ชพผปฏบตง�นใน CKD clinic, นกกำ�หนดอ�ห�ร และทมรกษไต รนท 1,2 - จดอบรม system manager NCD-CKD- เรม M&E service plan 12 ส�ข� ในเขตสขภ�พ ใช SI3M model โดย สบรส.สธ.
- สรปผลก�ร M&E - จดก�รประชม CKD forum ระดบประเทศ และแลกเปลยนเรยนรก�รดำ�เนนง�น CKD clinic - ประชมตดต�มก�รดำ�เนนง�นทก 1 เดอน
-สรปผลก�รดำ�เนนง�น จดทำ�ขอเสนอเชงนโยบ�ย
เปาหมาย CKD ควบคมได 50%
ลดผปวยโรคไตเรอรงสโรคไมตดตอเรอรง DM HT
หนาท
การสนบสนนจากสวนกลาง
• จดอบรมทมสหวช�ชพผปฏบตง�นใน CKD clinic, นกกำ�หนดอ�ห�ร, system manger NCD-CKD และทมรกษไต • จดทำ�คมอก�รดำ�เนนก�ร CKD clinic คณภ�พ• จดทำ�คมอก�รดำ�เนนก�ร ทมรกษไต• จดทำ�คมอประช�ชน• กำ�หนด Key message เพอสอส�รไปสประช�กรทง
ในวงกว�งและกลมเฉพ�ะ (กลมเสยงและกลมปวย)• จดทำ�ตนฉบบและรวบรวมสอประช�สมพนธ• ก�รจด CKD forum และ KM ในสวนกล�ง
การบรหารจดการระดบดบเขต1. ผตรวจราชการกระทรวงสาธารณสขทกเขต• ประก�ศนโยบ�ยรวมกบผบรห�รภ�ยในเขต• แตงตงคณะทำ�ง�น และ กำ�กบตดต�มก�รดำ�เนน
ง�นระดบเขต2. คณะทำางานระดบเขต• จดทำ�แผนดำ�เนนก�รโดยนำ�รปแบบและม�ตรฐ�น
จ�กสวนกล�งม�ปรบใชใหเข�กบบรบทของเขต/ จงหวด
• ทบทวนประเมนสถ�นก�รณระบบบรก�รและ ทรพย�กร
• สอส�รทำ�คว�มเข�ใจ• สนบสนนก�รจดก�รอบรมพฒน�บคล�กรสห
วช�ชพและก�รทำ� KM ในระดบเขต • กำ�กบตดต�มก�รดำ�เนนง�นโดยใชหลกก�ร
SI3M
ระดบจงหวด1. นายแพทยสาธารณสขจงหวด• ประก�ศนโยบ�ยรวมกบผบรห�รภ�ยในจงหวด• แตงตงคณะทำ�ง�นระดบจงหวด• สนบสนนก�รทำ�ง�นของ NCD-CKD system
manager • กำ�กบตดต�มก�รดำ�เนนง�นในระดบจงหวด
2 .คณะทำางานระดบจงหวด • จดทำ�แผนดำ�เนนก�ร • ทบทวนประเมนสถ�นก�รณระบบบรก�รและ
ทรพย�กร • สอส�รทำ�คว�มเข�ใจ • สนบสนนก�รจดก�รอบรมพฒน�บคล�กรสห
วช�ชพ • สนบสนนก�รทำ�ประช�สมพนธสร�งคว�มรคว�ม
ตระหนกแกประช�ชน • สนบสนนก�รเชอมโยงระบบขอมลของโรง
พย�บ�ล(HIS) ใหเชอมโยงกบระบบฐ�นขอมลม�ตรฐ�นของกระทรวงส�ธ�รณสข
• กำ�กบตดต�มก�รดำ�เนนง�นโดยใชหลกก�ร SI3M
ระดบโรงพยาบาล• จดใหมบรก�ร CKD clinic โดยบรณ�ก�รก�ร
ทำ�ง�นรวมกบ NCD clinic เดม โดยใหมองคประกอบทง 4 ด�น ทรวมถงก�รดแลดวยสหวช�ชพต�มทกำ�หนด
• กำ�กบตดต�มก�รทำ�ง�นใหเปนไปต�มม�ตรฐ�นโดยใชม�ตรฐ�นเดยวกบ NCD clinic คณภ�พ
ระดบชมชน • ส�ธ�รณสขอำ�เภอ สนบสนนก�รดำ�เนนง�นก�รมสวน
รวมของชมชนผ�นท�งระบบสขภ�พอำ�เภอ (DHS) และตำ�บลจดก�รสขภ�พ
• จดตงทมรกษไต • มก�รดำ�เนนง�นในรปแบบเครอข�ย ระบบสงตอและ
ปรกษ�กบโรงพย�บ�ลแมข�ย
7 มาตรการทสำาคญในการจดการโรคไตเรอรง มาตรการท ๑ เฝ�ระวง ตดต�ม คดกรองโรคและ
พฤตกรรมเสยงตอก�รเกดโรค มาตรการท ๒ ก�รสร�งคว�มตระหนกในระดบประช�กร
และกลมเป�หม�ยเฉพ�ะ มาตรการท ๓ ก�รเสรมสร�งสงแวดลอมลดคว�มเสยง
และจดก�รโรคไตเรอรงในชมชน มาตรการท ๔ ก�รใหคำ�ปรกษ�และปรบเปลยน
พฤตกรรม มาตรการท ๕ ก�รพฒน�คณภ�พก�รบรก�ร และเชอม
โยงก�รใหบรก�รระดบชมชนกบสถ�นบรก�รในระดบต�งๆ
มาตรการท ๖ ก�รเสรมสร�งศกยภ�พผดำ�เนนง�นทเกยวของทกระดบใหมคว�มเขมแขง
มาตรการท ๗ ก�รกำ�กบ ตดต�มและประเมนผล และพฒน�ระบบส�รสนเทศใหมประสทธภ�พ
มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและ
พฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ
• ก�รทำ�ง�นในระดบชมชน–district health system–ตำ�บลจดก�รสขภ�พ – ทมรกษไต (จนท.รพสต.+อสม+อสค)
• ชมชนประส�นก�รทำ�ง�นกบ CKD clinic ใน รพ
บคล�กร หน�ทเจ�หน�ท รพสต. แนะนำ�บรก�ร
ใหคว�มร โรค CKD ซกประวต ประเมนปญห� พฤตกรรมก�รปรบ
เปลยน คดกรอง วด V/S และแจงผล นด และก�รตดต�มเมอข�ดนด รวบรวมขอมลจ�กก�รทำ�ง�นของทมรกษไต
และประส�นง�นสงตอ รพช. อสม. คดเลอกตวแทนหมบ�นละ 1 คน
เกบขอมลและใหคว�มรเรอง คว�มดนโลหต บนทกร�ยก�รอ�ห�ร ตรวจก�รใชย� กระตนก�รออกกำ�ลงก�ย
อ�ส�สมครครอบครว (อสค.) ผดแลผปวย (care giver)
ปรงอ�ห�รใหเหม�ะสมกบผปวยโรคไตเรอรงและชวยเกบขอมลก�รรบประท�นอ�ห�ร
ดแลเรองก�รรบประท�นย� และ กระตนก�รออกกำ�ลงก�ย
ตรวจ eGFR และ urine analysis (UA) ของผปวยโรคเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสง eGFR > 60 mL/min/1.73m2
และ UA ปกต
eGFR ≥ 60 และ U prot > 1+
eGFR 15-59 (CKD stage 3-4)
eGFR <15
สงรายชอใหรพสต.
eGFR และ UAทก 1 ป
ตรวจ eGFR และ UA ซำา หลงจากตรวจครงแรก≥3 เดอนเพอยนยน
CKD Clinic
รพช/ศสม.
แนวทางคดกรองผปวยโรคไตเรอรง
Refer ร.พ.จงหวด
/รพศ.
ใช F/U 1 ปไมใช
eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต
ใช
ไมใช
การตรวจ serum creatinine • เพอคว�มเทยงตรงของก�รร�ยง�นค� eGFR ซงม
ผลตอก�รว�งแผนก�รรกษ�และสงตอ ก�รตรวจ serum creatinine จงควรตรวจดวยวธ enzymatic method ทมคว�มคล�ดเคลอนนอยกว�วธ non-enzymatic method
• ในกรณทตรวจดวยวธ enzymatic method แลวควรใชสมก�ร CKD-EPI ในก�รคำ�นวณค� eGFR
• ถ�ก�รตรวจ serum creatinine ยงใชวธ non-enzymatic method ควรใชสมก�ร non-enzymatic formula เชน MDRD ในก�รคำ�นวณค� eGFR
มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ
ระดบสวนกลาง• กำ�หนดประเดนสำ�คญ และ Key message เพอสอส�ร
ไปสประช�กรทงในวงกว�งและกลมเฉพ�ะ (กลมเสยงและกลมปวย)
• พฒน�ผลตและรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ
มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ
ระดบเขต/จงหวด• กำ�หนดเปนนโยบ�ยของจงหวด ในก�รสอส�ร key
message เรองโรคไตเรอรง พรอมกนทวทงจงหวด• สอส�รเพอสร�งคว�มร คว�มตระหนก ต�มประเดน
สำ�คญ และ Key message ทกำ�หนดไว ผ�นสอวทยโทรทศนสอสงพมพว�รส�รและ/หรอหนงสอพมพของทองถน รวมทงป�ยโฆษณ�ประช�สมพนธในสถ�นบรก�ร และ สถ�นทร�ชก�ร
• สงเสรมและสนบสนนก�รดำ�เนนง�นประช�สมพนธระดบชมชน
มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ
ระดบสถ�นบรก�ร• ประช�สมพนธ ใหคว�มร สร�งคว�มตระหนก เรองโรคไต
เรอรง ในคลนกทเกยวของกบ NCD/CKD• ประเมนระดบคว�มร คว�มตระหนกโรคไตเรอรงระดบชมชน• ก�รประช�สมพนธผ�นชองท�งสอส�รของชมชน วทย
ชมชน เสยงต�มส�ย บอรด เวทประช�คมของชมชน• สร�งและพฒน�ศกยภ�พทมหมอครอบครวและ อสม. ใน
ก�รใหคว�มรและก�รประช�สมพนธ• คนห�บคคลตนแบบ ในก�รดแลตนเองจ�กไตเรอรงไดด
เพอเปนสอบคคลในชมชน
มาตรการท 3 ก�รเสรมสร�งสงแวดลอมลดเสยงและก�รจดก�รโรคไตเรอรงโดยชมชน
ระดบสวนกล�ง• ควบคมผลตภณฑ – ก�รกำ�หนดม�ตรฐ�นฉล�กสนค�
• ก�รคดและเผยแพรเมนอ�ห�รผปวย NCD/CKD
• ผลตเครองมอทดสอบปรม�ณโซเดยมในอ�ห�รดวยตนเอง
ระดบพนท• กำ�หนดใหมพนทสำ�หรบผลตภณฑรวมทง
เพมท�งเลอกอ�ห�รทเหม�ะสมกบผปวย NCD/CKD เชนปรม�ณโซเดยมตำ�และนำ�ต�ลตำ�
• ส�ธตก�รปรงอ�ห�รใน รพ.
ผปวยเบาหวานความดนโลหตสง และ โรคไตเรอรงในสถานบรการ
รพสต. รพช./ศสม. รพท. หรอ รพศ
DM, HT ทควบคมได* และ ไมมภ�วะแทรกซอน (ต�, ไต, เท�, หวใจ และ หลอด
เลอดตบ) • CKD ระยะ 1-2 และ • CKD ระยะ 3 ทไดรบก�รดแลจน eGFR
คงท** และ ไมมภ�วะแทรกซอนท�งไต*** (ควรไดรบก�รตรวจประเมนจ�กแพทยในระดบ รพช. อย�งนอยปละครง)
DM, HT ทควบคมไมได หรอ มภ�วะแทรกซอน (ต�, ไต, เท�, หวใจ และ หลอดเลอดตบ
ทไมรนแรง ควบคมภ�วะแทรกซอนได) • CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท• CKD ระยะ 4 ท eGFR คงท** และ ส�ม�รถควบคมภ�วะ
แทรกซอนท�งไต*** ได (ควรไดรบก�รตรวจประเมนจ�กแพทยอ�ยรกรรมโรคไต. อย�งนอยปละครง)
DM, HT ทมภ�วะแทรกซอน (ต�, ไต, เท�, หวใจ และ หลอดเลอดตบ ทรนแรง หรอ ควบคม
ภ�วะแทรกซอนไมได) • CKD ระยะ 4 ท eGFR ไมคงท** หรอมภ�วะแทรกซอนท�งไต*** ทควบคมไมได
• CKD ระยะ 5• จดบรก�รเชนเดยวกบระดบ
รพช. เพอดแลผปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมอง
เปาหมาย: คนห�และจดก�รปจจยเสยงทสง ผลตอ DM HT
กจกรรมสำาคญ- ควบคมระดบนำ�ต�ลในเลอด- ควบคมระดบคว�มดนโลหต (BP)- คดกรองภ�วะแทรกซอนของผปวย DM,
HT (ต�, ไต, เท�, หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และ คดกรองโรคไตในผปวยทมคว�มเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผใชย� NSAIDs, ผสงอ�ย
- ลดเครองดม Alc.- งดสบบหร- ควบคมนำ�หนกตว (ค�ดชนมวลก�ย
BMI)- ควบคมอ�ห�ร- ออกก�ลงก�ย• จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผปวย
ส�ม�รถจดก�รตนเองและควบคมโรคได• จดระบบสนบสนนแบบร�ยบคคลในก�ร
ดแลตนเองและปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ eGFR ไมคงท หรอมพฤตกรรมไมเปนไปต�มเป�หม�ย
• จดก�รปจจยเสยงและเยยมบ�นรวมกบชมขน
เปาหมาย : เพอชะลอคว�มเสอมของไต และ ระวงรกษ�ภ�วะแทรกซอนกจกรรมสาคญ– บรณ�ก�ร NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-
2 • ถ�ม DM เข� DM clinic • ถ�ม HT ไมม DM เข� HT clinic • ถ�มแต CKD ไมม DM หรอ HT เข�วนเดยวกบ HT clinic
– แยกบรก�ร CKD clinic ในกรณ CKD stage 3-4– มทมสหวช�ชพ (แพทย พย�บ�ล เภสชกร นกกำ�หนด
อ�ห�ร/นกโภชน�ก�ร) เพอใหบรก�รในคลนก– จดใหมกลม Self-help groupเพอจดก�รคว�มเสยงและ
ปรบเปลยนพฤตกรรม– จดรปแบบ Self-management support ทเหม�ะสม
มงใหเกดก�รปรบเปลยนพฤตกรรม– ตดต�มเยยมบ�นใหครอบคลม รวมกบทมสหวช�ชพและ
ทมชมชน– ระวงรกษ�ภ�วะแทรกซอน– ก�รเตรยมคว�มพรอมผปวยเพอรบก�รบำ�บดทดแทนไต
ในผปวยทมระดบ eGFR ระดบ 4– ให palliative care กรณผปวย End Stage Kidney
Disease (ESDR) ทเลอกไมรบก�รบำ�บดทดแทนไต
เปาหมาย : ปองกนก�รเกดไต ว�ยระยะสดท�ย และ ใหก�รบำ�บด
ทดแทนไตกจกรรมสาคญ- จดบรก�ร CKD clinic
(โดยอ�จรวมอยกบ nephro clinic)
- ใหก�รรกษ�ผปวย CKD ทคว�มยงย�กซบซอน
- เฝ�ระวงรกษ�ภ�วะแทรกซอน
- เตรยมคว�มพรอมผปวยเพอก�รบำ�บดทดแทนไต
- วนจฉยภ�วะ ESRD- ใหก�รรกษ�ดวยก�รบำ�บด
ทดแทนไต- ให palliative care กรณ
ผปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอกไมรบก�รบำ�บดทดแทนไต
- มทมสหวช�ชพ (อ�ยรแพทยโรคไต พย�บ�ล เภสชกร นกกำ�หนดอ�ห�ร/นกโภชน�ก�ร) เพอใหบรก�รในคลนก
- จดรปแบบ Self-management support ทเหม�ะสม
หมายถง* DM, HT ทควบคมได หม�ยถง ผปวยทส�ม�รถควบคมระดบน�ต�ลและระดบคว�มดนโลหตไดต�มเกณฑทกำ�หนด** eGFR คงท หม�ยถง มก�รลดลงของ eGFR เฉลย < 4 mL/min/1.73m2 ตอป*** ภ�วะแทรกซอนท�งไต หม�ยถง ภ�วะนำ�และเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดด�งในเลอดผดปกต ทพโภชน�ก�ร อ�ก�รจ�กของเสยในเลอดคง เปนตนหมายเหต clinic ใน รพช. ควรจดระบบใหผปวยจ�กตำ�บลเดยวกนม�ตรวจในสปด�หเดยวกน เพอให จนท จ�ก รพสต. ม�รวมกจกรรมกบผปวยในพนทของตนไดง�ย เชนเดยวกบ clinic ใน รพ.จงหวด ควรจดระบบใหผปวยจ�กอำ�เภอเดยวกนม�ตรวจในสปด�หเดยวกน จนท จ�ก รพช. ม�รวมกจกรรมกบผปวยในพนทของตนไดง�ย
DHSDHS
รพศ.
รพท.
รพช./ศสม.รพช./ศสม.
รพสต. รพสต. รพสต. รพสต.
CKD stageStage 4-5• ดแลรกษ�ภ�วะ
แทรกซอน• วนจฉย ESRD• เตรยมผปวยเข�
ส RRT• ใหบรก�ร RRTStage 3-4• ชะลอคว�มเสอม
ไต• ดแลรกษ�ภ�วะ
แทรกซอน• ปรบเปลยน
พฤตกรรมStage 1-3• คกกรองโรค • ลดคว�มเสยง
ปรบเปลยนพฤตกรรม
• เยยมบ�น
ตำาบลจดการสขภาพ
เนนองคประกอบเชงหน�ท (function) โดยอ�จจดรวมกบ NCD clinic ตองมองคประกอบครบทง 4 ด�นดงน1 .มบคลากรทปฏบตงานในคลนก 5 สห
สาขา คอ1 .แพทย2. พย�บ�ล case
manager/coordinator3. เภสชกร4. นกโภชน�กร/นกกำ�หนดอ�ห�ร หรอ
ผทผ�นก�รอบรมระยะสนทกระทรวงกำ�หนด
5. นกก�ยภ�พบำ�บด หรอ ผทผ�นก�รอบรมระยะสนทกระทรวงกำ�หนด
องคประกอบของคลนกโรคไตเรอรง
2 .โปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวยในด�นต�งๆดงน
1 .ก�รใชย� 2. ก�รรบประท�นอ�ห�ร 3. ก�รออกกำ�ลงก�ยทเหม�ะสม4. ก�รใหคำ�แนะนำ�และเตรยมพรอมผปวยเพอ
รบก�รบำ�บดทดแทนไต
3 .มระบบขอมลผปวยโรคไตเรอรง1 .มก�รลงทะเบยนผปวย2. มระบบฐ�นขอมลผปวยเพอใชในก�รตดต�มก�ร
รกษ�ผปวย3. มระบบฐ�นขอมลก�รใหบรก�รซงส�ม�รถนำ�ม�
ใชประเมนผล และ พฒน�ระบบบรก�ร4. มระบบฐ�นขอมลเพอก�รร�ยง�นตวชวดต�งๆ
ต�มทกระทรวงกำ�หนด โดยเชอมโยงกบระบบฐ�นขอมลม�ตรฐ�นของกระทรวงส�ธ�รณสข (43 แฟม) และร�ยง�นผลตวชวดผ�น Health Data Center ของกระทรวงได
4 .การทำางานในรปแบบเครอขายกบชมชน และ รพ.ในระดบสงและตำากวา
M2/F เป�หม�ยผปวย
• CKD stage 3-4 • DM, HT
กรณผปวย DM, HT ทม CKD stage 1-2 และ 3 ทคงท ให F/U ใน clinic DM, HT เดม• ถ�ม DM เข� DM clinic• ถ�ม HT ไมม DM เข� HT clinic
กรณผปวย CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท หรอ ระยะ 4• แยกผปวยม�รบบรก�รใน CKD clinicw1 w2 w3 w4
กลมตำ�บล A
กลมตำ�บล B
กลมตำ�บล C
กลมตำ�บล D
M2/F
ปฐมนเทศ
พบพย�บ�ลประเมนเบองตนและจดทำ�แฟม NCD นดเข�ตรวจตดต�ม
ใน NCD-CKD clinic
ตรวจคดกรอง
แรกเขา CKD clinic
M2/F ตรวจหองปฏบตก�ร
พย�บ�ล ซกประวตตรวจร�งก�ยต�มแบบประเมนเบองตน (5-10 น�ท)
แบงกลมผปวยเปนกลมต�มปญห�หลก (จ�กทแพทยกำ�หนดจ�กก�รตรวจครงกอน หรอ จ�กก�รประเมนเบองตนของพย�บ�ล) อ�ห�ร, ย�, ก�รออกกำ�ลง, ก�รรกษ�อนๆ
เข�กลมพบสหส�ข�ต�มปญห�หลก (30-40 น�ท)
เข�พบแพทย (5-10 น�ท)
ผปวยทมปญห�เรงดวนเข�พบสหส�ข�เปนร�ยบคคล
รบใบสงย�และใบนด
ตรวจหองปฏบตก�รเพมเตม
ดวดทศนคว�มรทวไป (30-40 น�ท)
ตรวจตดตาม
A/S/M1เป�หม�ยผปวย
• CKD stage 4-5 • DM, HT• ผปวยเชนเดยวกบ M2/F
ในเขตอำ�เภอเมอง
กลมผปวย w1 w2 w3 w4คลนกเฉพ�ะ
โรค 1กลม
อำ�เภอ Aกลม
อำ�เภอ Bกลม
อำ�เภอ Cกลม
อำ�เภอ Dคลนกเฉพ�ะ
โรค 2
จดใหม clinic แบงต�มคลนกเฉพ�ะโรคต�มท รพ.ม• NCD clinic (ถ�ทำ�ไดควรเปนวนเดยวกน)
– DM clinic– Cardio clinic– CKD clinic
ก�รเชอมโยงขอมลระหว�ง clinicจด clinic ใหอยในวนเดยวกน
A/S/M1 ตรวจหองปฏบตก�ร
พย�บ�ล ซกประวตตรวจร�งก�ยต�มแบบประเมนเบองตน แบงกลมผปวยเปนกลมต�มปญห�หลก (จ�กทแพทยกำ�หนด
จ�กก�รตรวจครงกอน หรอ จ�กก�รประเมนเบองตนของพย�บ�ล) อ�ห�ร, ย�, ก�รออกกำ�ลง, ก�รรกษ�อนๆ
เข�กลมพบสหส�ข�ต�มปญห�หลก
เข�พบแพทย ผปวยทมปญห�เรงดวนเข�พบสหส�ข�เปนร�ยบคคล
รบใบสงย�และใบนด
ตรวจหองปฏบตก�รเพมเตม
ดวดทศนคว�มรทวไป
เนนเพมเรอง• ภ�วะแทรกซอน :
ก�รปองกนและรกษ�เบองตน
• ก�รเตรยมคว�มพรอมส RRT
1 .ก�รเยยมโดยสหวช�ชพ โดยมระยะเวล�ต�มคว�มเหม�ะสม ในกรณทเปน index case อนไดแก• ผปวยทไมส�ม�รถควบคมระดบน�ต�ลในเลอดหรอ
คว�มดนโลหตไดต�มเกณฑ หรอม eGFR ไมคงท หรอมภ�วะแทรกซอนทควบคมไมได หลงจ�กผ�นก�รเข� Group และ Individual education แลว
• ผปวยทเพงออกจ�กโรงพย�บ�ล (Discharge)• ผปวยทเพงไดรบก�รทำ� Vascular Access• ผปวย ESRD ทเบองตนปฏเสธก�รรกษ�• ผปวยอนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผปวยไมม�ต�มนด
2. ก�รเยยมโดย รพ.สต/อสม. เยยม case CKD stage 3-5 ทก case เดอนละครง
สรปแฟมก�รเยยมบ�นใหกบแพทยกอนก�ร F/U ครงตอไป
การเยยมบาน
การจดทำามาตรฐานการดแลผปวย
สนบสนนใหมการตรวจ serum Cr ดวยวธ enzymatic method ในทก รพ. ระดบ F ขนไปทวประเทศภายในป 2560
มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผดำาเนนงานทเกยวของ
ทกระดบใหมความเขมแขง
• ก�รอบรม system manager• ก�รอบรม case manager• ก�รอบรมเชงปฏบตก�รระยะสนสำ�หรบสหวช�ชพ• ก�รอบรม อสม.• ก�รอบรมด�นโภชนบำ�บด
มาตรการท 7 การกำากบ ตดตาม และประเมนผลและ
มระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ
– วางแนวทางการบรหารขอมล (เชงปรมาณ)• ผานระบบการรายงาน
–ผานกรรมการสาขาไตระดบตางๆ 2 ตวชวด–ผานระบบ program iT จาก 43 แฟมไปยง HDC 15 ตวชวด
• ผานระบบ survey : กรมวชาการ และ สบรส – วางแนวทางการ M&E CKD clinic (ขอมลเชง
คณภาพ) : บรณาการรวมกบระบบนเทศงานโครงการสขภาพดวถชวตไทย
Program CKD registry และ KPI Template (19 ตวชวด) จากสวนกลาง • นพ.เจรญ เกยรตวชรชย รพ.ห�ดใหญ ขณะนไดจดทำ�
template, query scrip ในก�รดงขอมลจ�กฐ�นขอมลม�ตรฐ�น (43 แฟม) เสรจแลว 15 ตวชวด
• ทมง�นศนย tech. ไดนำ�ขน web HDC กระทรวงครบ 15 ตวชวดแลว
1. hdcservice.moph.go.th2 . กลมรายงานมาตรฐาน
3 .ขอมลเพอตอบสนอง service plan สาขาไต
• นย�มใหยดต�ม HDC กระทรวง สธ
ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinicตวชวดการคดกรองผปวย 2 ตวชวด• รอยละของผปวย DM, HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง• รอยละของผปวย DM, HT เปนโรคไตเรอรงรายใหมตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ 1 ตวชวด• รอยละของการดำาเนนการ CKD Clinic ใน รพ.ระดบตางๆตวชวดผลการดำาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด• การชะลอความเสอมของไต ผปวย CKD ทมารบบรการ BP <
140/90 mmHg• การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบ
ACEi/ARB• การชะลอความเสอมของไต ผปวยมอตราการลดลงของ eGFR < 4
ml/min/1.72 m2/yr• การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการ
ตรวจ Hb และมคาผลการตรวจ > 10 gm/dl
ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinicตวชวดผลการดำาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)• การชะลอความเสอมของไต ผปวย(เฉพาะทมเบาหวาน
รวม)ทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการตรวจ HbA1c และมคาผลการตรวจตงแต 6.5% ถง 7.5%
• การชะลอความเสอมของไต ผปวยกลมเสยงตอโรคหลอดเลอดและหวใจไดรบยากลม Statin
• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum K และมคาผลการตรวจ < 5.5 mEq/L
• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum HCO3 และมคาผลตรวจ > 22 mEq/L
ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinicตวชวดผลการดำาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ urine
protein• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR
และมผลการประเมน < 500 mg/g cr• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum
PO4 และมผลการตรวจ ≤ 4.6 mg%• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum
iPTH และผลอยในเกณฑทเหมาะสม(< 500)• ผปวยไดรบการ emergency vascular access กอน
เรมทำา RRT
งบประมาณ 2559• สำานกปลดกระทรวง สธ– งบประม�ณเพอบรห�รจดก�รของเขตบรก�รสขภ�พ
12 เขต เขตละ 5 ล�นบ�ท– งบโครงก�ร Long Term Care (เบองตนเนนผสง
อ�ยตดบ�นตดเตยงแตท�นปลดฯ มดำ�รใหขย�ยกรอบม�ใช NCD ในชวงตอไป) จดสรรไปยงตำ�บลนำ�รองเป�หม�ย 1,000 ตำ�บล รวม 600 ล�นบ�ท
งบประมาณ 2559• สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต– กองทนไต : งบสนบสนนสงเสรมก�รจดบรก�ร (สวน
ของ CKD clinic)ประม�ณ 8,00,000 บ�ท – กองทนโรคเรอรง (จดสรรไป สสจ)– งบ family care team (จดสรรไป สสจ ลงชมชน)– งบจดสรรไปยงองคก�รปกครองสวนทองถน
งบประมาณ 2559• กรมควบคมโรค– โครงก�รพฒน�ก�รด�เนนง�นเพอลดโรคไตเรอรง
(CKD)งบประม�ณ ทงสน 6,642,000 บ�ท กจกรรมสวนกล�ง + จดสรรไป 15 จงหวดเป�หม�ย
• กรมการแพทย– งบประม�ณกรมฯ 1,561,980 บ�ท– เงนบำ�รง รพ.ร�ชวถ เพอสนบสนนก�รดำ�เนนง�น
COE ประม�ณ 2 ล�นบ�ท