Instituto Cardiovascular HCSCEco 2D y

CuantificaciónMentiras

Dr. Pedro Marcos-Alberca, FESCUnidad de Imagen Cardiovascular

Instituto CardiovascularHospital Clínico San Carlos. UCM

Mail: pedro.marcosalberca@salud.madrid.org

Madrid, mayo de 2015

Eco, FEVI y Rx de la ICC• Guías Europeas Práctica Clínica 2012

Terapia Valor FEVIClase

funcional NYHA

Fuerza recomendación

IECA* ≤40% I-IV I-A

Betabloqueante ≤40% I-IV I-A

Antialdosterónicos ≤35% II-IV I-A

Ivabradina ≤35% + Fc >70x’** II-IV II-A

CDI ≤35%** II-III I-A

CRT ≤30-35% (BRI; 120-130 ms) II-IV I-A*Usar ARA2 si el IECA no es tolerado; **cuando Fc >70 lpm a pesar Beta-bloq. ***IAM>40 días

European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

¿Mentimos?Nuevo Título Propuesto:

Eco 2D y Cuantificación

¿Por Qué el Clínico Es Escéptico Con mis Resultados y

Conclusiones?

Error Sistemático (o Zero)

• Fuentes de Error Sistemático:• Instrumentos Imperfectos Obsolescencia de Equipos• Observaciones Imperfectas Entrenamiento Inadecuado• Cambios en el entorno Presión Asistencial

• Concepto:• Error no determinado por el azar y producido por

causas inherentes al sistema y que no puede ser aminorado aumentando el número de medidas o promediando

Pero … si la existencia de un error sistemático puede ser identificada, y la/s causa/s, entonces

éste habitualmente puede ser corregido, mejorando la validez de los resultados

Diagnóstico por ImagenCiencia y arte

Tecnología

HabilidadPatología

CV

• Abordaje Paraesternal

• Planos Paraesternal Largo (Lax)

• Planos Paraesternal Corto (Sax)

• Abordaje Apical• Plano de 4 cámaras• Plano de 2 cámaras

• Abordaje subcostal

• Planos subcostales

• Abordaje Supraesternal

• Decúbito Lateral Izquierdo; monitorización ECG.

• Adquisición estandarizada de imágenes y ciclos por los diferentes abordajes.

• Tiempo aprox. Realización estudio completo (2D, Color, Doppler) 20’

TranstorácicoMinimicemos el Error Zero

Arte ≈ Habilidad ¡Método!Ciencia y arte

Tecnología US

HabilidadPatología

CV

ASE/EACVI/ACC/AHA 2005

Generación de la Imagen…o de por qué es necesario estudiar el 1er Capítulo del Libro “Echocardiography” de Harvey Feigenbaum antes de coger un transductor (FJD, 1996)

Tecnología: Formación Imagen

• Resolución Espacial: capacidad para discriminar un objeto en una imagen. Aumenta conforme aumenta la frecuencia del US

• Resolución en Profundidad: capacidad para discriminar objetos alejados del transductor. Aumenta conforme disminuye la frecuencia de emisión

• Resolución en Contraste: capacidad para discriminar dos objetos en contigüidad en el espacio. Depende de rango dinámico, tipo de señal (armónica o fundamental), preprocesado y postprocesado (función Gamma y tipo de curva)

• Resolución de Pantalla: calidad de la imagen en el display dependiendo de potencia gráfica del equipo, tamaño del pixel, número de pixels/pulgada, compresión digital (DICOM)

Conceptos Básicos de Imagen e Imagen DigitalTecnología: Formación Imagen

Fuentes de error identificadas:• Incidencia del haz

(paralelo/oblicuo/perpendicular)• Impedancia acústica: naturaleza de las

interfases (baja definición grasa-miocardio; alta definición sangre-miocardio)

• Interacción US-interfases: anchura del haz y duración del pulso; responsables del “leading” (cabeza) y “trailing” (estela) del registro

1 Pombo JF. Circulation 1971;43:480; 2 Wong M. Am J Cardiol 1981;47:1068

Exploración 2D y Cuantificación

Esquema que resalta la importancia de la incidencia PERPENDICULAR del haz

Perpendicularla dimensión es exacta

Oblicuo:Sobremedida espesores; inframedida cavidades The Practice of Clinical Echocardiography by Catherine

M. Otto W B Saunders; 2nd edition (February 15, 2002)

Exploración 2D y Cuantificación

• Precisión y Validez: efecto de los planos oblicuos

Imagen Eje Corto

¿D>C?

The Practice of Clinical Echocardiography by Catherine M. Otto W B Saunders; 2nd edition (February 15, 2002)

Incidencia del Haz de US

• Las dificultades genéricas del US en identificar las interfaces exige un estándar para las mediciones

Principles and Practice of Echocardiography by Arthur E. Weyman Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 15, 1994)

Campo Proximal

Campo Distal

Stdr.(MM)

Leading Trailing Leading Leading

Penn(MM)

Trailing Leading Trailing Leading

ASE(MM)

Leading Leading Leading Leading

Wyatt(2D)

Trailing Trailing Leading Leading

Exploración 2D y Cuantificación

Tecnología• Ciencias Físicas: imagen armónica

W Fundamental:• Baja frecuencia• Alta amplitud• ↑ Res. Axial y Rango din.• ↓ Res. Lateral • ↑ ArtefactosW Armónica:• Alta frecuencia• Baja amplitud• ↑ ↑ ↑ Res. Lateral • ↓ ↓ ↓ Artefactos• (↓ Res. Axial) (↓ Rango din.) http://www.selectricity.com/images/HD2.jpg

Armónico y Nanotecnología• Transductores (US + ADC)

Imagen Armónica

Mejoría de la relación señal-ruido 50%Mejoría del 90% en la escala de grises realMejoría de un 40% en la visualización del endocardio

Reducción en un 70% de los estudios rechazados por “mala ventana”

Mejoría en un 60% de la reproducibilidad interobservador en medidas e índices derivados (FE)

Distorsiona la imagen de estructuras “finas” (cuerdas tendinosas y EM)

Podría sobreestimar (10%) valor Masa de VI basado en Modo M

Planos Paraesternal Largo (Lax)

VI AI

VD Ao

Anatomía Traslacional

Minimicemos el Error: ¡CALIDAD!• RAE: Propiedad o propiedades inherentes a algo que

permiten juzgar su valor• M.Moliner: Aplicado a las cosas, clases o grupos que se

hacen de las mismas por su grado de bondad o maldad

Estudiosde Calidad Mala

Estudios de Calidad

MEJORABLE

Estudiosde Calidad Buena

Calidad de los Estudios de EcoFormación

Teórica(MIR + postMIR)

Formación Práctica

(MIR + postMIR)

Estándares:Estudios Ok

¡Informes! Ok

Integración en Unidades de

Ecocardiografía /ICV

Competencia(Acreditación)

Calidad: Eur Heat J Echo 2009;10:893-ssEstándares: Eur Heat J Echo 2008;9:438-ss

Legado: “aquello que se transmite”• Desde 1953, el Ecocardiograma se ha consolidado

en la Cardiología Clínica como herramienta:• Precisa: información exacta, cierta y

determinada• Válida: información robusta y firme• Eficaz: información suficiente y útil para lo que

se espera o se desea• Efectiva: máxima disponibilidad para la

obtención de información eficaz• Eficiente: máxima efectividad a un coste (muy)

razonable y (muy) asumible