Urīnpūšļa rekonstruktīvā ķirurģija

Andris Džeriņš, MF VI Mentors: Dr. Māris Jakubovskis

Anatomija• Dobs orgāns mazajā iegurnī aiz simfīzes

• Pieaugušajiem- 250-500 (300-400) cm3, pārpildīts- 750cm3 un vairāk

• UP sienā izšķir 4 slāņus:1)Tunica mucosa2)Tella submucosa3)Tunica muscularis (m. detrusor

vesicae)4)Tunica adventitia un tunica

serosa

UP fizioloģija• 2 funkcijas: urīna uzkrāšana un iztukšošana.

• UP uzkrāj urīnu gandrīz bez intravezikālā spiediena izmaiņām, līdz sasniegts noteikts tilpums.

• Mikcijas laikā spiediens sasniedz 70-120cmH2O staba.

http://image.shutterstock.com/z/stock-photo-neural-control-of-micturition-157672190.jpg

UP- urīnpūslis

UPRO- definīcija

Operācija ar mērķi izveidot UP aizvietojošu sistēmu, kas veiktu 2 funkcijas: urīna uzkrāšanu un izvadīšanu. Šādas operācijas veic vairāk nekā 150 gadus.

UPRO- urīnpūšļa rekonstruktīvas operācijas

Indikācijas UPRO• Pēc cistektomijas sakarā ar invazīvu urīnpūšļa vēzi

• Neirogēns UP, kas var kaitēt nieru funkcijām• UP traumatisks bojājums• Iedzimtas UP anomālijas• UP striktūras • Ektopisks UP• Nenovēršama UP ostrukcija

Urīnpūšļa vēzis

• 7. biežākais vēzis pasaulē ar augstu recidīvu risku• 40-70 g.v., vīriešiem 3x biežāk• Urotēlija (90%), plakanšūnu vēzis, adenokarcinoma• Indikācijas cistektomijai:oMuskuļ- neinvazīvos gadījumos:

Multifokāls T1 G3 audzējsPars prostatica urethrae iesaiste

oMuskuļ- invazīvos gadījumos (≥T2) (30%)- standarts ir radikāla cistektomija

http

://ww

w.ca

ncer

rese

arch

uk.o

rg/p

rod_

cons

ump/

grou

ps/c

r_co

mm

on/

@ca

h/@

gen/

docu

men

ts/im

age/

cruk

mig

_100

0im

g-12

151.

jpg

UPRO klasifikācija

Pēc kontinences

Inkontinentas Kontinentas

Urīna derivācija1) Uz āru vērsta2) Uz iekšu vērsta- colon sigmoideum3) Ortotopisks UP

Inkontinentas/mitrās UPRO• Uretero-kutaneo-stoma- tieši anastomozē ureterus pie vēdera priekšējās sienas (reti)

• Ileāls konduīts/ zarnu caurulītes princips- ureterus anastomozē ar zarnas segmentu, kas tiek savienots ar vēdera priekšējo sienu

Medscape- Courtesy of Karl Kreder, MD.

Ileāls konduīts• Bieži pielietota metode- 50-60%.• Seifferts izdomāja 1935.g. Brikers uzlaboja 1950.g.

• Tehniski visvienkāršākā

http://my.clevelandclinic.org/health/treatments_and_procedures/hic_Urinary_Reconstruction_and_Diversion

Indikācijas• Kr 150-200mol/l• Zarnu funkciju traucējumi• Veikta uretherektomija • Mentālo funkciju traucējumi

• Nespēja veikt paškaterizāciju• Iegurņa apstarošana• Urethras striktūras• Neiroloģiskas saslimšanas• >70 g.v.• Sievietes

Ķirurģiskā tehnika

Ileal Conduit as the Standart for Urinary Diversion After Radical Cystectomy for Bladder Cancer. R. Colombo. R. Naspro. European Association of Urology.

Ķirurģiskā tehnika

Ileal Conduit as the Standart for Urinary Diversion After Radical Cystectomy for Bladder Cancer. R. Colombo. R. Naspro. European Association of Urology.

Ileal Conduit as the Standart for Urinary Diversion After Radical Cystectomy for Bladder Cancer. R. Colombo. R. Naspro. European Association of Urology.

http://www.eakin.eu/DatabaseImages/cas_2180767__fig_1.jpg

Komplikācijas

Agrīnās Vēlīnās

Ileālā konduīta komplikācijasAgrīnās• Uretero-ileālās anastomozes

šuvju nesaturēšana (7%)• Paralītisks ileuss (22%)• Zarnu anastomozes šuvju

nesaturēšana

Vēlīnās• Uretero-ileālās anastomozes

striktūras (7-14%)• Nieru funkciju pasliktināšanās• Stomālās, peristomālās, vēdera

sienas komplikācijas (15-65%)• Parastomāla trūce, prolapss,

stenoze, stomas retrakcija (31%)

Ileāls konduītsPlusi• Relatīvi vienkārša operācija• Īsāks operācijas laiks salīdzinot

ar citām RO• Nav nepieciešama

kateterizācija

Mīnusi• Kosmētisks defekts• Reflukss ar infekcijas, nieru

mazspējas att. risku• Komplikācijas

Kontinentas (sausās) UPRO• Visbiežāk izmanto ileum vai terminālā ileum un colon ascendens kombināciju

• Būtiski nodrošināt urīna uzkrāšanos un iztukšošanos pie zema spiediena, tāpēc visus zarnu segmentus detubularizē, pārveido sfēriskā formā

• 3 tipi:1) Ureterosigmostoma2) Kontinents kateterizējams urīna rezervuārs (20%)3) Ortotopiskā UP substitūcija (50%)

http://emedicine.medscape.com/article/451882-overview#a6

Ureterosigmostoma• Ureteri tiek anastomozēti pie sigmas ar antirefluksa metodēm

• Kontinenci nodrošina anālais sfinkters• Metode komplikāciju dēļ paliek ar vien mazāk populāra

• Komplikācijas- hiperCl, hipoK acidoze, infekcijas, ureteru striktūras, pastāvīga vēlme nokārtoties, nierakmeņi, adenokarcinomas risks.

Mainz pouch

Kontinents kateterizējams urīna rezervuārs • Indiana pouch• Izmanto ileocekālo daļu- Baugīnija vārstule

• Urīnu izvada ar paškaterizāciju

http://my.clevelandclinic.org/health/treatments_and_procedures/hic_Urinary_Reconstruction_and_Diversion

Ortotopiskā UP substitūcija/ neocistoplastika• 1. izvēles metode paicentiem

pēc cistektomijas• Izveido zema spiediena rezervuāru• Labākas anatomiskās un

funkcionālās īpašības ir ileum, labi rezultāti kuņģim

• Le Duc un Camey 1979. g. demonstrēja pirmos klīniskos rezultātus.

• Tehnikas- Hautman, Studer, Mainz pouch

http://my.clevelandclinic.org/health/treatments_and_procedures/hic_Urinary_Reconstruction_and_Diversion

Pacientu kritēriji neocistoplastikai• Audzēja šūnas urethras robežā- kontrindikācija• Vecums- relatīva kontrindikācija, jāizvērtē individuāli• Fiziskie un garīgie traucējumi, kas neļautu veikt paškaterizāciju

• Nieru funkcijas (GFĀ vismaz 60ml/min)

Studer operācijas tehnika

International Society of Urology.

Hautmann neocistoplastika• W veida sfērisks rezervuārs• 70cm distālā ileum• Uzlabota nakts kontinence

Neocistoplatika• Laikietilpīga un tehniski sarežģīta operācija • Mazāks kosmētiskais defekts, mazāk traucētas seksuālās funkcijas un kontinence.

• Iztukšo UP, izmantojot vēderpresi, atslābinot urethras ārējo sfinkteru un intermitējošas kateterizācijas

• «-» nakts enurēze, grūtības pilnībā iztukšot UP

Agrīnās komplikācijas• Paralītisks ileuss• Zarnu obstrukcija• Uretero-ileālās anastomozes šuvju nesaturēšana• Zarnu anastomozes šuvju nesaturēšana• Akūts pielonefrīts• Urinoma

Vēlīnās komplikācijas• HiperCl, hipoK metabola

acidoze• Uretero-ileālās anastomozes

striktūras (7-14%)• Nieru funkciju pasliktināšanās• Medikamentu metabolisms• Aknu metabolisms

• B12 vit. deficīts• Rezervuāra ruptūra• Rekurentas urīnceļu infekcijas

Pacientu piemērotība UPRO?1. Pacienta vecums2. Vēža izplatība iegurņa LM3. Mts urīnizvadkanālā4. Dzimums5. Nieru funkcija (Kr, GFĀ)6. Zarnu stāvoklis (KS, NČK, apstarošana)

Ideāla UPRO

1. Nav ārēju ķermeņa izmaiņu2. Dabiski noritoša mikcija3. Kontinence4. Netiek bojāti augšējie urīnceļi

UPRO tagadnē un nākotnē

Audu inženierija

AcelulāraDabiska

Sintētiska

Celulāra (donora šūnas)

Implantētas

Vienas pašas

Dr Anthony Atala, MD , Stuart B Bauer, MD, Shay Soker, PhD, James J Yoo, MD, Alan B Retik, MD.

Tissue-engineered autologous bladders for patients needing cystoplasty. The Lancet. Vol 367, Issue 9518, 15-21 April 2006, 1241-1246.

Izmantotā literatūra• Ileal conduit as the Standart for Urinary Diversion After Radical Cystectomy

for Bladder Cancer. European Association of Urology.• Ileal Neobladder and Its Variants. European Association of Urology.• Urinary Diversions and Neobladders Treatment & Management- Medscape.

Pieejams: http://emedicine.medscape.com/article/451882-treatment#d15• Bladder reconstruction: The past, present and future. Pieejams:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4487078/• Bladder Cancer Advocacy Network. Pieejams:

http://www.bcan.org/assets/Ileal-Q-A-.pdf• http://my.clevelandclinic.org/health/treatments_and_procedures/

hic_Urinary_Reconstruction_and_Diversion• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3886608/• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091038

Paldies par uzmanību!