Ultrasonido endoscópico: lineal, radial y casos clínicos

Ultrasonido endoscopico lineal

SERVICIO DE ENDOSCOPIA GASTROINTESTINALSESION CLINICA GENERALHOSPITAL REGIONAL 1 DE OCTUBRE

ENDOSONOGRAFIA RADIAL

Descrito hace ms de 20 aos.

Combinacin de imgenes endoscpicas y ecogrficas para la valoracin de lesiones localizadas en la pared del tracto gastrointestinal.

Uso del endoscopio donde se adapta en su extremo distal un transductor de ultrasonido y procesa mltiples imgenes por segundo

RADIAL: Campo de exploracin de 360LINEAL: (sectorial) Campo de exploracin de 80 y 120 Permite el control en tiempo real de una aguja de puncin:BIOPSIA

PROCESADORES DEL ULTRASONIDO

57.5 MHz121520Exploraciones superficiales logrando diferenciar y explorar con gran exactitud las capas de la pared digestivaExploracin profunda de gran parte de la cavidad abdominal, plvica y mediastnica

Elementos bsicos:TransmisorTransductorReceptor

Imagen MODO B En tiempo real

imagen bidimensional mostrando la naturaleza del tejido explorado

La variacin en intensidad de imagen indica las diferentes amplitudes de ondas snicas.

Intensidad Ausencia de seal = = Hiperecoica (blanca) Anecoicas (negro)

Intensidad Hipoecoicos (Sombras Intermedia Grises)

USE radial

Escaneo de imgenes 360 plano de imagen perpendicular al eje largo del endoscopia.

Las imgenes son analogos a las imgenes de TAC

Lneal imagen paralelo al eje del tubo de insercin

Transmisin acstica entre el ecoendoscopio y rgano mejora con la instilacin de agua en la cavidad digestiva. USO DE UN BALN SITUADO ENTRE EL TRANSDUCTOR EN AL PUNTA DEL ECOENDOSCOPIO LLENO DE AGUA.

TRANSDUCTORES

Mecnicos ElectrnicosImgenes ultrasonogrficas de alta calidadDesgaste de motorElementos rotantes en el transductor y el medio donde se muevenINTERFERENCIA< NITINEZ

>NitidezCalidad visn endos.Doppler color.

TUBO DIGESTIVO ALTOLa exploracin se inicia desde la hipo faringe hasta la 2 porcin del duodeno.

Pared digestivaMediastinoCavidad abdominalEstructuras viscerales

Lbulo heptico izq. - Hilio hepticoGlndula suprarrenal izq. - Hilio esplnicoPncreas - Grandes vasosBazo - Sistema venoso centralVa biliar

TUBO DIGESTIVO BAJOExploracin precisa en la regin recto sigmoidea hasta unos 25 cm del margen anal regin vasos iliacos.

ESTRUCTURAS PLVICAS

INDICACIONESEstadificacin locoregional (T, N)Esfago, duodeno y recto

Estudio de enfermedades de la glndula pancretica.Ca esfago y gstrico tempranoEstudio de lesiones submucosas y compresiones extrnsecasEstudio de pliegues gstricos engrosadosEstudio de la va biliarSeguimiento de BarretEstudio Glndula suprarrenalAdenopatias

Masas pancreticasAdenopatas y masas en mediastino Pat. EsfagoAdenopatas celiacasAscitis y derrame pleuralRecidiva tumoral anastomticaLesiones en lbulo heptico izquierdoEstudio diferencial de lesiones qusticas de pncreasTumores de glndula suprarrenal.

Evaluacin para inyeccin de toxina botulnica.Valoracin de pseudoquistes, abscesos y colecciones.Evaluacin de lesiones para mucosectomias o tumorectomas guiadas.Evaluacin de la va biliar para derivacin transgstrica o transduodenal no tratable con CPRE.

Complicaciones

Innatas al procedimiento

Perforaciones ( .03%) .- Punta del endoscopio 1 cm rgida poco manipulable Visin oblicua y no frontal Experiencia del endoscopista

Zonas de alto riesgo de perforacin.

Cricofarngeo.Regin precardial en el esfago.Regin prepilrica.Pared anterior del bulbo duodenal.

Exploracin USE RadialRadial (estaciones)

1.- Duodeno distal. Pinza aortomesentrica.2.- Duodeno proximalBulbo.Porta.Coldoco.

3.- Estmago. Confluente esplenoportalTronco celiaco

4.- Unin gastroesofgica.

5.- Mediastino

Duodeno distalAvanza USE hacia la 3 porcin duodenal MM hacia arriba.Aorta abdominal (corte longitudinal).Vena cava inferior (persp. Lateral -Izq).

Retiro lentoVasos mesentricosAMS insercin con la aortaVena renal izq.Pinzamiento aortomesenterico

Duodeno proximal ColdocoWirsung cabeza pncreasPortaV.B (completa estudio desde antro)Proceso uncinado VM / DuodenoCabeza de pncreas(hipoecoico)Wirsung coldoco distal

ESTOMAGOVena esplnica.Cuerpo pancreticoC. wirsung parnquima isoecoico(patrn sal pimienta)

Unin esofagogstrica40 cm de la arcada dentariaAortaVCIPilares diafragmaricos izqIzq parenquima hepaticoAvance lento = tronco celiaco

MediastinoRelacionadas TACRetiro a partir UEGAorta 5 hrs Vertebras 7 hrs 35 cm arcada dentariaEntre 10 y 2 hrs= auricula izqBronquis lineas hiperecoicas

25 cm de la arcada a las 12 hrs aparece la trquea.Vena azigos

22 cm cayado aortico x encima AS izq , AC izq TBCAdenopatias encima del cayado.

ENDOSONOGRAFIA LINEAL

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipo

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipoDiferencias con ultrasonido radial

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipoDiferencias con ultrasonido radialIndicaciones para ultrasonido lineal

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipoDiferencias con ultrasonido radialIndicaciones para ultrasonido linealTcnica y estaciones

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipoDiferencias con ultrasonido radialIndicaciones para ultrasonido linealTcnica y estacionesProcedimientos que se pueden realizar (BAAF)

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipoDiferencias con ultrasonido radialIndicaciones para ultrasonido linealTcnica y estacionesProcedimientos que se pueden realizar (BAAF)Complicaciones asociadas al procedimiento

ObjetivosConocer las caractersticas del equipo

Caractersticas120 cm

Visin 60

Mandos de control

Vlvulas

Longitud semejante a duodenoscopio y mas largo que gastroscopioVision 60 vs 90 de duodenoscopio37

Caractersticas120 cm

Visin 60

Mandos de control

Vlvulas

Transductor convexo

120-180

5,7.5,10,12,15 y 20 MHz

Modo B y Doppler color

Longitud semejante a duodenoscopio y mas largo que gastroscopioVision 60 vs 90 de duodenoscopio38

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipoDiferencias con ultrasonido radial

Diferencias con ultrasonido radialEn manos expertas igual precisin diagnstica

Diferencias con ultrasonido radialEn manos expertas igual precisin diagnstica

1. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JA, Petersen BT, Raddawi HM, et al. Guidelines for credentialing and granting privileges for endoscopic ultrasound. Gastrointest Endosc. [Guideline Practice Guideline]. 2001;54(6):8114. 2. Wani S, Cote GA, Keswani R, Mullady D, Azar R, Murad F, et al. Learning curves for EUS by using cumulative sum analysis: implications for Ameri-can society for gastrointestinal endoscopy recommendations for training. Gastrointest Endosc. 2013;77(4):55865.

Diferencias con ultrasonido radialEn manos expertas igual precisin diagnostica

1. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JA, Petersen BT, Raddawi HM, et al. Guidelines for credentialing and granting privileges for endoscopic ultrasound. Gastrointest Endosc. [Guideline Practice Guideline]. 2001;54(6):8114. 2. Wani S, Cote GA, Keswani R, Mullady D, Azar R, Murad F, et al. Learning curves for EUS by using cumulative sum analysis: implications for Ameri-can society for gastrointestinal endoscopy recommendations for training. Gastrointest Endosc. 2013;77(4):55865.


Permite realizar procedimientos diagnsticos



Permite realizar procedimientos teraputicos



Permite realizar procedimientos teraputicos

Riesgo de dao al equipo

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipoDiferencias con ultrasonido radialIndicaciones para ultrasonido lineal

Indicaciones para USG linealEstudio de:MediastinoEsfago (pseudoacalasia, CA, Barret)Pncreas (pancreatitis, tumores)Va biliar

Indicaciones para USG linealCondicionesPacientes que toleren el procedimientoSin coagulopatias (INR50,000 plaquetas)

Sin sangrado de tubo digestivo activo o reciente

Indicaciones para USG lineal

ASA no requiere ser suspendidaS suspender clopidogrel 7 dias antesS suspender warfarina 2-5 das antes

Contraindicaciones

Riesgo supera el beneficioEl resultado no modificar el tratamientoLesiones muy alejadasCoagulopata / antiagregacin incorregibleNo autorizacin

Contraindicaciones relativas

Estenosis luminalVasos en el curso de la agujaAscitis masivaCirugias digestivas recientes

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipoDiferencias con ultrasonido radialIndicaciones para ultrasonido linealTcnica y estaciones

Tcnica y estacionesApego a estaciones para realizar el estudio correctamente

Tcnica y estacionesApego a estaciones para realizar el estudio correctamenteNo existe una tcnica universal descrita formalmente en la literatura

Tcnica y estaciones1. Aorta, tronco celiaco y mesentrica superior desde la UGE

Tcnica y estaciones

Tcnica y estaciones2. A la izquierda identificar Suprarrenal izquierda (V aplastada)Polo renal izquierdo Bazo

Tcnica y estaciones

Tcnica y estaciones3. Descender y examinar: Pncreas sagital Vasos esplnicos por arriba del pncreas

Tcnica y estaciones

Tcnica y estaciones4. Examinar el pncreas CuelloCuerpo Cola

Confluencia de la porta.

Tcnica y estaciones

Tcnica y estaciones5. Girar a la derecha para examinar venas suprahepticas, VCI y lbulo heptico izquierdo

Tcnica y estaciones6. En bulbo duodenal identificarColedocoVena porta Arteria hepticaConducto csticoCuello y cuerpo de la vescula

Tcnica y estaciones

Tcnica y estaciones7. Encontrar la vescula desde el bulbo duodenal y explorarla mientras se sale hacia el estmago.

Tcnica y estaciones

Tcnica y estaciones8. Avanzar en el duodeno e identificarmpula de vater Proceso uncinado (entre la AMS y la VMS)

Tcnica y estaciones

Tcnica y estaciones9. Al salir del duodeno identificar en la cabeza del pncreas:

mpula de VaterColdoco distalConducto pancretico

Tcnica y estaciones

Tcnica y estaciones10. Salir e identificarVCI Aurcula derecha + VTAurcula izquierda + VM

11. En esfago intratorcico identificarGanglios subcarinalesBronquio principal izquierdo Vena cigos

Tcnica y estaciones

Tcnica y estaciones12. Desde el esfago intratorcico identificarTronco de la pulmonarAorta Ventana Aorto - Pulmonar

Tcnica y estaciones

Otros procedimientos

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipoDiferencias con ultrasonido radialIndicaciones para ultrasonido linealTcnica y estacionesProcedimientos que se pueden realizar

Procedimientos que se pueden realizarTipos:

Biopsias

Drenajes

Intervenciones

BiopsiasBAAFTumores en vecindad del TGIPermite hacer histopatologia adicionalCitometria (linfoma)Inmunohistoquimica

Falsos negativosNo puede obtener tejido organizado

BiopsiasCalibre

BiopsiasCalibre (19, 22, 25G)

Madhoun MF, Wani SB, Rastogi A, Early D, Gaddam S, Tierney WM, et al. The diagnostic accuracy of 22-gauge and 25-gauge needles in endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of solid pancreatic lesions: a meta-analysis. Endoscopy. 2013;45(2):8692

BiopsiasCalibre (19, 22, 25G)Estilete


BiopsiasCalibre (19, 22, 25G)EstileteManipulacin


BiopsiasCalibre (19, 22, 25G)EstileteManipulacin (Traccin suave del estilete)


BiopsiasCalibre (19, 22, 25G)EstileteManipulacin (Traccin suave del estilete)Pases


BiopsiasCalibre (19, 22, 25G)EstileteManipulacin (Traccin suave del estilete)Pases( 3-4 pases)


BiopsiasCalibre (19, 22, 25G)EstileteManipulacin (Traccin suave del estilete)Pases( 3-4 pases)Opciones en estudio


BiopsiasCalibre (19, 22, 25G)EstileteManipulacin (Traccin suave del estilete)Pases( 3-4 pases)Opciones en estudio (Trucut, Procore, Skark-Core)


Drenajes

Drenajes

Va biliar

Va biliar

Va biliar

Va biliar

Pncreas

Pncreas

Pncreas

Pncreas

Pncreas

Intervencionismo

Intervencionismo

Oncologa

Oncologa

Oncologa

Oncologa

ObjetivosConocer las caracteristicas del equipoDiferencias con ultrasonido radialIndicaciones para ultrasonido linealTcnica y estacionesProcedimientos que se pueden realizarComplicaciones asociadas al procedimiento

Complicaciones asociadas al procedimientoTasa general 0.1 - 2.06% - 14 - 35%

Perforacion (esfago o duodeno)0.1%Sangrado0.3%Infeccin0.56%Pancreatitis0.85-1.8%Anestsicas2.1%Fstula, neumoperitoneo, perforacin12%Hipotensin ortosttica, dolor, paresia14%

CASOS CLNICOS

Caso clnico 1Paciente masculino de 78 aos.APP: Tabaquismo por 30 aos. Inicia su padecimiento 3 meses previos a su ingreso con disfagia progresiva y perdida de peso de aproximadamente 10 kg en 3 meses. Se realizo panendoscopia en medio particular con reporte: Neoplasia de unin gastroesofgica y biopsia con resultado: Adenocarcinoma de tipo intestinal bien diferenciado.

Tumor esofgico

Se realiza Panendoscopia encontrando: tumor estenosante desde los 35 a los 40 cm ADS con estenosis franqueable al paso del endoscopio, a la retroflexion hiato cerrado con tumor exoftico de 4 cm.

Tumor en tercio distal esofgico

Ultrasonido endoscpico

Posteriormente se realiza ultrasonido endoscpico reportando: tumor esofagogstrico (T4N1), ulcerado infiltrante vegetante a nivel de la unin escamocolumnar, estenosis 90 % luz esfago a 40 cm ADS.

Durante la realizacin observa disrupcin de la capa muscular y adventicia, produciendo perforacin incidental por lo que se coloca prtesis autoexpandible parcialmente cubierta, la cual cubre totalmente la perforacin y se coloca sonda nasogstrica

Trago de material hidrosolubleSe toma radiografa de trax sin evidencia de neumotrax. Paciente clnicamente sin datos de enfisema subcutneo, se mantiene en ayuno y alimentacin parenteral por 5 das, despus se realiza trago de material hidrosoluble sin evidencia de fuga por lo que se inicia va oral la cual es tolerada, por lo que es egresado.

Caso 2Masculino de 87 aosLAPE por tumor abdominal sin especificar hace 2 aos. Resto negadosPA: dolor abdominal difuso de 3 semanas con ictericia.Labs con BT 6.39 BD 4.9 USG abdominal con dilatacin de va biliar intraheptica, coldoco 10mm, hidrocolecisto y pncreas con lesin irregular localizada en la cabeza con dimetro de 44mm.

MADRID

128

TAC

CPRESe realiza en dos ocasiones CPRE sin tener xito.

RM

USG endoscpicoLesin qustica hipoecognica de 2.5 x 3 cm con bordes irregulares as como Wirsung delgado en todo su trayecto, vescula normal, coldoco 10mm, hgado, bazo y aorta normales, con lquido de ascitis.

USG EndoscpicoSe realiza BAAF con Ultrasonido lineal, posteriormente se realiza drenaje de coldoco transduodenal, dejando gua hidroflica intraheptica y se amplia con esfinterotmo para posteriormente dejar prtesis autoexpandible 10 Fr y 4cm

Rx de control

Caso 3Paciente masculino de 61 aosAPP: Sin antecedentes de importanciaPA: inicia hace 3 meses con dolor en hipocondrio derecho as como aparicin de ictericia.Labs con BT 4.41, BD 3.4, lipasa 8247 amilasa 1817USG abdominal: colelitiasis, coldoco normalColecistectoma laparoscopica sin complicaciones a los 15 das.

EvolucinEn la CE se le solicita TAC por pancreatitis previa en la cual se observa pseudoquiste pancretico.

TAC

CPRENo se puede realizar por compresin extrnseca a nivel de bulbo duodenal.

ULTRASONIDO ENDOSCPICOMediante ultrasonido lineal, lesin pseudoqustica de 70x60mm con contenido heterogneo y calcificaciones, pared de 2mm de borde regular, zonas de necrosis y poco vascularizada, se punciona con aguja de 19G y se manda a citologa, se dilata con baln de 6mm y se deja endoprtesis de doble cola de cochino 10 Fr.

Health & Medicine

Ultrasonido endoscópico: lineal, radial y casos clínicos