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HEMATOLOGIATROMBOFILIA

Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)

Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)

Professor Uningá/Maringá/PR

Outubro/2013

TROMBOFILIA

• As doenças tromboembólicas são a maior causa de morbimortalidade nas sociedades ocidentais (IAM, AVC, TEP etc.)

• O melhor conhecimento das doenças tromboembólicas, a descoberta de vários estados de hipercoagulabilidade, o aparecimento de novos fármacos antitrombóticos e de exames de diagnóstico mais confiáveis e específicos, têm revolucionado esta área da medicina

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• Já no século XIX, Virchow descreveu um “estado” que predispunha à trombose venosa e que se caracterizava pela existência de três premissas (tríade de Virchow):

– Estase venosa

– Lesão da parede vascular

– Alterações da coagulação sanguínea

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• O conhecimento limitado da composição do sangue e da formação do coágulo, além da disponibilidade limitada de recursos diagnósticos: obstáculo para a investigação de casos de trombose (no passado?)

• Mas mesmo nas descrições iniciais é possível reconhecer que a noção de que fatores de risco adquiridos contribuem para a trombose, mas que fatores genéticos existem (história familiar) e têm papel relevante no risco trombótico

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• Embora a patogênese do TEV não esteja ainda totalmente esclarecida, há evidências de que seja influenciada pela interação de fatores de risco genéticos e ambientais

• A caracterização destes fatores de risco é crucial para uma melhor compreensão da trombose

• Os fatores de risco para TEV diferem dos fatores de risco para a trombose arterial

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• HAS, tabagismo, dislipidemia e DM, por exemplo, são fatores de risco para a trombose arterial, mas “não são” para o TEV

• Os fatores de risco “clássicos” para TEV incluem: idade avançada, imobilização prolongada, cirurgias, fraturas, uso de anticonceptivos orais, terapêutica hormonal de substituição, gestação, puerpério, neoplasias malignas, infecções e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)

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• Nas últimas décadas, houve um grande progresso no estudo dos mecanismos envolvidos no TEV

• O avanço mais significativo foi a confirmação de que condições de hipercoagulabilidade “herdadas” estão presentes num grande número de doentes com TEV/TEP: >60% da predisposição para trombose seria “genética” (hereditária)

• Trombofilia: termo usado para descrever uma maior tendência para trombose (TEV e arterial)

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• Pacientes “trombofílicos” têm o seu primeiro evento trombótico (geralmente TEV) antes dos 25 anos e as chances de recorrência aumentam com a idade e com a associação de outros fatores de risco

• As manifestações clínicas mais frequentes são a TVP dos membros inferiores e o TEP

• A trombose pode ocorrer em outros locais: SNC, veias retinianas, veias intra-abdominais, membros superiores, sistema venoso útero-placentário etc.

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• Nos EUA, o TEV gera 260.000 hospitalizações, a insuficiência venosa crônica atinge meio milhão de indivíduos e a embolia pulmonar mata até100.000 pessoas, anualmente

• Uma história familiar de trombose venosa pode ser identificada em um terço dos casos

• Os estados trombofílicos podem ser divididos em três grupos: primários (hereditários/congênitos), secundários (adquiridos) ou mistos

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TROMBOFILIAFatores de Risco Clássicos para TEV

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• Trombofilias primárias (hereditárias/congênitas):

– O risco de trombose é baixo antes dos 15 anos, aumentando a partir desta idade 2-4% ao ano

– Por volta dos 50 anos, 50-70% dos pacientes já apresentaram um episódio trombótico (metade sem fatores de risco associados)

– A prevalência de fatores de risco genéticos e “mistos” (fatores da coagulação elevados) é mostrada no quadro a seguir

TROMBOFILIA

TROMBOFILIA

• Trombofilias secundárias (adquiridas):

– Surgem em qualquer momento da vida, incluindo a vida intrauterina

– As causas mais frequentes são: SAF, trauma, cirurgia, imobilização longa, idade avançada, câncer, doença mieloproliferativa, ACO/TRH, hiperviscosidade, HPN, gravidez, puerpério, síndrome nefrótica, hiperomocisteinemia, RPCA não relacionada com o gene do fator V

TROMBOFILIA

• Trombofilias secundárias (adquiridas):

– SA(A)F (Antifosfolípide)

TROMBOFILIA

• Quais os doentes que devem ser investigados?

– Doentes com diagnóstico de TVP, TEP ou tromboflebite superficial, com pelo menos uma das seguintes características:• Idade até 55 anos?• Trombose recorrente• Trombose em locais pouco usuais• História familiar de TEV/TEP

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TROMBOFILIATratamento: Heparinização (HNF)

TROMBOFILIATratamento: Heparinização (HNF)

TROMBOFILIATratamento: Heparinização (HBPM)

TROMBOFILIATratamento: Anticoagulante Oral

• Varfarina: iniciar no primeiro dia da heparinização, com 10mg/dia nos dois primeiros dias, ajustando a dose conforme a RNI do terceiro dia em diante

• Não é necessário realizar testes farmacogenéticos para guiar a terapia

• Uma vez alcançada uma anticoagulação estável (RNI alvo 2-3, mesmo para os grupos de alto risco de TEV), os controles com RNI podem ser feitos com até doze semanas (3 meses) de intervalo

TROMBOFILIATratamento: Anticoagulante Oral

• Em pacientes com anticoagulação estável, variações da RNI <0,5 acima ou abaixo do alvo terapêutico não precisam de correção da dose do AVK, devendo a RNI ser repetida em 1-2 semanas

• Um único valor baixo de RNI não impõe o uso de heparina (ponte) concomitante

• Em pacientes com RNI elevada e sem hemorragia, o uso de vitamina K deve ser evitado, exceto se a RNI é >10

TROMBOFILIATratamento: Anticoagulante Oral

• Nos pacientes com RNI elevada e sangramento importante, a anticoagulação deve ser revertida com concentrado de fatores de coagulação (complexo protrombínico) e vitamina K, 5-10mg EV

• Em pacientes aptos para fazer automanejo do tratamento, o mesmo pode ser permitido (cautela)

• Evitar AINE e antiplaquetários quando possível

TROMBOFILIATratamento: Anticoagulante Oral

• No preparo para cirurgias de porte médio ou grande, o AVK deve ser interrompido 5 dias antes do procedimento e retomado 12-24h após o mesmo

• Nas cirurgias menores (dentárias, por exemplo), o AVK pode ser mantido, associando-se um pró-hemostático (antifibrinolítico)

• O tratamento deve ser mantido por pelo menos 3 meses, sendo reavaliada a extensão do mesmo conforme o paciente

TROMBOFILIATratamento: Anticoagulante Oral

• A suspensão do AVK, quando findada a terapia, deve ser abrupta

• Em pacientes com câncer, a HBPM parece ser uma melhor escolha do que o AVK

• Naqueles que não podem usar HBPM, o AVK ainda parece ser melhor que as alternativas recentes (Dabigatran ou Rivaroxaban)

TROMBOFILIATratamento

PROFILAXIA: FATORES DE RISCO PARA TEVPACIENTES CLÍNICOS HOSPITALIZADOS

(Escore de Padua: Alto risco se 4 ou mais pontos)

FATOR DE RISCO PONTOSCâncer em atividade 3TEV prévio 3Mobilidade reduzida (>3 dias) 3Trombofilia conhecida 3Trauma e/ou cirurgia recente (<1 mês) 2Idade >69 anos 1Insuficiência cardíaca e/ou respiratória 1IAM e/ou AVCI 1Infecção aguda e/ou doença reumática 1Obesidade (IMC >29) 1Terapia hormonal em uso 1

TROMBOFILIAProfilaxia (SC)

Alto risco de TEV (Padua)* Liquemine 5000 UI 8/8h 7-10d#

CIRURGIA# PROFILAXIA

Ortopédica (quadril ou joelho) Liquemine 5000 UI 8/8h, 7-21d

Oncológica (curativa) Liquemine 5000 UI 8/8h**, 7-14d

Trauma grave (raquimedular) Liquemine 5000 UI 8/8h, 7-14d#

Cirurgia >60m + Internação >2d Liquemine 5000 UI 12/12h#

Cirurgia de pequeno porte Deambulação precoce

** Enoxaparina 40mg/dia, alternativamente; # Até deambular

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• “CONTRAINDICAÇÕES” À ANTICOAGULAÇÃO

– Hipersensibilidade às heparinas

– trombocitopenia induzida por heparina (TIH)

– sangramento ativo

– intervenção neuro/oftalmológica recente

– HAS não controlada (>180/110mmHg)

– Outros diversos

TROMBOFILIA

• Cada caso deve ser avaliado individualmente

• Quando há elevada suspeita de TEV/TEP, a terapia deve ser iniciada imediatamente, antes da chegada dos resultados confirmatórios

• Havendo contraindicação à profilaxia química, aventar métodos físicos (mecânicos)

• Contraindicações à profilaxia mecânica: fratura exposta; infecção ou úlcera em membros inferiores; insuficiência arterial periférica; ICC grave

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Leituras adicionais:

• Silva AS et al. Distúrbios pró-trombóticos/Trombofilias. Medicina Interna (Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna) 2010;17(1):49-64

• Previtali E et al. Risk factors for thrombosis. Blood Transfus 2011;9:120-38

• http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/Guidelines-and-Consensus-Statements/Antithrombotic-Guidelines-9th-Ed

Obrigado!