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Lizzy Stephany Chávez Abanto
DEFINICIÓN TVM
Lesión traumática del raquis y la ME, que resulta en algún grado de compromiso, (transitorio o permanente) de las funciones neurológicas.
American Spinal Injury Association
Lesión de origen traumático que compromete la
columna vertebral y su
contenido
limitación capacidad de
enviar y recibir mensajes
deterioro de la
sensibilidad, control motor, función
vegetativa y reflejos
CASO CLINICO
Paciente varón de 34 años procedente de Usquil,sin antecedentes de enfermedades comórbidas, que cae desde una altura de 5 metros aproximadamente, cayendo sobre región dorsal, familiares refieren presencia de vómitos en dos oportunidades además de pérdida de conciencia por aprox. 20min. Es trasladado a centro medico del lugar donde lo estabilizan pero al no ver que no recuperaba la sensibilidad en miembros inferiores es trasladado al Hospital Regional de Trujillo.
AL EXAMEN FÍSICO: Aspecto General: Paciente adulto que aparenta su edad
cronológica, en aparente regular estado general, de nutrición e hidratación, lucido, en decúbito dorsal con lenguaje coherente, fluido. Con vestimenta limpia, higiene adecuada . Colaborador al examen. con vía periférica permeable y sonda Foley.
MOLESTIA PRINCIPAL: TVMT.E: 2 Días F.I: Brusco C: Regresivo
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: escala de Glasgow de 15.. Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y Brudzinski ausente. Babinsky ausente.
Función Motora: Abolidos en miembros inferiores
M. Activo: abolidos en miembros inferioresM. Pasivo: Tono muscular conservado. Reflejo osteotendinosos: ausentes (Rotuliano y aquiliano)
Sensibilidad: pérdida de sensibilidad superficial y profunda desde apófisis xifoides hasta los miembros inferiores.
no control de esfínteres.
EPIDEMIOLOGIA:
Elevada morbimortalidad Incidencia mundial de 50-60 por 1 millón Edad: 25-35 años Sexo: masculino A mayor altura mayor gravedad El 60% compromete región cervical,
seguida de la región toracolumbar
ETIOLOGIA
Accidentes de tránsito (50%) Caídas Deportivos Por inmersión (aguas poco profundas)
ANATOMÍA
ELEMENTOS QUE PUEDEN SER COMPROMETIDOS Huesos
• L • F• L+F
• Conmoción medular• Contusión medular• Sección anatómica• Lesión radicular
Nervios
Vasos sanguíneos Lesiones fibrocartilaginosa
• Hematoma e / s / • Protrusión del disco intervertebral
• Hipertrofia del ligamento amarillo
FISIOPATOLOGIA
Lesión neural directa Injuria arterial
Segundos
Minutos
Horas
Días
Semanas
Ruptura de la B-HE FS cerebral
Lesión de células
Cambios en la concentración de Na, K y H2O
Inflamación
RUPTURA MECANICA
COMPRESIONCONTUSIONROTACIONAVULSION
LESION PENETRANTE:ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO
LESION MEDULAR PRIMARIA
LESION MEDULAR SECUNDARIA
LESION VASCULAR
LESION MEDULAR
COMPLETA
INCOMPLETA
Parálisis fláccidaAnestesia completaAlteraciones vegetativasROT y cutáneos abolidos debajo de la
lesiónShock neurogénico
HipotensiónBradicardiaVasodilatación periférica
SINDROME MEDULAR ANTERIORS. M. CENTRALS. DE BROWN SEQUARDS. M. POSTERIOR
Síndrome Medular Anterior Parálisis motora completa Perdida de sensibilidad
dolorosa y térmica por debajo de la lesión
Preserva sensibilidad propioceptiva
Síndrome Medular Central
Transtorno motor más acentuado en EESS que en EEII
Retención urinaria Disestesias (sensación de
quemazón) Transtornos sensitivos se
relacionan con gravedad de la lesión
Sindrome de Brown-Sequard Ipsolateral:
Perdida función motora
Perdida propiocepción
Contralateral: Perdida sensibilidad
dolorosa y térmica por debajo de lesión
Síndrome Medular Posterior Es muy raro Pérdida de la sensibilidad profunda Ningún otro déficit neurológico
Efectos de la lesión medular según su localización
Localización de la lesión Efectos posibles
Por encima de C-5 Si es grave, paralisis respiratoria y muerte.
Eno por encima de C-4 a C-5 Cuadriplejía
Entre C-5 y C-6Paraplejía con preservación de la flexión y abducción de los miembros superiores.
Entre C-6 y C-7paraplejía; parálisis de muñecas y manos, generalmente con preservación del movimiento de hombros y la flexión del codo.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Control de la vía aérea + fijación cervical Control de ventilación y oxigenoterapia Control de hemorragia y evaluación del
estado circulatorio Evaluación neurológica Exposición corporal y protección
ambiental
INICIAL
EVALUACIÓN CLÍNICA
ANAMNESIS Directa Indirecta
EXPLORACIÓN FÍSICA Evaluación vertebral Evaluación neurológica
Fuerza muscular Reflejos Sensibilidad
SECUNDARIA
Valoración Secundaria
Valoración clínica general. Exploración global Exploración neurológica especifica (ingreso y evolución) Signos externos en cabeza, cuello o columna, y dolor a la
palpación Nivel de lesión: exploración motora y sensitiva Escala ASIA (American Spinal Injury Association Motor
Score) Lesión medular completa Lesión medular incompleta: síndromes medulares
Valoración Motora
FUERZA MUSCULAR (0) Ausencia de contracción (1) Contracción no efectiva (2) Movimiento activo sin vencer
la gravedad (3) Movimiento que vence la
gravedad (4) Movimiento contra resistencia (5) Fuerza normal
Escala ASIA
Valoración Sensitiva
0= Ausente 1= Deteriorado2= NormalNE= No evaluable
Valoración de los Reflejos
Ausentes: shock medular Hiperreflexia: tras reversión del
shock medular Reflejo bulbo-cavernoso:
presente incluso en lesión medular completa
ETIOLOGIA
Angulación aguda en flexo-extensiones violentas
Puede estar asociada a fractura o a luxación.
FRACTURA DE C1
Tipo mas frecuente: Jefferson Estallido el anillo de C1 Mecanismo: compresión No lesión medular Es muy inestable Puede haber desgarro de ligamento
transverso No deja secuelas neurológicas permanentes
CLÍNICA Dolor suboccipital Rigidez del cuello Limitación del
movimiento
DIAGNÓSTICO TAC Rx
TRATAMIENTO Collarín (posterior) Estabilización x 6-8 sem Fusión C1-C2
FRACTURA DE HANGMAN (Fx.Ahorcado) Estallido del anillo de C2 Descompresión medular Mecanismo: estiramiento Separa el cuerpo vertebral de sus
elementos posteriores Hallazgos neurológicos transitorios TRATAMIENTO: collarín por 2-3 sem
FRACTURA DE ODONTOIDES Mecanismo: flexión Desplazamiento de C1 sobre C2 Hallazgos neurológicos transitorios No se demuestra afección de un nivel
neurológico específico DIAGNÓSTICO: Rx lateral, Rx
transoral
Clínica
Dolor cervical región posterior alta. Neuralgia occipital. Parestesias en extremidades superiores Mielopatía cervical.
TiposTratamiento
Conservador: haloQx: osteosíntesis anterior
Tracción craneal x 2 sem + Inmovilización con ortesis x 3 meses
Collarín x 10-12 sem
CLASIFICACION DE LAS LESIONES VERTEBRALES
BASADA EN LA PRESENTACION NEUROLOGICA
COLUMNA CERVICAL
LESIONES POR EXTENSION-ACELERACION
SINTOMASDolor en dermatomaCefaleaDolorParestesiaVisión borrosa
Rigidez y dolor de cuelloEntumecimiento en brazo y manoSindromes otologicos
TRATAMIENTO Restricción de movimiento, con
ortésicos, analgésicos y relajantes musculares
RESULTADO Y PRONÓSTICO• Pacientes con síntomas leves se recuperan en
aproximadamente 6 meses, los que tienen síntomas severos continúan teniendo problemas por 18 meses
después del daño
LESION POR FUERZA EN HIPEREXTENSION
Hiperextensión disruptiva: se produce por fuerzas distractoras aplicadas en la región anterior de la columna, produciendo desplazamientos desde adelante hacia atrás de la vertebra superior en relación con la vertebra inferior pudiendo lesionar la medula espinal.
Hiperextensión compresiva: se produce por aplicación de fuerzas compresivas sobre los elementos posteriores de la columna vertebral provocando ruptura de las estructuras posteriores .
DAÑO EN HIPERFLEXIONHiperflexión disruptiva: se produce por fuerzas de distracción en la región posterior de la columna vertebral, produciendo rupturas en las estructuras ligamentosas posteriores con fulcro en las estructuras anteriores, puede haber diferentes grados de desplazamiento de la vertebre superior.
Hiperflexión compresiva: este mecanismo se produce por fuerzas compresivas, aplicadas en la región anterior de la columna vertebral produciendo fracturas de los cuerpos vertebrales de diferente magnitud y en forma secundaria.el cuerpo vertebral puede desplazarse comprimiendo la medula espinal.
Dolor cervical localizado
Dolor cervical irradiado
Entumecimiento braquial
Alteraciones de la sensibilidad
Síntomas
ROTACION
Excesiva rotación del
torso o cabeza y cuello,
moviéndose de un lado
contra el otro
FLEXION LATERAL
Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral
ESTIRAMIENTOEstiramiento
excesivo de la columna y
médula espinal
COLUMNA LUMBAR
DAÑOS EN ROTACION DAÑO EN EXTENSION
Y FLEXION
Fractura de Columna Dorsal
Representan <10% de 11 000 daños vertebrales
que ocurren en EE.UU.
Con frecuencia las fracturas torácicas están
agrupadas como toracolumbares, pero la
fisiopatología y aspectos clínicos hacen de éstas
fracturas distintas. Las fracturas y luxaciones son causa de lesión permanente.
La columna media de la región torácica es más
estable en los traumas, y esto es por el ligamento
longitudinal posterior, cuerpo posterior y disco,
pedículos y procesos costovertebrales, proveen un
mayor efecto de estabilización.
Fracturas en RegiónTóraco-Lumbar
Concepto de Triple Columna de Dennis:
a. Columna
anterior: Parte anterior del anillo fibroso +
ligamento longitudinal anterior y
pared anterior del cuerpo
vertebral.
c. Columna media o 3ra. columna de Denis:
b. Columna
posterior:Estructuras osteoligamentarias situadas posteriormente al
ligamento longitudinal posterior, sin incluir a éste (arco
vertebral y ligamento supra-espinoso, interespinoso,
capsular y amarillo).
Mitad posterior del anillo fibroso +
ligamento longitudinal posterior y pared
posterior del cuerpo vertebral.
1. Lig. Interespinoso
2. Lig. Intertransverso
3. Lig. amarillo
4. Lig. Longitudinal posterior
5. Lig. Longitudinal anterior
6. Parte anterior cuerpo vertebral
7. Parte posterior cuerpo vertebral
8. Lig. capsular
9. Lig. supraespinoso
Estabilidad EspinalEstabilidad es la capacidad que posee la columna vertebral
para mantener relaciones anatómicas normales entre sus
componentes ante la aplicación de una fuerza.
Rotura de ligamentos
Fractura no consolidadaPérdida de estabilidad
Columna
Inestable
Zonas de hipermovilidad y/o deformación
Dolor Compresión de médula y/o las
raíces
por
Determinar estabilidad o inestabilidad de una fractura importa.
1. Pérdida de la integridad del cuerpo vertebral.
2. Pérdida de la integridad ligamentosa del arco
anterior.
3. Pérdida de la alineación de la columna por
angulación o translocación.
Criterios de Inestabilidad de la Columna Vertebral
Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro > 3.5 mm.
visto en una placa lateral cervical. Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro > 11° en relación a
angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada
en la columna cervical. Diástasis de pedículos. Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa. Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna
toraco-lumbar visto en una placa lateral. Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del
50% de un cuerpo vertebral.
1. Asociación de fracturas de arco y cuerpo de la misma o de
vertebras vecinas.
2. Fractura bilateral del arco.
3. Luxación bilateral de las carillas.
4. Subluxación >5 mm.
5. Aumento de la distancia interespinosa.
6. Desalineación lateral de la columna en ausencia de escoliosis previa.
Criterios Radiológicos sugerentes deInestabilidad de la Columna Vertebral
Cualquiera de los primeros 4 signos sugiere alta probabilidad o certeza de
inestabilidad. Los dos últimos aislados son menos sugerentes.
Fractura más inestable: fractura-
luxación
Rx simple muestra falta de alineación
RM ponderada en T2 que muestra la fractura con compresión medular y la
médula hiperintensa por edema-isquemia
Radiografía simple que muestra la alineación posoperatoria lograda con la reducción-osteosíntesis
transpedicular
RM ponderada en T1 que muestra la alineación posoperatoria
Tratamiento médico
Metilprednisona Dosis inicial 30 mg/kpc EV en 15 min. Pausa de 45 minutos. Luego colocar 54 mg/kpc en infusión continua
durante las siguientes 23 horas
Tratamiento definitivo
Objetivos: Corregir la alineación del raquis. Proteger el tejido neural indemne Restablecer la función del tejido nervioso con daño
reversible y lograr una estabilidad raquídea permanente.
Inmovilización
Fijación
Nivel cervical
El periodo máximo de observación antes de actuar con cirugía no debe de exceder de 24 horas.
La tracción esquelética debe ser inmediata.
Indicaciones relativas de las vías de abordaje anterior de la columna vertebral A. traumáticas.
Fracturas con compresión neurológica comprobada secundaria a fragmentos de hueso o disco sobre la cara anterior de la duramadre.
Lesión incompleta de la médula espinal con compresión extradural anterior.
Dolor o parálisis tardías tras lesiones previas con compresión extradural anterior.
Disco vertebral herniado
B. infecciosas. Biopsia diagnóstica abierta. Desbridamiento o injerto estructural anterior.
C. degenerativa Radiculopatía espondilítica cervical. Mielopatía espondilítica cervical. Hernia de disco torácica.
Neoplásica Enfermedad metastásica extradural Tumor primario del cuerpo vertebral.
Deformidad. Cifosis congénita o adquirida. Escoleosis congénita adquirida o idiopática.
Nivel dorsal
No se realiza tracción. Al haber pruebas de lesión neurológica, la
conducta quirúrgica de exploración posterior se realiza a través de laminectomía amplia y resección del disco si hubiera luxación.
Cuando la luxofractura afecta al complejo D11-D12-L1 deben seguirse los siguientes pasos:
1. Laminectomía amplia con resección de disco si hace protrusión de los espolones óseos, o de ambas cosas.
2. Reducción de la luxofractura.3. Fijación posterolateral con:
Injerto óseo en barras laterales. Injerto óseo en barras unilateral y barra metálica y
fijación con tornillos y alambre. Barra de harrington unilateral o bilateral
Nivel lumbar
Componente lumbar alto: corresponde al cono medular.
Componente lumbar bajo: corresponde a la cola de caballo.
Exploración amplia de caras anteriores y lateral del saco dural.
Resección de disco si protruye Sutura si hay desgarro de la duramadre, previo
lavado de espacio subaracnoideo. Si una raiz se secciona debe suturarse, con auxilio
de la microcirugía. Reducción de la luxación y fijación con injertos
óseos, barra metalica, barra de Harrington que se coloca a los lados.
Cuando existe estallamiento del cuerpo vertebral procede su reposición por vía anterior.
Escala ASIA
