Postgrado de fisioterapia en neurología Trastornos esfinterianos proctológicos

Dr. Xavier Centeno Forniés Cirujano digestivo. Proctológico

Quirúrgica. Cirujanos Asociados.

Fisiopatología de la continencia

Continencia correcta

 Normalidad anatomía pélvico-anal (puborr., E.A.E.).  Capacidad dilatación rectal.  Función normal E.A.I.  Conservación del R.R.A.I.  Conservación automatismos y reflejos medulares y del tronco cerebral.  Propiocepción conservada en los músculos del suelo pélvico.  Conservación sensibilidad mucosa canal anal.

Heces suficientemente consistentes

Proceso defecación

Defecación

Ingesta

Proceso defecación

Movs. Perist. Sigma heces en stand-by

Distensión rectal R.R.A.I.

perist. Recto-sigma

Muestra de heces relajación E.A.I

contracción E.A.E disminución < R-A

Receptores rectales

elevación perineal

Cortex cerebral no contracc. suelo pelvis, E.A.E.

si relajación suelo pélvico, E.A.E

aumento < R-A

Valsalva + relajación E.A.I.

INGESTA

DEFECACIÓN

Incontinencia fecal | prevalencia

Infraestimada Tema “tabú” , rechazo social Escaso interés colectivo médico Eutorreclusión/reticencia consulta

 1-10% población adulta  50% población inst. geriátricas  tasa x 8 en mujeres

Incontinencia fecal | etiología

Lesión aparato esfinteriano •  Obstétrica

desgarros, fórceps, episiotomía. •  Latrogénica

cirugía anal por fístula, fisura, hemorroides ... •  Accidental

empalamiento, traumatismos. •  Otras

infecciones, neoplasias ...

Denervación del suelo pélvico y/o esfínteres anales •  Neuropatía pudenda (“idiopática”) multiparidad, estreñimiento crónico. •  Secundaria

neuropatía diabética, tmos. medulares.

Edad

Alteraciones consistencia heces/ diarreas severas: E.I.I., Sd. Intestino corto, abuso de laxantes ...

Alteraciones distensibilidad rectal: E.I.I., cirugía rectal, proctitis actínica.

Alteraciones de la sensibilidad rectal: tmo. SNC, demencia, esclerosis múltiple, diabetes.

Miscelánea: prolapso rectal, impactación fecal , etc.

Valoración del paciente incontinente

Averiguar la causa · anamnesis y exploración física

· pruebas complementarias

Valoración grado incontinencia · diario defecatorio · escala de severidad

· Manometría anal.

· Ecografía endoanal.

· EMG.

· Defecografía.

· Tº tránsito colónico.

Tipo de incontinencia vs Frecuencia

Rara vez < 1 vez/mes A veces > 1 vez/mes y < 1 vez/semana Continencia perfecta: 0 puntos Frecuente > 1 vez/semana y < 1 vez/día Incontinencia máxima: 20 puntos Siempre > 1 vez/día

Escala de severidad incontinencia fecal

Nunca Rara vez A veces Frec. Siempre Sólidos 0 1 2 3 4

Líquidos 0 1 2 3 4

Gas 0 1 2 3 4

Uso pads 0 1 2 3 4

Vida soc. 0 1 2 3 4

Utilidad de las pruebas complementarias

•  Definir la etiología

•  Establecer el grado de lesión

•  Escoger la mejor opción terapéutica

•  Orientar el pronóstico

•  Base objetiva para monitorizar los resultados

Pruebas

Complementarias

Manometría anorrectal

•  Sonda flexible con cuatro catéteres radiales y un balón distendible en la punta.

•  Conexión de su parte distal a transductores de presión que obtienen el registro de presiones (en pantalla o impreso).

•  Determinación de presiones en reposo (E.A.I), de contracción máxima voluntaria (E.A.E.), reflejo rectoanal inhibitorio, sensibilidad rectal.

Manometría Anorrectal

Manometría anorrectal

Ecografía endoanal

Ecografía endoanal

ESTIMULACIÓN NERVIO PUDENDO

Dedil de St. Marks: electrodo estimulador en la punta y de registro en la base (2).

Latencia motora nerviosa; amplitud respuesta: grado de neuropatía pudenda.

Estimulación Nervio pudendo

Defecografía

Defecografía

Incontinencia fecal opciones terapéuticas

Farmacológico •  Retirar laxantes o medicación causante. •  Antidiarreicos: codeína, loperamida. •  Fibra volumen y consistencia bolo fecal.

Biofeedback: contracción voluntaria (E.A.E) y mejora el umbral de sensación de llenado rectal.

Cirugía •  esfinteroplastia •  plastias musculares graciloplastia •  esfínter anal artificial •  estimulación de raíces sacras •  neuromodulación periférica •  implantes •  colostomía

Esfinteroplastia

Esfinteroplastia

Esfinteroplastia

Indicaciones defecto E.A.E. 50 % circunferencia anal

Resultados corto plazo 80 % continencia largo plazo 40-60 % continencia

Factores mal pronóstico edad; mal resultado inicial

Antecedentes

• Pickrell en niños (50’s).

• Corman en adultos (80’s).

• Malos resultados iniciales utilización de m. estriados (predominio de fibras tipo II).

• Electroestimulación conversión fibras tipo II a tipo I

Graciloplastia Electroestimulada

Graciloplastia electroestimulada

Graciloplastia electroestimulada

Indicaciones Incontinencia severa con grandes defectos esfinterianos, denervación importante o tras fracaso esfinteroplastia. N. recto ultrabajas (resección interesfinteriana).

Resultados 70-75 % buena continencia.

Complicaciones Infección; relacionadas con el dispositivo.

Esfínter anal artificial

•  Aplicación para I. Fecal: Cristiansen 1989.

•  Similares indicaciones, resultados y complicaciones que la graciloplastia dinámica (1/3 explantes).

•  Menor complejidad técnica.

•  No precisa aprendizaje ni controles periódicos.

Esfínter anal artificial

Inyección submucosa de agentes voluminizantes

Partículas de carbón pirolítico (Durasphere).

Indicaciones •  incontinencia fecal menor sin defecto E.A.E.

Pros •  biocompatibilidad demostrada. •  no absorbidas por el organismo (3 veces tamaño mínimo migración). •  no excluyente posteriores ttos. •  mejoría subjetiva síntomas 60-70 % casos.

Inyección submucosa de agentes voluminizantes

Contras: coste

presentación jeringas 1ml./3ml.

1ml 350 €

Estimulación raíces sacras | historia

•  1980’s Aplicación estimulación eléctrica repetitiva y frecuencias lentas sobre raíces sacras inferiores en dolor pélvico crónico > mejoría incontinencia urinaria.

•  1981 Tanagho (Univ. S. Francisco): aplicación para I. Urinaria > mejoría casos I. fecal/estreñimiento.

•  1991 Pescatori: estimulación directa transanal n. pudendos.

•  1995; Klaus Matzel (Univ. Erlinger): aplicación I. fecal (3 pacientes).

Estimulación raíces sacras | indicaciones

•  I. fecal severa ( > 1 episodio incont./semana)

•  E.A.E. intacto (o reparado)

•  Fracaso de tratamiento médico

•  Edad: 18-75 años

Estimulación raíces sacras criterios exclusión

•  Malformaciones anorrectales congénitas

•  Cirugía rectal reciente (< 12 m.; < 24 m. para n. recto)

•  Prolapso rectal

•  Enf. intestinales crónicas ( E.I.I., etc.)

•  Sd. diarreico crónico incontrolable con dieta o meds.

•  Hábito intestinal alternante asociado a dolor abdominal

•  Enf. neurológicas (ej. Neuropatía diabética, Parkinson)

•  Embarazo

•  Enf. cutáneas + infección (quiste sacro, hidrosadenitis..)

Estimulación raíces sacras selección de pacientes

Estudio preoperatorio   Manometría anal.   Ecografía endoanal.   Defecografía.   E.M.G.

Diario de continencia (2-3 semanas).

Cuestionario calidad vida para I. fecal.

Estimulación raíces sacras | técnica

1er tiempo: estimulación provisional •  Colocación de un electrodo percutáneo + estimulador externo. •  Período 3 semanas; evaluación diario de continencia. •  Test +: reducción > 50 % episodios incontinencia.

2º tiempo: estimulación definitiva •  Colocación estimulador subcutáneo Medtronic interstrim.

Estimulación de raíces sacras

Implante percutáneo con anclaje a fascia

Colocación del estimulador

Estimulación raíces sacras ¿Por qué funciona?

Bases neurofisiológicas no claras •  Correlación mejoría clínica/cambios manométricos variables según las series. •  Necesidad de incrementar el voltaje para mantener el efecto terapéutico.

  No efecto placebo (resultados > 6 meses).   S.N.S. Modulación plexo sacro

f. somáticas E.A.E y s. pélvico fuerza m. pélvica f. autonómicas E.A.I y colon p. contrac. anal + motilidad colon f. sensitivas aferentes del ano y recto sensibilidad rectal urgencia fecal

MEJORÍA

Estimulación raíces sacras | resultados

Nº F-U (m) 100% 75-99% 50-74% Leroi et al. DCR 2001 6 3-6 2 2 2

Genio et al. (GINS) DCR 2001 16

15.5 (3-45)

12 4 -

Rosen et al Gastroent 2001 16

15 (3-26)

> 3 Media 67 %

Uladag, Baeten Tijdschr 2002 27 6 Media 86 %

Kenefick et al BJS 2002 15

24 (3-60)

11 3 1

Matzel et al. Chirurg. 2003 15

32 (3-99)

12 2 1

MDT-301 group En prensa 34 3-18 Media 88 %

Estimulación raíces sacras conclusiones y reflexiones

Alternativa de tratamiento para pacientes con incontinencia fecal severa con

•  Buenos resultados •  Poco agresiva •  Pocas complicaciones y leves •  Posibilidad de testar antes de la implantación definitiva del estimulador

Nuevas indicaciones

•  Dolor pélvico crónico •  Estreñimiento

Neuromodulación periférica Estimulación nervio tibial posterior

Neuromodulación periférica

Estimulación nervio tibial posterior

Metodología

• Estímulo eléctrico x 30 min.

• 1 vez/semana x 10 semanas.

Mecanismo

• Fibras nerviosas del tibial posterior comparten aferencias con S3.

Prevención de la incontinencia anal

•  Evitar esfuerzos defecatorios habituales.

•  Colaboración con los obstetras identificación de factores de riesgo asociados al parto en casos individuales.

•  Concienciar a los cirujanos práctica de la cirugía ano-rectal por profesionales entrenados en coloproctología; técnica respetuosa con la anatomo-fisiología de la zona anal, evitando seccionar, dilatar o resecar “algo” sin considerar las consecuencias.

Unidad Coloproctología

¡GRACIAS!