1. UNIVERSIDADDECUENCAFACULTADDECIENCIAS MDICASPOSTGRADO DEPEDIATRIACATEDRA DENEONATOLOGATORCH Y SIDAMGS. PABLO SEMPERTEGUI MD.MARZO 2013

2. VIRUS DE LAVIRUS DE LAINMUNODEFICIENCIAINMUNODEFICIENCIAHUMANAHUMANA 3. VIHVIHVirus RNA con envoltura, de familia retrovirus.Comnmente secundaria aVIH-1SIDA extremo ms grande de espectro clnico34 millones de infectadosMujeres jvenes (41%)2,4 millones dan a luz al aoTasa de transmisin vertical ha disminuido 4. FISIOPATOLOGAFISIOPATOLOGA Tropismo por las celulas T CD4+,Monocitos y Macrfagos Estado de inmunosupresin predispone ainfecciones oportunistas Neumonia por Pneumocystis carinii Diarrea crnica Psicosis y atrofia encefalica (si invade SNC) 5. 1.- FUSION 6. TRANSCRIPTASA REVERSATRANSCRIPTASA REVERSA 7. 2.-2.- INTEGRACIONINTEGRACION 8. 2.-2.- INTEGRACIONINTEGRACION 9. 3.-3.- TRADUCCIONTRADUCCION 10. 4.-4.- ENSAMBLAJE Y BROTEENSAMBLAJE Y BROTE 11. 5.-5.- MADURACINMADURACIN 12. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO Madres de alto riesgo Adictas a drogas IV Hemoflicas Parejas de hombres bisexuales Vas posibles de infeccin (mezcla de sangrematerna y fetal; integridad placentacomprometida) Transmisin vertical (RM mayor a 4 horas, partovaginal, coriamnionitis, procedimientos obsttricosinvasivos 13. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO Transfusin de sangre Screening de donantes solo redujo el riesgo Recin infectados son seronegativos por 2-4meses Seronegativos (5-15%) Riesgo actual 1:225000 por unidad transfundida 14. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOLeche materna Medio ms frecuente de transmisin posnatal deHIV Representa un riesgo de transmisin del 14% Carga viral de calostro elevada Riesgo mximo si infeccin primaria materna sedesarrolla en los primeros meses Si acceso a LF es adecuado, NO AMAMANTAR 15. CLNICACLNICAProgresin rpida si fue transmisin verticalSintomatologa o deplecin de Clulas T hacia los 2 aos(80%)SIDA 23% al ao y 40% a los 4 aos en RN coninfeccin verticalRN asintomtico o bajo peso al nacer, perdida de peso ofalta de crecimientoInfecciones recurrentes de tractor respiratorio superiorMuguet oral recidivante y esofagitis por cndida 16. CLNICACLNICA Riesgo de neumona, infecciones gastrointestinales,sarampin, varicela Caractersticas inespecficas de infeccin:adenomegalias, fiebre y heatoesplenomegalia Deterioros del crecimiento enceflico TC: calcificacin de Ganglios basales y atrofia cortical Cardiopatas 17. DIAGNOSTICODIAGNOSTICOSospecha de infeccinConfirmacin por pruebas virolgicas en menores de 18 meses yserolgicas en mayoresAntes del mes en la mayora de niosPCR para DNA de HIV herramienta dx de preferenciaSensibilidad de 96% al mes, no se ve afectada por ZDV profilaxis.Dx: 2 resultados positivos en 2 muestras diferentes (48h - 14dias -1 a 2meses - 3 a 6 meses)Se descarta en ausencia de hipogamaglobulinemia con 2 o mas pruebasnegativas ( diferencia de 1 mes y 4 meses )(sin LM) 18. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Indican inmunosupresin: candidiasis,criptococosis, VEB, Pneumocistys, Sarcoma deKaposi. Toxoplasmosis si se desarrolla luego del mes denacido, y CMV luego de 6 meses de nacido. 19. TRATAMIENTO-PREVENCINTRATAMIENTO-PREVENCIN PRENATAL Intervenciones como educacin, tto enfermedadesconcomitantes, anamnesis detallada, evaluacincompleta Estas medidas mejoran resultados para RN ydisminuyen la transmisin. 20. TRATAMIENTO-PREVENCINTRATAMIENTO-PREVENCINPERINATALPediatric AIDS Clinical Trial demostr disminucin significativa 3-6%en el riesgo de transmisin verticalTransmisin de 2% o menos en mujeres que reciben ZDV - cesreaZDV 100 mgVO 5/da desde la semana 14Intraparto 2 mg/kgVV en 1 horaRN: 2 mg/kg VO c/6 horas luego de 6 - 8 horas de nacido. Hasta las 6semanasEfecto txico a corto plazo en RN: anemiaEstudios en fase I para vacunas posibles para neonatos 21. TRATAMIENTO-PREVENCINTRATAMIENTO-PREVENCIN PARTO Cesrea antes de LP y RM reduce en 50 %TV, mas all del uso de ZDV POSTPARTO Limpiar cuidadosamente lquido amnitico ysangre 22. TRATAMIENTO-MEDIDAS DETRATAMIENTO-MEDIDAS DESOSTNSOSTNProfilaxis de rutina con IVIG 400mg/kg dosis c/28 dasSe mantiene esquema de vacunacinPoliomielitis: vacuna inactivada IM (salk)Antineumocosis a los 2 aos de edadControl nutricional cuidadosoProfilaxis desde las 4-6 semanas TMP-SMX (CDC recomiendasin importar recuento), hasta descartarVIH.Programas de desarrollo neurocognitivo en preescolar.Manejo farmacolgico y No farm. del dolor 23. Intervenciones para la reduccin del riesgo de transmisin vertical de lainfeccin por VIHFuente: Brocklehurst P. Intervenciones para la reduccin del riesgo detransmisin vertical de la infeccin por VIH (Revisin Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Objetivos: evaluar qu intervenciones podran ser efectivas para disminuir elriesgo de transmisin materno-infantil de la infeccin por VIH, as como su efectoen la morbimortalidad materna y neonatal.Criterios de seleccin: Pruebas aleatorizadas que comparaban cualquierintervencin encaminada a reducir el riesgo de transmisin vertical de VIH con eluso de un placebo o ningn tratamiento, o cualquier conjunto de dos intervencioneso ms que buscaran reducir el riesgo de transmisin vertical de este tipo deinfeccin.Conclusiones de los autores: Aparentemente la zidovudina, la nevirapina y elparto por cesrea programada son muy efectivos para reducir el riesgo detransmisin vertical del VIH. 24. Administracin de suplementos con hierro para la reduccin de la morbilidad y lamortalidad en nios con VIHFuente: Ifedayo Adetifa, Uduak Okomo. Administracin de suplementos con hierro para lareduccin de la morbilidad y la mortalidad en nios con VIH (Revision Cochrane traducida).En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no.CD006736. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Objetivos : Determinar si la administracin de suplementos con hierro mejora los resultadosclnicos, inmunolgicos y virolgicos en los nios infectados por el VIHCriterios de seleccin: Ensayos controlados aleatorios (ECA) de la administracin desuplementos con hierro en cualquier forma y dosis en los nios infectados por el VIH de 12 aosde edad y ms jvenes.Conclusiones de los autores: La prctica clnica actual de la administracin de suplementoscon hierro a los nios infectados por el VIH se basa en pruebas dbiles que provienen de losestudios observacionales y las opiniones de expertos. Se necesitan urgentemente ECA de altacalidad de la administracin de suplementos con hierro, especialmente en las reas con unasuperposicin significativa de alta prevalencia del VIH, anemia ferropnica y paludismo. Loselaboradores de polticas deben priorizar el financiamiento para estos ensayos. 25. TORCH El acr nimo hace referencia a: Toxoplasmosis Otros: Sfilis y Varicela inicialmente, hoy tambin:Hepatitis B, Coxsackie, VEB, Parvovirus B19,papilomavirus, malaria y tuberculosis. Rubola Citomegalovirus Herpes Simple. Indica infecci n perinatal bacteriana cr nica. En el neonato con hallazgos clnicos similares 26. Micronutrient supplementation in pregnant women with HIV infectionFuente: SiegfriedNandi, IrlamJames H, VisserMarianne E, RollinsNigel N. Micronutrientsupplementation in pregnant women with HIV infection. Cochrane Database of SystematicReviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD009755. DOI:10.1002/14651858.CD009755.pub3Objective: To assess whether micronutrient supplements are effective and safe in reducingmortality and morbidity in pregnant and lactating women with HIV infection and their infants.Selection criteria: Randomised controlled trials were selected that compared the effects ofmicronutrient supplements (vitamins, trace elements, and combinations of these) with othersupplements, placebo or no treatment on mortality, morbidity, pregnancy outcomes,immunologic indicators, and anthropometric measures in HIV-positive pregnant and lactatingwomen. Any adverse effects of supplementation were recorded.Authors conclusions: In keeping with previous World Health Organization (WHO)recommendations everything possible should be done to promote and support adequate dietaryintake of micronutrients, while recognising that this may not be sufficient to correct specificmicronutrient deficiencies in all HIV-infected individuals. 27. MANIFESTACIONES CLINICASRETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 28. MANIFESTACIONES CLINICASHEPATOESPLENOMEGALIA 29. ICTERICIA 30. PURPURA TROMBOCITOPENICA 31. BLUEBERRY MUFFIN BABY 32. CORIORRETINITIS 33. HIDROCEFALIAMACROCEFALIA 34. MICROCEFALIA 35. CALCIFICACIONESINTRACRANEANAS 36. VIRUS DELHERPES SIMPLE 37. GENERALIDADES VHS virus DNA relacionado con CMV, VEB, Varicela Incidencia VHS neonatal 1:3000 a 1:10000 partos por ao Subtipos: VHS-1 (orolabial), VHS-2 (genital -causa 75%infecciones neonatales) Infeccin intrauterina, intraparto o postnatal 80% periodo intraparto - RM 4 a 6 horas - Parto por cuelloo vagina infectada Puerta de entrada piel, boca, ojos y tractor respiratorio. Incubacin de 2 a 20 das 38. FACTORES DE RIESGO Edad materna Nivel socio econmico bajo Compaeros sexuales 25-33% presentan clnica de herpes genital Infeccin primaria puede ser activa hasta por 2meses 39. PRESENTACIN CLNICALOCALIZADAS:Se manifiestan a 10 - 11d. vida40% de herpes neonatalLesiones cutneas (vesculas, ampollas:90% casos)Lesiones bucales (10% casos)Lesiones oculares (queratoconjuntivitis,coriorretinitis)Puede haber secuelas neurolgicas a los 6y 12 meses de vida 40. PRESENTACIN CLNICAENFERMEDAD DISEMINADAPeor pronostico, mortalidad y secuelas a largo plazoAfecta principalmente hgado, glndulas suprarrenales yresto de organismo50% tiene enfermedad localizadaRepresentan el 25% de pacientes con herpes neonatalGeneralmente se presenta a los 9-11 das de vidaPuede incluir tambin anorexia, vmitos, somnolencia,fiebre, ictericia (con pruebas de funcin heptica alteradas),purpura, apnea, dificultad respiratoria 41. PRESENTACIN CLNICA Puede presentarse sbitamente sangrado ycolapso cardiovascular Afeccin de SNC en 2/3 de pacientes 80% o ms fallecen si no reciben antivirales,el resto secuelas neurolgicas Tasa de mortalidad disminuye al 55% contratamiento adecuado. 42. PRESENTACIN CLNICA ENCEFALITIS Manifestaciones: convulsiones, irritabilidad,temblores, fontanela prominente, inestabilidadtrmica Cuadro aparece a los 15-17 das 30-40% no tiene lesiones herpticas Tasa de mortalidad del 17-50% LCR: hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia 43. DIAGNOSTICO Cultivos virales: heces, orina, nasofaringe y LCR Pruebas inmunitarias: VHS en raspado de lesiones por ELISAo Microscopia fluorescente, alta sensibilidad. Extendido de Tzanck: examen citolgico de base de vesculascutneas por tincin ce Giemsa, busca clulas gigantescaractersticas con inclusiones intranucleares eosinofilicas.Sensibilidad del 50%. Pruebas serolgicas: IgM para VHS Puncin lumbar RMN mejor que TC EEG: focos de ondas lentas y agudas Biopsia enceflica 44. TRATAMIENTO PREPARTO Registrar antecedentes de herpes genital enmujeres embarazadas Si existe episodio primario o infeccinactiva se inicia tratamiento con aciclovir Si no hay lesiones visibles nisintomatologa, se podra intentar partovaginal Cesrea en infeccin clnica evidente 45. TRATAMIENTO NEONATAL AAP recomienda aislamiento ms lavado de manos Lesin en madre y RN asintomtico: tasa infeccin 1-3%.Instruir a padres. Cultivos a las 24 y 48 h de vida. Tto si espositivo Infeccin primaria en madre. TI 33-50%. aciclovir emprico. Aciclovir 60 mg/kg por 21 das en enfermedad diseminada ycompromiso de SNC Vidarabina - segunda eleccin. Infusin en 12 horas. Triluridina - VHS ocular neonatal Amamantamiento si madre no presenta lesiones mamarias Padres con herpes orolabial - mascarilla, no besar ni acariciarlo 46. Agentes antivirales para el tratamiento de la infeccin por virus del herpes simple en recinnacidosFuente: Cheryl A Jones, Karen S Walker, Nadia Badawi. Agentes antivirales para el tratamiento de lainfeccin por virus del herpes simple en recin nacidos (Revision Cochrane traducida). En: BibliotecaCochrane Plus 2009 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD004206. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).Objetivos : Determinar el efecto de los agentes antivirales en el tratamiento de las infeccionesneonatales por HSV sobre la mortalidad, la progresin de la enfermedad y las secuelas en el desarrollonervioso a aproximadamente un ao. El objetivo secundario fue evaluar el efecto de los agentesantivirales sobre las complicaciones graves asociadas con el uso de estos agentes, incluidas lanefrotoxicidad y la supresin de la mdula sea.Criterios de seleccin : Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios detratamiento antiviral en recin nacidos menores de un mes de vida con infeccin por HSV virolgicamentecomprobada.Conclusiones de los autores : No hay pruebas suficientes a partir de los ensayos para evaluar losefectos de los agentes antivirales en comparacin con controles o entre s. Lo poco frecuente de la afeccinhace que sea difcil realizar ensayos clnicos con un poder estadstico efectivo. Es necesario evaluar enensayos aleatorios la eficacia de los agentes antivirales ms nuevos con mejor biodisponibilidad (p.ej.valaciclovir, valganciclovir) para el tratamiento de la enfermedad neonatal. Es necesario evaluar laeficacia de las formulaciones orales ya que pueden ser tiles para los recin nacidos con enfermedad porHSV de la piel, ojos o boca o en el tratamiento de los recin nacidos con recurrencias despus del perodoneonatal. 47. CITOMEGALOVIRUS 48. GENERALIDADES Virus DNA, grupo de los herpes virus Incidencia 0,5 a 1,5% de nacidos vivos Se transmite por secreciones, LM. 10-30% de mujeres embarazadas tienen colonizacinpor CMV Penetra barrera placentaria y hematoenceflica Primoinfeccin materna ocasiona paso del virus alneonato en 35% de casos 90% CMV congnito tienen infeccin subclnica RN sintomticos mortalidad de 20-30% 49. Viremia fetal se transmite por vahematgena. Tambin puede transfundirsedurante el parto, transfusiones sanguneasseropositivas, leche materna. 50. PRESENTACIN CLNICA Infeccin subclnica, 10 veces ms frecuente Bajo peso al nacimiento Se asocia con RCIU, hepatosplenomegalia, ictericia,pruebas funcin heptica alterada, trombocitopenia yenfermedad grave SNC (microcefalia, calcificacionesperiventriculares). Anemia hemoltica y neumonitis Hipoacusia o anomalas oculares (atrofia ptica) en niosasintomticos a los 2 aos. Secuelas tardas: retraso mental, trastornos delaprendizaje, hipoacusia neurosensitiva 51. DIAGNOSTICO En gestante: incremento IgG, positividad de IgMen primoinfecciones y recurrencias. Deteccin del virus en orina y sangre, por PCR ocultivo celular. PCR en lquido amnitico a partir de 20 semanas. En RN: deteccin del virus o su ADN en orina y lapersistencia de IgG ms all de 6-12 meses. Tambin se puede aislar el virus en sangre ysecreciones farngeas. Afectacin neurolgica: PCR en LCR 52. TRATAMIENTO Evaluacin postdiagnstica Agentes virales no se aprueban Actualmente en estudio: Ganciclovir 6-15mg/kg endos dosis por 6 semanas. Inmunoglobulina no est indicada. Precauciones estndares Medidas preventivas: prematuros de menos de1500 g. debe transfundirse sangre seronegativo ycongelar o pasteurizar la leche maternacontaminada. 53. Antenatal interventions for preventing the transmission of cytomegalovirus (CMV)from the mother to fetus during pregnancy and adverse outcomes in thecongenitally infected infantFuente: McCarthy Fergus P, Giles Michelle L, Rowlands Shelley, Purcell Kara J, JonesCheryl A. Antenatal interventions for preventing the transmission of cytomegalovirus (CMV)from the mother to fetus during pregnancy and adverse outcomes in the congenitally infectedinfant. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No.CD008371. DOI: 10.1002/14651858.CD008371.pub3Objective: The aim of this review was to assess the benefits and harms of interventions usedduring pregnancy to prevent mother to fetus transmission of CMV infection.Selection criteria: All randomised controlled trials (RCTs) and quasi RCTs investigatingantenatal interventions for preventing the transmission of CMV from the mother to fetusduring pregnancy and adverse outcomes in the congenitally infected infant.Authors conclusions: To date, no RCTs are available that examine antenatal interventionsfor preventing the transmission of CMV from the infected mother to fetus during pregnancyand adverse outcomes in the congenitally infected infant. Further research is needed toassess the efficacy of interventions aimed at preventing the transmission of CMV from themother to fetus during pregnancy including a long-term follow-up of exposed infants and acost effective analysis. 54. SIFILIS 55. SIFILIS Enfermedad de Transmisin sexual causada porTreponema Pallidum. Sfilis congnita Temprana: Manifiesta antes delos 2 aos de vida. Sfilis Congnita Tarda: Manifiesta despus de 2aos de vida. Incidencia: 2-5 RN infectados por cada 100mujeres infectadas con Dx Sfilis primaria osecundaria. 56. FISIOPATOLOGIA Treponema atraviesa la placenta en cualquiermomento del embarazo. Tambin por contacto con lesiones infecciosas encanal del parto. Produce parto prematuro, infeccin congnitamortinatos (30-40%), Infeccin 1er y 2do trimestre producemorbilidad significativa, 3er trimestreasintomtico. Causa mayor de mortalidad por disminucin delflujo sanguneo. 57. -Consumidora droga.-Nivel socio econmico bajo.-Infeccin HIV.-Embarazo adolescente.-No control prenatal.FACTORES DE RIESGO Madres sin tratamiento o tratamientoinadecuado. Tratamiento en gestacin pero sin penicilina. Tratamiento 28 das antes delnacimiento. Neonatos de madres de alto riesgo: 58. CLNICAMANIFESTACIONES TEMPRANAS Secreci n nasal. Erupci n maculopapular o vesiculo ampollar palmas yplantas. RX seas an malas. Hepatoesplenomegalia. Petequias Linfadenopata Ictericia Periostitis, Osteocondritis Defectos SNC.MANIFESTACIONES TARDAS Inflamacin granulomatosa crnica,dientes, huesos SN Triada de Hutchinson (incisivossuperiores romos, queratitis intersticial,sordera). Nariz en silla de montar. 59. DIAGNSTICOPruebas anticuerpos de Regina no especficos:ms utilizadas VDRL y RPR.Resultado normal: negativo.Prueba positiva: Seguimiento + prueba especficapara treponema.Prueba especfica: infeccin actual o pasada. Seincluyen Prueba fluorescente de absorcin deanticuerpos treponmicos (FTA-ABS),Microhemaglutinacin, IgM FTA-ABS. 60. DIAGNSTICO Examen microscpico de campo oscuro: Lesionesapropiadas para espiroquetas. Puncin Lumbar: VDRL en infeccin de SNC. Radiologa: 65% observan anormalidades comoperiostitis, ostetis, pseudoparlisis o fracturaspatolgicas. 61. TRATAMIENTO Embarazada: Penicilina G benzatina 2,4 millones U IM, 1 dosis yrepetir cada semana durante 3 semanas. Neonatos enfermedad comprobada o muy probable: PenicilinaG cristalina 100.000 a 150.000 UI/Kg/da c/12h x 7dias luegoc/8h hasta 10 das o Penicilina G procana 50.000 UI /Kg /dosisQD va muscular por 10 das. Tratamiento incierto de la madre o falta de seguimiento:penicilina G benzatina 50.000UI /Kg 1dosis v.m Neurosfilis: Penicilina G sdica 3-4 millones cada 4 horas EV,durante 10- 14 das Tratamiento adecuado antes embarazo + ttulos sricosnormales: No tratamiento. No existen tratamientos alternativos probados, por tanto enembarazadas alrgicas deber intentarse la desensibilizacin. 62. Antibiticos para sfilis diagnosticada durante el embarazoFuente: Walker GJA. Antibiticos para sfilis diagnosticada durante el embarazo (RevisinCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Objetivos: Identificar el rgimen de tratamiento antibitico ms efectivo (en lo que respecta a ladosis, la duracin del ciclo y la va de administracin) para la sfilis con y sin infeccinconcomitante con VIH para embarazadas infectadas por sfilis.Criterios de seleccin: Se decidi que todo estudio clnico en el que se intente asignar untratamiento para la sfilis durante el embarazo mediante un mtodo aleatorio o cuasi aleatorio seincluira en esta revisin.Conclusiones de los autores: Si bien no hay dudas de que la penicilina es efectiva en eltratamiento de la sfilis durante el embarazo y la prevencin de la sfilis congnita, an no se sabecon certeza cules son los regmenes teraputicos ptimos. Se necesitan estudios adicionales paraevaluar los casos de fracaso del tratamiento con los regmenes recomendados actualmente y stosdeberan incluir una evaluacin del papel que juega la infeccin por VIH en los casos de fracasodel tratamiento en sfilis prenatal. La efectividad de diversos regmenes de antibiticos para eltratamiento de la sfilis primaria y secundaria en embarazadas debe ser evaluada medianteestudios clnicos controlados aleatorizados que los comparen con las recomendaciones actuales. 63. HEPATITIS B 64. HEPATITIS B Hepadnavirus contiene ADN con dimetro42nM. Periodo de incubacin de 45-160 das despusexposicin. 20000 neonatos nacen de mujeres embarazadascada ao en EU. 65. FISIOPATOLOGA1. T. TRANSPLACENTARIA: Durante elembarazo o al momento del parto,secundario a fugas placentarias < 5%infeccin neonatal.2. T. NATAL: Exposicin al HBV en lquidoamnitico, secreciones vaginales o sangrematerna 90% infeccin neonatal.3. T. POST NATAL: Diseminacin fecal-oral,transfusin sangre u otros mecanismos. 66. FACTORES DE RIESGO HBsAg presente y antiHBs ausente. Origen racial asitico. Hepatitis aguda materna 3er trimestre odespus parto. HBsAg ttulo ms alto suero materno . Antigenemia presente en hermanosmayores. 67. CLNICA Infeccin materna no se ha relacionadocon aborto, mortinato o malf.congnita. Se presenta con prematuridad. 5das preparto pasa mayor cantidad IgGmaterna con enfermedad leve. 76. CLNICAPIEL: Erupcin centrpeta conmculas rojas que evolucionan avesculas en rea del paal y plieguesde la piel.PULMONES: Pueden afectarse 2-4das despus de la erupcin. Signos:fiebre, cianosis, estertores yhemoptisis.OTROS RGANOS: necrosis focalheptica, suprarrenales, intestinos,riones y timo; lesiones neurolgicas(atrofia cortical, calcificaciones enganglios basales, convulsiones yretraso mental) y oftalmolgicas(microftalma, coriorretinitis ycataratas). 77. DIAGNSTICO Gestante: diagnstico clnico, confirmacinserolgica con IgM especficas Infeccin fetal: amniocentesis a partir de 18semanas de gestacin y 6 semanas despus deinfeccin materna, para ADN viral. RN: raspado de lesiones cutneas para cultivocelular y/o PCR. PCR: Mtodo ms sensible y especfico Anticuerpos: IgM/IgA ms convincente parainfeccin activa, IgG despus de 6 meses esconfirmatorio. 78. TRATAMIENTO- En gestante: inmunoglobulina antes de 72 h deexposicin no protege a feto pero baja viremia,aciclovir solo en neumona. Erupcin >7d antes partono necesitan tratamiento. RN de madres con varicela entre 5 das antes y 2 dasdespus del parto: lo antes posible gammaglobulinaespecfica (Varitec 1mL/kg) an as, el 50%desarrollarn enfermedad, pero gravedad serinferior. RN sintomticos: aciclovir 10-15 mg/kg/dosis, cada 8horas durante 7-10 das es efectivo.- Antibiticos en infecciones secundarias de piel.- Prevencin: vacunacin a madre antes de embarazo. 79. Vacunas para la profilaxis posterior a la exposicin contra la varicela en nios yadultosFuente: Macartney Kristine, McIntyre Peter. Vacunas para la profilaxis posterior a laexposicin contra la varicela en nios y adultos (Revisin Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Objetivos: Evaluar la eficacia y la seguridad de las vacunas cuando se utilizan como profilaxisposterior a la exposicin para prevenir la varicela en nios y adultos.Criterios de seleccin: ECA y cuasi-ECA de la vacuna contra la varicela para la profilaxisposterior a la exposicin comparada con placebo o ninguna intervencin. Las medidas deresultado fueron la eficacia en la prevencin de los casos clnicos o de los casos clnicosconfirmados por laboratorio y los efectos adversos despus de la vacunacin.Conclusiones de los autores: Estos ensayos pequeos indican que la vacuna contra lavaricela administrada a nios dentro de los tres das posteriores al contacto domiciliario con uncaso de varicela reduce las tasas de infeccin y la gravedad de los casos. No se identificaronECA realizados en adolescentes o adultos. Sin embargo, la seguridad no se abordadecuadamente. 80. TOXOPLASMOSIS 81. TOXOPLASMOSISCONG NITAToxoplasma gondii protozoo capaz de producir infeccionintrauterinaIncidencia de 1/1000 a 1/10000 nacidos vivosHuesped natural primario = gatoTres formas: oocisto, taquizoito y quiste tisular (bradizoito)Transmisi n por va hemtica, transplacentaria fetal.En la forma cr nica invaden cerebro, ojo y msculos estriado 82. Mayora de casos, infecci n primaria materna adquirida duranteembarazo Pueden desarrollarse reactivaciones en inmunosuprimidas Infecci n se desarrolla y persiste durante toda la gestaci n Probabilidad de transmision17-25-65% Aborto mortinato o teratognesis en estadios tempranos Dos formas de infecci n SNC y/o los ojos 70 90% asintomaticas Deterioro visual, transtornos del aprendizaje o deterioro mental,meses o anos despues 83. FACTORES DE RIESGO Suelos o residuos contaminados con hecesde gato Leche no pasteurizada, carne cruda Tranfusiones Prematuros 84. CLINICA 5% ttrada sintomtica de Sabin: hidrocefalia,calcificaciones intracraneales, convulsiones ycoriorretinitis. 85% de RN asintomticos al nacer, de ellos 20-30%pueden desarrollar afectacin neurolgica ycoriorretinitis a medida que el nio crece (hasta los 20aos) si no reciben tratamiento. Afeccion diseminada o aislada del SNC u ocular Asociado a: Nefrosis congenita, eritroblastosis,miocarditis Si la infeccin es tarda: meningoencefalitis, fiebre,hepatoesplenomegalia, ictericia, exantema, neumonitis ydiarrea; en sangre: anemia, trombopenia y eosinofilia. 85. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 86. DIAGNOSTICO Gestante: IgG en dos determinacionesseparadas por dos semanas. Fetal: PCR lquido amni tico a partir de 20semanas. RN: IgM especfica (infecci n aguda), opersistencia de IgG despus de 6 meses. Aislamiento directo del microorganismo Rx o TAC de craneo (calcificaciones) Rx de huesos largos (radiolucidezmetafisiaria) 87. TRATAMIENTO Infeccin tratable no curable (elimina taquizoito pero no bradizoitoenquistado) Embarazada: Desde sospecha: espiramicina, si se confirma:pirimetamina + sulfadiacina + cido folnico en forma continua hastaparto: disminuye transmisin vertical. RN: toxoplasmosis manifiesta, IgM o PCR +: pirimetamina (ataque 2mg/kg/da BID, VO x 2 das, luego 1 mg/kg/da en BID x 2-6 meses,luego das alternos); y sulfadiacina (100 mg/kg/da BID VO, y cidofolnico (10 mg/3 veces por semana, durante un ao). Hemogramas de control para monitorizar la toxicidad de estosfrmacos. Si existen procesos inflamatorios activos como meningoencefalitis ocoriorretinitis, aadir prednisona 1 mg/kg/da BID hasta mejora. 88. Tratamientos para la toxoplasmosis durante el embarazoFuente: Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P. Tratamientos para la toxoplasmosis duranteel embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Objetivos: El objetivo de esta revisin fue evaluar si el tratamiento de la toxoplasmosisdurante el embarazo reduce o no el riesgo de infeccin congnita por toxoplasmaCriterios de seleccin: Ensayos controlados aleatorios del tratamiento antibitico versusningn tratamiento de las mujeres embarazadas con infeccin aguda por toxoplasma probableo comprobada, con resultados en los nios informados. Tambin se inspeccionaron los informespertinentes de estudios experimentales menos slidos que incluan grupos control (sinasignacin al azar), aunque no se planific incluir dichos datos en el anlisis primario.Conclusiones de los autores A pesar de la gran cantidad de estudios realizados durante lasltimas tres dcadas an no se sabe si el tratamiento prenatal en las mujeres contoxoplasmosis presunta reduce la transmisin congnita de Toxoplasma gondii. El cribaje(screening) es costoso, de manera que se necesitan evaluar los efectos del tratamiento y larepercusin de los programas de cribaje (screening). En los pases donde el cribaje (screening) oel tratamiento no es habitual, estas tecnologas no deben introducirse fuera del contexto de unensayo cuidadosamente controlado. 89. Antibiticos versus control para la coriorretinitis por toxoplasmaFuente: Gilbert RE, See SE, Jones LV, Stanford MS. Antibiticos versus control para lacoriorretinitis por toxoplasma (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca CochranePlus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).Objetivos: El objetivo de esta revisin fue comparar los efectos de los antibiticos versusplacebo o ningn tratamiento para la coriorretinitis por toxoplasma.Criterios de seleccin Se incluyeron ensayos clnicos aleatorios que compararan cualquiertratamiento antibitico sistmico con placebo o ningn tratamiento. Se excluyeron estudiosque evaluaran pacientes inmunocomprometidos.Conclusiones de los autores: No existen pruebas para apoyar el tratamiento antibiticode rutina en la coriorretinitis aguda por toxoplasma. Existe una dbil prueba que sugiereque el tratamiento prolongado podra disminuir las recurrencias en pacientes concoriorretinitis crnica recurrente. Se requieren ensayos placebo-controlados para determinarla eficacia del tratamiento antibitico en pacientes con coriorretinitis aguda o crnica portoxoplasma que afecte cualquier parte de la retina. 90. RUBEOLA 91. RUBOLA Virus RNA de la familia Togaviridae Infeccin viral que produce enfermedad intrauterina crnicay dao fetal Vacuna elimino casi todos los casos de sndrome de rubeolacongnita Vacuna de virus vivos desde 1969 92. RUBEOLA 5 -20% susceptibles de padecer rubeola Anticuerpos maternos contra infeccin previa sonprotectores Tasa de infeccin fetal: 1 12 (81%), 13-16 (54%) 17 a 22(36%) 23 -30 (30%) 31-36 (60%) y ultimo mes (100%) 93. CLINICA Efectos teratgenos (antes de 12 semanas): Ttrada deGregg: alteraciones cardacas (ductus y estenosispulmonar), microcefalia, sordera y cataratas. Afectacin sistemica: adenitis, hepatoesplenomegalia,ictericia, anemia, plaquetas bajas, encefalitis, meningitis,retinopatia o neumonia. Presentacin tarda: 50% normales al nacimiento, luegodiscrasias inmunitarias, deficit auditivo, retardopsicomotor y sndromes neurolgicos, erupcingeneralizada. 94. DIAGNOSTICO Embarazada; IgG, IgM. Fetal: PCR lquido amnitico a partir de 20semanas RN: persistencia de IgG ms all de 6 meses oIgM+ Aislamiento del virus en sangre, orina, faringe oLCR la confirman, reaccin cruzada conparvovirus. Rx de huesos largos: radiolucidecesmetafisiarias 95. TRATAMIENTONo vacuna a mujeres embarazadasContagiosos hasta que tengan un a o de vidaVacunar a poblaci n infantil susceptibleLactancia no contraindica vacunaci nNo inmunoglobulina, no tratamiento. 96. Vacunas para sarampin, parotiditis y rubola en niosFuente: Demicheli V, Jefferson T, Rivetti A, Price D. Vacunas para sarampin,parotiditis y rubola en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Objetivos: Se realiz una revisin sistemtica para evaluar las pruebas deefectividad y los efectos no buscados asociados con la SPR.Criterios de seleccin: Los estudios elegibles eran ensayos comparativosprospectivos o retrospectivos que evaluaron los efectos de la SPR comparadoscon placebo, ninguna intervencin o una combinacin de antgenos desarampin, parotiditis y rubola en individuos sanos de hasta 15 aos de edad.Estos estudios se realizaron o publicaron en 2004.Conclusiones de los autores: El diseo e informe de las medidas deresultado de seguridad en los estudios de la vacuna SPR, antes y despus de lacomercializacin, son en su mayora inadecuados. Las pruebas de los eventosadversos despus de la inmunizacin con SPR no pueden ser separadas de sufuncin en la prevencin de las enfermedades evaluadas. 97. PARVOVIRUS B19 98. PARVOVIRUS B19Virus DNA slo en humanos.35 al 65% de embarazadas susceptibles deinfectarse por parvovirus que tambin produceeritema infeccioso o quinta enfermedad.Incidencia en gestacin: 1-2%, 10-15% enepidemia.Transmisin placentaria: 20 al 33%. 99. Clnica:Infeccin en 1er trimestre: abortos en 5-10%.En pocas posteriores: aplasia transitoria, hdropssecundario a anemia (25% de los hdrops no inmunes),miocarditis, trombocitopenia, lesin heptica,peritonitis meconial, etc. 100. Diagnstico:IgM especfica, PCR y antgeno por ELISA.Anemia fetal puede sospecharse por ecografa-doppler(pico sistlico de arteria cerebral media incrementado en>1,5)Ante anemia o hdrops: cordocentesis en gestaciones dems de 18-20 semanas, para valorar necesidad detransfusin intratero (hto menor a 30%)Tratamiento:Transfusin intrauterina: supervivencia superior al 85%y sin l del 30%.Tratamiento de la miocarditis con digoxina. 101. PAPILOMAVIRUS 102. PAPILOMAVIRUSHPV es un virus DNA.Los serotipos ms patolgicos para el RN en latransmisin vertical son el 6 y el 11.El porcentaje de transmisin oscila entre 38 y 73%segn la poca de embarazo.Transmisin transplacentaria, pero la mayoradurante paso por el canal del parto.El nio puede presentar una papilomatosisrespiratoria recurrente en los primeros aos y suelerequerir intervenciones frecuentes para evitar laobstruccin de la va area. 103. TUBERCULOSISCONGNITA 104. Mycobacterium tuberculosis puede transmitirseverticalmente: va transplacentaria (tuberculosisendometrial, placentaria o miliar), intraparto(aspiracin, ingestin o contacto directo), pero esraro Habitual: adquisicin postnatal por inhalacin. Infeccin uterina: abortos y mortinatos. Complejo primario: suele ser heptico, pero puedeestar en todos los rganos. 105. Signos y sntomasInicio en 1er mes de vida: fiebre, dificultadrespiratoria, hepatoesplenomegalia, letargia,irritabilidad, adenopatas, falla de medro,lesiones cutneas, ictericia, convulsiones ydistensin abdominal.Rx de trax: normal o imgenes de neumonitiso tuberculosis miliar.Mortalidad es aproximadamente del 50%. 106. Diagnstico:Factores de riesgo materno, estudio histolgicoy bacteriolgico de la placenta.RN: PPD, RX trax, bioqumica y cultivos deLCR y de aspirado gstrico.Criterios diagnsticos: Aislamiento de Mycobacterium en algncultivo del RN,demostracin de complejo primario hepticohallazgos histopatolgicos compatibles conTBC extraheptica.PCR, ADN y radioinmunoensayo. 107. Tratamiento:Separar al RN hasta que madre no seacontagiosa.Si no hay signos de infeccin en RN: profilaxiscon isoniacida x 3 meses y revaloracin con PPDy RX a los 6 meses.Si existe signo clnico o analtico: isoniacida(10-15 mg/kg/da), rifampicina 10-20 mg/kg/da ypirazinamida 20-40 mg/kg/da. Estreptomicina20-40 mg/kg/da en TBC miliar o meningitis. Losdos primeros frmacos x 6-9 meses y los dosltimos x 1-2 meses.Corticoides en caso de meningitis tuberculosapara disminuir presin intracraneal o si existecompresin traqueal. 108. MALARIACONGNITA 109. Causada por una o ms de la 4 especies de Plasmodium: falciparum,vivax, ovale y malariae. Las dos primeras producen ms infecciones en embarazo, slo el P.falciparum es colonizador de la placenta. Frecuente en sub-saharianas, Asia y Oceana. Ms frecuente durante los ltimos dos trimestres del primerembarazo. Transmisin placentaria entre 3,5 y 75%.Clnica: Mayora de RN infectados asintomticos. Los sntomas suelen iniciarse entre las 2 y 6 semanas de vida porresistencia de la hemoglobina fetal para la multiplicacin del parsito,IgG materna en sangre fetal y rpida eliminacin del parsito de lasangre del neonato. Falta de medro, ictericia, fiebre, hepatomegalia, anemia ytrombopenia. 110. Diagnstico:examen directo del parsito en sangre perifrica,deteccin de DNA por PCR o test rpido paradeteccin de antgeno.Tratamiento:Infecciones leves: cloroquina oral 1 dosis de 10mg/kg seguida de otra de 5 mg/kg a las 6 horas y 1vez al da durante dos das.Infecciones graves: quinina 20 mg/kg EV en 4horas, diluida en glucosa 5%, seguidos de 10 mg/kg/8horas EV hasta completar 7 das.Exanguinotransfusin si la parasitemia es superioral 10% 111. BIBLIOGRAFA. Gomella. Neonatologa. Sexta Edicin. Editorial Panamericana AEPED. M Dolors Salvia, Enriqueta lvarez, Jordi Bosch, Anna Gonc. Infecciones Congnitas. Hospital Clnic.Barcelona. Protocolos teraputicos 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20_0.pdf Documento de consenso del CEVIHP/SEIP/AEP/SPNS respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentesinfectados por el VIH. 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