REFERATMANIFESTASI KLINIS TORCH PADA MATA
Pembimbing :dr. Hariindra Pandji Soediro, Sp.M
Oleh :Sherhaniz Melissa Abidin030.10.253
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata RS Budhi AsihFakultas
Kedokteran Universitas TrisaktiPeriode 16 Maret 2015 s.d 18 April
2015
Jakarta
DAFTAR ISIDaftar Isi1BAB IPENDAHULUAN2BAB
IIPEMBAHASAN32.1Embriologi Mata32.2Embriologi Retina42.3Anatomi
Mata92.4 Fisiologi Mata102.5TORCH132.5.1Toxoplasma132.5.2
Rubella152.5.3Cytomegalovirus202.5.3Herpes Simplex Virus23BAB
IIIKESIMPULAN28Daftar Pustaka29
BAB IPENDAHULUAN
Infeksi TORCH merupakan gangguan pada kehamilan yang bisa
membahayakan janin. Jika infeksi ini diketahui di awal masa
kehamilan, risiko penularan dari ibu pada janin bisa dikurangi
sehingga cacat bawaan bisa dicegah.Infeksi TORCH dapat menyebabkan
5-10 persen keguguran dan cacat bawaan pada janin yang meliputi
gangguan pendengaran, retardasi mental serta kebutaan. Sebagian
besar cacat itu bisa dicegah dengan melakukan skrining TORCH di
trimester pertama kehamilan. Di Indonesia, dari 54.000 kehamilan
yang terinfeksi toksoplasma 70 persennya memiliki antibodi.
Sementara itu, 60 persen wanita memiliki antibodi terhadap virus
herpes simplex. Meskipun demikian, 50-85 persen ibu hamil yang
terinfeksi rubela di trimester pertama kehamilan janinnya beresiko
tinggi mengalami cacat organ.Pada 10.000 ibu hamil yang hasil
skriningnya positif TORCH, hanya 10 saja yang hasil diagnostiknya
juga positif. Karena itu, skrining TORCH masih diperdebatkan
keakuratannya. Skrining prenatal hanya disarankan untuk mereka yang
termasuk dalam kelompok berisiko tinggi, misalnya ibu yang
terinfeksi HIV. Untuk memberikan pengobatan pun standarnya adalah
hasil diagnostiknya positif.
BAB IIPEMBAHASAN2.1 EMBRIOLOGI MATAMata berkembang dari tiga
lapisan embrional primitive: ektoderm permukaan, termasuk
derivatnya crista neuralis, ektoderm neural dan mesoderm. Endoderm
tidak ikut dalam pembentukan mata. Mesenkim, yang berasal dari
mesoderm atau crista neuralis, adalah istilah untuk jaringan ikat
embrional. (1)Ektoderm permukaan membentuk lensa, kelenjar
lakrimal, epitel kornea, konjungtiva, dan kelenjar-kelenjar
adneksa, serta epidermis palpebral. (1)Crista neuralis, yang
berasal dari ektoderm permukaan di daerah tepat di sebelah plica
neuralis (neural fold) ektoderm neural, berfungsi membentuk
keratosit kornea, endotel kornea dan anyaman trabekula, stroma iris
dan koroid, musculus ciliaris, fibroblast sclera, vitreus, dan
meninges nervus optikus. Crista neuralis juga terlibat dalam
pembentukan tulang dan tulang rawan orbita, jaringan ikat dan saraf
orbita, otot-ptpt ekstraokular, dan lapisan-lapisan subepidermal
palpebral. (1)Ektoderm neural menghasilkan vesikel optik dan cawan
optik sehingga berfungsi membentuk retina dan epitel pigmen retina,
lapisan-lapisan berpigmen dan tidak berpigmen epitel ciliaris,
epitel posterior, musculus dilator dan sphincter pupillae pada
iris, dan serat-serat nervus optikus dan glia. (1)Mesoderm
berkontribusi membentuk vitreous, otot-otot palpebral dan
ekstraokular, serta endotel vascular orbita dan ocular. (1)
Tahap Vesikel OptikLempeng embrional adalah tahap paling awal
dalam perkembangan janin yang struktur-struktur matanya sudah dapat
dikenali. Pada usia 2 minggu, tepian sulcus neuralis (neural
groove) menebal membentuk plica neuralis. Lipatan ini kemudian
menyatu membentuk tuba neuralis, yang tenggelam ke dalam mesoderm
di bawahnya dan melepaskan diri dari epitel permukaan. Tempat
sulcus optikus (optic groove) adalah di dalam plica neuralis
cephalica, parallel pada kedua sisi sulcus neuralis. Sulcus ini
terbentuk saat plica neuralis mulai menutup pada minggu ke-3.
(1)Pada usia 4 minggu, sesaat sebelum bagian anterior tuba neuralis
menutup seluruhnya, ektoderm neural bertumbuh ke luar dan ke arah
ektoderm permukaan di kedua sisi untuk membentuk vesikel optik yang
bulat. Vesikel optik berhubungan dengan otak-depan melalui tangkai
optik. Pada tahap ini pula mulai terjadi penebalan
ektoderm-permukaan (lempeng lensa). (1)
Tahap Cawan OptikSaat vesikel optik berinvaginasi membentuk
cawan optik, dinding luar vesikel mendekati dinding dalamnya.
Invaginasi permukaan ventral tangkai optik dan invaginasi vesikel
optik terjadi bersamaan dan menghasilkan alur, yaitu fissure
opticum (embrional). Tepian cawan optik kemudian tumbuh
mengelilingi fissure opticum. Pada saat yang sama, lempeng lensa
berinvaginasi, pertama membentuk cawan, kemudian bola berongga yang
dikenal sebagai vesikel lensa. Setelah 6 minggu, vesikel lensa
memisahkan diri dari ektoderm permukaan dan terletak bebas di
tepian cawan optic. (1)Fissura opticum memungkinkan mesenkim
mesoderm memauski tangkai optik dan akhirnya membentuk sistem
hyaloid rongga vitreus. Setelah invaginasi selesai, fissure opticum
menyempit dan menutup, menyisakan lubang permanen yang kecil di
ujung anterior tangkai optik, yang dilalui arteria hyaloidea. Pda
usia 4 bulan, arteria dan venae retinae malalui lubang ini.
(1)Setelah fissure opticum tertutup, bentuk umum akhir mata telah
ditetapkan. Perkembangan selanjutnya adalah diferensiasi struktur
optik individual. Umumnya, perkembangan struktur optik terjadi
lebih cepat di segmen posterior daripada anterior mata pada tahap
awal kehamilam dan lebih cepat di segmen anterior pada tahap akhir
kehamilan. (1)
2.2 EMBRIOLOGI RETINAInput sensorik pada manusia 80% terjadi
melalui retina, melibatkan sekitar sepertiga otak manusia dalam
proses pengolahan informasi sensorik. Retina merupakan bagian dari
sistem saraf pusat (SSP) yang mudah terlihat sehingga retina dapat
menjadi jendela untuk memeriksa bagian SSP dan sistem
kardiovaskular.(2)Trimester PertamaPerkembangan retina dimulai pada
minggu keempat kehamilan (gambar 1). Neuroretina, EPR (epitel
pigmen retina/retinal pigment epithelium) dan saraf optik berasal
dari neuro-ektoderm. Vesikel optik mulai mengalami invaginasi dan
membentuk optik cup yang berdinding rangkap segera setelah menempel
pada ektoderm permukaan. Dua lapisan optik cup merupakan calon
retina, lapisan eksternal adalah calon EPR dan lapisan internal
adalah calon retina sensoris (sensoric retina).Perkembangan EPR
terlihat pada minggu kelima dan terdiri dari dua atau tiga lapis
sel kolumnar, yang kemudian akan menipis pada minggu keenam sampai
memiliki ketebalan satu sel. EPR memanjang secara posterior sebagai
lapisan luar dari sel tangkai optik pada minggu ketujuh, dan minggu
kedelapan mengalami maturasi. Calon retina sensoris terdiri dari
lapisan luar inti (zona proliferasi atau zona germinativum) dan
zona marginal yang tidak berinti (anuclear marginal zone) saat
minggu kelima, dan kemudian akan menebal pada minggu keenam. Sel
ganglion dan sel Mller mulai bermigrasi ke arah dalam pada lapisan
neuroblastik interna. Akson sel ganglion akan mulai menembus
tangkai optik pada minggu kedelapan, akson ini merupakan awal dari
lapisan serat saraf (nerve fiberlayer). Proliferasi retina dimulai
dari zona inti luar dan berlangsung ke arah dalam pada bulan
ketiga, sementara diferensiasi berlangsung dari lapisan dalam
menuju ke luar. Sel ganglion interna merupakan sel pertama yang
berdiferensiasi dan fotoreseptor eksterna adalah sel terakhir yang
berdiferensiasi. Diferensiasi juga dimulai dari polus posterior dan
berlangsung secara bertahap ke arah perifer. Calon sel horizontal
dan sel bipolar bermigrasi ke arah, kemudian membentuk lapisan
pleksiform eksterna (external plexiform layer).(3)
Gambar 1. Embriologi MataTrimester KeduaSemua pendukung utama
retina seperti fotoreseptor, lapisan plaksiform eksterna, lapisan
inti dalam, lapisan pleksiform interna, lapisan sel ganglion,
lapisan serat saraf, dan membrana limitans interna telah muncul
saat trimester kedua. Apoptosis menyebabkan penurunan jumlah sel
ganglion dan akson-aksonnya di saraf optik, proses ini lebih besar
pada bagian perifer, menyebabkan distribusi sentrifugal sel
ganglion pada retina fetal. Makula muncul sebagai daerah tonjolan
dengan lapisan sel ganglion yang menebal.(3) Proses penting dari
tahap ini adalah munculnya vaskularisasi retina yang berlangsung
secara cepat. Kapiler yang baru terbentuk memanjang ke arah perifer
kemudian membentuk arteri dan vena. Sel yang melakukan kontak
langsung dengan aliran darah menjadi sel. Kanalis arteri dan vena
mulai terbentuk, sementara beberapa cabang mengalami retraksi dan
atrofi, membentuk zona perivaskular bebas kapiler; hal ini disebut
dengan remodeling retina. Maturasi retina mendahului pertumbuhan
pembuluh darah. (3)
Trimester KetigaDiferensiasi fotoreseptor batang terlihat saat
bulan ketujuh. Makula masih terlihat menonjol pada tahap ini dan
perkembangan fovea berlanjut di makula. Pembentukan celah fovea
(foveal pit), lekuk fovea (foveal slope), serta migrasi
fotoreseptor ke arah dalam merupakan hasil migrasi sel ganglion ke
arah luar. Makula dikelilingi oleh kapiler yang tidak
berproliferasi ke arah sentral sehingga fovea menjadi daerah yang
avaskular. Vaskularisasi retina berlanjut ke arah perifer namun
tidak memanjang ke ora serrata, sehingga pada saat ini zona
avaskular retina tetap berada di perifer. Kapiler sudah berkembang
secara normal di dalam lapisan serabut saraf pada tahap yang sudah
berdiferensiasi penuh, sementara pada tahap ini sel endotel akan
memiliki beberapa taut longgar (gap junctions). Jumlah taut longgar
akan bertambah dan dapat bertindak sebagai sawar untuk perkembangan
kapiler intraretinal lebih lanjut saat sel endotel mengalami
aktivasi. (3)Retina sudah berdiferensiasi dengan baik pada bulan
kehamilan kesembilan yang ditandai dengan maturasi sel EPR dan
fotoreseptor. Pigmentasi makular terjadi saat minggu ke-34-35
kehamilan dan menghasilkan penampakan merah gelap yang berbeda dari
retina sekitarnya. Hal ini disebabkan karena perubahan histologis
pada sel EPR di daerah makula. Refleks perimacular annular muncul
pada minggu ke-34-36 kehamilan, berbentuk sirkular mengelilingi
pusat fovea dengan diameter sekitar 1,5 mm. Refleks ini disebabkan
karena perubahan histologis pada lapisan sel ganglion retina,
ketika sel ganglion, sel amakrin, sel bipolar, sel Mller, dan sel
horizontal berpindah dari fovea. Refleks fovea merupakan temuan
oftalmoskopis terakhir pada bayi matur, umumnya dapat terlihat pada
minggu ke-37 kehamilan dan menjadi matur pada minggu ke-42
kehamilan. Hal ini berhubungan dengan penipisan lapisan inti dalam
dan luar fovea, yang menghasilkan cekungan pada bagian tengah
makula. Makula mungkin tampak matur pada minggu ke-42 kehamilan,
namun maturitas histologis tidak terlihat sampai masa kanak-kanak.
(3)Pembuluh darah retina berlanjut ke ora serrata bagian temporal
pada usia gestasi 40 minggu dan akan berkembang lengkap sampai
beberapa minggu setelah lahir. (3)Perkembangan Retina Setelah
LahirMakula merupakan bagian permukaan okular yang paling belum
berkembang saat lahir. Bayi baru lahir memang sudah memiliki bagian
perifer retina yang sudah berkembang dengan baik secara histologi
dan fungsional, namun bagian polus posterior terutama daerah
makular, sangat imatur sehingga diyakini belum dapat berfungsi
dengan baik. Perkembangan tajam penglihatan berlanjut dengan cepat
sampai sekitar usia 4 tahun. Peningkatan tajam penglihatan
dipengaruhi oleh 3 proses yaitu, diferensiasi fotoreseptor kerucut,
reduksi diameter zona bebas sel batang, dan peningkatan densitas
fovea kerucut. Perubahan yang paling terlihat adalah pigmentasi
makula, perkembangan cincin anular, diferensiasi refleks fovea, dan
diferensiasi fotoreseptor sel kerucut.(4)
2.3 ANATOMI RETINALetak RetinaRetina membentang ke anterior
sejauh korpus siliaris dan berakhir pada ora serata. Ketebalan
retina kira-kira 0,1 mm pada ora serata dan 0,23 pada kutub
posterior. Di tengah-tengah retina posterior terdapat macula lutea.
Secara klinis, macula ada daerah pigmentasi kekuningan yang
disebabkan pigmen luteal (xantofil), yang berdiameter 1,5 mm atau
daerah yang dibatasi arcade-arkade pembuluh darah retina remporal.
Definisi histologis macula adalah bagian retina yang lapisan
ganglionnya mempunya lebih dari satu lapis sel.(5)Di tengah makula,
3,5 mm diskus optikus terdapat fovea yaitu zona avascular di retina
pada angiografi fluoresens. Foveola adalah bagian paling tengah
pada fovea, foto reseptornya 35.000 kerucut, tidak ada sel batang
dan bagian retina yang paling tipis. Fovea luasnya kurang dari 1
mm2 berfungsi untuk penglihatan cepat dan rinci. Fovea sentralis
hanya berdiameter 0,3 mm. (5)
Lapisan RetinaRetina terdiri dari 10 lapisan yang berturut-turut
dari dalam ke luar adalah sebagai berikut: (5) Lapisan membran
limitans interna Lapisan serat saraf, mengandung akson-akson sel
ganglion yang berjalan menuju nervus optikus Lapisan sel ganglion
Lapisan pleksiformis dalam, mengandung sambungan sel ganglion
dengan sel amakrin dan bipolar Lapisan inti dalam, mengandung badan
sel bipolar, amakrin, dan sel horizontal Lapisan pleksiformis luar,
mengandung sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan
fotoreseptor Lapisan inti luar sel fotoreseptor Lapisan membran
limitans eksterna Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang
dan kerucut Lapisan epitel pigmen retina
Vaskularisasi RetinaRetina menerima darah dari dua sumber yaitu
arteri sentralis retina dan arteri koriokapilaris. Arteri sentralis
retina memperdarahi 2/3 daerah retina bagian dalam, sementara 1/3
daerah retina bagian luar diperdarahi oleh arteri koriokapilaris.
Fovea sentralis sendiri diperdarahi hanya oleh arteri
koriokapilaris dan rentan untuk mengalami kerusakan yang tidak
dapat diperbaiki bila retina mengalami ablasi. Pembuluh darah
retina memiliki lapisan endotel yang tidak berlubang, sehingga
membentuk sawar darah-retina. (5)
2.4 FISIOLOGI RETINARetina merupakan reseptor yang peka terhadap
cahaya. Retina adalah mekanisme persyarafan untuk penglihatan.
Retina memuat ujung-ujung nervus optikus. Bila sebuah bayangan
tertangkap (tertangkap oleh mata) maka berkas- berkas cahaya benda
yang dilihat, menembus kornea, aqueus humor, lensa dan badan
vitreus guna merangsang ujung-ujung saraf dalam retina. Rangsangan
yang diterima retina bergerak melalui traktus optikus menuju daerah
visual dalam otak, untuk ditafsirkan. Kedua daerah visual menerima
berita dari kedua mata, sehingga menimbulkan lukisan dan bentuk.
Papil saraf optik berfungsi meneruskan rangsangan cahaya yang
diterima dari retina menuju bagian otak yang terletak pada bagian
belakang kepala (korteks oksipital). Bagian mata yang sangat
penting dalam memfokuskan bayangan pada retina adalah kornea,
aqueus humor, lensa dan badan vitreus. Seperti yang selalu terjadi
dalam menafsirkan semua perasaan yang datang dari luar, maka
sejumlah stasiun penghubung bertugas untuk mengirimkan perasaan,
dalam hal ini penglihatan. Sebagian stasiun penghubung ini berada
dalam retina. Sebelah dalam tepi retina, terdapat lapisan-lapisan
batang dan kerucut yang merupakan sel-sel penglihat khusus yang
peka terhadap cahaya. Sela-sela berupa lingkaran yang terdapat di
antaranya, disebut granula. Ujung proximal batang-batang dan
kerucut-kerucut itu membentuk sinapsis (penghubung) pertama dengan
lapisan bipoler dalam retina. Proses kedua yang dilakukan sel-sel
itu adalah membentuk sinapsis kedua dengan sel-sel ganglion besar,
juga dalam retina. Axon-axon sel-sel ini merupakan serabut-serabut
dalam nervus optikus. Serabut-serabut saraf ini bergerak ke
belakang, mula-mula mencapai pusat yang lebih rendah dalam
badan-badan khusus talamus, lantas akhirnya mencapai pusat visual
khusus dalam lobus oksipitalis otak, di mana penglihatan
ditafsirkan.Makula terutama digunakan untuk penglihatan sentral dan
warna ( fotopik) sedangkan bagian retina lainnya sebagian besar
terdiri dari fotoreseptor batang untuk penglihatan perifer dan
malam ( skotopik). (5)Retina mata terdiri dari dua sel, yaitu sel
batang dan sel kerucut. Kedua sel ini mempunyai kerja yang berbeda.
Sel kerucut berfungsi menangkap bermacam-macam warna cahaya yang
masuk ke mata, sedangkan sel batang hanya menangkap cahaya yang
berwarna hitam putih saja. (5)Sel kerucut lebih banyak digunakan
pada siang hari dan pada tempat-tempat yang terang, sedangkan pada
malam hari dan di tempat-tempat yang gelap, sel batang lebih banyak
digunakan. Penelitian-penelitian sensitivitas spektrum fotopigmen
kerucut memperlihatkan puncak penyerapan panjang gelombang di 430,
540, dan 575 nm masing-masing untuk sel kerucut peka-biru, -hijau,
dan merah. Selain itu, kerusakan pada sel kerucut, akan menyebabkan
gangguan pada mata seperti buta warna, dan hanya bisa melihat hitam
putih saja. Ataupun buta warna parsial (buta warna sebagian), jika
terjadi kerusakan hanya bagian-bagian tertentu saja pada reseptor
sel kerucut ini. (5)Setiap retina mengandung kira kira 100 juta sel
batang dan 3 juta sel kerucut, sedangkan sel ganglion hanya 1,6
juta. Jadi, rata rata terdapat 60 sel batang dan 2 sel kerucut
dalam setiap serat saraf. Pada bagian perifer retina, sel batang
berdiameter 2-5 m, sel kerucut berdiameter 5-8 m. Sel kerucut di
dalam fovea berdiameter hanya 1,5 m. (5)Adaptasi Gelap dan Terang
pada RetinaAdaptasi terang retinaBila seseorang berada di tempat
yang sangat terang untuk waktu lama, maka banyak sekali fotokimiawi
dalam sel batang dan sel kerucut berkurang karena diubah menjadi
retinal dan opsin. Retinal akan diubah menjadi vitamin A sehingga
sensitivitas mata terhadap cahaya berkurang. (5)Adaptasi gelap
retinaBila seseorang berada di tempat yang gelap untuk waktu lama,
maka banyak vitamin A diubah menjadi retinal . Batas akhir jumlah
vitamin A yang diubah ditentukan jumlah opsin dalam sel batang dan
sel kerucut . (5)Jenis jenis sel saraf retina (5): Fotoreseptor :
sel batang dan sel kerucut Sel horizontal, menjalarkan sinyal
secara horizontal pada lapisan fleksiform luar dari sel batang dan
sel kerucut ke dendrit sel bipolar Sel bipolar, menjalarkan sinyal
dari sel batang, sel kerucut dan sel bipolar ke lapisan fleksiform
bagian dalam Sel amakrin, menjalarkan sinyal 2 arah, dari sel
bipolar ke sel ganglion atau secara horizontal dalam lapisan
fleksiform dalam antara akson sel bipolar, dendrit sel ganglion,
dan atau sel amakrin lainnya. Sel ganglion, menjalarkan sinyal
keluar dari retina ke nervus optikus.
2.5 TORCHTORCH merupakan sebuah singkatan yang terdiri dari
infeksi Toxoplasmosis, Rubella virus, Cytomegalovirus dan Herpex
Simplex virus. Grup infeksi ini merupakan kondisi yang dapat
mengancam dari infeksi kongenital saat kehamilan, yang mana dapat
menyebabkan kerusakan pada janin atau kelainan lainnya. Pada hampir
seluruh kasus, infeksi ini menyebabkan kerusakan yang lebih serius
pada bayi daripada sang ibu. Usia kehamilan janin mempengaruhi
derajat keparahan penyakit.(6) Plasenta akan membentuk barrier
antara ibu dan janin saat trimester pertama kehamilan dan
melindungi janin dari respon imunologis, baik humoral maupun sel.
Namun, meskipun janin mendapat imunitas dari ibunya, mereka tetap
dapat terinfeksi oleh virus-virus ini akibat kurangnya imunitas
setelah trimester pertama kehamilan. Seluruh infeksi tersebut
memiliki agen penyebab masing-masing dan mereka dapat menular
melalui kondisi higienitas yang buruk, darah, air, dan tanah yang
terkontaminasi dan droplet melalui udara sekitar. Infeksi primer
dapat merusak lebih banyak dibandingkan dengan infeksi sekunder
ataupun infeksi reaktivasi. Pada dasarnya, masing-masing agen
penyebab memiliki perbedaan dalam manifestasi klinis tetapi
beberapa diantaranya memiliki kemiripan. Akan sangat berbahaya jika
janin menunjukan adanya mikrosefali dan kalsifikasi
intrakranial.(7) Infeksi intrauterin adalah penyebab utama
inflamasi pada mata neonatus. Infeksi in utero dapat menyebabkan
resorpsi embrio, aborsi atau kelahiran mati. Jika bayi berhasil
hidup ia pun akan lahir prematur, menderita kemunduran pertumbuhan
dalam intrauterin, menjadi cacat dan infeksi juga dapat masih
berlangsung. Infeksi tersebut dapat tetap ada setelah lahir,
menyebabkan gangguan perkembangan. Beberapa diantaranya, seperti
toxoplasma, rubella, cytomegalovirus dan herpes simplex sering
memberikan manifestasi klinis yang mirip. Contoh yang tersering
adalah purpura, jaundice, anemia, mikrosefali/hidrosefali,
pneumonia, mikroopthalmia, katarak dan korioretinitis. Tetapi
beberapa abnormalitas ini dapat terjadi lebih sering daripada
lainnya, contohnya saja katarak lebih sering terjadi pada rubella,
tapi jarang pada toxoplasmosis yang lebih sering dihubungkan dengan
ablasio retina. Optalmologis berperan penting pada diagnosis serta
masalah-masalah mata yang terjadi pada penyakit-penyakit ini.(8)
Beberapa gejala spesifik pada infeksi-infeksi ini dicantumkan di
Tabel 1.. Penyebab paling umum dari penyakit ini juga
dideskripsikan di Gambar 2.
Tabel 1. Gambaran klinis yang berhubungan dengan infeksi
TORCH
Gambar 2. Penyebab dan siklus penularan infeksi TORCH
Berikut akan dibahas mengenai infeksi TORCH satu persatu beserta
manifestasi klinis pada mata yang berhubungan disertai tatalaksana
masing-masing.
A. TOXOPLASMAInfeksi okular terdapat pada 70 hingga 80 % pasien
dengan toxoplasmosis kongenital. Toxoplasmosis okular adalah suatu
infeksi parasit sistemik disebabkan oleh Toxoplasma gondii.
Toksoplasmosis adalah penyebab korioretinitis paling umum pada
manusia dan merupakan 28 % dari kasus uveitis posterior.(9)Manusia
dapat terinfeksi oleh parasit ini oral (melalui makanan) yang
mengandung kista parasit, transplasental organ atau melalui tangan
yang terkontaminasi (misalnya pada petugas labolatorium,
perkebunan, peternakan dan lain-lain).(13)Toxoplasmic
korioretinitis merupakan manifestasi klinis yang paling sering
terjadi pada infeksi kongenital Toxoplasma gondii. Retina adalah
lokasi utama dari infeksi Toxoplasma gondii pada mata. Pada awalnya
protozoa ini menyebabkan sebuah lesi fokal berwarna putih di retina
yang dikelilingi dengan inflamasi. Lesi aktif yang disertai dengan
inflamasi vitreous berat memiliki gambaran khas yaitu headlight in
the fog. Koroid adalah yang selanjutnya mengalami inflamasi, tetapi
lesi koroidal ini tidak akan muncul tanpa adanya infeksi retina
terlebih dahulu. Kedua lesi ini berlainan dan dapat muncul dimana
saja di retina dengan predileksi utama yaitu di area makula (58%).
Predileksi ini dapat disebabkan oleh vaskularisasi pada area
posterior yang paling awal muncul dibandingkan bagian lainnya di
retina, atau karena vaskularisasi makula fetal yang unik yang
mengandung end arteries. Biasanya, keadaan ini dapat sembuh sendiri
dengan meninggalkan jaringan parut atrofi berwarna putih
kekuning-kuningan dikelilingi hiperpigmentasi. Dikarenakan dapat
sembuh sendiri, pada kelainan ini sering kali terlihat hanya
jaringan parut saat bayi lahir, tapi bagaimanapun juga pada
beberapa pasien lesi retinal ini dapat berkembang beberapa bulan
hingga tahun setelah lahir. Lesi bilateral telah dipertimbangkan
sebagai tanda dari sebuah penyakit kongenital, sedangkan pada
penyakit infeksi yang diperoleh lebih banyak yang unilateral. (12)
Terdapat dua bentuk toksoplasmosis dari cara penularannya(14)1.
Bentuk kongenitalInfeksi terjadi in utero pada sepertiga bayi yang
lahir dari ibu yang terjangkit toksoplasmosis sewaktu hamil,
terutama selama trimester ketiga akan terkena. Parasit mencapai
fetus melalui plasenta. Biasanya ibu tidak menunjukkan tanda-tanda
toxoplasmosis yang jelas. Transmisi tranplasental Toxoplasma gondii
meningkat ketika terjadi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan,
akan tetapi penyakit yang diderita oleh janin akan lebih parah
ketika infeksi terjadi pada trimester pertama. (8,14)2. Bentuk
didapatParasit ini ditemukan pada darah, liur, urin dan kotoran
binatang penjamu (host). Manusia dapat terkontaminasi dengan bahan
yang mengandung parasit ini :a. Terutama melalui jalan napasb.
Makanan yang kotor/mentah.Walaupun penularan lebih mudah terjadi
tetapi hanya 1% populasi yang terinfeksi yang menunjukkan
tanda-tanda korioretinitis. Kelainan pada mata biasanya unilateral.
Toxoplasmosis didapat mengenai orang dewasa muda dan ditandai oleh
malaise generalisata, limfadenopati, nyeri tenggorokan, dan
hepatosplenomegali yang serupa dengan gejala pada mononukleosis
infeksiosa. (14)
Diagnosis1. Gambaran klinisGejala subyektif berupa:a. Penurunan
tajam penglihatan Lesi retinitis atau retinokoroiditis di daerah
sentral retina yang disebut makula Terkenanya nervus optikus.
Kekeruhan vitreus yang tebal. Edema retinab. Biasa tidak ditemukan
rasa sakit, kecuali bila sudah timbul gejala lain yang menyertai
yaitu iridosiklitis atau uveitis anterior yang juga disertai rasa
silau. Pada keadaan ini ,mata menjadi merah.c. Floaters atau
melihat bayangan-bayangan yang bergerak-gerak oleh adanya sel-sel
debris dalam korpus vitreus.
Gejala obyektif berupa:a. Mata tampak tenang.b. Pada pemeriksaan
oftalmoskop tampak gambaran sebagai berikut : Retinitis atau
retinikoroiditis yang nekrotik. Lesi berupa fokus putih kekuningan
yang soliter atau multipel, yang terletak terutama di polus
posterior, tetapi dapat juga di bagian perifer retina. Papilitis
atau edema papil. Kelainan vitreus atau vitritis. Pada vitritis
yang ringan akan tampak sel-sel. Sering sekali vitritis begitu
berat, sehingga visualisasi fundus okuli terganggu. Uveitis
anterior atau iridosiklitis, dan skleritis Gejala ini dapat
mengikuti kelainan pada segmen posterior mata yang mengalami
serangan berulang yang berat.(13)
Gambar 3. Toxoplasmosis Okular pada Funduskopi.
Untuk mendapatkan diagnosis pasti dapat digunakan beberapa cara
sebagai berikut :a. Pemeriksaan langsung tropozoit atau kistab.
Isolasi parasitc. Biopsi kelenjard. Pemeriksaan serologie.
Pemeriksaan radiologis
2. Pemeriksaan Serologis (9,13,14)a. Uji antibody fluoresens IgG
(IgG IFA)Uji antibodi fluoresen IgG mengukur antibodi yang sama
seperti pada uji pewarnaan, dan titernya cenderung parallel. Anti
body ini biasanya tampak 1-2 minggu sesudah infeksi, mencapai titer
tinggi (>1:1000) sesudah 6-8 minggu, dan kemudian menurun dalam
waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.b. Uji antibody
fluoresens IgM ( IgM IFA )Uji antibodi fluoresens IgM berguna untuk
diagnosis infeksi T. gondii akut pada anak yang lebih tua karena
antibodi IgM tampak lebih awal ( sering pada 5 hari sesudah
infeksi) dan menghilang lebih cepat dari pada antibody IgG. Baik
uji IgG IFA maupun IgM IFA dapat menunjukan hasil positif palsu
yang disebabkan oleh faktor rheumatoid.c. Reaksi rantai polymerase
(PCR)Reaksi rantai polimerase digunakan untuk memperbesar DNA T.
gondii, yang kemudian dapat di deteksi dengan menggunakan probe
DNA. Pada pemeriksaan ini penderita korioretinitis akibat
toksoplasmosis biasanya terdapat titer IgG yang rendah dan IgM yang
negatif.3. Pemeriksaan RadiologisKalsifikasi serebral merupakan
salah satu tanda toksoplasmosis kongenital. Gambaran ini dapat
noduler atau linier. Pemeriksaan CT scan akan lebih jelas
menunjukkan tingkat beratnya kerusakan terjadi.(14)
PenatalaksanaanToxoplamosis okular adalah penyakit yang berulang
dan progresif yang memerlukan pemberian terapi multipel. Lesi kecil
di perifer retina yang tidak disertai banyak sel-sel di dalam
vitreus dapat dibiarkan tanpa pengobatan. (9)Pengobatan
retinokoroiditis toksoplasmik dapat dimulai dengan serentak
memberikan pirimetamin 25 mg per oral per hari, dan sulfadiazin 0,5
1 g per oral empat kali sehari selama 4 minggu. Dosis makan
sebanyak 75 mg pirimetamin dan 2 g sulfadiazin diberikan pada awal
pengobatan. Selain ini, pasien diberi 3 mg kalsium leukovorin per
oral dua kali seminggu dan urin harus dijaga agar tetap alkalis
dengan minum 1 sendok teh natrium bikarbonat setiap hari. Karena
pirimetamin dapat menimbulkan depresi sum-sum tulang, fungsi
hematopoetik harus dipantau.(9,13)Alternatif lain untuk menghadapi
toxoplasmosis okular adalah pemberian clindamicin 300 mg per oral
empat kali sehari, dengan trisulfapyrimidine, 0,5 1 g per oral
empat kali sehari. Clindamicin dapat menimbulkan kolitis
pseudomembranosa pada 10-15% pasien. (9)
Antibiotika lain yang ternyata efektif untuk toxoplasmosis
okular adalah spiramycin dan minocyclin. Spiramycin khususnya
berguna selama kehamilan. Pernah dianjurkan fotokoagulasi dan
krioterapi, namun prosedur ablatif ini dapat mengakibatkan
komplikasi seperti perdarahan retina atau ablasio retina.
Membran-membran neovaskular tertentu yang disebabkan toksoplasmosis
dapat dirawat dengan fotokoagulasi.(9)Uveitis anterior pada
toxoplasmosis okular dapat diobati dengan tetes mata prednisolon 1
% tiga sampai empat kali sehari dan tetes mata homatropin 5 % dua
kali sehari. Dapat ditambahkan timolol maleat (tetes mata 0,25%)
jika tekanan intraokuler meningkat.(9) Suntikan steroid periokuler
dikontraindikasikan. Kortikosteroid sistemik bersama obat
antimikroba dapat diberikan untuk lesi radang yang mengancam
penglihatan. Kortikosteroid jangan diberikan tanpa dukungan
antimikroba secukupnya.(9,13)Tanpa terapi, korioretinitis sering
kambuh. Keterlambatan diagnosis dengan terapi, hipoglikimia
perinatal, hipoksia, hipotensi, infeksi pirau (shunt) berulang, dan
gangguan penglihatan berat dihubungkan dengan prognosis yang lebih
jelek pada bayi-bayi yang terinfeksi.(14)
B. RUBELLARubella telah menjadi perhatian khusus di bidang
opthalmologis selama lebih dari 60 tahun. Pada tahun 1941, Gregg,
seorang pakar ophthalmologi dari Australia melaporkan katarak pada
78 bayi, banyak diantaranya terkena penyakit jantung kongenital dan
gangguan perkembangan. Sebagian besar ibu dari anak-anak ini
terkena rubella saat awal kehamilan, dan kemudian Gregg
menyimpulkan bahwa virus rubella lah yang menyebabkan
kelainan-kelainan pada bayi tersebut, yang lalu disebut oleh
Congenital Rubella Syndrome.(16)
Katarak RubellaCRS mengenai hampir seluruh struktur okular.
Katarak rubella merupakan gejala okular yang paling sering ditemui.
Virus memasuki lensa sebelum kapsul lensa tersebut dapat
berkembang, yang mana sebenarnya lensa ini memiliki fungsi sebagai
pertahanan terhadap virus tersebut di masa mendatang. Saat virus
terperangkap di lensa, ia akan mengganggu metabolisme lensa dan
menyebabkan perubahan-perubahan seperti katarak. Setelah lahir
lensa akan berperan sebagai wadah dari virus tersebut, menyebabkan
infeksi yang persisten, sehingga katarak dapat terus berkembang
menjadi bentuk yang total. Virus dikatakan menetap pada lensa
selama 3 sampai 4 tahun. Meskipun seringkali ditemukan bilateral,
tapi katarak unilateral juga dapat ditemukan. (15)Hipoplasia pada
iris dibuktikan dengan absennya kripta pada iris, tidak
berkembangnya otot sfingter ditandai dengan pupil yang pinpoint
dengan respon buruk terhadap midriatik yang berhubungan denga
katarak rubella. Diagnosis dari sindrom rubella sendiri dapat
ditegakkan dari klinis jika ditemukan katarak yang berhubungan
dengan mikropthalmus, iris abnormal dengan atau tanpa corneal
clouding. Corneal clouding terjadi akibat virus yang menginvasi
endotel kornea yang sedang berkembang dan menyebabkan kekaburan
atau clouding tersebut. Kekaburan ini diakibatkan oleh adanya
respon inflamasi yang menyebabkan edema pada kornea yang disertai
dengan keratitis interstisial yang ditandai dengan hilangnya
membrane Descemet dan rusaknya sel-sel endothelial. Hal ini
terkadang dapat menyebabkan edema permanen dan jaringan parut yang
nantinya akan meningkatkan ketebalan kornea. (15)
Gambar 4. Katarak Rubella Kongenital
Glaukoma KongenitalGlaukoma kongenital merupakan keadaan yang
jarang ditemukan pada rubella maternal. Glaukoma ini bisa
dikarenakan gagalnya absorpsi ataupun karena kegagalan dari kanalis
schlem untuk berdiferensiasi, dan seringkali dijumpai dengan
mikropthalmus.(!5)
Retinopati RubellaRetinopati pada CRS dilaporkan sebanyak 13,3
hingga 61%. Penumpukan pigmen dapat dalam bermacam-macam bentuk,
bisa seperti serbuk, butiran ataupun granular di seluruh retina,
khususnya pada bagian posterior, atau seperti lesi hitam yang
ukuran dan lokasinya menyerupai retinitis pigmentosa. Visus pada
kelainan ini tidak terganggu oleh adanya perubahan dari pigmen dan
retinopati ini tidak berkembang semakin parah. Retinopati ini
dikatakan memiliki hubungan dengan gangguan pendengaran karena
sama-sama mengenai sel pigmen. Gangguan pada pergerakkan
(strabismus dan nistagmus) sering ditemukan dan banyak gangguan
sensoris yang terjadi akibat kemungkinan besar adanya lesi organik
di mata. Atrofi optik pada CRS dapat terjadi akibat sequel dari
meningitis atau encephalitis.(15)
DiagnosisCRS mungkin dapat ditegakkan secara klinis, tapi CRS
ini dikonfirmasi dengan tes- tes laboratorium, seperti: Kultur
darah untuk mengisolasi virus rubella Menemukan antibodi IgM
spesifik rubella Menemukan antibodi IgG spesifik rubella Deteksi
RNA virus rubella dengan PCR Dan untuk tatalaksana, sayangnya,
tatalaksana dengan antiviral atau agen-agen biologis tidak dapat
mengurangi gejala klinis dari CRS ini. Terapi suportif dan
pencegahan merupakan satu-satunya pilihan yang direkomendasi saat
ini. Monitoring secara ketat pada 6 hingga 12 bulan pertama
kehidupan juga sangat disarankan. Tindakan pencegahan termasuk
vaksinasi, tes imunitas terhadap rubella pada wanita hamil dan
konseling yang tepat untuk menghindari terpaparnya virus ini.
(17)
C. CYTOMEGALOVIRUSRetinitis CMV sekarang dipercaya sebagai salah
satu penyebab tunggal dari uveitis posterior di banyak negara di
dunia. Infeksi okular CMV pada dasarnya adalah sebuah kelainan pada
retina, meskipun telah diberitakan bahwa infeksi ini
mengikutsertakan struktur lain dari mata. Retinitis CMV yang dalam
masa penyembuhan menghasilkan jaringan parut difus di retina dan
menyebabkan gangguan visus. Uveitis dan katarak dapat terjadi
akibat komplikasi dan selanjutnya menyebabkan gangguan penglihatan.
(15)Kelainan pada retina yang terjadi adalah korioretinitis, yang
menghasilkan jaringan parut serupa dengan toxoplasmosis, tetapi
disertai pigmentasi yang lebih nyata. Pada temuan histopatologi
didapatkan banyak badan inklusi di retina dan sedikit di daerah
koroid, disertai dengan korioretinitis yang meluas. Akumulasi dari
badan inklusi di retina menyebabkan destruksi fokal dan menimbulkan
perkembangan dari pseudocoloboma. Manifestasi okular lain termasuk
mikropthalmus, katarak, keratitis dan atrofi optic. (15)Gambar 4.
Aktif retinitis CMV (a), post retinitis CMV (b)
DiagnosisPada neonatus, kultur virus merupakan alat diagnostik
utama, diagnosis maternal dapat juga ditegakkan dengan tes
serologis. CMV kongenital didiagnosis jika ditemukan virus pada
urin atau cairan tubuh lainnya didapatkan pertama kali dalam waktu
2 minggu pertama kehidupan. Setelah 2 minggu, hasil kultur positif
dapat mengindikasikan infeksi perinatal. Darah lengkap dan fungsi
hati dapat membantu. CT Scan kranial dan evaluasi optalmologik juga
harus dilaksanakan. (18)
Tatalaksana dan PrognosisNeonatus dengan gejala klinis memiliki
tingkat kematian sebesar 30 %. 70 hingga 90% yang selamat akan
mengalami gangguan neurologis, seperti gangguan pendengaran,
retardasi mental dan gangguan visual. Sebagai tambahan, 10% dari
neonatus yang asimptomatik mengalami gejala-gejala neurologis
sequel di kemudian hari. Tidak ada terapi spesifik untuk CMV
kongenital ini. Ganciclovir menurunkan pertumbuhan virus pada
neonatus dan mencegah kemunduran fungsi pendengaran pada usia 6
bulan. Tapi jika terapi dihentikan maka virus akan berkembang biak
kembali, sedangkan pemakaian Ganciclovir sendiri memberikan efek
depresi sumsum tulang jika dipakai dalam janga waktu panjang, maka
dari itu terapi ini masih kontroversi. Prognosis untuk fungsi
penglihatan sangat buruk akibat adanya CMV kongenital
retinitis.(15)
D. HERPES SIMPLEX VIRUSHSV adalah salah satu anggota dari grup
Herpes viridae dan memasuki tubuh host melalui penularan secara
oral, genitalia atau mukosa konjungtiva. Penularan dapat juga
terjadi melalui luka terbuka di kulit. Penyebaran dari virus ini
pada akhirnya membebaskan virus tersebut mencapai akar ganglia
dorsalis, dimana disana virus akan dorman selama seumur hidup sang
host. Sebagai catatan, obat antivirus tidak dapat memberikan efek
kepada virus yang telah laten, untuk itu infeksi virus ini bersifat
seumur hidup.(19)Infeksi HSV kongenital seringkali ditemukan pada
neonatus yang lahir dengan ibu dengan infeksi genital herpes
simplex aktif. Tidak seperti Toxoplasmosis dan Rubella yang
ditularkan dengan cara transplasenta kepada janin yang sedang
berkembang, HSV biasanya ditularkan saat lahir akibat neonatus yang
terpajan virus melalui jalan lahir. Dapat juga ditemukan akibat
infeksi ascending dari ruptur membran, tapi hal ini lebih
jarang.(15)Sekitar 45 persen dari neonatus yang terinfeksi oleh HSV
mengalami kelainan pada kulit, mata dan mulut (SEM Skin, Eye and
Mouth Disease). Hal ini dapat terlihat saat 2 hingga 6 minggu
pertama kehidupan dan pada awalnya tampak seperti kelainan yang
ringan, namun jika tidak ditindaklajuti akan berpengaruh ke sistem
saraf pusat dan organ lain.(19) Tiga belas persen neonatus dengan
infeksi HSV memiliki manifestasi pada mata. Segmen
anteriorKeterlibatan mata yang paling sering dijumpai terdiri dari
konjungtivitis folikular, blepharokonjungtivitis dengan vesikel
pada kelopak mata dan keratitis. Mata berair, kotoran mata yang
keluar terus menerus dan hasil tes fluorescein pada kornea yang
menunjukkan lesi dendritic menunjukkan tanda khas HSV
keratokonjungtivitis pada bayi baru lahir. Ulkus dendritik adalah
tampilan klinis paling umum ditemukan pada HSV keratitis. (20)
Terkadang dapat dijumpai uveitis dan katarak sekunder pada
kasus-kasus yang tidak ditangani. Infeksi rekuren pada virus ini
tidaklah jarang, hal ini dapat menghasilkan jaringan parut pada
kornea dan gangguan visus permanen. (15)
Gambar 6 . Keratitis dendritik pada infeksi HSV
RetinaRetinitis, korioretinitis, jaringan parut pada korioretina
dan gumpalan vitreous berwarna putih telah ditemukan pada kelainan
ini. Perubahan pada fundus bermacam-macam dari atrofi epitel retina
hingga atrofi dari optic disc, dan juga arteriol dan vena yang
berliku-liku berlebihan. Korioretinitis membuat retina di bagian
perifer mengalami jaringan parut. Rekurensi dari HSV di kemudian
hari, dapat menjadikan jaringan parut ini nekrosis retina akut.
(15)
Gambar 7. Atrofi dari epitel retinaDiagnosis HSV Isolasi dari
kultur HSV Deteksi DNA dengan PCR assay Deteksi antigen spesifik
HSV menggunakan immunofluorescence atau enzim immunoassayHasil yang
negative dari tes-tes ini tidak menyingkirkan diagnosis dari
infeksi HSV, oleh karena itu diperlukan pemeriksaan EEG dan
neuroimaging untuk skrining keterlibatan HSV pada otak.(21)
TatalaksanaUntuk penyebaran infeksi herpes, acyclovir merupakan
obat pilihan, diberikan secara intravena dengan dosis 30 mg/kg per
hari untuk 10 hari hingga 4 minggu. Efek samping yang paling
ditakuti adalah nefrotoksisitas, hepatotoksisitas dan supresi
sum-sum tulang. Antivirus topikal (vidarabine, trifluorothymidine
dan idoxuridine) digunakan untuk menangani keratitis.(15)
BAB IIIKESIMPULAN
Seluruh penyakit yang termasuk dalam infeksi TORCH memberikan
manifestasi klinis pada mata dengan dominansi berbeda-beda.
Toxoplasma paling sering menyebabkan korioretinitis, rubella paling
sering menyebabkan katarak yang disertai beberapa gejala khas
lainnya, CMV paling sering juga menyebabkan korioretinis namun
dengan gambaran histopatologis yang berbeda dari Toxoplasma, dan
herpes simplex paling sering menyebabkan keratitis dengan gambaran
khas yaitu ulkus dendritik. Hampir seluruh manifestasi pada mata
yang disebabkan oleh TORCH ini dapat berlanjut pada hal terburuk,
yaitu kebutaan. Selain itu mayoritas kelainan juga terjadi pada
bagian posterior mata sehingga dapat memberi gejala gangguan visus.
Untuk infeksi TORCH sendiri, masih ada yang pengobatannya masih
kontroversi seperti CMV, maka dari itu yang paling diutamakan dari
infeksi TORCH ini adalah pencegahan. Skrining adanya antibodi
terhadap infeksi-infeksi ini sangat dibutuhkan pada trimester awal
kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Eva PR, Whitcher JP. Vaughan & Asburys General
Opthalmogy. Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta:
2010.2. Riordan-Eva P. Anatomy and embryology of the eye. In:
Riordan- Eva P, Whitcher JP, editors. Vaughan & asbury's
general ophthalmology. 17th ed. New York: Lange Medical
Books/McGraw-Hill; 2008. p. 1-27.3. Barishak YR, Spierer A.
Embryology of the retina and developmental disorders. In: Hartnett
ME, editor. Pediatric retina. 1st ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2005. p. 3-12.4. Eustis HS, Guthrie ME.
Postnatal development. In: Wright KW, Spiegel PH, editors.
Pediatric ophthalmology and strabismus. 2nd ed. New York: Springer;
2003. p. 39-53. 5. Guyton, C. Arthur dkk. 1997. Anatomi Fisiologi
Kedokteran. Jakarta : EGC6. Boyer SG and Boyer KM. Update on TORCH
Infections in the Newborn Infant, Newborn and Infant Nurs. Rev.
2004; 4: 70- 80.7. Pizzo JD. Focus on Diagnosis: Congenital
Infection, Ped. in Review 2011; 32: 537-542.8. Editorial: TORCH
syndrome and TORCH screening. Lancet1990,335: l559-6l.9. Sidarta
Ilyas, G.D, Asbury T, Riordan,P. Oftalmologi Umum. Edisi 14.
Penerbit Widya Medika. Jakarta: 2000. Hal 162-163,335.10. Sidarta
Ilyas, dkk. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FK UI,
cetakan 2, 2000.11. Widjana, Nana. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta:
Abadi Tegal, cetakan 6, 1993.12. Johns, K,J et al. Basic and
Clinical Science Course: Retina and Vitreous; Focal and Diffuse
Chorioretinal Inflammation. United States: American Academy Of
Ophthalmology. 2008.13. Suhardjo, Utomo PT, Agni AN. 2003. Clinical
Manifestations of Ocular Toxoplasmosis in Yogyakarta, Indonesia:
Clinical Review of 173 Cases. Volume 34 No.2, available from
http://www.erfilts.multiply.com.journalitem43-19k diakses tanggal
23 Maret 201514. Gandahusada S, Diagnosis dan Tatalaksana
Penanganan Toksoplasmosis, Jakarta: 1998.15. Deka Deepika,
Congenital Intrauterine Infection, New Delhi: Jaypee Brothers
Publisher, 2011. 16. Gregg NMCA: Congenital cataract following
German measles in the mother. Trans Ophthalmol Soc Aust 1941,3:
35.17. Remington, Klein, Wilson, Nizet, Maldonado. Infectious
Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia.:Elsevier
Saunders.18. Ratnayake PR. Infectious Comorbidities Encountered in
Obstetrics and Neonatology. Neonatal TORCH Infections. USA: OMICS
book publishing, 2011.19. Vasileiadis GT, Roukema HW, Romano W,
Walton JC, Gagnon R Intrauterine herpes simplex infection. Am J
Perinatol 20: 55-58. 2013.20. Wilhelmus KR. Diagnosis and
management of herpes simplex stromal keratitis. Cornea.
1987;6(4):286-91.21. Mahnert N, Roberts SW, Laibl VR, Sheffield JS,
Wendel GD Jr. The incidence of neonatal herpes infection. Am J
Obstet Gynecol 196: 55-56. 2007.
1
