TEM : THREAT AND ERROR MANAGEMENT

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perché si usano i simulatori?

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why are we using simulators?

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CRONACA

Aveva 54 anni. Le hanno tolto un rene sano, due giorni dopo è morta Confuse le lastre radiologice di due donne con lo stesso cognome

Bologna, scambiate le TacOperata per sbaglio, muoredi LUIGI SPEZIA

BOLOGNA - Non era suo il rene malato. Nel reparto di Urologia le hanno attribuito la Tac di un'omonima. Lei era sana, ma quando è arrivata sul tavolo operatorio ormai era troppo tardi. Nessuno si è più accorto che le immagini radiologiche che stavano per guidare la mano del chirurgo erano di un'altra donna. Le hanno tolto il rene sano e, per doppia sfortuna, la donna, 54 anni, ha anche avuto una conseguenza post-operatoria, forse un'embolia, che due giorni dopo l'ha condannata. Morta per un'operazione che non avrebbe mai dovuto fare.

Il clamoroso errore della più classica malasanità è avvenuto nonostante ci si trovi in un reparto di eccellenza del Policlinico Sant'Orsola, una delle strutture sanitarie più rinomate d'Italia. Al punto che persino il ministro Livia Turco, avvisata in diretta dall'assessore regionale alla sanità Giovanni Bissoni che era in riunione a Roma, ha detto di essere "sbalordita" da un fatto come questo, che ora costringe a mettere in moto una complessa veri.ca per capire il punto debole della tra.la che ha assegnato ad una paziente sana un esame digitale di una paziente malata.

La direzione aziendale del Policlinico di Bologna ha subito comunicato la vicenda alla Procura, che ha aperto un'inchiesta per omicidio colposo anche se tutte le carte del caso arriveranno al pubblico ministero Francesco Caleca solo stamattina.

L'operazione sbagliata è avvenuta nell'unità operativa di Urologia del Sant'Orsola Malpighi diretta dal dottor Giuseppe Severini. L'Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna ha subito avvisato la Procura della Repubblica. Il pubblico ministero Francesco Caleca ha aperto un'inchiesta per omicidio colposo, in attesa di studiare le carte più complete che gli arriveranno stamani dal Policlinico. Ma anche il ministro manderà gli ispettori.

L'asportazione del rene che si presumeva ammalato (la patologia non è stata comunicata, ma non si trattava comunque di una neoplasia) è stata eseguita martedì mattina. La signora, che presentava sintomi da approfondire attorno a Ferragosto era stata ad una Tac nello stesso reparto di Urologia. Proprio nello stesso periodo si era sottoposta alla stesso esame, per il sospetto di una patologia simile, un'altra donna con lo stesso cognome. Quando i medici del reparto vedono le immagini della Tac attribuite alla signora non hanno dubbi: sono chiari i segni della patologia che e si decide per l'intervento, circa un mese dopo la diagnosi.

È un intervento in laparoscopia e quindi il chirurgo non ha la visione completa del campo operatorio, non si può rendere conto subito che quello che sta estraendo è un rene sano. Solo ad operazione avanzata e quando non era più reversibile, il chirurgo si è reso conto che qualcosa non quadrava. Troppo tardi.

Ma perché la morte, sopraggiunta due giorni dopo l'operazione? La causa sarà stabilita dalla autopsia, si sospetta una embolia. Un e:etto dell'intervento che non ha certo a che fare con l'errore di persona. La signora sarebbe sopravvissuta benissimo anche con un solo rene e la questione dell'errore di attribuzione della Tac a quella paziente avrebbe comportato una causa giudiziaria solo per lesioni e tutto sarebbe .nito lì. Un grave errore, ma senza tuttavia conseguenze mortali. Invece, la sfortuna che ha toccato la signora Lanzoni è stata duplice. Non solo uno scambio di diagnosi, non solo l'asportazione di un rene sano, ma anche una conseguenza post-operatoria che è stata fatale ad una persona obesa.

Dopo il decesso, immediatamente la direzione del Sant'Orsola ha avviato una indagine interna e vuol valutare "l'opportunità di assumere provvedimenti cautelativi urgenti" e si impegna "a revisionare il sistema e le procedure che gestiscono le immagini radiologiche digitali ponendosi l'obiettivo di ridurre ulteriormente il rischio di errori umani, per prevenire il ripetersi di tali drammatici errori".

E' stato lo scambio delle Tac a portare in sala operatoria

a Bologna la persona sbagliata

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analisi di un incidente aereo con il modello di Reason

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Linate 8 Ottobre 2001 vi furono 118 vittime

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BARRIERE ALL’ERRORE SEMPLICI ED EFFICACI

CHECKLISTs normali e di emergenza

BRIEFINGs normali e di emergenza

SOPs normali e di emergenza

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before start checklist una delle 10-12 che si leggono per ogni volo…..!

PATIENT HAS CONFIRMED• IDENTITY• SITE• PROCEDURE• CONSENT

SITE MARKED/NOT APPLICABLE

ANAESTHESIA SAFETY CHECK COMPLETED

PULSE OXIMETER ON PATIENT AND FUNCTIONING

DOES PATIENT HAVE A:

KNOWN ALLERGY?NOYES

DIFFICULT AIRWAY/ASPIRATION RISK?NOYES, AND EQUIPMENT/ASSISTANCE AVAILABLE

RISK OF >500ML BLOOD LOSS (7ML/KG IN CHILDREN)?NOYES, AND ADEQUATE INTRAVENOUS ACCESS AND FLUIDS PLANNED

NURSE VERBALLY CONFIRMS WITH THETEAM:

THE NAME OF THE PROCEDURE RECORDED

THAT INSTRUMENT, SPONGE AND NEEDLECOUNTS ARE CORRECT (OR NOTAPPLICABLE)

HOW THE SPECIMEN IS LABELLED(INCLUDING PATIENT NAME)

WHETHER THERE ARE ANY EQUIPMENTPROBLEMS TO BE ADDRESSED

SURGEON, ANAESTHESIA PROFESSIONALAND NURSE REVIEW THE KEY CONCERNSFOR RECOVERY AND MANAGEMENT OF THIS PATIENT

SIGN IN

CONFIRM ALL TEAM MEMBERS HAVEINTRODUCED THEMSELVES BY NAME ANDROLE

SURGEON, ANAESTHESIA PROFESSIONALAND NURSE VERBALLY CONFIRM• PATIENT• SITE• PROCEDURE

ANTICIPATED CRITICAL EVENTS

SURGEON REVIEWS: WHAT ARE THECRITICAL OR UNEXPECTED STEPS,OPERATIVE DURATION, ANTICIPATEDBLOOD LOSS?

ANAESTHESIA TEAM REVIEWS: ARE THEREANY PATIENT-SPECIFIC CONCERNS?

NURSING TEAM REVIEWS: HAS STERILITY(INCLUDING INDICATOR RESULTS) BEENCONFIRMED? ARE THERE EQUIPMENTISSUES OR ANY CONCERNS?

HAS ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS BEEN GIVENWITHIN THE LAST 60 MINUTES?YESNOT APPLICABLE

IS ESSENTIAL IMAGING DISPLAYED?YESNOT APPLICABLE

TIME OUT SIGN OUT

Before induction of anaesthesia Before skin incision Before patient leaves operating room

SURGICAL SAFETY CHECKLIST (FIRST EDITION)

THIS CHECKLIST IS NOT INTENDED TO BE COMPREHENSIVE. ADDITIONS AND MODIFICATIONS TO FIT LOCAL PRACTICE ARE ENCOURAGED.

Checklist only:Layout 1 16/6/08 18:01 Page 1

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Cpt Sullenberger eroe o professionista addestrato?

US Airways Flight 1549 in the Hudson River, New York, USA on 15 January 2009! (zero injuries)

Hero or professional?

Tutto comincia da qui

communication

Non Technical Skills