17. Smegenų skysčio mikroskopinis tyrimas. Pleocitozė.

Ląsteliniai elementai randami smegenų skystyje.

Seminarą paruošė:

Ieva Janulaitytė

LMB 1 k. 2 gr. studentė

Likvoro tyrimas

Svarbus CNS ligų diagnostikai ir monitoringui. Encefalitai, meningitai, navikai, smegenų kraujagyslių ligos, demielinizuojančios ligos, neaiškios kilmės neuropalotologinė simptomatika – traukuliai, CNS slopinimas sukelia likvoro rodiklių pokyčius.

Jeigu kraujo vaizdas normalus arba artimas normaliam, tada įtarimą, kad likvoras užterštas periferiniu krauju, gali sukelti tai, kad eritrocitų ir leukocitų santykis likvore labai artimas jų santykiui periferiniame kraujyje, t.y., 1 leukocitui tenka apie 700 eritrocitų. Jeigu nėra CNS kraujavimo požymių, vyraujanti ląstelė likvore yra leukocitas, kraujyje – eritrocitas.

Indikacijos smegenų skysčio tyrimui

• Uždegiminiai procesai CNS

• Autoimuniniai susirgimai (IS)

• Subarachnoidinė hemoragija

• Neoplaziniai procesai su infiltracija į CNS

• Idiopatinė epilepsija

• Traumos

Svarbu diferencijuoti ligas!

Smegenų skysčio ėminio paėmimas

Stuburo punkcija atliekama steriliomis sąlygomis tarp liumbalinio 3/4 ar 4/5 slankstelių.

https://www.youtube.com/watch?v=weoY_9tOcJQ

Teisingai perdūrus visus sluoksnius smegenų skystis ima tekėti per adatą.

Oda ir poodiniai audiniai

Supraspinalinis raištis

Interspinalinis raištis

Geltonasis raištis

Nugarinė epidurinė erdvė

Kietasis dangalas

Subarachnoidinė erdvė

• Jei procedūros metu buvo pažeista kraujagyslė ar kitaip sužaloti aplinkiniai audiniai – smegenų skystis bus raudonas dėl eritrocitų.

• Matuojamas smegenų skysčio spaudimas (padidėja sergant pūliniu smegenų dangalų uždegimu – meningitu, smegenų vandene, esant augliui ar dėl smegenų pabrinkimo)

• Pacientas gulimoje padėtyje, nuskausminta.

• Negalima traukti smegenų skysčio, nes neigiamas spaudimas gali sukelti kraujavimą.

• Smegenų skysčio ėminio tūris turi būti kiek įmanoma mažesnis (paprastai užtenka 2-3 ml).

https://www.vetstream.com/images-canis/thumbs/7_4407-thumb.jpg

Mėgintuvėliai

Ėminiai imami į tris-keturis sterilius mėgintuvėlius: 1) Cheminei analizei ir serologiniams tyrimams (gali būti užšaldomi)

2) Mikrobiologiniams tyrimams (laikomi kambario temperatūroje)

3) Hematologinei analizei (nėra ląstelių patekusių dėl intervencijos) (g.b. laikomi šaldytuve)

4) Papildomiems tyrimams (mikrobiologiniams / serologiniams)

Ant mėgintuvėlių užrašomas paciento vardas, pavardė, gimimo metai; paėmimo data ir laikas, vieta iš kurios buvo paimtas ėminys, mėgintuvėlio identifikacinis numeris pagal paėmimo eiliškumą.

Transportuojami kuo skubiau (per 1 val.) kambario temperatūroje.

Laboratorijoje...

Vertinamos cheminės ir fizikinės savybės. Prieš mikroskopuojant svarbu įvertinti drumstumą. Kuo drumstesnis smegenų skystis, tuo leukocitų skaičius (citozė) ir baltymo kiekis jame didesni. 1) Skaidrus 2) Silpnai drumstas 3) Drumstas

Didelė citozė rodo infekciją, uždegiminį procesą.

http://image.slidesharecdn.com/csf-140810012740-phpapp01/95/csf-48-638.jpg?cb=1407634153

Dažai

Samsono dažai: 30 ml ledinės acto rūgšties + 2 ml fenolio + 2 ml alkoholinio fuksino tirpalo (1:10) ir pripildyta iki 100 ml ribos dH20

1. Smegenų skystis gerai sumaišomas sukiojant uždarytą indelį ar mėgintuvėlį tarp delnų.

2. Pastero pipete įlašinama 10 lašų smegenų skysčio ir 1 lašas Samsono koncentrato.

3. Mėginys homogenizuojamas sukiojant mėgintuvėlį tarp delnų.

4. Inkubuojama 10 – 15 min. kambario temperatūroje.

5. Švelniai, bet gerai sumaišoma Pastero pipete.

6. Fast-Read plokštelė užpildoma nudažytu smegenų skysčiu.

7. Palaukiama ~1 min, kol nusės kraujo forminiai elementai.

8. Laukas apžiūrimas mažuoju padidinimu (x100), mikroskopuojama didžiuoju padidinimu (x400).

9. Identifikuojamos ir diferencijuojamos ląstelės, skaičiuojamas jų kiekis.

Fast-Read plokštelė

http://www.biosigma.com/media/catalog/product/cache/1/image/9df78eab33525d08d6e5fb8d27136e95/f/a/fast_read_slides-1.jpg

Skaičiavimas kameroje leidžia absoliučiai tiksliai atskirti segmentuotus neutrofilus nuo limfocitų. Tai turi lemiamos reikšmės skiriant bakterinį procesą nuo kitų procesų CNS sistemoje (navikai, virusinis,

aseptinis meningitai, tuberkuliozė, sifilis,

kraujagyslinė patologija), kurių metu būna padidėjęs limfocitų skaičius.

Pleocitozė

Leukocitų skaičiaus padidėjimas

http://image.slidesharecdn.com/examinationofcerebrospinalfluidpresentationmode-130429030534-phpapp02/95/examination-of-cerebrospinal-fluid-presentation-mode-27-638.jpg?cb=1367204812

Leukocitų pasiskirstymas: • Neutrofilai • Limfocitai • Monocitai

- Apirusios ląstelės - Pakitusios ląstelės

Leukocitų skaičiavimas ir jų diferencijavimas yra vienas iš svarbiausių likvoro tyrimo metodų.

Eritrocitų skaičius pateikiamas n x 109 /l

Leukocitų skaičius pateikiamas n x 106 /l

Leukocitų skaičius mažėja augant

Bei kinta ląstelinė sudėtis

Leukocitai Amžius

0 – 30 x 106 /l 0 – 1 m.

0 – 20 x 106 /l 1 – 4 m.

0 – 10 x 106/l 5 – 18 m.

0 – 5 x 106 /l Suaugusieji

Ląstelės 1 – 30 d. amžiaus 1 mėn ir vyresni

Neutrofilai 0 – 8 % 0 – 6 %

Limfocitai 5 – 35 % 40 – 80 %

Monocitai 50 – 90 % 15 – 45 %

Apirusios ląstelės Nėra Nėra

Pakitusios ląstelės Nėra Nėra

Citozė (leukocitų skaičiaus padidėjimas) (1)

Nedidelė citozė randama sergant: 1) Sifiliu (progresuojančiu paralyžiumi) 2) Specifiniu meningitu 3) Arachnoiditu 4) Epilepsija 5) Navikine liga 6) Išsėtine skleroze 7) Encefalitu

Didelė citozė randama esant: 1) Ūmiam pūlingam meningitui 2) Abcesui

Citozė (leukocitų skaičiaus padidėjimas) (2)

Limfocitinė citozė atsiranda: 1) Virusinių uždegimų metu

2) Pooperaciniu periodu atliekant neurochirurgines operacijas

3) Lėtinių uždegimų metu (tuberkuliozinis meningitas, cisticerkinis arachnoiditas)

Limfocitinė nedidelė citozė atsiranda, jei yra 1) gerai lokalizuotas giluminis abcesas

Citozė (leukocitų skaičiaus padidėjimas) (3)

Neutrofilinė (segmentinė) citozė su nepakitusiais neutrofilais būna: 1) Sergant ūminiu bakteriniu meningitu 2) Patekus šviežio kraujo į likvorą

Neutrofilinė (segmentinė) citozė su pakitusiais neutrofilais randama rimstant smegenų uždegiminiam procesui. Neutrofilinė citozė esant kombinuotai pakitusių ir nepakitusių neutrofilų formai rodo, kad yra ūždegimo paūmėjimas

Ląstelės Klinikinė reikšmė Mikroskopija Vaizdas

Limfocitai Norma Virusinis, tuberkuliozinis, grybelinis meningitas Išsėtinė sklerozė

Visose vystymosi stadijose

Neutrofilai Bakterinis meningitas Ankstyvas virusinis, tuberkuliozinis, grybelinis meningitas Smegenų hemoragija

Granulių mažiau nei kraujo neutrofiluose, greičiau yra

Monocitai Norma Virusinis, tuberkuliozinis, grybelinis meningitas Išsėtinė sklerozė

Randama su limfocitais

Ląstelės Klinikinė reikšmė Mikroskopija Vaizdas

Makrofagai Eritrocitai smegenų skystyje Kontrastinė medžiaga

Fagocitavę eritrocitai, tuščiomis vakuolėmis, šešėliai, hemosiderino granulės, kristalai

Blastai Ūmi leukemija

Limfoblastai, mieloblastai, monoblastai

Plazminės ląstelės

Išsėtinė sklerozė Limfocitinė reakcija

Tipiškos ląstelės

http://home.kku.ac.th/acamed/kanchana/p67.jpg

Ląstelės Klinikinė reikšmė Mikroskopija Vaizdas

Ependiminės, chorioidinės, verpstės formos ląstelės

Diagnostinės procedūros

Ląstelės išsidėstę grupėmis su ryškiais branduoliais ir citoplazma

Piktybinės ląstelės

Metastatinės karcinomos Pirminė CNS karcinoma

Ląstelės išsidėstę grupėmis su neryškiais branduoliais ir citoplazma

Eozinofilai Subarachoidinės kraujosrūvos Tuberkuliozė Toksinis meningitas Virusinė infekcija

x

http://synapse.koreamed.org/ArticleImage/0191KMJ/kmj-27-79-g002-l.jpg

Diferenciacija

Kitos ląstelės

Diagnozuojant meningitą, daromas pasėlis ir vėliau atliekamas dažymas Gramo būdu turi prioritetą prieš kitus tyrimo metodus. Po to mikroskopuojamos likvoro ląstelės (leukocitai, eritrocitai, bakterijos).

Meningitas (1)

Tai infekcinis nervų sistemos susirgimas, labiausiai pažeidžiantis minkštuosius smegenų dangalus ir sąlygojantis jų uždegimą bei smegenų skysčio infekcinius ir uždegiminius pakitimus. Gali sukelti įvairios etiologijos sukėlėjai - bakterijos bei virusai.

Meningitas (2) Meningitą sukelia:

• bakterijos (bakterinis meningitas): dažniausiai gali sukelti meningokokas, pneumokokas

(Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae, tuberkuliozės mikobakterijos, rečiau – kitos bakterijos.

• virusai (virusinis meningitas): pūslelinės (Herpes), tymų, epideminio parotito ("kiaulytės"), enterovirusai

(Echo, Koksackie) ir kt.;

• grybeliai;

• riketsijos ir kiti reti infekciniai veiksniai.

Simptomai: Galvos skausmas Pykinimas Bėrimas Dirglumas Karščiavimas Vėmimas Mieguistumas Traukuliai Bendras negalavimas Kaklo raumenų įtempimas

Tyrimai Klinikiniai požymiai ir simptomai; Kraujo tyrime matomas ↑WBC, CRB; Smegenų skysčio tyrimas -> nustatomas padidėjęs smegenų skysčio slėgis, o ištyrus laboratorijoje – ląstelių skaičiaus padidėjimas, esant nedaug padidėjusiam ar normaliam baltymo kiekiui. Lemiamą reikšmę meningito diagnozei ir specifinio gydymo parinkimui turi smegenų skystyje nustatyta vyraujanti uždegiminių ląstelių rūšis, taip pat gliukozės kiekis, bakteriologiniai ir imunologiniai tyrimai.