Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria. Notificación, análisis, respuesta, evaluación

Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria

Notificación, Análisis, Respuesta, Evaluación

Ivaylo Grigorov Tzenkov Servicio de Anestesiología, Reanimación yTratamiento del Dolor Hospital “Son Llatzer” – Palma de Mallorca

IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008

Sistema de gestión del incidente crítico Plan de trabajo

1. Estudio del punto de salida en cuanto

organización, gestión y formación

2. Aplicación de sistema de gestión adaptado a las necesidades del Servicio

3. Aplicación de sistema de información y evaluación periódica

4. Integración del sistema con otros sistemas existentes.











Consideraciones generales¿Quienes somos y qué hacemos realmente?



Evaluación , preparación y tratamiento en el Servicio

de Anestesia

Pacientes con

intervención quirúrgica pendiente

Alta

Vías clínicas Guías clínicas Formación

Recursos materiales

Recursos humanos

Operaciones Número

Con ingreso 4110

Sin ingreso 4089

Urgentes 2572

Total 10771

Partos 2329

Cesáreas 16%

2007

Consideraciones generales ¿Cómo controlamos nuestras funciones?



Vías clínicas

Consulta preoperatoria

Seguimiento perioperatorio

Anestesia fuera de

quirófano

URPACirugía programada

Cirugía urgente

demorable

Cirugía urgente no demorable

etc.

etc.

etc.

Control del dolor agudo y

crónico

etc.

etc.

Planta

etc.

etc.

Sistemas de retroalimentación

organizativas

•Específicas

•Obligatorias

•Rígidas

Cirugía mayor ambulatoria

Consideraciones generales ¿Como controlamos nuestro conocimiento?



Guías clínicas

Protección cardio

vascular

Protección digestiva y endocrina

Protección renal

DMIDEnfermedad isquémica

Enfermedad valvular

Enfermedad del ritmo y conducción

etc.

etc.

etc.

Protección neurológica

etc.

etc.

DMNID

etc.

etc.

Sistemas de retroalimentación

clínicas

•Específicas

•Obligatorias

•Rígidas

Protección respiratoria

Consideraciones generalesSistema de retroalimentación global

Evaluar, preparar, tratar en el Servicio de AnestesiaPaciente

Vías clínicas Guías clínicas Formación

Recursos materiales

Recursos humanos

Alta

Sistema de retroalimentación

global

•Sensible Registro de incidente crítico y evento adverso

•Flexible Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria


Sistema de gestión del incidente crítico Estado inicial

Comunicación verbal

Análisis en

reunión Tormenta de ideas

Medidas

Vías clínicas Protocolos Guías

Culpabilidad

Médicos

Enfermeras

Responsables administrativos

Incidente crítico Evento adverso

Incidente comunicado

Responsabilidad, causas, medidas etc.

Revisión

Creación

Formación o reprensión


Sistema de gestión del incidente crítico Nivel inicial de la Cultura de Seguridad

�Encuesta sobre la Cultura de Seguridad del Paciente - Agencia de Estudios y Calidad en Sanidad (AHRQ) de Estados Unidos de América,.



Comparación de los resultados globales con los de los hospitales incluidos en el CDR Comparative Database Report (CDR) – resultados compuestos de más de 300 hospitales americanos que realizaron la encuesta Hospital Survey on Patient Safety Culture durante 2006 (Datos de la AHRQ)

Estimación compuesta de respuestas positivas 2006 HSLL global

(%) 2007 CDR

Media +- SD (%) % diferencia

(+ ó -) (CDR-HSLL)* Percepción global de seguridad 41,27 63+- 10,2 -35

Frecuencia de comunicación de los incidentes 25,00 59 +- 8,9 -58 Acciones de promoción de la seguridad por parte de los responsables de la Unidad

66,93 74+-8,89 -9

Aprendizaje en organización 50,00 69+-9,63 -27 Trabajo en equipo 51,57 78+-9,34 -34 Libertad de comunicación 44,21 61+-8,35 -27

Libertad de discusión sobre los errores 58,45 62+-9,46 -5,7

Respuesta no punitiva al error 22.92 43+-8,79 -47

Recursos humanos 48.82 55+-10,6 -11,2 Soporte por parte de la gerencia de la política de la seguridad

21.27 69+-11,12 -69

Trabajo entre equipos de diferentes servicios 26.40 57+-11,42 -54

Circuitos intrahospitalarios 17.74 45+-11,73 -61

*Se considera significativa toda diferencia superior al 5% (color)











Sistema de gestión del incidente crítico Características

� Voluntario � Anónimo � No punitivo � Simple, de fácil acceso y automatizado � Permite análisis de los errores � Abierto hacia los usuarios � Permite integración con otros sistemas de este tipo � Con criterios de autoevaluación � En acuerdo con la política de protección de datos



Sistema de gestión de los incidentes críticos

¿Quién debe gestionar el sistema? Auditoría externa Auditoría interna

•Alta calidad

•Reevaluación periódica

•Lenta respuesta

•Elevado coste

•Incierta utilidad formativa

•Incierta calidad

•Reevaluación constante

•Rápida reacción

•Bajo coste

•Alto beneficio para la cultura de seguridad



Sistema de gestión del incidente crítico Modelo alternativo


Formulario electrónico de comunicación Tipificación

del error y grado de lesión

Análisis de sistema

Medidas

Operativas Formativas

Error tipificado

Informe mensual descriptivoMédicos

Enfermeras

Grupo interno de expertos en manejo de seguridad del paciente

Incidente crítico Evento adverso

Informativas

Informe semestral comparativo

Incidente crítico Evento adverso Comunicados

Factores latentes tipificados

Revisión Evaluación Adaptación Modelado Creación Seguimiento

Analizador responsable

Eficacia del sistema

2007 2008 Total comunicaciones 45 48

Comunicaciones que han detectado error sistémico

35 (78%) 40 (84%)

Comunicaciones que han provocado acción

28 (76%) 35(88%)

Total medidas informativas

15 19

Total medidas formativas

8 12

Total medidas operativas

5 4









Integración horizontal


Integración vertical

Análisis 1 Análisis 2

Comunicación única

Tipo de personal

Localizador de sitio

Localizador de gravedad

Análisis 3

Taxonomía de registro



Tipo de error

Factores latentes

Tipo de incidencia

Registro central

Medidas Nivel

Responsable

Registro central

Sistema de gestión del incidente crítico a nivel

Hospital

Gracias

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