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Incidente Eslinga Ocelote SW12 H HOCOL Agosto 10 de 2012 Sperry Drilling Services

Incidente Eslingas

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Analisis de Causa Raiz del Incidente

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Page 1: Incidente Eslingas

Incidente Eslinga

Ocelote SW12 HHOCOL

Agosto 10 de 2012Sperry Drilling Services

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Secuencia de Eventos

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Factores Causales

FACTORES CAUSALES1. No se realizó una adecuada inspección visual a las eslingas antes de realizar el trabajo

2. No se hizo en análisis de riesgos previo a la movilización del GeoPilot3. Las eslingas usadas en campo no se encuentran registradas en el EICT

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Factor Causal 1.

Causa Raíz Descripción

Categoría de Causa Básica:Control de Calidad

Causa Básica:Falta de Inspección/Falta de Punto de Espera

No se llevó a cabo una revisión adecuada de las eslingas. La revisión hubiera demostrado que la eslinga estaba en mal estado para ser utilizada.

No se realizó una adecuada inspección visual a las eslingas antes de realizar el trabajo

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Factor Causal 2.

Causa Raíz Descripción

Categoría de Causa Básica:Dirección del Trabajo

Causa Básica:Preparación/Falta de Preparación

La movilización/levantamiento de cargas se vuelve una acción rutinaria, por lo que se deja de lado hacer una breve reunión pre-operacional, con el fin de determinar la mejor forma de hacerlo, lo que incluye un análisis de riesgos.

Categoría de Causa Básica:Procedimientos

Causa Básica:No Usado/No seguido

El análisis de riesgos es una tarea que debe realizarse en los trabajos de campo. Es necesario que se haga un análisis de riesgos para el levantamiento de cargas

No se hizo un análisis de riesgos previo a la movilización del GeoPilot

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Factor Causal 3.

Causa Raíz Descripción

Categoría de Causa Básica:Procedimiento

Causa Básica:Incorrecto/Situación no cubierta

Debido a los problemas en logística con las eslingas, y a la dificultad de que Boreau Veritas las revise cada 3 meses, las eslingas de campo no se encuentran registradas en el sistema EICT

Categoría de Causa Básica:Control de Calidad

Causa Básica:Falta de Inspección/Inspección no requerida

Las eslingas usadas en campo, por no estar en el sistema EICT, no tienen una certificación por parte Bureau Veritas.

La no certificación de las eslingas, redunda en que no se puede garantizar que la calidad de las mismas sea la adecuada para realizar el levantamiento de cargas.

Las eslingas usadas en campo no se encuentran registradas en el EICT

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Acciones Correctivas

Causa Raíz Acción Correctiva Responsable Fecha

Categoría de Causa Básica:Control de Calidad

Causa Básica:Falta de Inspección/Falta de Punto de Espera

Deben revisarse todas las eslingas ubicadas en campo, y enviar un reporte del estado general, seriales, etc.

Las eslingas en mal estado deben ser relegadas.

Oscar Mendez Septiembre 3/2012

Categoría de Causa Básica:Dirección del Trabajo

Causa Básica:Preparación/Falta de Preparación

Enviar comunicación a los ingenieros de campo para solicitar que se realicen las reuniones pre-operacionales antes de tareas que pueden generar incidentes de alto impacto como Levantamiento de Cargas

Oscar Mendez Agosto 31/2012

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Acciones Correctivas

Causa Raíz Acción Correctiva Responsable Fecha

Categoría de Causa Básica:Procedimientos

Causa Básica:No Usado/No seguido

Se debe insistir en realizar con conciencia los análisis de riesgos, y tomarse el tiempo para analizar las tareas que se realicen. Usar efectivamente el SWA

Oscar Mendez -Coordinadores

Agosto 31/2012

Categoría de Causa Básica:Procedimiento

Causa Básica:Incorrecto/Situación no cubierta

Incluir todas las eslingas en el sistema EICT

Cesar Rodríguez Septiembre 15/2012

Categoría de Causa Básica:Control de Calidad

Causa Básica:Falta de Inspección/Inspección no requerida

Solicitar a Bureau Veritas que realice la certificación de las eslingas que se tienen en campo, para cumplir con los estándares de calidad requeridos para actividades de levantamiento de cargas

Cesar Rodríguez Septiembre 30/2012

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Recomendaciones

Se recomienda realizar un análisis de necesidad de uso de las eslingas por trabajo. Es decir, determinar cuales trabajos o frentes de trabajo necesitan tener eslingas en sus operaciones.

Los trabajos de EFE y/o con GeoPilot necesitan que el kit de trabajo incluyan eslingas, pues en caso de que el taladro no tenga o no use, requerimos asegurar que el levantamiento de este tipo de herramientas se realice con eslingas.

En otros tipos de trabajo, como EM, Directional Only, PCG, etc., el levantamiento de estas herramientas puede hacerse con las “uñas” del cargador, por lo que el envío de eslingas puede ser opcional.