Sesión Académica del CRAIC: Hipersensibilidad a trigo

Hipersensibilidad al trigoDr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor

Residente de 1er año de Alergia e Inmunología Clínica

Asesor: Dr. med. María del Carmen Zárate Hernández

Introducción

Se han descrito más de • 170 alimentos relacionados a alergia alimentaria, siendo más significativos: cacahuate, nueces, pescado, mariscos, leche, huevo, trigo, soya y semillas.

Existe un alta prevalencia de alergia alimentaria con otras •enfermedades alérgicas.

Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty

Introducción

El • trigo, Triticum aestivum es el más cultivado a nivel mundial porsu facilidad y alto volumen.

En aumento como •desencadenante de alergia alimentaria mediada mediada y no mediada por IgE.


Definición

El Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (WIAID) •define la alergia alimentaria como un efecto adverso en la salud que surge de la respuesta inmune reproducible con la exposición a un alimento.

Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014. Dr. Ochoa

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Epidemiología

Hasta • 3% de la población pediátrica en EUA tiene alergia al trigo

CRAIC: • 8.4% de las pruebas cutáneas positivas a alimentos. • #32 en prevalencia

Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25

González-Díaz SN, Arias-Cruz a, Domínguez-Sansores LA, Galindo-Rodríguez G, et al. “Sensibilización a alérgenos alimentarios en pacientes del Servicio de Alergia del Hospital Universitario de la UANL, Monterrey. Medicina Universitaria 2013; 15(59):59-63.

Dr. OchoaCRAIC Mty

Rodríguez-Ortiz PG, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN et al. Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Revista Alergia México Volumen 56, Num. 6, noviembre-diciembre, 2009

Epidemiología

Dr. OchoaCRAIC Mty

Epidemiología

Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio MexiprevalMéxico. Revista Alergia México Volumen 62, Num. 1, enero-marzo 2015 Dr. Ochoa

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Epidemiología

EuroPrevall•Se reclutaron pacientes con reacción adversa a alimentos en las primeras • 2 horas posterior a la ingesta

Se agruparon los alimentos por prioridad de • 1-3

El trigo como alérgeno se encontró en prioridad • 2

Fernández-Rivas M, Barreales L, Mackie AR, Vázquez-Cortés S, et al. The EuroPrevall outpatient clinic studyon food allergy: background and methodology. Dr. Ochoa

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Sicherer S, Lack G, Jones SM. Food Allergy Management. Middleton’s Allergy: Principles and Practice. Philadelphia, PA. Elsevier 2014. Dr. OchoaCRAIC Mty

Patogénesis

Reacci• ón clásica mediada por IgE


Alérgeno se une a dos moléculas

de IgE

Enlace cruzado de FcεRI

Activación de mastocitos y

basófilos

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Patogénesis

Reacci• ón clásica no mediada por IgE


Disfunción epitelial

Aumento en permeabilidad

paraalérgenos

Sensibilización local a

alérgenos

Inflamación Th2

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ClasificaciónTrastornos

relacionadosal trigo

Alergia

Mediadaspor IgE

Alergiaalimentaria

Urticaria y angioedema

Anafilaxia WDEIA

Alergiarespiratori

a

Asma del panadero

Rinitis del panadero

No mediadaspor IgE

EE GE

Autoinmune

Enfermedadceliaca

Dermatitis herpetiforme


Alérgeno Abreviatura Peso molecular (kDa)

Alfa-purotionina Tri a 37 37

Inhibidor de alfa-amilasa/tripsina Tri a 28 y Tri a 29.01

12-16

Peroxidasa Tri a Bd36 kD 36

Trioredoxina Tri a 25 25

Proteína de transferencia lipídica Tri a 14 14

Inhibidor de serin proteasa Tri a 29 9.9

Proteína similar a taumatina 21-26

Gliadina Omega-5-gliadina

65

Tiol reductasa Tri a 27 27

L-cis-peroxiredoxina Tri a 32

Inhibidor similar a serin proteasa Tri a 39


Alérgenos del trigo

Las • proteínas del trigo corresponden a 10-15% de su peso seco

Se clasifican en•Soluble en sal •

Albuminas y globulinas, • 15-20%

Inhibidor de amilasa/tripsina•

Proteínas de transporte lipídico•

Insoluble en sal•Gliadina• y gluten (50%)

80• % del contenido proteico del trigo



Inhibidores• de alfa-amilasa y tripsinaPrincipales• alérgenos responsables de alergia alimentaria y respiratoria

87• % de los pacientes con asma del panadero responden a una preparación proteíca rica en subunidades inhibidoras

Santiago Quirce, Teresa Boyano-Martinez & Araceli Díaz-Perales (2016): Clinical presentation, allergens, and management of wheat allergy, Expert Review of Clinical Immunology, DOI: 10.1586/1744666X.2016.1145548

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Tri a • 37 es una proteína de defensa vegetal altamente expresada en semillas de trigo

Extremadamente estable y resistente a calor y digestión•

Alérgeno potente•

Pacientes con anticuerpos contra • Tri a 37 tienen hasta 4 veces más riesgo de síntomas graves



60• % de pacientes con asma del panadero tienen IgE específica para peroxidasa, 14-27% a inhibidora de serin proteasa.

Las proteínas similares a • taumatina sensibilizan 30-45% de los pacientes



La omega• -5 gliadina se ha identificado como alérgeno mayor en niños con WDEIA

Se han encontrado anticuerpos • IgE contra omega-5 gliadina en niños con reacciones inmediatas con la ingesta de trigo

Se han correlacionado los niveles de • IgE contra omega-5 gliadina con el resultado de reto oral a trigo

Ebisawa M, Shibata R, Sato S, Borres M et al. Clinical Utility of IgE Antibodies to -5 Gliadin in the Diagnosis of Wheat Allergy: A Pediatric Multicenter Challenge Study. Int Arch Allergy Immunol 2012;158:71–76 Dr. Ochoa

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Presentación clínica

Urticaria aguda•Manifestación clínica comun de alergia alimentaria mediada por • IgE

Es el síntoma más comun en pacientes con anafilaxia inducida por alimentos. •

No es la causa más comun de urticaria aguda y es causa rara de urticaria •crónica.


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Angioedema•Comunmente en combinación con urticaria•

Mediada por • IgE si es inducida por alimentos

Síntoma comun en anafilaxia.•


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Dermatitis • atópicaSe relaciona con una interacción compleja entre disfunción de la barrera de la •piel y factores ambientales.

En pacientes sensibilizados, los alimentos pueden ser gatillos para • eccema. (30-40% de los pacientes)


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Dermatitis por contacto•Eccema • por reacciones mediadas por células en respuesta a haptenos presentes en los alimentos naturales o en aditivos

Prurito, eritema, pápulas, vesículas o edema.•

Urticaria por contacto•Causada por reacción mediada por • IgE por contacto directo con la piel.


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Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos (WDEIA• )Los síntomas se presentan al hacer ejercicio dentro de las primeras • 4 horas posterior a la ingesta de trigo

Prurito, urticaria, • angioedema, flush, disnea, disfagia, dolor abdominal, sensación de obstrucción laríngea

Rinitis/Asma del panadero•Síntomas de asma o rinitis con • IgE específica para trigo


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Czaja• -Bulsa y Bulsa reportaron la historia natural de la alergia alimentaria en 50 niños con síntomas de predominio gastrointestinal

Presentes en • 88% de los pacientes

Vómito • 62%

Diarrea • 44%

Dolor abdominal • 8%

Czaja-Bulsa G, Bulsa M. The natural history of IgE mediated wheat allergy in children with dominant gastrointestinal Symptoms. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2014, 10:12

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Esofagitis• eosinofílicaDisfagia e • impactación alimentaria

Síntomas no responden a tratamiento con IBP•

Gastritis • eosinofílicaDolor y distensión abdominal•

Náusea y vómito•

Saciedad temprana•


Patología Presentación clínica

Mediada por IgE Generalizada: Anafilaxia, asociada a alimento, anafilaxia inducida por ejercicioMucocutánea: urticaria y angioedema, urticaria por contacto, dermatitis atópica, eczemaDigestivo: Síndrome de alergia oral, hipersensibilidad gastrointestinal inmediataOtra

No mediada por IgE Cutáneo: dermatitis por contacto, dermatitis atópicaDigestivo: síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, proctocolitis inducida por alergia a proteínas alimentarias, enfermedad celiacaRespiratorio: síndrome de Heiner

IgE y mediado por células Cutáneo: dermatitis atópicaDigestivo: esofagitis eosinofílica alérgica, gastroenteritis eosinofílica

Manea I, Ailenef E, Deleanu D. Overview of Food Allergy Diagnosis. Cujul Medical 2016 Vol 89 no. 1:5-10Dr. OchoaCRAIC Mty

Diagnóstico

Historia• clínica detallada con exploración físicaSíntomas inmunológicos y no inmunológicos•

Relación temporal•

Evidencia de atopia o falla de medro•


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Diagnóstico

Pruebas• cutáneasEnfocadas a alimentos sospechosos•

Los resultados por • sí solos no son diagnósticos

Baja sensibilidad para alimentos•

Alto valor predictivo negativo •

Prick• to prick

El di• ámetro de la roncha no es predictivo de gravedad, pero es predictivo para tolerancia oral.


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IgE• específicaImportante herramienta diagnóstica de apoyo para identificar alérgenos •causales

No establece el diagnóstico por sí sola•

De utilidad cuando hay un alto grado de sospecha con PC negativas.•

sIgE• negativas no descartan alergia

Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014.

Diagnóstico

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Diagnóstico

Reto oral a alimentos•Considerar el uso para apoyar el diagnóstico de alergia mediada por • IgE

(Nivel de evidencia A)•

Recomendado segun historia clínica y pruebas de • IgE específica.

Reto simple ciego, • reto doble ciego controlado por placebo, reto abierto

Estudios ciegos para niños o pacientes ansiosos•


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Prueba• de reto oral con trigo125 • mg – 250 mg – 1 g – 2 g – 4 g – 8 g - >8 g

Dosis• administrada a intervalos de 15 a 20 minutos

5 • días sin uso de antihistamínico

Se detiene la prueba al presentar reacciones gastrointestinales, síntomas •respiratorios, cardiovasculares o neurológicos, reacciones no cutáneas o reacciones multisistémicas.

Diagnóstico

Cianferoni A, Khullar K, Saltzman R, Fieldler J et al. Oral food challenge to wheat: a near fatal anaphylaxisand review of 93 food challenges in children. World Allergy Organization Journal 2013, 6:14 Dr. Ochoa

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Se clasificaron resultados en • 5: Positivo•

Multisistémico•

Multisistémico• <1 g

Reacción que resultó en epinefrina IM•

Epinefrina IM <• 1 g

Diagnóstico

Cianferoni A, Khullar K, Saltzman R, Fieldler J et al. Oral food challenge to wheat: a near fatal anaphylaxisand review of 93 food challenges in children. World Allergy Organization Journal 2013, 6:14 Dr. Ochoa

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Diagnóstico

Reto• de provocación bronquial: Estándar de oro para confirmar enfermedad respiratoria inducida por trigo

Nebulizaciones con solución acuosa de harina en concentraciones en •aumento por 10 minutos o polvo de harina de trigo en cápsulas.

Medición de función pulmonar por • espirometría o pletismografía

Disminución del • 20% de FEV1 o aumento de hiperreactividad bronquial (3 veces) o aumento de eosinófilos en esputo


Diagnóstico diferencial

Alergia alimentaria no mediada por • IgEEnfermedad celiaca•

Síndrome de • flush

Síndrome de restaurant•

Choque • no anafiláctico

Producción exógena de histamina•

Síndromes • no orgánicos

Otros•


Tratamiento

El • tratamiento de primera elección para hipersensibilidad al trigo es evitar la exposición por medio de alimentos y aeroalérgenos

Identificación de alérgenos relevantes en etiquetas •


Tratamiento

Pan molido•

Extracto de cereal•

Harina•

Proteína hidrolizada de trigo•

Pasta•

Semolina•

En ocasiones presente en: jarabe de •glucosa, surimi, salsa de soya, almidón

Presente de manera inesperada en: •cerveza, dulces, carne procesada, aderezos de ensalada, salsas, sopas

Food Allergy Research and Education (FARE) 2014Dr. OchoaCRAIC Mty

Tratamiento

Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de trigo (WDEIA)•Prevención•

Evitar ejercicio • 4-6 horas posterior a la ingesta de trigo

Evitar ejercicio solitario, en temporada de calor o en polinización•

Epinefrina durante episodio agudo•


Tratamiento

Rinitis y asma del panadero•Evitar desencadenantes ocupacionales de forma estricta•

Inmunoterapia específica •La FDA no aprueba el uso de extractos de alimentos para ITSC•

Omalizumab• para casos selectos o para disminuir efectos secundarios de inmunoterapia


Tratamiento

Rodríguez del Río y • colaboradores realizaron un estudio en 6 niños con alergia a trigo con provocación oral doble ciego controlada por placebo

80• % terminaron la fase de inducción exitosamente

• 6/96 (6.25%) dosis presentaron reacciones adversas leves

2 • pacientes presentaron reacción (urticaria) durante el mantenimiento

Todos los pacientes toleraron centeno, • 1 paciente toleró avena

Rodríguez del Río P, Diaz Perales A, Sánchez-García S, Escudero C, do Santos P, et al. Oral Immunotherapy in ChildrenWith IgE-Mediated Wheat Allergy: Outcome and Molecular Changes J Investig Allergol Clin Immunol 2014; Vol. 24(4):

240-248Dr. OchoaCRAIC Mty

Tratamiento

Yokada• y colaboradores realizaron un estudio en 57 pacientes con alergia a trigo

50• % pudieron iniciar reto oral a dosis muy bajas

400 • mg de proteína de trigo, comparado con 900 mg en estudios anteriores

Los pacientes reactivos presentaron síntomas dérmicos o respiratorios •tratables con antihistamínicos o b2 agonistas

Menor requerimiento de adrenalina: • 12% comparado con 18%

Okada Y, Yanagida N, Sato S, Ebisawa M. Better management of wheat allergy using a very low-dose food challenge: A retrospective study. Allergology International 65 (2016) 82e87

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Prevención

Fomentar la lactancia materna de los primeros • 4 a 6 años de vida (Nivel de evidencia C)

• Fórmula parcialmente o extensamente hidrolizada en niños con antecedentes de atopia en caso de no ser posible la lactancia exclusiva (Nivel de evidencia B)

No se recomienda evitación materna de alérgenos ni suplementación •con pre/probióticos.

No prolongar introducción de alimentos sólidos (incluyendo •alergénicos) después de los 4 o 6 meses.


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Pronóstico

Kotaniemi• -Syrjänen y cols analizaron 28 niños con alergia a trigo demostrada por reto oral de 6-75 meses (media 21 meses)

Tolerancia del trigo •59• % a los 4 años

69• % a los 6 años




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Pronóstico

Keet• y colaboradores estudiaron una población de 103 niños con alergia a trigo con síntomas de alergia a trigo y prueba de IgE específica a trigo

Tolerancia del trigo •29• % a los 4 años



Se asoció mayor nivel de • IgE específica a trigo con peor pronóstico


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Pronóstico

Persistente ResueltaValor de pEdad

IgE específica a trigo, K/UL

Keet C, Matsui E, Dhillon G, Lenehan P, et al. The natural history of wheat allergy. Ann Allergy Asthma Immunol2009;102:410-415

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Conclusiones

La • hipersensibilidad al trigo se presenta con una prevalencia menor al compararse con otros alimentos, aunque la literatura reporta va en aumento.

Su diagnóstico es complicado dado a la • heterogeneidad de las proteínas involucradas en su fisiopatología, así como los estudios requeridos para confirmarlo.

El tratamiento de elección sigue siendo la eliminación del alimento de •la dieta.

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Discusión

La • hipersensibilidad al trigo es un tema de interés en aumento con modas nutricionales recientes

No existe información acerca de la historia natural de la alergia al •trigo en nuestro medio

No contamos con métodos de diagnóstico molecular para •hipersensibilidad a alimentos

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Propuestas y áreas de oportunidad

Implementación de reto oral para confirmación diagnóstica de alergia •alimentaria

Implementación de protocolos de desensibilización oral como •tratamiento de alergia alimentaria

Uso de • IgE específica contra trigo para valor pronóstico

Determinación de tiempo de resolución de alergia al trigo•

Dr. OchoaCRAIC Mty

BibliografíaCianferoni• A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25

Sampson• H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014.

Fernández• -Rivas M, Barreales L, Mackie AR, Vázquez-Cortés S, et al. The EuroPrevall outpatient clinic study on food allergy: background and methodology.

González• -Díaz SN, Arias-Cruz a, Domínguez-Sansores LA, Galindo-Rodríguez G, et al. “Sensibilización a alérgenos alimentarios en pacientes del Servicio de Alergia del Hospital Universitario de la UANL, Monterrey. Medicina Universitaria 2013; 15(59):59-63.

Rodríguez• -Ortiz PG, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN et al. Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Revista Alergia MéxicoVolumen 56, Num. 6, noviembre-diciembre, 2009

Medina• -Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval México. Revista Alergia MéxicoVolumen 62, Num. 1, enero-marzo 2015

Santiago • Quirce, Teresa Boyano-Martinez & Araceli Díaz-Perales (2016): Clinical presentation, allergens, and management of wheat allergy, Expert Review of Clinical Immunology, DOI: 10.1586/1744666X.2016.1145548

Ebisawa• M, Shibata R, Sato S, Borres M et al. Clinical Utility of IgE Antibodies to -5 Gliadin in the Diagnosis of Wheat Allergy: A Pediatric Multicenter Challenge Study. Int Arch Allergy Immunol 2012;158:71–76

Dr. OchoaCRAIC Mty

Bibliografía

• Czaja-Bulsa G, Bulsa M. The natural history of IgE mediated wheat allergy in children with dominantgastrointestinal Symptoms. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2014, 10:12

Sicherer• S, Sampson H. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. J Allergy ClinImmunol. Feb 2014

Manea I, • Ailenef E, Deleanu D. Overview of Food Allergy Diagnosis. Cujul Medical 2016 Vol 89 no. 1:5-10

Cianferoni• A, Khullar K, Saltzman R, Fieldler J et al. Oral food challenge to wheat: a near fatal anaphylaxisand review of 93 food challenges in children. World Allergy Organization Journal 2013, 6:14

Rodríguez del Río P, • Diaz Perales A, Sánchez-García S, Escudero C, do Santos P, et al. Oral Immunotherapy in Children With IgE-Mediated Wheat Allergy: Outcome and Molecular Changes J Investig Allergol ClinImmunol 2014; Vol. 24(4): 240-248

Okada• Y, Yanagida N, Sato S, Ebisawa M. Better management of wheat allergy using a very low-dose foodchallenge: A retrospective study. Allergology International 65 (2016) 82e87

Keet• C, Matsui E, Dhillon G, Lenehan P, et al. The natural history of wheat allergy. Ann Allergy AsthmaImmunol 2009;102:410-415

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Health & Medicine

Sesión Académica del CRAIC: Hipersensibilidad a trigo