Upload
marks-ronis
View
202
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
2015
Sejas nerva paralīze LOR praksē.
DiferenciāldiagnostikaElza Apeināne
MF 53. grupa
Centrāla vai perifēra paralīze?
G.Eniņa, M.Godļevska, E.Smeltere.Neiroloģiskie sindromi: Kraniālās inervācijas traucējumi. Rīga: Zvaigzne, 1986. 104. –
116.lpp.
Mīmikas muskulatūras centrāla paralīze rodas sakarā ar sejas
nerva supranukleārās saistības, t.i. tractus corticonuclearis
bojājumu
Perifēra paralīze rodas n. facialis, tā kodola vai saknītes bojājuma
dēļ
Centrāla paralīze sejas augšējās daļas muskuļus gandrīz neskar
Sejas augšējās un apakšējās mīmikas muskulatūras vienlaicīga
paralīze bojājuma pusēhttp://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html
Nozīme?
• Klīniskā aina visiem pacientiem ar perifēru sejas nerva paralīzi ir vienāda, tāpēc viņi bieži tikuši nepareizi diagnosticēti un ārstēti kā Bella paralīzes gadījumā. • Ja netiek atpazīti 7. nerva strukturāli, infekciozi
vai vaskulāri bojājumi, tas var izraisīt turpmāku pacienta stāvokļa pasliktināšanos. • Pacientiem ar progresējošu sejas nerva paralīzi,
kas ilgst vairāk par 3 nedēļām, būtu jāizslēdz neoplazma.
http://emedicine.medscape.com/article/1146903-overview
http://accessmedicine.mhmedical.com/searchResults.aspx?q=facial+nerve+diseases&f_SemanticFilterTopics=facial+nerve+diseases&fl_SiteID=53&fl_TopLevelContentDisplayName=Images&adv=True
http://emedicine.medscape.com/article/1290547-overview#aw2aab6b7
Testi sejas muskuļu inervācijas pārbaudei• Pieres saraukšana (m. frontalis)• Acu aizvēršana (m. orbicularis oculi)• Plats smaids• Svilpošana• Vaigu piepūšana (m. buccinator, m. orbicularis oris, m. zygomaticus)
http://www.icare-cro.com/Paralisifaciale.html
Pieres saraukšana
http://epomedicine.com/wp-content/uploads/2014/05/facial-nerve-examination.png
http://en.wikipedia.org/wiki/Bell's_palsy
Acu aizvēršana
http://epomedicine.com/wp-content/uploads/2014/05/facial-nerve-examination.png http://www.mrcophth.com/cranialnerveexamination/
facialnerve.html
Plats smaids
http://epomedicine.com/wp-content/uploads/2014/05/facial-nerve-examination.png
http://www.mrcophth.com/cranialnerveexamination/facialnerve.html
Vaigu piepūšana
http://epomedicine.com/wp-content/uploads/2014/05/facial-nerve-examination.png
Sejas nerva paralīze LOR patoloģiju gadījumā.
Diferenciāldiagnostika
Akūts vidusauss iekaisums
• Mūsdienās antibiotiku lietošana ir samazinājusi perifēra sejas serva paralīzes incidenci, kas asociēta ar akūtu vidusauss iekaisumu. • 1 - 4% no visiem sejas nerva paralīzes gadījumiem.• Bērniem šāda asociācija sastopama biežāk,
incidence – 0,004%.• Pieaugušajiem akūts vidusauss iekaisums
sastopams retāk, bet 10 reizes lielāka iespējamība, ka attīstīsies sejas nerva paralīze kā komplikācija.
YONAMINE, Fernando Kaoru et al . Facial paralysis associated with acute otitis media.Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo , v. 75, n. 2, Apr. 2009 . Pieejams: http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0034-72992009000200011&lng=en&nrm=iso.
http://www.clinicaladvisor.com/diagnosing-acute-otitis-media/slideshow/1160/#0
http://emedicine.medscape.com/article/859316-overview
Simptomi
• Atšķiras dažādos vecumos• Vecākiem bērniem un pieaugušajiem raksturīgs dzirdes zudums• Auss aizkrišana tiek atzīmēta vēl pirms šķidruma atklāšanas vidusausī• Auss sāpes• Drudzis
http://www.genericviagra123.com/blog/acute-otitis-media-an-ear-infection.aspx
Diagnostika
• Pneimatiskā otoskopija ir standarta izmeklēšanas metode:• Iekaisuma pazīmes bungplēvītē• Izspīlēts bungplēvītes mugurējais kvadrants, virspusējais epitēlija slānis
izskatās ’’applaucēts’’• Opaliscējošs eksudāts redzams cauri bungplēvītei• Bungplēvītes perforācija• Sāpīga otoreja ar vai bez pulsācijas
http://emedicine.medscape.com/article/859316-overview
http://www.earatlas.co.uk/4250big.htm
Diagnostika
• Nekomplicētam vidusauss iekaisumam nav nepieciešami radioloģiski izmeklējumi• CT – komplikāciju gadījumā • MR - aizdomas par intrakraniālām komplikācijām
• Timpanocentēzi veic, ja ir atbilstošas indikācijas
http://emedicine.medscape.com/article/859316-overview
Hronisks vidusauss iekaisums
• Sejas nerva paralīze ir nozīmīga hroniska vidusauss iekaisuma komplikācija.• Biežums – 0,16 – 5,1%• Var parādīties pēkšņi vai pakāpeniski.• Pēkšņs sākums, ja ir akūts, infekciozs hroniska vidusauss iekaisuma
paasinājums.• Pakāpenisks sākums, ja nerva kompresiju izraisa holesteatoma vai
granulācijas audi. • Visbiežāk ir holesteatomas izraisīta – 67-80%.
Kim J, Jung G-H, Park S-Y, Lee WS. Facial Nerve Paralysis due to Chronic Otitis Media: Prognosis in Restoration of Facial
Function after Surgical Intervention. Yonsei Medical Journal 2012;53(3):642-648. doi:10.3349/ymj.2012.53.3.642.
Holesteatoma
• Sejas nerva paralīze ir rets holesteatomas prezentācijas veids• Paralīze parasti attīstās pakāpeniski• Holesteatoma izraisa tiešus kaulu bojājumus un provocē iekaisumu
vai arī izraisa nerva kompresiju
M A Siddiq, L M Hanu-Cernat and R M Irving (2007). Facial palsy secondary to cholesteatoma: analysis of outcome following surgery. The Journal of Laryngology & Otology, 121, pp 114-117. doi:10.1017/S0022215106003227.
http://www.chicagoear.com/Medical%20Info/cholesteatoma.html
Simptomi
• Raksturīga pazīme - sāpīga otoreja (nepārtraukta vai bieži atkārtojas)• Citi simptomi:• Konduktīvs dzirdes zudums• Reibonis• Granulācijas audi ārējā auss ejā un vidusausī• Antibakteriāla terapija nedod efektu• Reizēm sākotnēji prezentējas ar CNS komplikāciju simptomiem – sigmoīdā sinusa
tromboze, epidurāls abscess, meningīts• Iedzimtas holesteatomas parasti atrodas aiz neskartas bungplēvītes
http://emedicine.medscape.com/article/860080-overview
http://emedicine.medscape.com/article/860080-overview
Diagnostika
• Fizikālie un radioloģiskie izmeklējumi• CT - izvēles metode (spēj noteikt sīkus kaulu defektus)• MR - ja aizdomas par specifiskām komplikācijām:
• Sejas nerva vai membranozā labirinta bojājums• Smadzeņu cieto apvalku bojājumi vai invāzija• Subdurāls vai epidurāls abscess• Sigmoīdā sīnusa tromboze• Meningīts
• Audiometrija
• Ķirurģiski izņemtai holesteatomai histoloģiski raksturīgs tipisks skvamozs epitēlijs
http://me.hawkelibrary.com/new/main.php?g2_itemId=1550
Hronisks strutains vidusauss iekaisums• Sejas nerva paralīze var būt neārstēta, hroniska strutaina vidusauss
iekaisuma komplikācija.• Slimība var ilgt vairākus gadus, manifestējoties ar daļēju kurlumu un
izdalījumiem no auss, kas rezultējas ar paralīzi, kad patoloģiskais process izplatās apkārt esošajās kraniālajās struktūrās. • Iekaisīgo izmaiņu izplatīšanās izraisa osteītu, kas provocē invāziju un kaulu
destrukciju iekšējā ausī, smadzeņu cietajos apvalkos vai sejas nerva kanālā un paralīzes attīstību.• Pētījumos atklāts, ka pacienti cietuši no hroniska vidussauss iekaisuma
vairākus gadus (68%). • Tas norāda uz slimības kluso gaitu.
Das AK, Sabarigirish K, Kashyap RC. Facial nerve paralysis: A three year retrospective study. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery 2006;58(3):225-228.
doi:10.1007/BF03050823.
http://emedicine.medscape.com/article/859501-overview
Simptomi
• Izdalījumi no auss, dažāda ilguma (variē - smakojoši, strutaini līdz tīri un serozi)• Parasti noliedz sāpes vai diskomfortu• Bieži prezentējas ar dzirdes zudumu skartajā ausī• Anamnēzē - rekūrents akūts vidusauss iekaisums, traumatiska
perforācija vai ventilācijas caurulīšu ievietošana• Sūdzības par drudzi, vertigo izraisa aizdomas par intrakraniālām
komplikācijām• Ja persistē pēc adekvātas terapijas, jāapsver holesteatomas iespējamība
Diagnostika
• Fizikālā izmeklēšana:• Ārejā auss eja var būt tūskaina un parasti nav cieta. • Vidusauss gļotāda vizualizējot caur perforāciju var būt tūskaina, pat polipoīda,
bāla vai sārta.
• CT - ja neatbild uz terapiju vai aizdomas par komplikācijām.• MR deniņu kaulam un smadzenēm – ja aizdomas par komplikācijām. (Var atklāt durālu iekaisumu, sigmoīdā sinusa trombozi, labirintītu, abscesus, jo skaidri attēlo mīkstos audus.)
http://emedicine.medscape.com/article/859501-overview
Diagnostika
• Pārbaude ar kamertoni 512 Hz - atklāj dzirdes zudumu.• Hroniskam strutainam vidusauss iekaisumam raksturīgs konduktīvs
dzirdes zudums.• Jaukts vai sensoneirāls dzirdes zudums var liecināt par plašāku
slimības izplatību un brīdināt ārstu par gaidāmām komplikācijām, kā labirinta fistulas vai labirintīts.
http://emedicine.medscape.com/article/859501-overview
Ramsay-Hunt sindroms
• Ganglion geniculate infekcija, ko izraisa varicella zoster vīruss• Akūta perifēra sejas nerva neiropātija
http://emedicine.medscape.com/article/1166804-clinical
https://rehabmed.wordpress.com/category/ramsay-hunt-syndrme/http://emedicine.medscape.com/article/835286-overview#aw2aab6b5
Simptomi• Paroksizmālas sāpes dziļi ausī • Klasiski asociēts ar:
• Vezikulāri izsitumi uz auss vai mutes gļotādā (80% gadījumu)• Ipsilaterāla sejas nerva paralīze• Vertigo• Ispilaterāls dzirdes zudums• Tinnīts• Galvassāpes • Cervikāla limfadenopātija
• Sejas muskuļu paralīze maksimālo smagumu sasniedz 1 nedēļu pēc simptomu parādīšanās• Var būt citas ipsilaterālas kraniālas neiropātijas, kas skar VIII, IX, X, V un VI
nervu http://emedicine.medscape.com/article/1166804-clinical
Diagnostika
• Vispārējā fizikāla izmeklēšana, kas iekļauj neiro-otoloģiskos izmeklējumus un audiometriju• Fizikālā izmeklēšana - perifēra sejas
nerva paralīze ar herpētiskām vezīkulām n. facialis, n. glossopharingeus un n. vagus inervācijas zonās• Ipsilaterāls dzirdes zudums• Līdzsvara traucējumi
http://emedicine.medscape.com/article/1166804-clinical
http://jnnp.bmj.com/content/71/2/149/F1.expansion
Deniņu kaula lūzumi
• Sejas nerva paralīze – 25 - 70% deniņu kaula lūzumu gadījumos• Biežāk izraisa transversāli lūzumi (50%) nekā longitudināli (15%)• Posttraumatisks nerva bojājums• Mehānismi:• Tiešs nerva pārrāvums• Hematoma vai kaulu fragmenti saspiež nervu• Nervs tiek pārrauts formējoties intraneirālai hematomai vai tūskai
http://www.annals.edu.sg/pdf/34VolNo4200505/V34N4p322.pdf?
itool=Abstract&db=pubmed&uid=15937573&PrId=4981&url=http://www.annals.edu.sg%2Fpdf
%2F34VolNo4200505%2FV34N4p322.pdf&nlmid=7503289
Klīniskās pazīmes
• Simptomi• Bunglēvītes perforācija ar serozu vai asiņainu otoreju• Heamothimpanum• Battle`s simptoms
• Komplikācijas• Sensoneirāls dzirdes zudums• Konduktīvs dzirdes zudums• Sejas nerva paralīze• Likvoreja• Perilimfātiskās fistulas• Iekšējās auss un vidusauss struktūru bojājumi• Vestibulokohleārā nerva bojājumi
Piya V. Saraiya, Nafi Aydun: Temporal bone fractures Emergency Radiology. July 2009, Volume 16, Issue 4, pp 255-
265
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/3067.htm
http://www.annals.edu.sg/pdf/34VolNo4200505/V34N4p322.pdf?itool=Abstract&db=pubmed&uid=15937573&PrId=4981&url=http://www.annals.edu.sg%2Fpdf%2F34VolNo4200505%2FV34N4p322.pdf&nlmid=7503289
Diagnostika
• Augstas izšķirtspējas CT – atklāj lūzuma līniju sejas nerva kanāla kaulainajā daļā un asociētos bojājumus:• Dzirdes kauliņu pārrāvums• Haematotympanum• Likvora izplūšanas vietu otorinolikvorejas gadījumā• Sejas nervs nav redzams
• Ja lūzums HRCT nav identificējams, tik un tā jāapsver deniņu kaula lūzums pacientiem ar posttraumatisku sejas nerva paralīzi• Magnētiskā rezonanse – abi izmeklējumi ir līdzvērtīgi
Auss operācijas komplikācija
• Antromastoidotomijas laikā nervs parasti tiek bojāts sejas nerva kanāla otrā genu rajonā, kā arī sejas nerva kanāla vertikālajā daļā.• Radikālas auss operācijas gaitā n. facialis
bojājums iespējams visā sejas nerva kanāla labirintārās daļas garumā, kā arī otrā genu un lejupejošās daļas rajonā. • Sejas nerva funkcijas traucējumi nereti var
rasties pēc infiltrācijas anestēzijas.G.Eniņa, M.Godļevska, E.Smeltere.Neiroloģiskie sindromi:
Kraniālās inervācijas traucējumi. Rīga: Zvaigzne, 1986. 104. – 116.lpp.
http://emedicine.medscape.com/article/1146903-overview
Sejas nerva paralīze pēc kohleārā implanta ķirurģijasJose N. Fayad, Georges B. Wanna, Jennifer N. Micheletto, Simon C. ParisierLaryngoscope, 113:1344 –1346, 2003
• Retrospektīvs pētījums• 705 pacienti• Sejas nerva paralīzes incidence – 0,71%• Komplikācijas parādīšanās laiks – 18 stundas līdz 19 dienas pēc
operācijas• Iespējamie mehānismi – karstuma trauma vai vīrusa reaktivācija
Vestibulāra švannoma un tās ķirurģiska rezekcija• Visbiežāk no visiem intrakraniālajiem audzējiem izraisa
sejas nerva bojājuma sindromu• Audzējam augot rodas n. facialis saspiedums un nobīde• Pēc operācijas:
• Sejas nerva paralīze – 4,8%• Paralīzes attīsība pēc 4 - 30 dienām• Intraoperatīvi lieto sejas nerva neirofizioloģisku
monitorēšanu• Mazāks audzēja diametrs korelē ar pilnīgāku sejas nerva
funkciju atjaunošanos• Ķirurģiskās pieejas ceļa izvēle neietekmē paralīzes rašanās
biežumu
Gerald A. Grant, M.D., Robert R. Rostomily, M.D., D. Kyle Kim, M.D., Ph.D., Marc R. Mayberg, M.D., DonaldFarrell, M.D.,Anthony Avellino, M.D., Larry G. Duckert, M.D., George A. Gates, M.D., H. Richard Winn,M.D.:Delayed facial palsy after resection of vestibular schwannoma. Journal of Neurosurgery July 2002 / Vol. 97 / No. 1 / Pages 93-96
http://anworld.com/
http://emedicine.medscape.com/article/988165-clinical
Nazofaringeāla karcinoma
• Reti tiek atklāta pirms izplatīšanās uz reģionālajiem limfmezgliem.• Audzēja palielināšanās un izplatība aizdegunē var izraisīt nazālas
obstrukcijas simptomus.• Dzirdes izmaiņas, kraniālo nervu paralīzes parasti asociētas ar
audzēja izplatīšanos galvaskausa pamatnē.
• Nazālie simptomi: asiņošana, obstrukcija, izdalījumi (78%)• Ausu simptomi: infekcija, kurlums, tinnīts (73%)• Galvassāpes (61%)• Kakla pietūkums (63%)
Diagnostika
• Sāpīga, cieta kakla limfmezglu palielināšanās• Kraniālo nervu paralīze kā sākotnējā izpausme novērota
25 % pacientu• Nazofaringoskopijā var novērot masu, kas lokalizēta
aizdegunē• CT galvai un kaklam - nosaka audzēja izplatību,
galvaskausa pamatnes eroziju un kakla limfadenopātiju.• MR – labāk atklāj intrakraniālu izplatību.
http://emedicine.medscape.com/article/988165-clinical
http://www.ghorayeb.com/NasopharyngealSquamousCellCarcinoma.html
Bella paralīze
• Sejas nerva apakšējā motorneirona slimība
• Idiopātiska (etiopatoģenēzes teorijas iekļauj virālu infekciju, ko izraisa herpesvīrusi vai autoimūnu šūnu-mediētu reakciju pret perifēro nervu mielīnu)
• Incidence: 20 gadījumi uz 100 000 cilvēkiem gadā
• Tā ir biežākais cēlonis sejas nerva paralīzei, bet tie nav sinonīmi
http://www.ccjm.org/fileadmin/content_pdf/ccjm/content_72_398.pdf
Bella paralīze
• Izslēgšanas diagnoze!• Raksturīgas pazīmes slimības anamnēzē un fizikālajā izmeklēšanā
palīdz to diferencēt no sejas nerva paralīzes, ko izraisījušas citas saslimšanas:
http://www.ccjm.org/fileadmin/content_pdf/ccjm/content_72_398.pdf
http://uhealthsystem.com/health-library/neuro/disorder/bells
Klīniskās izpausmes
• Iekļauj visus nerva distālos zarus• Pēkšņs sākums • Maksimālais sejas muskuļu vājums pēc 24 – 72h• Unilaterāls sejas muskuļu vājums vairumā gadījumu pilnīgs• Nejutīgums vai sāpes auss apvidū skartajā pusē• Paaugstināta jutība pret skaņām skartajā pusē• Vairumā gadījumu spontāna uzlabošanās 6 mēnešu laikā• Nepilnīga atveseļošanās 15% gadījumu, kas rezultējas ar reziduālu nerva
disfunkciju, iekļaujot daļēju paralīzi un motorās sinkinēzes • Anamnēzē nav traumas, lokālas infekcijas, audzēja vai CNS slimības
http://www.ccjm.org/fileadmin/content_pdf/ccjm/content_72_398.pdf
http://www.bbc.com/news/magazine-20123449
Paldies par uzmanību!