INTERNA VALDESPINO GUTIERREZ, GIOVANNA

• El síndrome anti fosfolípido se define como una enfermedad autoinmune donde se asocian la presencia de anticuerpos anti fosfolípidos en circulación (aPL) y una historia de trombosis vascular y/o morbilidad del embarazo, incluyendo perdidas fetales

Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classificationcriteria for definite antiphospholipid syndrome (APS).J Thromb Haemost 2006;4:295-306.

• 1906 Wasserman describió el primer método de detección de sífilis usando como antígeno a la reagina

• En 1952, Moore describe una serie de pacientes que sufrían de (LES) y que presentaban una prueba de VDRL positiva, test que utiliza un fosfolípido anicónico, la cardiolipina, como antígeno

• Conley y Hartmann hablan de dos pacientes con LES que presentaban un inhibidor de la coagulación en circulación.

• 1972, Feinstein y Rapaport nombran a este fenómeno anticoagulante lupico (AL).

• 1980 se reconoce la enfermedad , con una clara asociación entre positividad para (APL), anticuerpos anticardiolipina , AL ,fenómenos tromboticos,perdidas fetales y trombocitopenia.

En 1990 dos grupos de investigación llegan a laconclusión que los anticuerpos no están dirigidos contra fosfolípidos, sino contra proteínas de alta afinidad para ellos, la (B2 GPI)La B2 GPI es el principal antígeno demostrableen el SAF.Está demostrado que los aPL se unen a célulasapoptoticas, y que juegan un rol beneficioso durante el clearence inmune.

Asherson R, Cervera R, Merrill J, et al. Antiphopholipidantibodies and the antiphospholipid syndrome: clinicalsignificance and treatment.

1. Activación de células endoteliales: Ac ACL y B2GPI secreción de citoquinas y alteración del metabolismo de las prostaciclinas. 2. Daño Oxidativo del endotelio vascular: AcACL y su reacción con LDL oxidado (ateroesclerosis) produciría el daño endotelial (por LDL y ACL)3. Modulación de la coagulación: Ac ACL y B2GPI (anticoagulante natural). (Protrombina,proteína C, anexina V, factor tisular).

• Aproximadamente un cuarto de las mujeres que sufren abortos recurrentes son positivas para uno o más aPL

• En estas mujeres el riesgo de la perdida fetal es mayor luego de la 10a semana, a diferencia de las perdidas en la población general.

• Gestantes con positividad para aPL pueden presentar complicaciones que llevan a RCIU, parto prematuro y pre-eclampsia,incluso síndrome HELLP.

• Se considera que es el principal mecanismo patogénico.

• Interfiere con la actividad Anexina V, Está proteína se une a fosfolípidos anicónicos con alta afinidad, principalmente a los de las células del sincitiotrofoblasto y a células endoteliales, los anti β2GPI desarman formando complejos de coagulación que llevan a un depósito de fibrina sobre las células trofoblasticas

• Distintos estudios in vitro evidencian que los aPL ejercen un efecto directo sobre el trofoblasto sin relación con trombosis.

• Todo esto llevaría a una placentación defectuosa y explicaría de alguna manera las perdidas tempranas no tromboticas.

Sthoeger ZM, Mozes E, Tartakosky B. Anticardiolipin antibodies induce pregnancy failure by impairing embryonic implantation. Proc Natl Acad Si USA1993;90:6464-6467.

• Existe una importante evidencia de que el sistema del complemento podría mediar en el daño fetal producido por los aPL.

• Esto lleva a la producción de potentes anafilotoxinas y mediadores de activación celular como el C5a.

• Dependiendo del grado del daño se producirá RCIU.

• Aprox el 7% de los casos son secundarios de anomalías cromosómicas,

• aprox el 10% son causados por anormalidades anatómicas

• alrededor del 15% parecen ser causados por alteraciones hormonales

• Aprox el 6% no se puede explicar, • 55% al 62%, son causadas por las proteínas

de la coagulación sanguínea / defectos plaquetarios

Hematological complications ofobstetrics, pregnancy and gynecology. Cambridge (UK): Cambridge University Press;2006. p. 55–74

• La causa más común de AIR , sin embargo, es SAF.

• muerte fetal se cree que es causadas por la trombosis de los primeros vasos placentarios

• Oclusión trombótica de los vasos de la placenta, venosa y arterial, se opone a una nutrición adecuada y por lo tanto afecta a la viabilidad del feto

Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy2008 Elsevier Inc. All rights reserved.

Los defectos en la hemostasia trombóticos asociados con AIR incluyen •el lupus •anticoagulantes, •anticuerpos anticardiolipina,• y el subgrupo anticuerpos anti fosfolípidos

(Todas estas comprenden SAF asociados con el síndrome de la muerte fetal)

Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy2008 Elsevier Inc. All rights reserved.

• SAF se cree que representan aprox el 30% de la infertilidad.

• sólo el 21% de los pacientes con RMS había SAF, sin embargo, una evaluación históricala evaluación de las mujeres que habían SAF encontró que el 80% había sufrido al menos un aborto involuntario

Hematological complications ofobstetrics, pregnancy and gynecology. Cambridge (UK): Cambridge University Press;2006. p. 55–74

• SAF raras ocasiones pueden ser heredadas ha visto a tres familias de este tipo, y otros casos han sido reportados

• Está experiencia sugiere que un resultado positivo antecedentes maternos pueden requerir una evaluación del primer embarazo, así como una historia de trombosis familiar.

Hellan M, Kuhnel E, SpeiserW, et al. Familial lupus anticoagulant: a case report and reviewof the literature. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9:195–200.

• RARA , pasaje transplacentario de anticuerpos desde la madre hacia el neonato.

2004 en Sydney y en Florencia en 2007 en el marco del Congreso Internacional de Anticuerpos Anti fosfolípidos

especificidad del 98% sensibilidad solo del 71%CRITERIOS CLINICOS

5.Trombosis vascular uno o más episodios de trombosis arterial y/o venosa en cualquier órgano o tejido, confirmada por estudios de imágenes o histopatológicos (a excepción de trombosis venosa superficial).

• el mayor problema es el del estandarización de los test y la falta de un “patrón de oro” (Gold standard) complica a un más el Dx.

• Anticoagulante lúpico (LA) mide la capacidad de los aPL de prolongar las pruebas de coagulación.

• Un test positivo para LA implica la presencia de un inhibidor de la coagulación no asociado a sangrado

• Son test que detectan la presencia de AL y se caracterizan por presentar baja concentración de fosfolípidos.

• Kptt: Es una prueba global para el estudio de la vía intrínseca de la coagulación; su sensibilidad a la presencia de AL.

• dRVVT: Tiempo de veneno de víbora Russell diluido. La prueba es sensible a los déficits de factor X, V, y II.

TTI: Test de inhibición de la tromboplastina diluida.La alta concentración fosfolipidica de la tromboplastina tiende a enmascarar el efecto inhibitorio

• A pesar de su sensibilidad, es positivo en distintas circunstancias incluyendo enfermedades del tejido conectivo, infecciones, y algunos desordenes inducidos por drogas

A pesar del aumento de especificidad que se ha logrado utilizando esta proteína como antígeno en los ensayos en placa, no se ha logrado disminuir la alta variabilidad interlaboratorial que se encuentra cuando se analizan comparativamente los resultados obtenidos.

pacientes con fenómenos tromboticos sin causa aparente, principalmente en sitios inusuales (mesentérica, cerebral) y en edad temprana (menos de 50 años).

En LES, 50 % tiene + (apl) mujeres con antecedentes de abortos y

complicaciones del embarazo RCIU, preclampsia y síndrome HELLP.

pacientes que presenten un Kptt prolongado sin causa aparente, como hallazgo de laboratorio.

• El tratamiento en la mujer embarazada con aPL positivo se centra en prevenir la trombosis placentaria

ASPIRINAel uso de aspirina ha resultado beneficiosa en

la prevención de la preclampsia, el nacimiento pretermito, el retraso en el crecimiento intrauterino y la muerte perinatal

La dosis de AAS que se recomienda es de 60 a 100 Mg. diarios durante todo el embarazo

• La heparina es la droga de elección para prevenir las complicaciones tromboembolicas

• heparina se reserva para aquellas con manifestaciones tromboticas previas, sin hallar consenso en cuanto a su uso en forma preconcepcional en aquellas mujeres asintomáticas.

Recientemente un estudio randomizadodemostró que la heparina 5000 UI cada 12hs.con AAS 75 Mg. es significativamente mejorque el AAS sólo

Se recomienda usar heparina sólo al principio(primeras 10 semanas) y al final (48 hsprevias al parto y primeras posparto). La dosis de heparina se ajusta para prolongar el KPTT (tiempo parcial de tromboplastina caolín) 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hs. después de indicada

Los anticoagulantes orales se utilizan durante el resto de la gestación, ajustada a un INR que no exceda a 2,0.Por el alto riesgo trombogénico durante el peri y posparto se inicia 12 h post parto –3meses

otros sugieren utilizar Enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular, a una dosis de 40 Mg. por día, pero debido a su elevado costo ésta suele reemplazarse por heparina

cálcica 0,2cc cada 12hs

• El caso de mujeres con trombosis previas están anticoaguladas en forma oral, Se deben suspender esta medicación durante la concepción por las características teratógenos entre las semanas 6 y 14 ss. de la gestación.

• Está debe reanudarse solo después de completado el periodo de organogénesis

• Las pacientes con aPL deben seguir anticoaguladas por lo menos 6 semanas luego del parto, por el riesgo de tromboembolismo.

• En mujeres donde ha fallado la terapéutica con heparina y aspirina, ha tenido algún éxito el uso de inmunoglobulinas endovenosa

La dosis actual de prednisona recomendadaes de 40 a 60 Mg. diarios en forma continuahasta las 24 semanas, seguido por dosisde sostén decrecientes hasta 10 mg/día el resto de la gestación

• SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO EN EL EMBARAZO: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2010;29(4) DIAGNÓSTICO, PATOGÉNESIS Y TRATAMIENTO

• Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. doi:10.1016/j.hoc.2007.10.00hemonc.theclinics.com

• Anticoagulantes para el tratamiento de la pérdida recurrente del embarazo en mujeres con el síndrome antifosfolipídico