TUBERKULOZA U AIDSu

Prikaz slučaja

Šabović S,

UKC TUZLA Klinika za infektivne bolesti

Epidemiologija

Prema podacima WHO 1/3 svjetske populacije je inficirana ovim bacilom ili 30

miliona oboljelih

U svijetu ima svake godine 8 miliona novooboljelih

U Evropi je 2005 godine bilo 445.000 novooboljelih, i 66.000 umrlih od Tbc

75 % novooboljelih u Evropi je iz Rumunije ,Rusije, Kazahstana, Ukrajine ( uglavnom

zemlje u razvoju 90 %)

U Hrvatskoj je 2005 bilo 1144 novooboljela, incidenca je bila 26/100.000

BiH je zemlja sa visokom incidencom ( incidenca u 2011 je bila više od 49/100.000

U Federaciji je incidenca iznosila i 56,2/100.000

U 2005 kao i u 2010 godini u Federaciji, Tuzlanski kanton je imao najvišu incidencu

čak 59,3/100.000

Svake godine u svijetu ima 450.000 novih slučaja Tbc-a rezistentnih na standardnu

terapiju

U razvijenim zemljama Evrope incidenca oboljelih kreće se ispod 10/100.000 čemu se

i teži.

• AKO JE OSOBA HIV+ VAŽNO JE URADITI

PRETRAGE NA TBC

• Isto tako kod osoba oboljelih od tuberkuloze treba tražiti

HIV

• AKTIVNA TBC KOD OSOBA SA HIV-om SE MOŽE

LIJEČITI I IZLIJEČITI

• LATENTNA TBC KOD OSOBA SA HIV INFEKCIJOM

SE LIJEČI

• Koinfekcija HIV/TBC predstavlja veliki

terapijski i dijagnostički problem.

• Smatra se da je oko 1/3 inficiranih HIV-om

takođe inficirana i TBC-om, te da će ½

inficiranih HIV-om razviti aktivni oblik TBC-a

tokom svog životnog vijeka. Npr.2009. godine u

svijetu je od TBC-a umrlo 1 400 000 ljudi.

Procijenjeno je da je oko 230 000 bilo inficirano

HIV-om.

• Cilj rada je da prikažemo naše

skromno iskustvo u liječenju

• HIV/ TBC koinfekcije

• Rad predstavlja retrospektivni pristup

analize podataka o pacijentima

oboljelim od HIV/TBC, koji su

liječeni na Odjelu za respiratorne

bolesti i AIDS, Klinike za zarazne

bolesti UKC-a Tuzla u periodu 2002.-

20011.g

• Broj oboljelih je mali, a od ukupnog broja oboljelih i

umrlih 16 (100%) , 7(43,7%) je imalo tuberkuloznu

infekciju. Svi su imali plućnu tuberkulozu. Jedan

bolesnik je imao multiorgansku tuberkulozu , a jedan

tuberkulozni meningoencefalitis

• Bolesnici su muškog spola, starosne dobi od 31- 49g.

Kod bolesnika sa multiorganskom tuberkulozom se

javio IRIS (imunorekonstruktivni sindrom).

• Od bolesnika koji su umrli, jedan je

imao TBC pleuropneumoniju,

egzitirao je poslije pleuralne punkcije,

trećeg dana hospitalizacije, a drugi je

imao TBC pluća i TBC limfadenitis, a

vjerovatno i TBC meningoencephalitis

jer je bio u komi i egzitirao je sljedećeg

dana poslije prijema.

• Posebno ćemo prikazati

jednog bolesnika, zbog

multiorganske

tuberkuloze,IRISa i

povoljnog ishoda liječenja

Bolesnik B M ,liječen u Klinici za infektivne bolesti u Tuzli

od 8.2 2007g - 9.11 2007g

Glavne tegobe:bol u prsima,otežano disanje,malaksalost,

slab apetit,gubitak na težini,trnjenje ruku i nogu.Razbolio

se 4 mjeseca prije prijema kad je primljen u Opštu bolnicu

u Orašju-neurološki odjel.Potom se javio osip po tijelu i

licu,te povremeno povišena temperatura.Premješten je u

jednu bolnicu u Hrvatskoj, gdje je liječen 14 dana i

otpušten pod dg Polyneuropathia, Paresis nervi peronei l

sin, Dermatomyositis.

Po dolasku kući je i dalje imao tegobe, slabije je jeo,

gubio je na težini,(do prijema u bolnicu je smršao

oko 15kg) otežano je gutao.Periodi povišene

temperature su bili češći. Povremeno se znojio.

Često je imao proljevaste stolice.Zadnih 7 dana

pred prijem u bolnicu je temperatura bila oko40

stepeniC i često je tada bio poremećene svijesti,

samo je ležao, nije mogao da hoda i nije mogao

progutati ni kap vode

7.2 07g je primljen u bolnicu u Orašju –Odjel za

interne bolesti gdje mu je uradjen snimak pluća,bio

je uredan.Izmedju ostalog uradjenje i Elisa test na

HIV,bio je pozitivan,te je 8.2 07g upućen u Kliniku

za infektivne bolesti u Tuzli.

Anamnestički je dao podatak da

je 1996g i 2002g imao nezaštićen

seksualni odnos sa SW.

Na prijemu bolesnik je bio visoko febrilan, tahipnoičan,

somnolentan, hipodinamičan,oznojen, crven u licu.

U vratnoj regiji je bio 1 uvećan limfni čvor veličine zrna

graška.

Usnice su bile suhe,jezik ,bukalne sluznice,nepce,nepčani

luci i pharynx su bili prekriveni debelim bjeličastim

naslagama.

Vrat je bio slobodan.Auskultatorni nalaz na plućima je bio

uredan TA:90/60mmHg P:104/min

Abdomen je bio mek, bolno neosjetljiv,jetra se palpirala za

2cm ispod desnog rebarnog luka,slezina 2cm ispod lijevog

rebarnog luka

Ekstremiteti ,aktivno i pasivno pokretni,bez edema i

deformiteta.Meningealni znaci su bili neg

Odmah poslije pregleda urade se pretrage:

SE130/140 L:2,01.Er:3,45 Hg:.100 Htc:031

neutrofili76,6% Ly 10,0 Mo 13,4% Tr:58

urin:uredan nalaz

ŠUK: 3,9 Urea:4,3 Kreatinin:71 Cholesterol:2,7

trigliceridi:1,9 CRP:61,0 Ukupni proteini 69

albumini:31 globulini 38 AST 106/do 37 ALT 46/do

67

RTG pulmo:nalaz uredan

Elisa Combo 2x poz,Westernbloth nije radjen

Elisa na TOXO(IgM neg,IgG poz) EBV,CMV, i

LUES kao i Markeri hepatitisa - Negativni

CD4 Tly 45/µl HIV RNA (PCR)-1,77x106

Test rezistencije nije radjen

Poslije razgovora sa suprugom

oboljelog, uradi se testiranje na HIV.

Po njenoj želji testiraju se i djeca.

Rezultati testiranja su negativni

10.2 07g uključi se:

HAART(d4T+3TC+Lopinavir/r),

Fluconasol,Sulfometoxasol-Trimetoprim, infuzione

otopine, antipiretici, preparati parenteralne

prehrane

Bolesnik je i dalje visoko febrilan, hipodinamičan,

manje somnolentan, oznojen,

15.2 07g se auskultatorno na plućima čuju vlažni

šušnjevi desno, te se

17.2 07g uradi RTG snimak pluća:desno bazalno se

nadju infiltrativne promjene uz naglašene hiluse

(Uključi se + Ciprofloxacin)

UZ gornjeg abdomena pokaže

hepatosplenomegaliju.

Kliničkim praćenjem bolesnika se auskultatorno na

plućima utvrdi oslabljeno i nečujno disanje

Uzimaju se HK, UK-negativne

23.2 07g se na Rtg snimku pluća desno nadje manja

količina izljeva desno koja je progredirala, tako da

se uključi ATL terapija (25.2 2007g),a predhodno se

Kaletra zamjeni EFV-800mg.

Rtg snimak pluća od 16.3 07g pokaže da je

pleuralni izljev zahvatio oko polovice pluća te se

uradi pleuralna punkcija. ,

Dren je ostavljen tako da je drenirano oko 10 l

tekućine u toku 3 sedmice, pod stalnom Rtg

kontrolom, kontrolom torakohirurga i kontrolom

biohemijskih pretraga.

Citološki pregled punktata je isključio maligni

proces, bakteriološki i BK nalaz je bio neg.

Sputum na bakteriološki i BK pregled 1x neg

Istovremeno dolazi do povećanja limfnih

čvorova, te se uradi biopsija limfnog čvora.

Makroskopski nalaz:kazeozna nekroza

Mikroskopski nalaz koji odgovara

specifičnom procesu, iako bojenjem po Zill-

Nilsenu nisu nadjeni acidorezistentni bacili

Kortikoterapija (25.3 2007g),

UZ pregledom srca se dijagnosticira

Pericarditis sa oko 600ml slobodne

tekućine.(bez indikacije za punkciju)

Ponovljenim UZ abdomena se konstatuje veća

hepatosplenomegalija sa multiplim fokalnim promjenama

u slezini koje bi odgovarale specifičnim promjenama.

Promjene se potvrde CT pregledom kada se dijagnosticira i

slobodna tekućina u abdomenu sa rijetkim uvećanim

limfonodima paraaortalno.

Uvećani limfni čvorovi se nadju i u medijastinumu(CT

grudnog koša)

Stanje bolesnika je bilo nešto bolje, nestale su promjene u

ustima, nema proljevaste stolice, apetit je nešto bolji ali je i

dalje imao povišenu temperaturu koja nije prelazila

38,2 st C.

Medjutim 30.4 2007.g je temperatura ponovo išla do 40

st C, nije imao apetit, puno se znojio , izrazito je

malaksao , stanje svijesti je bilo očuvano,

na plućima auskultatorno obostrano difuzan nalaz.

RTG snimak pluća pokaže hematogeni rasap-milijarni

proces.

U krvnoj slici je izrazita leukocitopenija(L: 0,9 -30%

neutrofila, 43% limfocita , 13% monocita,14% bazofila i

eozinofila),blaža anemija, Tr: 108 ,CRP:104, AST:54

ALT 37

IMUNO REKONSTRUKTIVNI

SINDROM

Tabela 1.Kretanje CD4Tly/µl u toku liječenja

Datum Apsolutni broj CD4 Tly

u µl krvi

Odnos CD4/CD8

9.2 2007 45 0,62

21.2 2007 93 1,32

26.3 2007 154 1,51

18.4 2007 132 0,58

8.5 2007 83 0,59

4.6 2007. 188 0,86

10.7 2007 244 1,13

5.9 2007 288 1,61

5.11 2007.g 321 1,81

Tabela 2.Kretanje broja kopija u toku bolesti/HIV RNA PCR

Datum Broj kopija u ml plazme

9.2 2007 1.77x106 kopija

8.5 2007 8,12x102 kopija

7.6 2007 Nije detektovana HIV

RNA

15.9 2007 Nije detektovana HIV

RNA

5.11 2007 Nije detektovana HIV

RNA

Na terapiju Neupogenom poslije 10 dana

broj L:7,2 sa povećanjem broja neutrofila

Poslije 2 sedmice bolesnik se osjećao

bolje, ustajao je iz kreveta uz pomoć,

hodao na blago širokoj osnovi, imao je

vrtoglavicu, apetit mu je bio bolji, stolice

su uredne, mokrio je uredno, trnjenje

nogu je manje, nije imao nikakvih

bolova, nije kašljao, nije imao

glavobolju,nije gubio na težini

Objektivno je i dalje bio febrilan

do 38 st C, eupnoičan, sa

oslabljenim disanjem obostrano

laterobazalno, sa auskultatorno

urednim srčanim tonovima, sa

hepatosplenomegalijom (bez

promjene u odnosu na ranije).

Na vratu je koža iznad tri limfna čvora

bila jako zacrvenjena i sjajna, te se uradi

incizija i evakuira oko 20 ml gnoja iz

najvećeg, koji se pošalje na bakteriološki

i BK pregled.

Oba nalaza su bila uredna.

Spontano pražnjenje gnojnog sadržaja je

nastalo iz 2 limfna čvora na vratu

Kontrolni nalazi pokazuju blažu anemiju,

SE 85/100, vrijednosti jetrenih testova,

bubrežnih testova, triglicerida i glikemije

uredni.

UZ nalaz na jetri i slezini bez promjene

UZ srca pokaže regresiju , sa oko 100ml

slobodne tečnosti u perikardnoj šupljini.

RTG pulmo: hematogeni rasap bez

promjene , a obostrano u

frenikokostalnim sinusima minorne

količine tečnosti

I dalje je primao terapiju:

3TC+d4T+EFV,

četvornu ATL,

Bactrim 1x sedmično +

simptomatsku.

Do 15.8 2007 godine je imao

povišenu temperaturu do 38 stC,

bez bilo kakvih drugih tegoba.

Dobijao je na težini, hodao je bez

problema, a od 16.8 je afebrilan

Objektivno limfni čvorovi su se smanjivali,

jetra i slezina su manji, promjene na slezini u

vidu mikroabscesa su nestali.

Kontrolni CT toraxa pokaže smanjenje

limfnih čvorova u medijastinumu i skoro

potpunu regresiju upalnih promjena na

plućima.

Se 45/ L: 5,7 uz normalan odnos Er:4,1 Hg.115

Htc 038 Tr:230 CRP:16,2 uz ostale uredne

biohemijske nalaze

Od 1.11. 2007g se ATL terapija ordinira 2 puta

sedmično (Rifadin + Eutizon)

Bolesnik nema nikakvih tegoba, dobija na

težini(15kg)

Dolazi postepeno do povlačenja svih

manifestacija multiorganske tuberkuloze,

osim limfnih čvorova na vratu koji perzistiraju

(3 limfna čvora veličine većeg lješnjaka, tvrda

i bezbolna)

Bolesnik je otpušten 9.12 2007g

bez tegoba,sa uvećanim limfnim čvorovima u

vratnoj regijiSE:20 L:7,2 ER:4,3 HG 121 Tr:243 ŠUK:4,1 Trigliceridi 2,1

Cholesterol:5,8 bil:14,0 AST, ALT, GGT,

LDH,uredni

RTG pulmo:uredan nalaz

Uz srca uredan nalaz

UZ abdomena:blaga hepatosplenomegalija

Bolesnik je primio Pneumovax 23,

Vakcinu protiv B hepatitisa i vakcinu

protiv gripe

Izvršene su dvije kontrole u bolnici.

Bolesnik je i dalje bez tegoba, sa i

dalje 3 uvećana limfna čvora.

Redovno uzima preporučenu terapiju

DiskusijaTuberkuloza u AIDSu, prvenstveno pulmonalana, je

veoma česta oportunistička infekcija i treba misliti na nju,

naročito u slučaju kad su CD4Tly 100

Mnogi autori opisuju slučajeve sa neprepoznatom

tuberkulozom, kod kojih je uključena ART, a potom se

došlo do dijagnoze .Ovakva situacija veoma često vodi do

IRISa, koji zna biti veoma ozbiljan.U našem slučaju je na

sreću bolesnik sa multiorganskom tuberkulozom uspješno

liječen,sa ATL terapijom bez isključenja ART.

Pitanje bi bilo da li se moglo sačekati sa ART? Odgovor je

da

Da li bi ishod bolesti bio ovakav?

Ne znam

ZaključakHIV/TB has a wide range of presentations

Optimal timing of HAART is unclear

HIV/TB drugs interact

Treatment of both TB & HIV is as effective as that seen in non co-infected subjects

IRIS is common & can take several forms but should be a diagnosis of exclusion

Don’t forget to offer an HIV test in the TB clinic

It’s a jungle out there. Remember,if in trouble:

get advice from an expert….Mervyn Tyrer

Royal Free - London