1. 1. lkemizde Beyin lmYnetiminde Son DurumProf. Dr. Atilla RamazanoluAkdeniz niversitesi Tp FakltesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon ADYoun Bakm Bilim Dal
2. 2. lm Tans Youn bakm dnda kardiyopulmoner arrest Adli tp tarafndan kadavradaki bulgularincelenerek Youn bakm destei altndaki hastalarda Kardiyopulmoner arrest Beyin fonksiyonlarnn geri dnmsz kayb
3. 3. Laureys , Nature Reviews/Neuroscience 2005
4. 4. Farkl lmler mi Var?Normal lmBeyin lm
5. 5. Beyin lm KonseptiKiinin beyni lmedii srece lm olmayacakesindir.Kalp at ve dolam, beynin lmesi iin yeterinceuzun sreli durursa ancak o zaman lm iinzamana dayal bir gsterge olabilirler.Sweet, W. N Engl J Med 299:410,1978
6. 6. lm Akt-1981 Dolam ve solunum fonksiyonlarnn geridnmsz kayb Beyin sap da dahil olmak zere tm beyinfonksiyonlarnn geri dnmsz kayb
7. 7. lmn Belgelendirilmesi
8. 8. Beyin lm
9. 9. Beyinsap lm
10. 10. Beyin lm Tans En kk bir pheye yer brakmayacak birekilde konulmal Her beyin lm deklare edilmeli
11. 11. Trkiye de Yasal Dzenlemeler 1979 Transplantasyon Kanunu, 2238 say Beyin lm tbbi lm olarak kabul edildi Bilimin lkede ulat dzeydeki kurallar veyntemleri uygulamak sureti ile biri kardiyolog,biri nrolog, biri nroirurjiyen ve biri deanesteziyoloji ve reanimasyon uzmanndan oluandrt kiilik hekimler kurulunca oy birlii ilesaptanr
12. 12. Trkiyede Yasal Dzenlemeler 20.8.1993 Organ Nakil MerkezleriYnetmenliine Ek-1, 21674 say 01.02. 2012 T.C. Salk Bakanl TedaviHizmetleri Genel Mdrl tarafndanOrgan ve Doku Nakli Hizmetleri Ynetmelii
13. 13. Trkiyede Yasal Dzenlemeler 02.01.2014 6514 sayl kanun Biri nrolog veya nroirrjen, biri deanesteziyoloji ve reanimasyon uzmanndanveya youn bakm uzmanndan oluan ikihekim tarafndan kanta dayal tp kurallarnauygun olarak oybirlii ile verilir
14. 14. Merkezimizde Beyin lm ve DonrSaylarYl Beyin lm MedikalKontrendikasyonDonr Says Ba Oran2000 25 4 6 %242001 47 10 16 %432002 46 3 22 %492003 37 6 18 %612004 46 11 11 %34
15. 15. Merkezimizde Beyin lm ve DonrSaylarYl Beyin lm MedikalKontrendikasyonDonr Says Ba Oran2005 60 4 21 %342006 35 7 10 %282007 17 1 5 %292008 4 0 2 %502009 16 2 4 %25
16. 16. Merkezimizde Beyin lm ve DonrSaylarYl Beyin lm MedikalKontrendikasyonDonr Says Ba Oran2010 21 0 11 %292011 23 1 4 %142012 20 3 6 %302013 17 1 7 %41
17. 17. Merkezimizde Beyin lm ve DonrSaylarYl Beyin lm MedikalKontrendikasyonDonr Says Ba Oran2014 27 1 5 %18.5Toplam 441 54 (%13) 148 %38,2
18. 18. Beyin lm NedenlerinmeKafa travmasSerebral hipoksiBeyin tmrDier
19. 19. 21
20. 20. Trkiyede Gncel Beyin lmYnetmelii(1) Beyin lm klinik bir tandr ve tm beyinfonksiyonlarnn tam ve geri dnm olmayan kaybdr.Beyin lm tansnda gereken n koullar aadabelirtilmitir.a) Komann nedeninin belirlenmi olmas,b) Beyin hasarnn yaygn ve geri dnmszolduunun belirlenmi olmas,c) Santral vcut ss 32 C olmas,) Hipotansif ok tablosu olmamas,d) Komadan geriye dnm salanabilecek ilaetkileri ve intoksikasyonlarn dlanm olmas,e) Beyin hasarndan bamsz ekilde klinik tabloyuaklayabilecek metabolik, elektrolit ve asit-bazbozukluklarnn olmamas.
21. 21. Trkiyede Gncel Beyin lmYnetmelii(2) Birinci fkrada yer alan tm koullarn tespiti halinde beyinlm tans iin aadaki hususlar aranr.a) Derin komann olmas (Tam yantszlk hali; Santral arluyaranlara motor cevap alnamamas),b) Beyin sap reflekslerinin alnmamas;1) Pupiller parlak a yantsz, orta hatta ve dilatedir (4-9mm),2) Oklosefalik ve Vestibulo-okler refleks yokluu,3) Kornea refleksi yokluu,4) Faringeal ve trakeal reflekslerin yokluu.c) Spontan solunum abasnn bulunmamas ve apnetestinin pozitif olmas.
22. 22. Trkiyede Gncel Beyin lmYnetmelii(3) Apne testi yaplabilmesi iin normotermi,normotansiyon ve normovolemi n koullarsalanr. Bu koullarda hastaya uygun mekanikventilasyon yaklam ile PaCO2nin 35-45 mmHgve PaO2nin 200 mmHg zerinde olmassalanmaldr. Bu koullar salandktan sonrahasta mekanik solunum desteinden ayrlarakintratrakeal oksijen uygulanmaldr. Test sonundaPaCO2 60 mmHg ve/veya PaCO2 bazaldeerine gre 20 mmHg veya daha fazlaykselmesine ramen spontan solunumu yoksaapne testi pozitiftir.
23. 23. Trkiyede Gncel Beyin lmYnetmelii(4) Pnomotoraks, pnomomediastinum gibi apnetestinin yaplmasnn mmkn olmad tbbidurumlarda, hekimler kurulunun belirleyeceibeyin dolamnn durduunu deerlendiren birdestekleyici test yaplr ve test sonucu beyinlm tans ile uyumlu ise beyin lm tespititamamlanr.
24. 24. Trkiyede Gncel Beyin lmYnetmelii(5) Aadaki bulgular beyin lm tansna engeloluturmaz.a) Derin tendon reflekslerinin alnmas,b) Yzeyel reflekslerin alnmas,c) Babinski iaretinin bulunmas,) Spinal refleks ve otomatizmalarn olmas,d) Terleme, kzarma, ate ve taikardi bulunmas,e) Diabetes insipitus olmamas.
25. 25. Trkiyede Gncel Beyin lmYnetmelii(6) Beyin lm tans konan vakalarda;a) Beyin lm tansnn konulduu birinci nrolojik muayenedekiklinik tablonun; yeni doanda (2 aydan kk) 48 saat, 2 ay-1ya aras 24 saat, 1 ya ve zerindeki ocuklarda veyetikinlerde 12 saat ve anoksik beyin lmlerinde 24 saat sonrayaplan ikinci nrolojik muayenede de deimeden devam ettiigzlenmelidir.b) Klinik beyin lm tans alm vakalarda, yeni doan (2 aydankk) grubunda iki adet destekleyici test, 2 ay ve zerindekidier vakalarda ise hekimler kurulunun uygun grecei birlaboratuar yntemi ile beyin lm tans teyit edilir.c) Klinik olarak beyin lm tans konulan vakalar iin beyindolamn deerlendiren bir destekleyici test yaplm ve yaplanbu test beyin lm ile uyumlu ise ikinci nrolojik muayene iinbeklemeye gerek kalmaz.
26. 26. Yeni Ynetmelikteki Farkllklar1. Beyin lmnn klinik bir tan olduuvurgulanmtr2. Hastada ar beyin hasar ve beyinlmnden kaynaklanan metabolik, elektrolitve asit-baz bozukluklarnn olmas, kliniktestlerin yaplmasna ve beyin lmtansnn konulmasna bir engel kabuledilmemektedir. rnein, beyin lm tansrecinde gelien diabetes insipitus nedeniyleortaya kan hipernatremi beyin lm tansnnkonulmasna engel olmamaldr.
27. 27. Yeni Ynetmelikteki Farkllklar3. Apre testinde, PaCO2 60 mmHg bulunmasveya PaCO2 deerinin bazal deerine gre 20mmHg veya daha fazla ykselmesine ramenspontan solunumun olmamas pozitif testolarak belirlenmitir
28. 28. Yeni Ynetmelikteki Farkllklar4. Pnomotoraks, pnomomediastinum gibi apnetestinin yaplmasnn mmkn olmad tbbidurumlarda, hekimler kurulunun belirleyeceibeyin dolamnn durduunu deerlendirenbir destekleyici test yaplmas ve test sonucununbeyin lm tans ile uyumlu olmas halindebeyin lm tespitinin tamamlanabileceivurgulanmtr
29. 29. Yeni Ynetmelikteki Farkllklar5. Beyin lm klinik tans konulan vakalardahekimler kurulunun uygun grecei birlaboratuar yntemi ile beyin lm tansnnteyit edilecei bildirilmitir. Buradan daanlalaca gibi, beyin lm klinik tanskonulamayan hastalarda tan iin serebraldolamn olmadn gsteren onaylayc birtest yaplmas gerekirken, beyin lm kliniktans konulan vakalarda hekimler kurulununuygun grecei herhangi bir laboratuar testiyeterli olarak kabul edilmitir
30. 30. Yeni Ynetmelikteki Farkllklar6. lk nrolojik muayenede beyin lm tanskonulan vakalar iin, beyin dolamndeerlendiren bir onaylayc test(Transkraniyel Dopler USG, nkleer serebralsintigrafi) yaplm ve yaplan bu test beyinlm ile uyumlu ise ikinci nrolojik muayeneiin beklemeye gerek kalmad bildirilmitir
31. 31. Yeni Ynetmelikteki Farkllklar7. Bir nceki ynetmelikte ba yaplmaddurumlarda kiinin ventilatrden ayrlmas iinhasta yaknlarndan onay alnmas gerekiyordu.Yeni ynetmelikte bu blm ve dolays ilekiinin ventilatrden ayrlmas iin ailedenonay alma zorunluluu kaldrlmtr.
32. 32. lkemizde Beyin lmYnetiminde Son DurumProf. Dr. Atilla RamazanoluAkdeniz niversitesi Tp FakltesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon ADYoun Bakm Bilim Dalteekkrler