YOĞUN BAKIMDA RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ

NE ZAMAN ve HANGİ DOZDA?

Prof. Dr. Gülbin AYGENCELGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı

%30-50’sinde akut böbrek hasarı görülür.

Akut böbrek hasarı …

• Bellomo R,. Acute renal failure: definition, outcome measures animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of ADQI Group. Crit Care 2004; 8:R204.• Mehta RL,. Acute Kidney Injury Network: report of aninitiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11:R31.• Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, et al. Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients. Crit Care Med 2002; 30:2051..• Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients:a multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813-18.

Yoğun Bakım Ünitesine (YBÜ) yatan hastaların …

Yatış süresini uzatır, yaşam süresini etkiler..

Kronik böbrek yetmezliği (KBY) gelişimine yol açar...

Tedavide en iyi seçenek GELİŞİMİNİN ÖNLENMESİDİR.

%5-10 hasta renal replasman tedavisine (RRT) ihtiyaç duyar.

AKI: Tanımı

Renal işlevlerde ani bozulma

*Serum kreatinin değerinde artma (48 saat içerisinde serum kreatinin değerinde >0.3mg/dL artma veyaserum kreatinin değerinde 7 gün içinde bazale göre 1.5 kat artma)

*İdrar çıkışında azalma (<0.5ml/kg/saat >6 saat)

AKI Klasifikasyon/Evreleme sistemi

Sistem Sınıf/Evre Kr Kriteri İdrar kriteri

RIFLE Risk

Injury

Failure

x 1.5 /GFR↓>%25

x 2 / GFR↓>%50

x 3 / GFR↓>%75; Kr>4mg/dl + en az akut 0.5mg/dl↑

<0.5ml/kg/saat -6saat<0.5ml/kg/saat -12 saatAnuri- 12 saat

AKIN Evre 1

Evre 2

Evre 3

>0.3 mg/dl veya Bazal x 1.5-2

Bazal x 2-3

Bazal x > 3 veyaKr>4mg/dl + en az akut 0.5mg/dl↑RRT gereksinimi

<0.5ml/kg/saat -6saat

<0.5ml/kg/saat -12 saat<0.3 ml/kg/saat -24 saat veya anuri-12 saat

Ricci Z, et al. Kidney Int 2008; 73: 538-546

13 RIFLEÇalışmasının Meta-analizi

Ricci Z, et al. Kidney Int 2008; 73: 538-546

Mortalite

Mortalite

YBÜ'de AKI nedenleri

ATN

Prerenal

Kronik zeminde Akut

Obstrüktif

ATIN

Akut GN

Ateroemboli

Diğer

Bock HA. Kidney Int Suppl 1998; 64: S15-S18

(n=253)

(%72)

(%17)

YBÜ’DE AKI DAHA ÇOK MODS’UN BİR PARÇASI...

Bock HA. Kidney Int Suppl 1998; 64: S15-S18

AKI Tedavisi/Yönetimi (AKI bundle)•Destekleyici• Sıvı elektrolit dengesi sağlanması• Ortalama arter basıncının >60 mmHg tutulması• Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması• Diğer sistem hastalıklarının tedavisi/önlenmesi• Hiperglisemiden kaçınılması

• Gereken Hastada Renal Replasman Tedavisi (RRT) başlanması

Yoğun Bakım Ünitesinde RRT

Akut böbrek hasarı gelişen hastalarda sıvı ve solut dengesini

sağlamak için yapılan yapay, mekanik ve ekstrakorporeal

renal destek tedavisidir.

RRT yöntemleri

Periton diyaliziHemodiyaliz

Aralıklı HibridDevamlı

Renal transplantasyon

Hemodiyaliz Teknikleri

Aralıklı DevamlıHibrid

IHDAralıklı

hemodiyaliz

IUFİzole

ultrafiltrasyon

SLE(D)DSürekli (veya yavaş)

düşük etkinlikli günlük diyaliz

SLE(D)D-FSürekli (veya yavaş)

düşük etkinlikli günlük diyaliz ve

filtrasyon

CVVHSürekli veno-venöz

hemofiltrasyon

CVVHDSürekli veno-venöz

hemodiyaliz

CVVHDFSürekli veno-venöz hemodiyafiltrasyon

SCUFYavaş devamlı ultrafiltrasyon

80

17 3

YBÜ'de AKI'de tercih edilen RRT

Sürekli tedaviler

İntermittan tedaviler

Periton diyalizi veya yavaş sürekli UF

Uchino S, et al. Intensive Care Med 2007; 33: 1563–1570

Yoğun Bakım Ünitesinde RRT

1. TİPİ (SÜREKLİ Mİ? ARALIKLI MI?)

2. ZAMANLAMA

3. DOZU

4. SONLANDIRMA

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNDE

ZAMANLAMA

RRT’de zaman, hangi zamandır???

Standart bir tanımımız yok (Erken RRT? Geç RRT?)

Başlangıç kriterimiz ne olmalıdır?

DİKKAT !!!: GEREKSİZ RRT hastaya zararlı olabilirHipotansiyon, böbrek hasarının alevlenmesi, kanama…

Protein, eser element ve vitamin kaybı,

Kateter komplikasyonları, ekstrakorporeal dolaşımın yan etkileri…

RRT’de zamanlamayı etkileyen faktörler çeşitlidir…

Hasta ilişkili Böbrek fonksiyonları/kalan rezerv

Akut böbrek hasarının derecesi ve gidişatı

Birincil tanı, ko-morbid hastalıklar ve fizyolojik rezerv

Böbrek dışı nedenler

Hekim ilişkili Tedavi hedefleri

Başlamada hekime ait eşik değeri

Lokal pratik paterni

Organizasyonel Ülke/ hastane/YBÜ yapısı

Makine ve hemşirenin bulunabilirliği

MaliyetMacedo E, et al. Seminars in Dialysis 2013; 26(6): 675-681

Böbrek fonksiyonlarını değerlendirirken…

1. Üremi ve azotemi

2. Elektrolit ve mineraller

3. Asit baz dengesi

4. İdrar çıkışı

5. Sıvı dengesi

RRT’nin kesin endikasyonlarında karar kolaydır…

1. Üremik komplikasyonlar Ensefalopati, perikardit, kanama

2. Azotemi BUN >100 mg/dL (Üre >36 mmol/L)

3. Elektrolit ve mineraller Hiperpotasemi (K+≥6 mmol/L veya EKG değişikliği)

Hipermagnezemi (Mg≥4 mmol/L ve/veya anüri/DTR kaybı )

4. Asit baz dengesi Asidoz (pH≤7.15 veya 7.1)

5. İdrar çıkışı İdrar çıkışı <200mL/12 st veya <100 mL/6 st veya Anuri

6. Sıvı dengesi Diüretiğe dirençli pulmoner ödem

Kesin endikasyonlar yoksa RRT zamanlaması zordur….

1. Üremi ve azotemi

2. Elektrolit ve mineraller

3. Asit baz dengesi

4. İdrar çıkışı

5. Sıvı dengesi

Üremi, azotemi ve serum kreatinin değeri….

Üremik semptomlar

Kritik hastalarda anoreksi, bulantı, kusma, konfüzyon gibi üremik

semptomlar üremiye özgün değildir

RRT kararında kullanılabilecek güvenilir bir parametre değildir.

Üremi, azotemi ve serum kreatinin değeri….

Serum üre ve kreatinin düzeyleri

İlerleyici azotemi ve kreatinin değeri RRT endikasyonudur, ancak kesin bir eşik değeri

yoktur

Üre, GF ve tubüler reabsorbsyon (TR); kreatinin ise GF ve tubüler sekresyon (TS) ile atılır

Konsantrasyonları pek çok parametreden etkilenir:

Sıvı yükü, üretim hızı, malnutrisyon, kas kitlesi, katabolik durum

TR (prerenal azotemi) veya TS değişiklikleri (ilaçlar)

Elektrolitler, mineraller ve asit baz dengesi….

Hiperpotasemi

Potasyum homeostazı böbrekler üzerinden sağlanır. Kritik hastalar hiperpotasemiye

eğilimli olabilirler

Hiperpotaseminin sonuçları ölümcül olabilir

Kesin endikasyon değeri dışında RRT başlanması için özgün bir potasyum değeri yoktur

RRT kararı, hiperpotaseminin oluşum hızına ve gözlenen fizyolojik etkilere bağlı olarak

değişir.

Elektrolitler, mineraller ve asit baz dengesi….

Hipo/hipernatemi

Sıvı yükündeki dengesizliğe bağlı olarak gelişir

Renal rezerv çok kısıtlı bile olsa bu denge sağlanabilir, bazen RRT gerektiren boyuta erişebilir

Hiperkalsemi, hiperfosfatemi, hipermagnezemi, hiperürisemi

RRT için birer indikasyon olabilirler

Hiperkalsemi, kristal nefropatisiyle renal yetmezliğe yol açabilir. RRT, farmakolojik tedaviye cevap

yoksa uygulanır.

Elektrolitler, mineraller ve asit baz dengesi….

Metabolik asidoz

RRT, metabolik asitleri uzaklaştırırken, vücuda bikarbonat kazanılmasını sağlar.

İntoksikasyonlara bağlı artmış anyon gapli asidozda ve laktik asidozda (laktat>5mmol/L ve ph<7.2)

yararlıdır

RRT’nin başlanmasında, klinik yarar sağladığı gösterilmiş herhangi bir eşik değeri yoktur

Pratik olarak çözülmeyen dirençli asidoz RRT kararını aldırır

RRT’nin, laktik asidoza yol açan birincil sorun çözülmeden klinik başarı göstermesi mümkün değildir.

İdrar çıkışı ve sıvı dengesi…

İdrar çıkışının azalmasıyla birlikte oluşan sıvı yükü, YBÜ’de RRT’nin başlanmasında en sık

kullanılan parametredir

Hipervolemi, akut böbrek hasarı görülen kritik hastaların %30-70’inde görülür ve mortalite için

bağımsız bir risk faktörüdür. Kısıtlı sıvı stratejisi YBÜ’de mortaliteyi azaltan bir parametredir

Refrakter hipervolemi RRT başlanması için kesin bir endikasyondur

Böbrekler furosemide kısmi cevap verir durumdayken bile RRT ile izoosmolar yolla

hipernatremi ve alkaloz yaratmadan sıvı çekilmesi mantıklı olabilir

• Mehta RL, Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience. Kidney Int 2004, 66:1613-1621.• Bouchard J: Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009, 76:422-427• Maccariello E: RIFLE classifi cation in patients with acute kidney injury in need of renal eplacement therapy. Intensive Care Med 2007, 33:597-605.• Uchino S:Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. Intensive Care Med 2007, 33:1563-1570.

RRT’de zamanlamayı etkileyen faktörler çeşitlidir…

Hasta ilişkili Böbrek fonksiyonları/kalan rezerv

Akut böbrek hasarının derecesi ve gidişatı

Birincil tanı, ko-morbid hastalıklar ve fizyolojik rezerv

Böbrek dışı nedenler

Hekim ilişkili Tedavi hedefleri

Başlamada hekime ait eşik değeri

Lokal pratik paterni

Organizasyonel Ülke/ hastane/YBÜ

Makine ve hemşirenin bulunabilirliği

Maliyet

Akut böbrek hasarının derecesi ve gidişatı…Akut böbrek hasarının tanımı ve evrelemesini standarize etmek amacıyla RIFLE ve AKIN

kriterleri tanımlanmıştır

Bu sınıflandırmaların avantajı idrar çıkışı ve kreatinin düzeylerinin her ikisini kullanmalarıdır

Ancak literatürde RRT zamanlaması çalışmalarında kreatinin/idrar outputu değerleri tek tek

veya bir arada kullanılmıştır ve sonuçlar çelişkilidir

Ağır akut böbrek hasarında (RIFLE «Failure» VEYA AKIN Evre III) ve/veya hızla bozulan böbrek

hasarı durumunda RRT düşünülebilir

• Shiao CC: Late initiation of renal replacement therapy is associated with worse outcomes in acute kidney injury after major abdominal surgery. Crit Care 2009, 13:R171.• Maccariello E: RIFLE classification in patients with acute kidney injury in need of renal eplacement therapy. Intensive Care Med 2007, 33:597-605.

RRT’de zamanlamayı etkileyen faktörler çeşitlidir…

Hasta ilişkili Böbrek fonksiyonları/kalan rezerv

Akut böbrek hasarının derecesi ve gidişatı

Birincil tanı, Ko-morbid hastalıklar ve fizyolojik rezerv

Böbrek dışı nedenler

Hekim ilişkili Tedavi hedefleri

Başlamada hekime ait eşik değeri

Lokal pratik paterni

Organizasyonel Ülke/ hastane/YBÜ

Makine ve hemşirenin bulunabilirliği

Maliyet

Birincil tanı, ko-morbid hastalıklar ve fizyolojik rezerv…

RRT ihtiyacı bazı hastalarda daha erken olabilir:

Katabolizma hızının yüksek olduğu septik şok, majör travma, yanık gibi hastalıklar

Böbreğe olan ihtiyacın arttığı gastrointestinal kanama veya rabdomyoliz durumları

AAH/ARDS hastalarında sıvı kısıtlamasının sağlanması ve permisif hiperkapninin

uygulanabilmesi amacıyla RRT gerekebilir

RRT’de zamanlamayı etkileyen faktörler çeşitlidir…

Hasta ilişkili Böbrek fonksiyonları/kalan rezerv

Akut böbrek hasarının derecesi ve gidişatı

Birincil tanı, Ko-morbid hastalıklar ve fizyolojik rezerv

Böbrek dışı nedenler

Hekim ilişkili Tedavi hedefleri

Başlamada hekime ait eşik değeri

Lokal pratik paterni

Organizasyonel Ülke/ hastane/YBÜ

Makine ve hemşirenin bulunabilirliği

Maliyet

Böbrek dışı nedenler…

Septik şok: İnflamatuar sitokinlerin eliminasyonu

Yeterli düzeyde kanıt yok, zararlı da olabilir

Diyalizle temizlenebilen ilaçların zehirlenme durumları

Metanol, etilen glikol, salisilat, lityum, teofilin, metotreksat

Rabdomyolizde erken dönemde

Hipertermide (Medikal tedaviye yanıtsız >40°C vücut ısısı) veya hipotermi

uygulamak için

Pratikte RRT; BUN 50-110 mgr/dl, Kr 3.5-5 mgr/dl olduğunda ….

BUN (mg/dL) = mmol/L x 2,8Cre (mg/dL) = μmol/L x 0,113

BUN (mg/dL) = mmol/L x 2,8Cre (mg/dL) = μmol/L x 0,113

Results: We identified 15 unique studies (2 randomised, 4 prospective cohort, 9 retrospective cohort) out of 1,494 citations. The overall methodological quality was low. Early, compared with late therapy, was associated with a significant improvement in 28-day mortality (odds ratio (OR) 0.45; 95% confidence interval (CI), 0.28 to 0.72).

Early RRT: AKIN III ve < 24 saatte RRT’ye alınmış.

Late RRT: AKIN III ve > 24 saatte RRT’ye alınmış.

Mortalite: 51.5 vs. 77.9%, P = 0.001

KDIGO GROUP (KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES)

2013 YILI ÖNERİSİ

RRT’nin hayatı tehdit eden sıvı, elektrolit ve asid baz denge bozukluklarında

uygulanması önerilir

RRT zamanlamasına dair önerilerde kanıt düzeyi vermeye yetecek çalışma

bulunmamaktadır

RRT’nin erken dönemde başlanmasına dair yeterli düzeyde kanıt yoktur

Hoste E. A.J ve De Corte Wouter: Implementing the Kidney Disease: Improving Global Outcomes/acute kidney injury guidelines in ICU patients.

Curr Opin Crit Care 2013, 19:544–553

En sık RRT Başlama Nedenleri • Refrakter sıvı yüklenmesi (diüretiğe cevapsız)

• Anuri – oliguri ( 12 saatte idrar outputu < 200 ml )

• Hiperkalemi (K+ > 6.5 mEq/L ya da hızla yükselmesi)

• Üremik komplikasyonlar (perikardit, ensefalopati, kanama vb.)

• Medikal tedaviye cevapsız metabolik asidoz ( pH < 7.1 )

• Hiperazotemi (BUN> 80-100 mg/dL veya kreatinin > 4-5 mg/dL)

• Bazı alkol, ilaç intoksikasyonları ve mantar zehirlenmesi

• Ağır disnatremiler Na +< 115 veya Na + > 160 mEq/L

• Hipertermi (Medikal tedaviye yanıtsız >40°C vücut ısısı)

• Çoklu organ yetmezliği/SIRS, sepsis, septik şok ve renal disfonksiyon birlikteliği

www.adqi.org

Akut böbrek hasarında, diyaliz başlama zamanına dair; KBY’de kullanılan

konvansiyonel kriterler (diüretik cevapsız pulmoner ödem, hiperkalemi, üremik

komplikasyonlar) dışında herhangi bir öneri yapamıyoruz.

Ancak, akut böbrek hasarlı kritik hastalarda bu komplikasyonların klinik sonuçları

daha ağır olduğundan, RRT genellikle bu komplikasyonlar gelişmeden önce

başlanmalıdır..

Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) çalışma grubu der ki..…

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNDE

DOZ AYARI

RRT’de dozun tanımı…..

RRT’nin etkinliği; kabaca üre klirensinin kantifiye edilmesi ile ortaya konur.

Bu değer kabaca RRT dozu olarak adlandırılır

Aralıklı RRT’de Kt/Vd (K: Ürenin diyalizer klirensi, t= diyaliz süresi, Üre dağılım hacmi)

Sürekli hemofiltrasyon sırasında, üre gibi nötr ufak moleküllerin klirensi, genel olarak ultrafiltrasyon hızına eşittir

Tüm sürekli RRT (HF, HD, HDF) uygulamalarında üre klirensi; kabaca diyalizer veya filtreden geçen toplam akım hızına (atık akış hızı) eşittir.

.

RRT dozu= Diyalizerden geçen akım hızı

ml/st veya ml/kg/st

Optimal RRT dozu

SÜREKLİ RRT

Standart doz: 20-25ml/kg/st

Yüksek doz: >30-35ml/kg/st

ARALIKLI HEMODİYALİZ

Standart doz Kt/Vd: 3.6-4.2 / hafta (3 kez /hafta)

Yüksek doz Kt/Vd: 7.2-8.4 / hafta (6 kez /hafta)

• Ronco C, Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000;356:26–30.• Schiffl H, Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002;346:305–310.• Bouman CS,. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Care Med

2002;30:2205–2211• Saudan P. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006;70:1312–1317• Tolwani AJ, Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008, 19:1233-1238.

Optimal RRT dozu ne olmalıdır?

• Ronco C, Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000;356:26–30.• Bouman CS. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure. Crit Care Med 2002;30:2205–2211• Saudan P. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006;70:1312–1317• Tolwani AJ, Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008, 19:1233-1238.• The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network: Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008, 359:7-20.• RENAL Replacement Therapy Study Investigators: Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009, 361:1627-1638.

(VH/NIH ATN study)

Optimal RRT dozu

SRRT’de

Standart doz: 20-25ml/kg/st

Yüksek doz ( >30-35ml/kg/st) uygulamalarının ek bir yararı gösterilememiştir

Yüksek doz uygulamasının farklı alt grup hastalarda da ek bir yararı gösterilememiştir

• Ronco C, Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000;356:26–30.• Bouman CS. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure. Crit Care Med 2002;30:2205–2211• Saudan P. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006;70:1312–1317• Tolwani AJ, Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008, 19:1233-1238.• The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network: Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008, 359:7-20.• RENAL Replacement Therapy Study Investigators: Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009, 361:1627-1638.

KDIGO GROUP (KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES)

2013 YILI ÖNERİSİ

Mevcut olan kısıtlı veriler ışığı altında öneriler şu şekildedir:

Aralıklı hemodiyaliz veya SLEDD: Kt/Vd: 3.9 / hafta

Sürekli RRT : 20-25 ml/kg/st

Hoste E. A.J ve De Corte Wouter: Implementing the Kidney Disease: Improving Global Outcomes/acute kidney injury guidelines in ICU patients.

Curr Opin Crit Care 2013, 19:544–553

SONUÇTAZamanlama ve dozda net öneri vermek için yeterli literatür

desteği yoktur.

Zamanlamada net olan gerçek:RRT, hayatı tehdit eden sıvı, elektrolit ve asid baz

bozukluklarında uygulanmalıdır.

Zamanlamada genel kanı, RRT, akut böbrek hasarının hayatı tehdit eden

komplikasyonları henüz gelişmeden başlanmalıdır.

RRT’de standart doz uygulanmalıdır. Yüksek doz uygulanması için net bir kanıt yoktur.

TEŞEKKÜRLER..