HEMODİYALİZ YÖNTEMLERİ

GENEL PRENSİPLER

Dr. Ramazan ULU

GENEL PRENSİPLER

Diyaliz, yarı geçirgen bir zar aracılığı ile iki solüsyonu karşı karşıya getirmek, Düzeltilmesi amaçlanan solüsyondan

fazla maddeleri uzaklaştırmak

Eksik maddeleri o solüsyona eklemek,

GENEL PRENSİPLER

Diffüzyon;

Solütlerin yarı geçirgen membranın her iki tarafındaki konsantrasyon farkına bağlı olarak hareket etmesidir.

- Konsantrasyon gradiyenti,

- Membran yüzey alanı

-Membrandaki porların sayısı ve çapı

-Kan/diyalizat akım hızı

GENEL PRENSİPLER

Konveksiyon;

Suyun hidrostatik yada osmotik bir kuvvetle membranın içine doğru itilmesiyle oluşan ultrafiltrasyon sonucu porlardan kolayca geçebilen solütlerin su ile birlikte sürüklenmesi,

-Transmembran basıncı

-Porların sayı ve büyüklüğü

- Elenme (sieving) katsayısı

DİFFÜZYON-KONVEKSİYON

GENEL PRENSİPLER

Yararlanılan İlke Açısından:

Konveksiyon (Hemofiltrasyon)

Diffüzyon (Hemodiyaliz)

Konveksiyon-Diffüzyon (Hemodiyafiltrasyon)

TERİMLER SCUF- Slow Continuous Ultrafiltration

Sürekli Yavaş Ultrafiltrasyon CAVH- Continuous Arteriovenous Hemofiltration

Sürekli Arteriyovenöz Hemofiltrasyon CAVH-D- Continuous Arteriovenous Hemofiltration with Dialysis

Sürekli Arteriyovenöz Hemodiyafiltrasyon CVVH- Continuous Venovenous Hemofiltration

Sürekli Venovenöz Hemofiltrasyon CVVH-D- Continuous Venovenous Hemofiltration with Dialysis

-Sürekli Venovenöz Hemodiyafiltrasyon Online-HDF- Online Hemodiyafiltrasyon IHD- Intermittent Haemodialysis

- Aralıklı Hemodiyaliz

SLED-Sustained Low Efficiency Dialysis

-Uzatılmış Düşük Etkinlikli Diyaliz

Damar Yolu

Dönüş

Ultrafiltrat

SCUF- Slow Continuous Ultrafiltration

Diyalizat yok Yerine koyma sıvısı

yok

Yerine koyma sıvısı(pre /post dilüsyon)

Damar yolu

dönüş

Ultrafiltrat

CAVH- Continuous Arteriovenous Hemofiltration

• KAH= 50-200 ml/dk

• UF =1-2 L/saat

• Diyalizat yok• Replasman sıvısı

gerekli

HEMODİYALİZ

Arıtma Sistemi

Makine

Diyalizör

Diyalizat

DİYALİZ

KAH:300-500 ml/dkDAH:500-800 ml/dk

• SLED

Diyalizat akım hızı = 100-300 ml/dk

• KAH = 100-180 ml/dk

• Yerine koyma sıvısı yok

HEMODİYALİZ

Hemodiyaliz Membranı

Sıvı akımına direnç gösteren

dolambaçlı birbiriyle bağlantılı

uzun kanalcıklar

Optimized Header Design Even PUR Cutting

DİYALİZÖR1. Selülozik membranlar2. Modifiye selülozik membranlar3. Yarı sentetik membranlar4. Sentetik membranlar

-Poliakrilonitril (PAN)

-Metalilsüfonatile kopolimerizepoli akrilonitril( AN69)

-Poliamid (PA)

-Polikarbonat

-Polietilen polivinilalkol (EVAL)

-Polimetilmetakrilat( PMMA)

-Polisülfon (PS)

-Polietersülfon

Alanlarına göre; 0.8 -2.1 m²

DİYALİZÖR

Etkinlik parametreleri: Kuf ve KoA

Kuf; diyalizörün 1 mmHg TMB altıında, 1 saatte kaç ml ultrafiltrasyon yaptığını ifade eder. Buna göre;

– Low-flux diyalizörler: <10 ml/saat/mmHg

– High-flux diyalizörler: >20ml/saat/mmHg

DİYALİZÖRKoA üre (diyalizör kitle transfer alanı

katsayısı):

Diyalizerin düşük molekül ağırlıklı üremik solütleri uzaklaştırma kapasitesidir.

Diyalizer etkinliğini belirtmek için kullanılan KoA,

en yüksek kan ve dializat akış hızındaki diyalizer klirensidir.

-Düşük etkinlik KoA< 450 ml/dk

-Yüksek etkinlik KoA > 600 ml/dk.

STERİLİZASYON

ETO Sterilizasyon Allerji

Gama Işın Sterilizasyonu Membran yapısı ve por ebatlarında değişim, klirens performansı ve KUF faktörünü etkileyebilir.

Buhar Sterilizasyonu Toksik veya radyoaktif sübstanslar içermediği için çevre dostudur.

DİYALİZAT

Hemodiyalizatın içeriği temelde sağlıklı insan serumuna benzer. Ancak;

Üre

Kreatinin BULUNMAZ

Fosfor

Potasyum

Magnezyum DÜŞÜK MİKTARDA

Bikarbonat YÜKSEK MİKTARDA

DİYALİZAT İçerik

Tipik bikarbonatlıdiyaliz solüsyonu

(mmol/L)

Bikarbonatlı solüsyonda alt ve

üst limitler (mmol/L)

Normal plazmadüzeyi(mmol/L)

Sodyum 140,0 135-149 136-145

Potasyum 2,0 0-4 3,5-5,0

Kalsiyum 1,5 1,25-2,0 2,2-2,6

Magnezyum 0,5 0,25-1 ,0 0,8-1,2

Klorür 111 ,0 98-112 98-106

Bikarbonat 33,0 27-38 21 -28

Glukoz 5,5 mmol/L(100 mg/dl)

0- 11 mmol/L(0- 100-200 mg/dl)

4,2 -6,4 mmol/L(85-128 mg/dl)

DİYALİZAT

“Bazik" Konsantre: Bikarbonat

“Asidik" Konsantre:Az miktarda asetik asit, sodyum klorür, potasyum klorür, kalsiyum klorür, magnezyum klorür ve glukoz içerir.

DİYALİZAT

Diyaliz makineleri bu iki konsantreyi ve saf suyu aynı anda 1/34 oranında karıştırarak diyalizatı hazırlar. Bu kullanıma hazır diyalizatın pH'si yaklaşık 7.3'tür.

DİYALİZAT-GLUKOZ

Kandan diyalizata veya diyalizattan kana doğru serbestçe diffüze olur.

Diyaliz sırasındaki glukoz kinetiği hasta serumundaki glukoz düzeyi ile diyalizat glukoz konsantrasyonu arasındaki konsantrasyon farkı ile doğrudan ilişkilidir.

DİYALİZAT-GLUKOZ

“0” Glukozlu Diyalizat: Hasta 15-25 gr glu kaybeder.

Glukoz içeren diyalizat (100-200 mg/dl): Her seansta vücuda 15 ile 25 gr arasında glukoz

dahil olur.

-kan akım hızı,

- diyalizat akım hızı,

-diyalizör cinsi,

-diyaliz süresi,

-resirkülasyon oranı

DİYALİZAT-GLUKOZGlukoz (-)

Avantajları:

• Hiperglisemi ve hiponatremi riski yoktur

• Kas krampları az,

• Potasyum klirensi yüksek

Dezavantajları:

• Hipoglisemi:

- intradiyalitik katabolizma artışı,

-postdiyaliz ciddi halsizlik,

-İKH’ da major aritmilere meyil

DİYALİZAT-GLUKOZ

Glukoz (+)

Avantajları:

• Hipoglisemi riskinin düşük olması

• Postdiyaliz halsizlik yakınması daha hafiftir

Dezavantajları:

• Hipertrigliseridemi riski ?

• Bakteriyel üremeye zemin?

• Potasyum klirensi azalabilir

DİYALİZAT-GLUKOZ

Hangisi tercih edilmeli?1. Diyabetiklerde

2. High-flux diyaliz uygulamasında,

3. Araya giren (katabolizmayı artıran) başka bir hastalık varsa

4. Starvasyon ve kaşeksi durumunda

5. β-bloker kullanan hastalarda

6. Major kardiyak ritm problemi riski olan hastalarda glukozlu diyalizat tercih edilmelidir.

7. Akut diyaliz uygulamalarında ise mutlaka glukozlu solüsyonları kullanmalı, mevcutsa 200 mg/dl glukoz içerikli diyalizatları tercih etmelidir.

DİYALİZAT-Na

Pratikte çoğu kez 137- 144 mmol/L sodyum içeren diyalizatlar kullanılır.

Temelde yüksek sodyumlu diyalizat intradiyalitik dönemde, düşük sodyumlu diyalizat ise interdiyalitik dönemde hasta ve hekime kolaylık sağlar.

DİYALİZAT-Na

Yüksek Na: İntradiyalitik hipertansiyona ve interdiyalitik dönemde aşırı susamaya, fazla kilo almaya ve hipertansiyona neden olur.

Düşük Na:Hemodiyaliz seansı sırasında halsizlik, kas krampları ve özellikle diyaliz hipotansiyonuna neden olur.

DİYALİZAT-Na

Diyaliz Hipotansiyonu:

En sık görülen intradiyalitik komplikasyondur

Sodyum profili:

-Lineer (ve sabit) şekilde diyaliz boyunca sodyum azaltılır;

- Tedavinin 3/4'ünde sodyum yüksek tutulur, kalan zamanda 135- 140 mEq/L içeren diyalizat ile diyaliz yapılır.

- Sodyum 150 mEq/L'den 140'a doğru eksponansiyel (basamak) şeklinde indirilir.

DİYALİZAT-Na

Hiponatremik Hasta;

Eğer hafif bir hiponatremi (serum sodyum düzeyi 130 - 135 mmol/L) var ise;

Hemodiyalizat Na=[140 + (140 - prediyaliz serum Na)]

Örn.

Prediyaliz serum sodyumu= 135 mmol/L ise

[140 + (140-135)]= 145 mmol/L sodyum içeren hemodiyalizat ile diyaliz yapılabilir

DİYALİZAT-Na

Hiponatremik Hasta;

Ağır hiponatremide ise (serum sodyum düzeyi 130 mEq/L'den daha düşükse-özellikle de bu düşüklük kronikse) diyalizat sodyumu serum sodyumundan en fazla 15 mmol/L yüksek olmalıdır

DİYALİZAT-Na

Hipernatremik Hasta;

Uygun değer basitçe "Hastanın serum sodyumu - 5" formülü ile bulunabilir.

Diyalizat sodyumu ile hasta sodyumu arasındaki fark 5 mEq/L'den daha fazla olmamasına özen gösterilmelidir

DİYALİZAT-K

Tipik olarak her bir hemodiyaliz seansında yaklaşık 50- 80 mmol potasyum vücut dışına alınır; bu miktar hücre dışı alanda bulunan tüm potasyumdan daha fazladır.

Söz konusu potasyum klirensine pek çok faktör etki eder:

1. Diyaliz öncesi plazma potasyum düzeyi,

2. Diyalizin etkinliği (kan ve diyalizat akım hızı; diyalizör tipi; tedavi süresi),

3. Diyalizat içeriği (diyalizat potasyum, sodyum ve glukoz düzeyleri)

DİYALİZAT-K

Glukoz içermeyen diyalizatlar 200 mg/dl glukoz içerenlere göre yaklaşık %30 daha fazla potasyum klirensi sağlar; çünkü glukoz içermeyen solüsyonlar kullanıldığında hücre içine potasyum geçişi daha az olur. O nedenle, kronik hiperpotasemisi olan hastalarda düşük (100 mg/dl) glukoz içeren diyalizatlar tercih edilir.

DİYALİZAT-K

ABY ve asidoz varlığında;

• pre-diyaliz potasyum düzeyi 5,5 mmol/L veya daha yüksek olanlarda 2 mmol/L,

• 5,5 mmol/L den düşük olanlarda ise 3-4 mmol/L potasyumlu diyalizat kullanılabilir.

DİYALİZAT-Ca

70 kg normokalsemik bir hastada, 2 – 4 L ultrafiltrasyon yapılan bir diyaliz seansında:

Ca dengesi;

- 1,75 mmol/L kalsiyum içeren diyalizatta POZİTİF,

- 1,50 mmol/L kalsiyum içeren diyalizatta hafif POZİTİF veya NÖTR,

- 1,25 mmoi/L kalsiyum içeren diyalizatta ise NEGATİF.

DİYALİZAT-Mg

• Diyaliz sırasında magnezyum klirensi de difüzyon ve konveksiyon ile gerçekleşir.

• Diyaliz sırasında ne kadar magnezyumun temizlendiğini kantite etmek genellikle güçtür.

• 0.5 mmol/L magnezyum içeren diyalizatların

kullanılması ile diyaliz hastalarının serum Mg düzeyi genellikle normal sınırlarda seyreder.

DİYALİZAT-BİKARBONAT

Hemodiyaliz sırasında asidoz 2 temel mekanizma ile düzeltilebilir

1. Vücutta birikmiş olan protonların diyalizat tarafına diffüzyonu,

2. Diyalizattan kana bikarbonat diffüzyonu.

DİYALİZAT-BİKARBONAT

• Diyalizattaki bikarbonat düzeyi genellikle 32- 36 mmol/L'dir.

• Bikarbonat düzeyinin prediyaliz 22 mmol/L, postdiyaliz

27mmol/L olması hedeflenir.

SLED

CRRT ile aynı tedavi amaçlarına sahip

IHD gibi aralıklı tedavi olanağı sağlıyor

Yavaş diyalizle başlanır:

Qb=150ml/dk

Qd=100-300 ml/dk

UF hızı= max:350 ml/saat

HEMODİYALİZ

Hızlı solüt klirensi

Şiddetli hiperpotasemi için en iyi tedavi

Hazırda tutulabilme

Sınırlı antikogülasyon zamanı

Yatak başı vasküler erişim

Hemodinamik instabilite

Hızlı sıvı + solüt şiftleri

Kompleks ekipman

Eğitimli Personel

Avantajlar Dezavantajlar

Yerine koyma sıvısı(pre /post dilüsyon)

Diyalizat

Damar Yolu

dönüş

Ultrafiltrat

• Replasman sıvısı

• UF 1-2L/h• KAH = 10-

180ml/dk• DAH = 15-45

ml/dk

SÜREKLİ VV HDF

SÜREKLİ VV HDF-CİHAZ

SÜREKLİ VV HDF-DİYALİZÖR

Hemofiltrasyon Membranı

Sıvı akımına göreceli

olarak daha az

direnç gösteren ve

gittikçe artan çaplı

düz kanalcıklar

SÜREKLİ VV HDF-SOLÜSYON

SÜREKLİ VV HDF

Konveksiyon mekanizması ile daha iyi orta ve büyük molekül temizliği,

Hemodinamik stabilite

Doz:

- Yüksek etkinlikli HDF: 35 ml/kg/h

- Düşük etkinlikli HDF: 20 ml/kg/h

ONLİNE HDF

Diyalizat ve replasman sıvısı ünitede steril ve non-pirojen olarak hazırlanır.

Maliyet hazır sıvılara göre düşük.

Kardiyoprotektif

Klinik fayda sağlanabilmesi için gerekli minumum konveksiyon volümü 20 L/seans.

ONLİNE HDF

Avrupa Diyaliz grubu (EDUAL)

Tanımlama:

- Kuf: >20/ml/h/mmhg

- β2- mikrogloblin elenme (sıevıng) katsayısı>0.6

- Konveksiyon volümü birim zamanda işlemden geçen kan volümünün en az %20’ si olmalıdır.

- Steril, non-pirojenik uygun bir replasman sıvısı kullanılmalıdır.

HDF

Ultrafiltrasyona tolerans daha iyi

Sürekli azotemi kontrolü

İnflamatuar sitokin temizliği

Tedavi süresi devamlı

Devamlı antikoagülasyon gerekli

Kompleks ekipman

Pahalı

Amaç Hemodinami Tercih edilen RRT

Sıvı Çekilmesi StabilStabil değil

Aralıklı izole UFYavaş sürekli UF

Üre klirensi StabilStabil değil

IHDHDF

Ciddi hiperkalemi Stabil / stabil değil IHD

Ciddi metabolik asidoz

Stabil Stabil değil

IHDHDF

Ciddi Hiperfosfatemi

Stabil/stabil değil HDF

TEŞEKKÜRLER