Revisiones sistemáticas

Revisiones sistemáticas

Francisco Javier González Torres RMI@jimfranciscomi

“El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para la

toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual”

MBE - Definición

Sackett David L, Rosenberg William M C, Gray J A Muir, Haynes R Brian, Richardson W Scott. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t BMJ 1996; 312 : 71

MBE reconoce 2 principios

1 Dependiendo del esfuerzo para evitar los sesgos en cada estudio, es el nivel de confianza en la toma de decisiones = pirámide de la evidencia!

Curr Diab Rep. 2015 Dec;15(12):112

2 LA EVIDENCIA POR SÍ SOLA NUNCA ES SUFICIENTE PARA TOMAR UNA DECISIÓN PLENAMENTE INFORMADA

Curr Diab Rep. 2015 Dec;15(12):112

ENTONCES………Practicar la MBE significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática.

Evidencia Experiencia

Valores y preferencias

Sackett David L, Rosenberg William M C, Gray J A Muir, Haynes R Brian, Richardson W Scott. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t BMJ 1996; 312 : 71

- Revisiones sistemáticas

Revisión sistemática

Es un resumen de la literatura que utiliza métodos explícitos para buscar sistemáticamente, evaluar críticamente y sintetizar la literatura mundial sobre un tema específico.

Straus, S., Richardson, W.S., Glasziou, P. , Haynes, R.B. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM 4ta Ed.: 2011, Churchill Livingstone

Pueden, pero no necesariamente, incluir métodos estadísticos para combinar los resultados de estudios individuales (metaanálisis).

Combinar no significa “sumar” los resultados de los estudio individuales.

Implica dar un peso determinado a cada estudio.


Cuello C., Pérez G.; Medicina basada en la evidencia; fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico; Ed. Panamericana, 2015

En contraste, las revisiones tradicionales (narrativas) no incluyen una búsqueda exhaustiva de la literatura o síntesis de la literatura.


Revisiones sistemáticas

Revisiones sistemáticascon metaanálisis

Revisiones tradicionales (narrativas)

Todas las revisiones

Tianjing Li, Kay Dickersin; Introduction to Systematic Review and Meta- Analysis.; online course, Johns Hopkins University 2015, Coursera https://es.coursera.org/learn/systematic-review

Systems(Sistemas)

Summaries(Compendios)

Synopses of synteses(Sinopsis de síntesis)

Synteses(Síntesis)

Synopses of studies(Sinopsis de estudios)

Studies(Estudios)

Pirámide de las “6s”Jerarquía de la evidencia pre-evaluada

Alba DiCenso, Liz Bayley, R Brian Haynes; Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model; Evid Based Nurs 2009 12: 99-101

Systems(Sistemas)



Synteses(Síntesis)


Studies(Estudios)



Systems(Sistemas)



Synteses(Síntesis)


Studies(Estudios)



INICIO

• Una Revisión sistemática (RS) es un tipo de diseño de estudio.

• Los participantes de una RS no son individuos,

sino estudios.

• Puede considerarse como un estudio observacional en el que la población de estudio esta formada por los mejores artículos originales realizados sobre el tema objeto de la revisión.


Brian S Alper, R Brian Haynes.; EBHC pyramid 5.0 for accessing preappraised evidence and guidance; Evid Based Med ebmed-2016-110447

Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, Spencer EA, Onakpoya IJ, Mahtani KR,Nunan D, Howick J, Heneghan CJ. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2014, Issue 4

- ¿Y si mejor, me brinco los…..

¿Es la evidencia de esta revisión sistemática válida?

¿Es importante la evidencia válida de esta revisión sistemática?





¿Es válida?

• ¿Es esta una RS de ensayos aleatorios?

• ¿Describe una búsqueda exhaustiva y detallada de ensayos relevantes?

• ¿Se evaluó la validez de los estudios individuales?


¿Es esta una RS de ensayos aleatorios?• Inicialmente se debe analizar si es un RS que

combina ECA y estudios observacionales.

• Si es así la calidad de la evidencia disminuye.

• Si se combinan ECA y estudios observacionales se deben de separar estos estudios en el analisis.

¿Es válida?


¿Describe una búsqueda exhaustiva y detallada de ensayos relevantes?

• Bases de datos (Medline, EMBASE, Cochrane)• Referencias bibliográficas • Contacto personal• Contacto con la industria farmacéutica• Distintos al idioma ingles, literatura gris

¿Es válida?


PRISMA

¿Se evaluó la validez de los estudios individuales?

• Evaluación independiente por 2 individuos

• ¿El estudio evaluado cumple criterios de inclusión para la RS?

• ¿Se evalúo el riesgo de sesgo?*

¿Es válida?


Riesgo de sesgo*

¿Se aleatorizo?¿Se oculto la asignación?¿Los grupos fueron similares?¿El seguimiento fue suficientemente extenso?¿Los pacientes fueron analizados de acuerdo al grupo al que fueron asignados?

Entre otros…

P = 0.06




• ¿Los resultados son consistentes entre los estudios?

• ¿Cuál es la magnitud del efecto del tratamiento?

• ¿Qué tan preciso es el efecto del tratamiento?

¿Es importante?


¿Los resultados son consistentes entre los estudios?

¿Es importante?

Trinh BB, Jackson NR, Hauch AT, Hu T, Kandil E. Robotic Versus Laparoscopic Colorectal Surgery. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2014;18(4)

Rcemlearning.co.uk. (2016). Landing | RCEMLearning. [online] Available at: http://www.rcemlearning.co.uk/landing/ [Accessed 14 Oct. 2016].

¿Cuál es la magnitud del efecto del tratamiento?

El intervalo de confianza (IC) provee el rango de valores que es probable que incluyan el riesgo verdadero.

¿Es importante?


¿Qué tan preciso es el efecto del tratamiento?

¿Es importante?

Cuanto más estrecho es el IC más preciso es el resultado. Cuanto mas largo es el IC menos preciso es el resultado.

Subgrupos: Cuantos más análisis se efectúan a posteriori, existe mayor probabilidad de alguna asociación estadísticamente significativa por azar.



¿Es mi paciente distinto en comparación a los pacientes en el estudio como para no aplicar la intervención?

¿Mi paciente pudo haber participado en el estudio?

¿Es tan importante la diferencia entre mi paciente y los del estudio?



¿Es la intervención factible en mi medio?

¿Cuáles son los riesgos y beneficios que ofrece la terapia a mi paciente?

• ¿Los beneficios son mayores que los perjuicios y costes?



Higgins JP, Spiegelhalter DJ; Being sceptical about meta-analyses: a Bayesian perspective on magnesium trials in myocardial infarction; Int. J. Epidemiol. (2002) 31 (1):96-104

¿Cuáles son los valores y expectativas de mi paciente sobre esos riesgos y

beneficios?

Toma de decisiones compartida

Ayudar al paciente a tomar una decisión bien informada reflejando sus volares y objetivos.


https://minimallydisruptivemedicine.org/2010/03/26/hannah-fields-discusses-mdm/

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