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REVISIONES SISTEMÁTICAS
Y METAANÁLISIS
DRA. MA. DEL ROSARIO VELASCO LAVÍN
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Estrategia de Revisión Estructurada
de la literatura científica
Pregunta
Clínica
Resolver
interrogantes
Surge Intenta
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Estrategia de Revisión Estructurada
de la literatura científica
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Estrategia de Revisión Estructurada
de la literatura científica
Estudio de
Investigación
Secundaria
Estudios clínicos
originales para su
análisis
Se clasifica
Utiliza
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Decisiones
Clínicas
Mejor evidencia
Proporcionada por
la literatura médica
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Objetivo:
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Objetivo: Proporcionar a los clínicos una respuesta
objetiva para la toma de decisiones
Basada en el resumen de todas las evidencias
disponibles
Valora la calidad de los estudios, la manera en que
fueron realizados y los estándares metodológicos
Permiten calificar en forma objetiva los resultados
y su aplicabilidad en pacientes determinados
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
REVISIONES SISTEMÁTICAS
METAANÁLISIS
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
REVISIONES SISTEMÁTICAS
Resumen cualitativo
de la calidad de los
Estudios originales
Resumen numérico derivado
de la combinación
matemática de los datos
METAANÁLISIS
REVISIONES NARRATIVAS
REVISIONES NARRATIVAS
Revisión o integración de la literatura médica
Narración de un experto de los estudios originales
El experto decide cuales son relevantes y resume de manera básica las conclusiones y los resultados y en menor grado los aspectos metodológicos
Algunas proponen futuras líneas de investigación
REVISIONES NARRATIVAS
Plantean preguntas amplias
Se revisan diferentes aspectos del manejo de
la enfermedad
Las recomendaciones se basan más en la
experiencia del autor y en los artículos que le
parecen relevantes
No cuentan con reglas formales para su
realización
REVISIONES NARRATIVAS
No existe sistematización en la localización y recolección de los estudios individuales (sesgo)
No se aplican estándares explícitos o criterios bien definidos para evaluar los estudios de investigación original
No existe consenso entre distintos autores
Se ignoran aspectos como tamaño de la muestra, magnitud del efecto, diseño de la investigación
No sintetiza datos cuantitativos
REVISIONES SISTEMÁTICAS
Revisiones:
Sistemáticas:
REVISIONES SISTEMÁTICAS
Revisiones:
Rigurosas con preguntas clínicas específicas
Sistemáticas:
Se basan en una metodología escrita en un
protocolo en donde explican los pasos para su
realización, lo que permite cuantificar la veracidad
y reproducibilidad de sus métodos y evaluar la
validez de sus resultados y conclusiones
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
¿Cuándo es necesaria una Revisión Sistemática?
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Se requiere una respuesta a una pregunta
específica
Los estudios originales no pueden contestar e forma
adecuada por:
Estudios negativos por probable muestras pequeñas
Controversia en los resultados o conclusiones
Estudios que dejan preguntas abiertas
¿Cuándo es necesaria una Revisión Sistemática?
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
IMPORTANCIA
AÑOS NÚMERO DE
PUBLICACIONES
1980-1984 54
1985-1989 455
1990-1994 2504
1995-1999 5137
2000-2004 10233
2005-2009 20726
REVISIONES SISTEMÁTICAS METAANÁLISIS
UTILIDAD EN TOMA DE DECISIONES
Clínica: Indispensable para tratamientos en
pacientes individuales, nuevas opciones, dosis
óptimas
Guías de tratamiento en enfermedades comunes
Investigación: generar hipótesis a partir de
información válida y confiable
Programas en comunidades (costo-eficacia) y
políticas en relación con la atención a la salud
Definición del Problema
• Crear pregunta de investigación
Formulación de los objetivos
•Desarrollo de objetivos específicos y metas de la revisión
Búsqueda de los artículos
•Criterios de inclusión y exclusión
• Elegir estrategias y fuentes
• Selección y codificación de artículos
Análisis Cualitativo
•Elegir métodos de evaluación
• Extracción de los datos
•(evaluación metodológica de los estudios
Artículos descartados Artículos aceptados
Metaanálisis Cuantitativo
• Tamaño del efecto
• Pruebas estadísticas y gráficos
Evaluación (conclusiones y recomendaciones
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
DEFINICIONDEL PROBLEMA Y OBJETIVOS
Definir el problema que se desea investigar
Plantear la pregunta de investigación
• Clara
• Enfocada
Formular el o los objetivos de la
revisión
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS Y BASE DE DATOS ELECTRÓNICAS
Paso fundamental de las revisiones sistemáticas
Plantear una estrategia clara y extensa que
garantice se encuentren todos los estudios y no una
muestra sesgada
Definir criterios de inclusión y exclusión: tema, tipo
de diseño, idioma, tipo de población, palabras
claves, estudios publicados y no publicados
Estrategias y fuentes a revisar
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS Y BASE DE DATOS ELECTRÓNICAS
Bases de datos electrónicas:
MEDLINE
EMBASE
CENTRAL
HealthSTAR
PsycINFO
Biblioteca Cochrane
BIREME (OPS: LILIACS)
Ovid, Science DIrect
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS Y BASE DE DATOS ELECTRÓNICAS
Bases de datos no indexadas: AMED, CINAHL, BIOSIS
Búsqueda manual en revistas, actas, resúmenes de
reuniones científicas, libros
Lista de referencias y citaciones: Science Citation
Index
Registro de estudios en curso
Contacto con compañías farmacéuticas
Contacto con colegas expertos en el tema de interés
Búsqueda de estudios no publicados
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS Y BASE DE DATOS ELECTRÓNICAS
Búsqueda adecuada
de estudios
Gran número de referencias
bibliográficas
Software para gestión automatizada de citas:
ProCite o Reference Manager
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
SELECION DE ARTÍCULOS
Primera selección de artículos potenciales: títulos y
resúmenes
Selección de artículos por lo menos por dos
investigadores de acuerdo con criterios de inclusión
y exclusión
Diseñar una hoja de selección de estudios
Realizar Prueba de concordancia (kappa) para
valorar consistencia de la selección de artículos
Cuando no existe acuerdo, debe resolverse por
consenso o por un tercer revisor
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
SELECION DE ARTÍCULOS
Reportar detalladamente el proceso de localización
y selección de estudios
Describir número de artículos que se incluyeron en
la evaluación inicial, los que se excluyeron y
razones de exclusión
Realizar un diagrama de flujo de los artículos
identificados en cada fase, los eliminados y su
causa de eliminación
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Evaluación uniforme por uno o varios investigadores
de los artículos seleccionados
Utilizar un instrumento de evaluación que permita
de manera estandarizada extraer la información
de los artículos originales
Realizarla por dos investigadores o bien incluir una
auditoría por un investigador independiente
EVALUACION DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
Y EXTRACCION DE DATOS
EVALUACION DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
Y EXTRACCION DE DATOS
Chalmers: instrumento complejo para ensayos
clínicos controlados en base a l00 puntos
McMaster:
Aleatorización
Cegamiento
Descripción completa de sujetos que no terminaron
INSTRUMENTOS PARA EVALUAR CALIDAD DE
LOS ESTUDIOS
EVALUACION DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
Y EXTRACCION DE DATOS
Criterios de Schultz: (Cochrane), se basa en la ocultación de la maniobra: A, B, C
Estudios observacionales:
New Castle/Otowa
Criterios de fortaleza científica:
CONSORT: Ensayos clínicos controlados
STROBE: estudios observacionales
STARD: estudios de pruebas diagnósticas
INSTRUMENTOS PARA EVALUAR CALIDAD DE
LOS ESTUDIOS
EVALUACION DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
Y EXTRACCION DE DATOS
Información sobre los pacientes, intervención de interés,
intervención de control y diseño del estudio
Información sobre los resultados
Información sobre la calidad metodológica del estudio
HOJA DE EXTRACCION DE DATOS
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Características de los estudios y resultados sin combinarlos
Resumen Numérico: Metaanálisis
Pruebas de Heterogeneidad
Tamaño del efecto
Presentación de resultados
Gráfico de Forest
Gráfico de embudo
RESUMEN DE LOS RESULTADOS
Revisiones sistemáticas
Resumen numérico de los estudios: metaanálisis
Calcula la diferencia en promedio de los sucesos de interés del grupo experimental (µE) (expuestos o tratados y del grupo control (µC) ( no expuesto) y se divide entre la desviación estándar del grupo control:
∂ = µE - µE d.s.
El tamaño del efecto de cada estudio se convierte en una nueva unidad de análisis. Se expresa en unidades de desviación estándar que hace posible la comparación de las variables en los diferentes estudios
TAMAÑO DEL EFECTO Unidad de medición en
estudios de intervención
Revisiones sistemáticas
Resumen numérico de los estudios: metaanálisis
GRÁFICO DE ÁRBOL FOREST PLOT:
• Permite ver en forma esquemática
el efecto del estudio.
• Permite observar el punto
de estimación (efecto medio)
e intervalos de confianza
de cada estudio.
• El número de estudios revisados
• Significancia estadística de
cada estudio
• Año en que fueron realizados
• Posibles cambios a través del
tiempo
Los estudios observacionales y de diagnóstico también pueden
resumirse de esta forma
Revisiones sistemáticas
Resumen numérico de los estudios: metaanálisis
Revisiones sistemáticas
Resumen numérico de los estudios: metaanálisis
Revisiones sistemáticas
Resumen numérico de los estudios: metaanálisis
La validez de los metaanálisis depende de la calidad de los estudios y de lo similares que sean.
Medir la posibilidad de exceso de variabilidad entre los estudios: Prueba de heterogeneidad
La prueba de chi cuadrada valora si los estudios incluidos son parecidos: p>0.05 asume que los estudios no son parecidos (heterogeneidad)
La prueba de I2, expresa en porcentaje el grado de heterogeneidad
HETEROGENEIDAD
Revisiones sistemáticas
Resumen numérico de los estudios: metaanálisis
Cuando los estudios son homogéneos , se analizan
por método de efectos fijos
Cuando los estudios son heterogéneos
(heterogeneidad estadística), se asume que es
debido a diversidad clínica del fenómeno
estudiado y debe analizarse por método de
efectos aleatorios
HETEROGENEIDAD
REVISIONES SISTEMATICAS Y METAANÁLSIS
GRÁFICO DE EMBUDO (FUNNEL PLOT)
Permite evaluar el sesgo de publicación
Los estudios con mayor número de pacientes y con resultados positivos, son mas probable que se publiquen que los estudios negativos o pequeños
Ubica a los estudios según su error estándar (tamaño de muestra) y su relación con el efecto final del metaanálisis.
En un metaanálisis sin sesgo de publicación el gráfico del embudo es simétrico.
En un gráfico simétrico los estudios se ubican en ambos lados del efecto final del metaanálisis
REVISIONES SISTEMATICAS Y METAANÁLSIS
GRÁFICO DE EMBUDO (FUNNEL PLOT
REVISIONES SISTEMATICAS Y METAANÁLSIS
GRÁFICO DE EMBUDO (FUNNEL PLOT
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Discusión sobre las limitaciones del estudio (revisión)
Potenciales sesgos de los estudios originales
Potenciales sesgos dela revisión sistemática
Discusión sobre la consistencia de los hallazgos u su
aplicabilidad
Proponer recomendaciones sobre futuras
investigaciones
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Para tomar una decisión sobre un paciente en
particular en base a una revisión sistemática, se
recomienda valorar:
¿Son aplicables los hallazgos a mi paciente?
¿Es factible la intervención en mi paciente?
¿Cuál es el riesgo-beneficio para mi paciente?
¿Cuáles son los valores y las preferencias de mi
paciente en particular?
REVISIONES SISTEMÁTICAS
COLABORACIÓN COCHRANE
Organización internacional, independiente, sin fines
de lucro.
Objetivo: crear revisiones sistemáticas y
metaanálisis y difundir la información entre
personal de salud y pacientes
Otorga apoyo para su realización, traducción y
difusión
Publicaciones periódicas en Cochrane Library y
Biblioteca Cochrane Plus (español)
EVALUACIÓN DE UNA REVISION SISTEMÁTICA:
Guía de la Universidad de MacMaster
¿La revisión aborda una pregunta clínica lógica y enfocada? (describe tipo de paciente, tipo de intervención, compara con grupo control y refiere el desenlace “PICO”)
¿Se especifican criterios de inclusión y exclusión e los estudios?
¿La estrategia de revisión fue suficiente?
¿Se evaluó, la validez de los estudios incluidos, a través de escalas validadas para la extracción de los datos, y se incluyó uno o más revisores?
EVALUACIÓN DE UNA REVISION SISTEMÁTICA:
Guía de la Universidad de MacMaster
¿Se especifican e manera adecuada todos los
procedimientos de forma tal que el estudio puede
reproducirse por otros grupos?
¿Los resultados fueron consistentes de estudio a
estudio y, se determinó la heterogeneidad
estadística en los estudios con alguna de las
pruebas?
