Remifentanil nellasedazione cosciente

Remifentanil nellasedazione cosciente

Claudio MelloniClaudio Melloni

Esperienze personaliEsperienze personali

BolognaBologna

C.M. SIA 2000

Propofol + remifentanilPropofol + remifentanilinfusione continuainfusione continua

PropofolPropofolpuropuro

lidocaina.....lidocaina.....

remifentanilremifentanil20 microgrammi/ml20 microgrammi/ml

an.localean.localelidocaina 0.2 % + Adr 1:500.000-1.000.000lidocaina 0.2 % + Adr 1:500.000-1.000.000

mepivacaina 1% + adr 1:200.000mepivacaina 1% + adr 1:200.000

C.M. SIA 2000

Remifentanil nella sedazioneRemifentanil nella sedazionesedazione coscientesedazione cosciente

PreparazionePreparazioneVisitapreanestetica,monitoraggio,diluizioniVisitapreanestetica,monitoraggio,diluizioni

esecuzioneesecuzioneInduzione,mantenimento,ripresafunzionaleInduzione,mantenimento,ripresafunzionale

C.M. SIA 2000

Propofol:dosaggi per A.G.Propofol:dosaggi per A.G.Regole di GeptsRegole di Gepts

6mg/kg/h

6mg/kg/h

8 mg/kg/h8 mg/kg/h

10 mg/kg/h10 mg/kg/h

C.M. SIA 2000

Propofol dosaggi:sedazionePropofol dosaggi:sedazione

Q.B.Q.B.

3 mg/kg/h3 mg/kg/h

5-6 mg/kg/h5-6 mg/kg/h

C.M. SIA 2000

Remifentanil dosaggi per AGRemifentanil dosaggi per AGmicrogr/kg/hmicrogr/kg/h

Q.B.Q.B.

Q.B.Q.B.

10 microgr/kg/h10 microgr/kg/h

C.M. SIA 2000

dosaggi per s.c.dosaggi per s.c.

Q.B.Q.B.

2-3microgr/kg/h

2-3microgr/kg/h

5 microgr/kg/h5 microgr/kg/h

C.M. SIA 2000

Sedazione come processo continuoSedazione come processo continuo

VisitaVisita induzione emantenimento

induzione emantenimento

infiltrazionelocale

infiltrazionelocale

ripresafunzionale

ripresafunzionaledimissionedimissione

Controllo della qualitàControllo della qualitàC.M. SIA 2000

Elementi della sedazione coscienteElementi della sedazione coscientemantenimento della stabilitàmantenimento della stabilità

SedazioneSedazione

AnalgesiaAnalgesia An. localeAn. locale

C.M. SIA 2000

Scala di sedazioneScala di sedazione

sec.Ramseysec.Ramsey

svegliosveglio

1)ansioso,agitato,irrequieto1)ansioso,agitato,irrequieto

2)cooperante,orientato,tranquillo2)cooperante,orientato,tranquillo

3)risponde solo a comando3)risponde solo a comando

AddormentatoAddormentato

risponde solo alla percussione glabellare o stimoli uditivi fortirisponde solo alla percussione glabellare o stimoli uditivi forti

4)risposta brusca4)risposta brusca

5)risposta lenta5)risposta lenta

6)non risposta6)non risposta

C.M. SIA 2000

InduzioneInduzione

propofol 5-6mg/kg/h

propofol 5-6mg/kg/h

remifentanil 5microgr/kg/h

remifentanil 5microgr/kg/h O2O2 monitoraggiomonitoraggio

C.M. SIA 2000

ControllareControllaretutto pronto per AGtutto pronto per AG

strumenti per pervietà vie aereestrumenti per pervietà vie aeree

fleboclisifleboclisi

adiuvantiadiuvanti

atropinaatropina

efedrinaefedrina

ECGECG

SaO2SaO2

NIBPNIBP

etCO2etCO2

C.M. SIA 2000

FarmaciFarmacidiluizioni e preparazionediluizioni e preparazione

PropofolPropofolSiringa da 50 mlSiringa da 50 ml

lidocaina 40-50 mglidocaina 40-50 mg

rubinetto a tre vierubinetto a tre vie

prolungaprolunga

RemifentanilRemifentanil

siringa da 50 mlsiringa da 50 ml

20 microgr/ml20 microgr/ml

rubinetto a tre vierubinetto a tre vie

prolungaprolunga

AtropinaAtropinasiringa da 10 mlsiringa da 10 ml

0,1 mg/ml0,1 mg/ml

C.M. SIA 2000

Interventi ambulatorialiInterventi ambulatorialisia in AG che SCsia in AG che SC

addominoplasticaaddominoplastica

blefaroplasticablefaroplastica

colonscopia,con o senza polipectomiacolonscopia,con o senza polipectomia

inserzione di expanderinserzione di expander

liposuzioneliposuzione

mastoplastica additivamastoplastica additiva

plastica ernia inguinaleplastica ernia inguinale

revisione cicatricerevisione cicatrice

rinoseptoplasticarinoseptoplastica

safenectomiasafenectomia

C.M. SIA 2000

Demografia dei pazientiDemografia dei pazienti

etàetà 36,836,836,636,6

pesopeso 58,458,46464

altezzaaltezza 163163167167

durata anestdurata anest103103 9494

0.02

A.G. S.C.

C.M. SIA 2000

Tempi di risveglio:minTempi di risveglio:minA.G. vs S.C.A.G. vs S.C.

fine anest-oc.ap fine anest-RS fie anest-orient fine anest-estub0

1

2

3

4

5

6

Min

Tutti 0.000

AG

SC

C.M. SIA 2000

Tempi di ripresa funzionale : sedazionecosciente vs. anestesia generale

Tempi di ripresa funzionale : sedazionecosciente vs. anestesia generale

dalla fine dell'anestesia a:dalla fine dell'anestesia a:

seduto in piedi vestirsi camminare dimissione0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Min

0.000

0.0010.000

0.000

N.s.

Scag

C.M. SIA 2000

Influenza della bdz diaz vs midazsuitempi di ripresa funzionali in A.G.

Influenza della bdz diaz vs midazsuitempi di ripresa funzionali in A.G.

diaz vs midazdiaz vs midaz

in piedi vestirsi caminare dimissione0

20

40

60

80

100

120

140

diaz

midaz

min

nsns

0.04

0.05

C.M. SIA 2000

Tempi di ripresa funzionaliTempi di ripresa funzionalisedazione cosciente senza e con midazolamsedazione cosciente senza e con midazolam

seduto in piedi vestirsi camminare dimissione0

20

40

60

80

100

120

140

senza

Con midaz

Min

0,02

0.0000.000

0.000

0.000

C.M. SIA 2000

La cartella di anestesiadata: ...../....../.... sede……………………………...COGNOME E NOME.....................................................................................INDIRIZZO: TEL:………….ETÀ: ........ PESO(KG) ......... ALTEZZA(CM)......... ASA: ........INTERVENTO:................................................................................................ANESTESISTA:..................................CHIRURGO:..........................................

anestetico locale: Si No farmaco...............................mg............................................adrenalina: Si No dose:via aerea: spont guedel maschera IOT IRT COPA LMArespirazione:spont. ass man. IPPV O2 si no maschera occhialini

Premedicazione:...................................................ora:.......induzione(farmaci,dosi):.............................................................................................................mantenimento:............................................................................................................................

inizio anestesia:ora................ inizio chirurgia:ora..................................................

Viavenosa:

fleboclisi: 1 2 3 4 MAC oppAG

Min PAS PAD Fc SaO2 EtCO2 Osservazioni:bas5101520253035404550556065707580859095100105110115120125130135140145150155160165170175180

totali:farmaci:ipnotici/sedativi:............................analgesici:........................miorilassanti:.....................altri: stop.analgesia:

fine anestesia:ora fine chirurgia:ora.................................................. .......apertura occhi:ora................ orientamento:ora:..….. RS ora………….estub ora:………seduto:h..............................in piedi h……………. vestirsi h:……. .. camminare h:…………… mingere h:………..bere,h………………………effetti collaterali:……………………………PONV: se si,terapia………………..no. Dolore: se si,terapia…………………..opp. NODimissione:ora………………………………………………………………………

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Confronto fra sedazione cosciente e anestesia generaleConfronto fra sedazione cosciente e anestesia generale

Consumi dei farmaciConsumi dei farmaci

dosaggi dei farmacidosaggi dei farmaciAGAGSCSC

Propofol(mg/h)Propofol(mg/h)634634360360

remifentanil (microgr/h)remifentanil (microgr/h)384384286286

Propofol (mg tot)Propofol (mg tot)648648335335

remifentanil (microgr/tot)remifentanil (microgr/tot)655655410410

propofol dose tot infus/hpropofol dose tot infus/h495495252252

remifent dose tot infus/hremifent dose tot infus/h445445277277

0.01

0.02

Ns(0.06)

0.000

0.03

0.000

C.M. SIA 2000

Consumi dei farmaciConsumi dei farmacimg per il propofol,microgr per il remifentanil(/kg/min)mg per il propofol,microgr per il remifentanil(/kg/min)

ConsumiConsumi

propofol tot

propofol m.propofol m.

remifentanilremifentanil

A.G.A.G.

0.118+/-0.0440.118+/-0.044

0,11+/-0.0430,11+/-0.043

0.106+/-0.0490.106+/-0.049

S.C.S.C.

0.06+/.0.0360.06+/.0.036

0.059+/-0.0330.059+/-0.033

0.066+/-0.0270.066+/-0.027

0.03

0.03

0.000

C.M. SIA 2000

Effetti collaterali :A.G. vssedazione cosciente

Effetti collaterali :A.G. vssedazione cosciente

% di:% di:

0 10 20 30 40 50 60 70

ipotensione

ipertensione

tachicardia

bradicardia

**

**

AG

S.C.

0.04

0.03

C.M. SIA 2000

Effetti collaterali:A.G. vs sedazionecosciente

Effetti collaterali:A.G. vs sedazionecosciente

% di% di

0 5 10 15 20 25

movimenti

desaturazioni arteriose

prurito intraop

agitazione al risveglio

AG

S.C.

**

**

**

C.M. SIA 2000

Effetti collaterali;A.G. vs sedazionecosciente

Effetti collaterali;A.G. vs sedazionecosciente

% di:% di:

complicanze postop:complicanze postop:

0 2 4 6 8 10121416

nausea

vomito

brivido

cefalea

AG

S.C

Tutti n.s.

C.M. SIA 2000

DiscussioneDiscussionepunti salientipunti salienti

consumi di farmaciconsumi di farmaci

perchè siamo così bassi?perchè siamo così bassi?

effetti collaterali della s.c.effetti collaterali della s.c.

è veramente un vantaggio?è veramente un vantaggio?

tempi di ripresa funzionaletempi di ripresa funzionale

critica alla dimissionecritica alla dimissione

C.M. SIA 2000

Dosaggi di remifentanilDosaggi di remifentanilper un paziente di 70 kgper un paziente di 70 kg

microgmicrogml/hml/hml/hml/h

0,10,1 420420 212116,816,8

0,050,05 21021010,510,58,48,4

0,0250,0251051055,255,254,24,2

g/kg/min

Alla diluizione di:20 g/ml 25 g/ml

g/h

A.G. vs S.C.A.G. vs S.C.vantaggi e svantaggivantaggi e svantaggi

A.G.A.G.S.C.S.C.

Consumo di farmaciConsumo di farmaci

variazioni emodinamichevariazioni emodinamiche

variazioni respiratorievariazioni respiratorie

impegno anestesiologicoimpegno anestesiologico

tempi di ripresatempi di ripresa

sequele postoperatoriesequele postoperatorie

C.M. SIA 2000

PrecauzioniPrecauzioniparticolari per TIVA con propofol & remifentanilparticolari per TIVA con propofol & remifentanil

controllare corrispondenza velocità di infusione impostate con quelleerogate effettivamente

controllare corrispondenza velocità di infusione impostate con quelleerogate effettivamente

attenzione ai boli di altre sostanze........attenzione ai boli di altre sostanze........

scelta delle diverse marche di siringhescelta delle diverse marche di siringhe

perfetta tenuta delle connessioniperfetta tenuta delle connessioni

rubinetti a tre vie o rampe,Luer Lok,.....rubinetti a tre vie o rampe,Luer Lok,.....

fissaggio appropriato cateteri e.v. e deflussorifissaggio appropriato cateteri e.v. e deflussori

fleboclisi portante con flusso costantefleboclisi portante con flusso costante

Effect of remifentanil and propofol on BIS and sedation score.

Strachan, A. N.*; Edwards, N. D.Br. J. Anaesth. 1999; 83:177P-178P

Avramov M,Smith I,White P. Interactions between Midazolam and Remifentanil during Monitored Anesthesia Care. Anesthesiology

85:1283-9, 1996

• 81 pts for elective breast biopsy

• 4 treatment groups double-blind, placebo-controlled protocol:saline or 2 mg, 4 mg, or 8 mg of midazolam

• an infusion of remifentanil at 0.1 g/kg/min(=420 g/h in un paz di 60 kg) , subsequently adjusted in 0.025- and 0.05-g×kg-1×min-1 increments to maintain patient comfort and adequate ventilation during the operation

• level of sedation assessed at 1- to 10-min intervals using the inverted observer's assessment of alertness/sedation (OAA/S) scale, with a score of 1 = awake, alert to 5 = asleep, unarousable.

Avramov et al. Interactions between Midazolam and Remifentanil during Monitored Anesthesia Care.

Anesthesiology85:1283-9, 1996

01020304050607080

%

non

risp

ond

enti

dis

com

fort

bra

dip

nea

pru

rito

PO

NV

placmidaz 2midaz 4midaz 8

Rêgo M, Inagaki Y,White PFRemifentanil Administration During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent

Boluses an Effective Alternative to a Continuous Infusion?

Anesth Analg 1999; 88:518–22• Forty-five patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) procedures were randomly assigned

to one of the three modes of remifentanil administration. All patients received midazolam 2 mg IV, followed by a

propofol infusion at 50 g × kg-1 × min-1. Two minutes before administering a series of test shock waves: Group

I received a remifentanil infusion of 0.1 g × kg-1 × min-1, and a saline bolus (5 mL); Group II received a saline

infusion and a remifentanil bolus (25 g in 5 mL); and Group III received a remifentanil infusion of 0.05 g ×

kg-1 × min-1, and a remifentanil bolus (12.5 g in 5 mL). The average pain intensity was scored on an 11-point scale, with 0 = no pain to 10 = severe pain. During the ESWL procedure, pain was treated by increasing the study drug infusion rate by 25%–50% and administering 5-mL bolus injections of the study medication in Groups I

(saline) and II (remifentanil 25 g). In Group III, intermittent 5-mL boluses (remifentanil 12.5 g) were administered as needed. Patients in Groups II and III reported lower pain scores in response to the test shocks.

Significantly more remifentanil was administered in Group I (379 ± 207 g) than in Group II (201 ± 136 g). However, more interventions were required for the treatment of intraoperative pain in the intermittent bolus group (Group II). When remifentanil is administered as the analgesic component of a MAC technique, these data

support the use of intermittent bolus doses (12.5–25 g) alone or in combination with a basal infusion (0.05 g × kg-1 × min-1) as alternatives to a variable-rate continuous infusion. Implications: In this study, three different modes of remifentanil administration were used during monitored anesthesia care for extracorporeal shock wave

lithotripsy procedures. These results suggest that using intermittent bolus injections of remifentanil (25 g) or a

continuous infusion (0.05 g × kg-1 × min-1) supplemented with intermittent bolus (12.5 g) injections may be more effective than a variable-rate infusion of remifentanil during propofol sedation.

Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective

Alternative to a Continuous Infusion? Anesth Analg 1999; 88:518–22

0

20

40

60

80

100

%

brad

ipn

ea

desa

tura

z

apn

ea

pru

rito

PO

NV

effetti collaterali

remi 0.1 infus

remi 25 micr bolus

remi 0.05 infus+ 12.5bolus

Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective

Alternative to a Continuous Infusion? Anesth Analg 1999; 88:518–22

Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective

Alternative to a Continuous Infusion? Anesth Analg 1999; 88:518–22

Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective

Alternative to a Continuous Infusion? Anesth Analg 1999; 88:518–22

Lauwers et al.. The Safety and Effectiveness of Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional

Anesthesia .Anesth Analg 1999; 88:134–40

• sedative potential of continuous infusions of remifentanil with a validated composite alertness scale in 160 patients (ASA physical status I or II) undergoing hip replacement surgery with spinal block (n = 61) or hand surgery using brachial plexus block (n = 93).

• Groups:initial dose regimens in double-blinded fashion: – placebo

– 0.04,

– 0.07,

– 0.1 g×kg-1×min-1

– remifentanil subsequently titrated to effect.

– Additional midazolam IV was allowed for adequate sedation as required.

Lauwers et al The Safety and Effectiveness of Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional

Anesthesia Anesth Analg 1999; 88:134–40

– The combined analysis of both surgery groups revealed a dose-related increase in achievement of sedation level ³2 within 15 min of the start of the study drug infusion; all remifentanil dose comparisons with placebo reached significance (P < 0.001). The remifentanil 50% effective dose for a composite sedation level ³2 within 15 min of the start of drug infusion was estimated as 0.043 g×kg-1×min-1 (95% confidence interval 0.01, 0.059). The requirement for midazolam decreased with increasing remifentanil dose compared with placebo (P < 0.001). The median time to return to alertness after the end of infusion was 10–12 min in the remifentanil groups and 5 min in the placebo group. Significant incidences of nausea, pruritus, sweating, and respiratory depression were reported during remifentanil infusions compared with placebo. The data suggest that remifentanil may be useful for supplementation of regional anesthesia, provided that ventilation is carefully monitored. Implications: In this dose-finding, placebo-controlled study, remifentanil infusions were used to provide sedation during spinal and brachial plexus regional anesthesia. The 50% effective dose for achievement of sedation was 0.043 mg×kg-1×min-1. Return to alertness occurred after 10–12 min (median time). Remifentanil infusions can be used to supplement regional anesthesia, but this requires careful monitoring of ventilation.

remifentanil 50% and 90% effective doses (ED50 and ED90, for achievement of a composite sedation level>=2 within 15

min of initiating the study drug infusion

•0.043 g/kg/min.

Lauwers et al. The Safety and Effectiveness of Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional

Anesthesia Anesth Analg 1999; 88:134–40

Lauwers et al. The Safety and Effectiveness of Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional

Anesthesia Anesth Analg 1999; 88:134–40

Lauwers et al. The Safety and Effectiveness of Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional

Anesthesia Anesth Analg 1999; 88:134–40

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

eventi

desaturaz

sudoraz

nausea

depr r

esp

prurit

o

placebo0,04

0,07

0,1

Dosaggio di remifent:

Peacock JE, Luntley JB, O'Connor B, et al. Remifentanil in combination with propofol for

spontaneous ventilation anaesthesia. Br J Anaesth 1998; 80:509-11.

• infusion rates <0.05 g/ kg/min(200-250 microgr/h for an average adult) were associated with adequate spontaneous ventilation. These earlier results from patients undergoing general anesthesia are consistent with the current findings using this same drug combination for sedation-analgesia during ESWL procedures.

Kan et al.Intravenous Remifentanil: Placental Transfer, Maternal and Neonatal Effects

Anesthesiology98:1467-74, 1998

• Paz per C/S in anest.p.d.(lidocaina 2%)

• Remifent 0.1 g/kg/min• 1 ipotensione

• 2 sedazione eccessiva

Kan R,Hughes SC, Rosen M,Kessin C, Preston PG, Lobo EP.Intravenous Remifentanil: Placental Transfer,

Maternal and Neonatal Effects Anesthesiology98:1467-74, 1998

Camu F, Breivik H, Hagelberg A, Rosen M, Sneyd R, Viby-Mogensen J, Noronha D, Shaikh S: A double-blind,

placebo controlled study of the safety and efficacy of remifentanil used as an adjunct sedative in patients receiving regional anesthesia. ANESTHESIOLOGY

83:A847, 1995