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Remifentanil:Evolución, Revolución

Andrés Felipe Bonnet

Residente de Anestesiología

Noviembre, 2010

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+Introducción

Uso frecuente

Titulable Acción ultracorta Predecible

Cambio en la práctica de la Anestesiología TIVA Hipnóticos a dosis bajas Importancia de la

farmacocinética

Qué es el Remifentanil??

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Sintetizado por Feldman Modificación de las 4-

anilidopiperidinas

Grupo metilester Esterasas plasmáticas

y de tejidos

Agonista μ >δ, κ

No unión a otros receptores

Anillo Piperidínico

Remifentanil: A novel, short acting μ-opioid. Anesth & Analg. 1996; 83: 646-51

+Qué es el Remifentanil?

Acido Remifentanílico1/2000 -1/400090% Renal

Remifentanil: A novel, short acting μ-opioid. Anesth & Analg. 1996; 83: 646-51

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Principles and Practice of Pharmacology for Anesthetist. Blackwell Publishing.2008

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+Efectos en Organos Específicos

Remifentanil: A novel, short acting μ-opioid. Anesth & Analg. 1996; 83: 646-51

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10 Voluntarios Sanos, Asa I, 18-40 años, ±15% Del Peso Ideal

Glicopirrolato

Pancuronio 0.5 mg

Ventilación máscaraThe pharmacokinetics of the new short-acting opioid Remifentanil

(GI87084B) in Healthy adult male volunteers. Anesthesiology. 1993; 79

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The pharmacokinetics of the new short-acting opioid Remifentanil (GI87084B) in Healthy adult male volunteers. Anesthesiology. 1993; 79

Cómo Puedo Utilizar su Farmacocinética?

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+Farmaceutica + Farmacodinamico

IOT

Silencio Incisión

Cirugía

Emergencia

+

Sencillo

No requiere equipos ni cálculos matemáticos

Receta

Titulación

Subdosificación

Sobredosificación

Rápido inicio de acciónDe los efectos

adversos

VENTAJAS DESVENTAJAS

+Farmacocinética

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+ Influence of Age and Gender on the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Remifentanil: I. Model

DevelopmentMinto, Charles F. MB, ChB; Schnider, Thomas W. MD; Egan, Talmage D. MD; Youngs, Elizabeth

MD; Lemmens, Harry J. M. MD; Gambus, Pedro L. MD; Billard, Valerie MD; Hoke, John F. PhD; Moore, Katherine H. P. PharmD; Hermann, David J. PharmD; Muir, Keith T. PhD; Mandema, Jaap

W. PhD; Shafer, Steven L. MDAnesthesiology

Volume 86(1), January 1997, pp 24-33

65 Adultos Sanos 20-85 años

Remifentanil 1-8 mcg/kg/min por 4 a 20 min

Muestras Arteriales seriadas (medir concentraciones)

Análisis de variables y modelo farmacocinético

Confirmado con estudio prospectivo

4,98L 9,01L

6,5L

2,4 l/m 1,7 L/m

0,06 l/m

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Influence of Age and Gender on the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Remifentanil: I. Model Development.

Anesthesiology. 1997.; 8624-33:

+Modelo de Minto

Predictive performance of the Minto remifentanil pharmakokinetic set in morbidly obese patients ensuing from a new method for calculation lean body mass. Clinc Pharmacokinet.

2010: 49(2); 131-139

+

+

Peso 70 Kg Talla 170 cm

+

Nomograma

Tafur L, Gómez JM, Parra L.

Validación de Nomogramas de remifentanil y propofol para la administración de Anestesia total endovenosa.

Rev Col Anest. 2009; 37: 21-28

+Rendimiento Predictivo de

Modelo de Minto

Martens y Col. Predictive performance of computer-controlled infusion of remifentanil during propofol/remifentanil

anaesthesia. Br J Anaesth 2003; 90: 123-141

+El Paciente Obeso?

Manuel UribeMonterrey, Mx>500kgPerdio >200 kg

Peso: 300 KgTalla 170

+Peso de Masa Magra

Predictive performance of the Minto remifentanil pharmakokinetic set in morbidly obese patients ensuing from a new method for calculation lean body mass. Clinc Pharmacokinet.

2010: 49(2); 131-139

+

Observacional. 15 Pacientes Obesos

Mediciones de Sangre arterial Comparadas con predicción farmacocinética

+Cálculo del Peso Masa Magra

JAMES JANMAHASATIAN

Predictive performance of the Minto remifentanil pharmakokinetic set in morbidly obese patients ensuing from a new method for calculation lean body mass. Clinc Pharmacokinet.

2010: 49(2); 131-139

+James vs Janmahasatian

Falsa Altura

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Cómo Puede Utilizarse Durante la

Anestesia?

+ Usos Durante la Anestesia General

+

Condiciones de IOT Lesiones VA RNM

Remifentanil en lugar de RNM

Evidencia

5-7 ng/ml Ce

The Effect-Site concentration on remifentanil blunting cardiovascular response to tracheal intubation and skin incision during BIS guided propofol anesthesia.

Anesth Analg. 2005; 101; 125-30

+

Propofol reduces perioperative remifentanil rerquirements in a synergistic manner. Anesthesiology. 2003: 99; 347-59

PROBABILIDAD NO RTA 50%

IOT

73.3

+

90 Mujeres Premedicadas ASA 1 y 2

No Relajantes Neuromusculares

Propofol 2.5 mg/kg

Varias dosis Remifentanil 1,2,3,4 ó 5 mcg/kg en 1 minuto

Excelentes condiciones de IOT 150 seg

+

+

Medicamento Seguro

Estabilidad hemodinámica

Bajo consumo de hipnótico Ahorro de Anestesicos

Inhalados 0.6 MAC

Efecto Ng/ml

Tejido Blando 2

Osteoarticular 3

Abd Inferior 4-5

Abd Superior 5-6

Tórax

Sedación

6

<2

+

30 Ptes Femenino 18-65a. ASA I y II

Cirugía Abdominal

Propofol y Remifentanil: Efecto Sinergista

Modelo de Superficie

Concentraciones Óptimas para anestesia Quirurgica y despertar:

Propofol reduces perioperative remifentanil rerquirements in a synergistic manner. Anesthesiology. 2003: 99; 347-59

+Ahorro Anestésicos Inhalados

Reduction of isofluorane minimal alveolar concentration by remifentany. Anesthesiology 1996; 85: 721-8

+

Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children. Can J Anesth. 2005: 52:10; 1064-1070

+

Sevo

fluor

ano

Isofl

uora

no

Desflu

oran

o0

4

8

12

16

20

10.38.54

18.4

5.964.33

11.18

Sin Remifentanil2Remifentanil

42% 50% 40%

p<0.001 p<0.0001

p<0.003

Ariza F, Londoño A, Bonnet A, Quintero I. En Proceso de Publicación

+Por Qué Ahorrar Anestésicos

Inhalados?

+

Revisión Sistemática de Ensayos Clínicos Aleatorizados

Remifentanil vs Fentanyl, Alfentanyl, Sulfentanyl

En Anestesia General

85 Ensayos

13.057 Ptes

+

+

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Emergencia y extubación HTA, Taquicardia, Tos,

PIC, PIA, arritmias, Isquemia miocárdica

Remifentanil Analgesia Reducción de

Respuesta a la presencia del tubo

Contraciones < 2 ng/ml Ventilación espontánea

y Respuesta al llamadoEffects of mantaining a remifentanil infusion on the recovery profiles during emergence from anesthesia and tracheal extubation. British J Anaesth. 2009; 103(6):

817-21

+

40 Pacientes ASA 1 y 2

Cx Endoscópica Transnasal

TIVA guiada por TCI

Previo a la extubación Remifentanil 1.5 ng/ml de Ce vs Control

Resultado Remifentanil < Tos 0/20 vs 8/20 p< 0.0001 Menor FC y TA en grupo remifentanil

Reducir infusión a 0.05 mcg/kg/min

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Fentanyl, Alfentanyl Desenlaces adversos

en el neonato

Remifentanyl Cruza la Placenta Rápido Metabolismo

por el RN No hay reportes de

alteración de la monitoria, APGAR ni necesidad de Naloxona

Remifentanil in obstetrics. Curr Opin. Anesth. 2008; 21:270-278

+Analgesia en el Parto PCA

Dosis bolo 40-50 mcg. Cada 2 min

Infusión: más efectivo. Mayor Sao2 (Meperidina)

Remifentanil in obstetrics. Curr Opin. Anesth. 2008; 21:270-278

+Anestesia General para Cesarea

Cerca de ser el medicamento ideal Rta estímulo VA y estímulo, estabilidad hemodinámica Acción corta y rápida

Varios reportes

Ngan Kee y col Inducción rápida 1mcg/kg Manor TA Neonato: Asistencia Ventilatoria y Naloxona

Remifentanil in obstetrics. Curr Opin. Anesth. 2008; 21:270-278

+Remifentanil en las Embarazadas

Remifentanil in obstetrics. Curr Opin. Anesth. 2008; 21:270-278

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El remifentanil es un medicamento con unas caracteristicas farmacocinéticas favorables y predecibles

Es recomendable el uso de modelos farmacocinéticos para predecir las concentraciones plasmáticas y en el sitio de efecto

El uso del remifentanil tiene aplicación en todos los momentos de la anestesia general y sedación

+Las características del

Remifentanil lo hacen sencillo de usar

+Nuestro Arte es una Ciencia

GRACIAS