Que ha pasado con La Incidencia del Cáncer de Mama después del WHI

Carlos Andrés Ossa Gómez. Cirugía Oncológica de Mama / Mastología INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

Fellow Observer MD Anderson Cancer Center

BENEFICIOSCOMPROBADOS NO

COMPROBADOSMejoría de síntomas

menopáusicos

Prevención de Alzheimer

Prevención de fracturas

osteoporoticas

Mejoría cognitiva

Prevención de cáncer colorrectal

RIESGOSCOMPROBADOS NO

COMPROBADOSColecistopatía Cáncer de ovario

Episodios tromboembolicosCáncer de mama

Cáncer endometrial

ACV

Episodios cardiovasculares

tempranos

Terapia de remplazo hormonal

• Síntomas de la menopausia puede aumentar ligeramente el riesgo de cáncer de mama, enfermedad cardíaca, ACV, coágulopatias.

• El cáncer de mama también se encuentran en una etapa más avanzada.

• La TRH parece reducir la eficacia de las mamografías.

Terapia hormonal

Cáncer de senoFactores de riesgo modificables

Densidad mamográfica La grasa es radiolucida y los tejidos epitelial, glandular y conectivo radiopacos (Claros), apariencia conocida como densidad mamográfica.

BOYD NF et al, N Engl J Med, 2002;347:886-94

0% 1-9% 10-24%

25-49% 50 - 74% > 75%

Seror JY, Scetbon F, 2001

Densidad mamográfica > 75%, RR:4,5

Cancer Epidemiol Biomarker Prev 7:1133-1144, 1998San Antonio Breast cancer Symposium, abstract 13,2004

Densidad mamaria y riesgo para cáncer

Richard J. Santen.Benign Breast Disorders.N Engl J Med 2005;353:275-85

Estudios aleatorizados en mujeres sin cáncer de mama

HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study)

WHI (Women´s Health Initiative Study Group)

ERA (Estrogen Replacement and Artherosclerosis Trial)

JAMA 280:605-613,1998JAMA 288:49-57,1002

JAMA 288: 321-333,2002

N Engl Med 343:522-529,2000

The Million Women StudyLancet 2003;362:419-27

WHI (Women´s Health Initiative Study Group)

JAMA 288: 321-333,2002

•Edad: 50-79 años.•40 centros /US 1993-1998.•Seguimiento: 5,2 años•EEC: 0,625mg/día + AMP 2,5 mg/día

TRH

TRH

TRH

aumento gradual en los efectos adversos

indistinguibles

• En general, los riesgos superan los beneficios del uso de la TRH durante un promedio de 5.2 años de seguimiento.

• Mortalidad por cualquier causa no se vio afectada durante el ensayo.

• La TRH aumentó el riesgo de cáncer de mama, ausencia de beneficios cardiovasculares.

Reducción de TRH en USA luego WHI

Reducción según tipo de TRH

Actualización WHI 11 Años

JAMA. 2010;304:1684-1692, 1719-1720

11-Year WHI Data Show Increase in More Advanced Breast CancersNick Mulcahy

• (WHI) confirman que la TRH se asoció con mayor incidencia de cáncer de mama.

• El efecto es a largo plazo.

• “Dictan precaución en el enfoque actual para el uso de la terapia hormonal“.

JAMA. 2010;304:1684-1692, 1719-1720.

11-Year WHI Data Show Increase in More Advanced Breast CancersNick Mulcahy

JAMA. 2010;304:1684-1692, 1719-1720.

TRH PLACEBO

Incidencia de cáncer de mama invasivo

0,42% por año 0,34% por año

Cáncer de mama con ganglios linfáticos

positivos 23,7% 16,2%

Muertes directas (HR:1,96; IC 95% intervalo, 1,00 a

4,04, p = 0,049)

0.03% por año 0.01% por año

Estas muertes representan 2.6 muertes por cada

10.000 mujeres por año.

Estas muertes representan 1.3 muertes por cada

10.000 mujeres por año.

Mortalidad por Cáncer de mama

Características del estudio

• Base de datos INC EEUU ( registro de mamografías carolina norte , washington, new hampshire, san francisco , vermont )

• 2.071.814 mamografías tamizaje.• Enero 1997-diciembre 2006• 696.385 mujeres rango de edad 40-79 años Dx 9.586 cáncer de mama

Características Demográficas

TRH x Numero de Mamografías

• Investigar los efectos de los tipos específicos de TRH sobre la incidencia y la mortalidad del cáncer de mama.

• n= 1084110 mujeres/UK [50-64 años]; 1996-2001.

• TRH: nunca, reciente, edad del primer y último uso, duración total, nombre.

The Million Women Study

• El uso reciente de TRH está asociado con un riesgo aumentado de incidencia y mortalidad por cáncer de mama.

• Los efectos son sustancialmente mayores para la combinación de estrógenos + progestágenos que con otros tipos de TRH.

Manejo de los síntomas vasomotores

PROGESTAGENOS

MEGESTROL 20 -80 mg/día Disminución del 80-98%

20 mg/2 veces/dia Disminución del 85%

ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA

500 mg IM c/2 semanas Dismininución del 90%

La seguridad de los progestágenos para los síntomas menopáusicos después del cáncer de

mama no ha sido establecida.

Lancet Oncol 2005; 6: 687–95

TIBOLONA

2,5 mg/dia 63% Placebo 30%

Mejoria Actividad sexual

TRH

Mejora densidad ósea

Reduce concentraciones de

LDHSensibilidad

mamaria baja, no incrementa

densidad mamaria

TRH

FITOESTROGENOS

La eficacia y seguridad en el tratamiento de los sofocos se establece para mujeres sanas, pero no en las mujeres que

han tenido cáncer de mama.

Manejo de los síntomas vasomotores

Lancet Oncol 2005; 6: 687–95

Manejo de los síntomas vasomotores

Modificado de Burstein HJ, Winer EP: N Engl J Med 2000; 343:1086

Estrógenos tratamiento más eficaz, no es el único tratamiento eficaz.

Terapias alternativas – mejor elección inicial.

AGENTE DOSIS EFICACIA

5ª VENLAFAXINA 75 mg/día Disminución del 61%

4ª PAROXETINA* 20 mg/día Disminución del 67%

2ª CLONIDINA 0,1 mg/día Disminución del 37%

6ª GABAPENTINA 900 mg/día Disminución del 45%

1ª VITAMINA E 800 UI/día Marginal

7ª PROTEÍNA DE SOJA 40-160 mg/día Marginal o ninguna

6ª COHOSH NEGRO 40 mg/día Resultados desiguales

Conclusiones

• Los resultados Iniciales en el WHI y en el estudio del millon de mujeres persisten en el Tiempo.

• Los indices de tamizaje no han variado durante esta decada por lo tanto atribuir mayor tasas de cancer a la TRH solo por tamizaje mas riguroso no es cierto.

• Sigue existiendo un grupo de pacientes candidatas a TRH ( baja densidad mamaria, oleadas de calor que alteran calidad de vida, bajo riesgo de ca de mama ) en quienes el riesgo compartido con su medico tratante puede ser una opcion

Conclusiones

GRACIAS

e.mail: Andresossa76@hotmail.com

www.drandresossa.com