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PUERPERIO Y LACTANCIA
JANER F. MARTINEZ R.GINECOLOGIA – XIB
PUERPERIO
INMEDIATO MEDIATO
ALEJADOO TARDIO
Primeras 24 horasDesde 24 h- primeros
10 días postparto
Día 11 a 42 díasDespués de los 42 días
del parto y extiende hasta los 364 días
cumplidos
La atención del puerperio requiere:
1. Determinar el periodo en que transcurre.
2. Evaluar las transformaciones progresivas anatómicas y funcionales.
3. Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, inicio y mantenimiento de la lactancia.
4. Evaluar la normalidad o patologías involucradas.
Cambios Anatómicos y FisiológicosPUERPERIO NORMAL
UTERO
Entuertos: Contracciones intensas, dolorosas y frecuentes.
Disminuye de tamaño y cambia su forma.
2-3 días postparto.
Mas comunes en multíparas.
24 hrs postparto
Contraccio
nes
Intensas Regulares
Amamantamiento
Progresivamente
Coordinadas
INVOLUCIÓN UTERINA
Trombosis
Involución uterina
Corte del útero a los 12 días del puerperio
Diferentes momentos del útero postparto
UTERO Disminución rápida y progresiva de su peso:
1° semana: 500 g
2° semana: 300 g.
6° semana: < 100g.
Superficie uterina:
1° semana: 31%.
2° y 3° semana: 48%.
Posteriormente: 18%.
Cam
bio
s e
n la
lon
git
ud
78%52%
30%10%
1°
4°
3°
2°
Semanas
Líquido en cavidad endometrial
Datos ecográficos
5 semanas para que el útero vuelva a su estado pregestacional…
UTERO
Fondo contraído a nivel del ombligo
7° día: palpable en hipogastrio
ALUMBRAMIENTO
TAMAÑO DE CÉLULAS MIOMETRIALES
UTERO
2° y 3° día5° y 6° día
REGENERACIÓN DE ENDOMETRIO
Loquios
1-2 días 7° día3-4 díasPOSPARTO
PERSISTEN ENTRE 4-8 SEMANAS
Reconstitución del Endometrio
Rápida.
7° día: Superficie epitelial bien definida y estroma con características pre-gestacionales.
16° días: Proliferativo (hialinización e infiltración leucocitaria).
Restauración del lecho placentario
Requiere 6-8 semanas.
Postparto: No mas de 9 cm2
8 semanas: 2 cm2
Arteriolas ENDARTERITIS FIBRINOIDE
Hialinización
Venas TROMBOSANHialinización
ENDOMETRIO ( 6° semana)
Cuello uterino 2 o 3 cm (1° semana)
1 cm
Cuello uterino Estudio histológico:
EDEMA HEMORRAGIA
Hiperplasia e hipertrofia glandular
6° semana
Cuello uterino2 primeras semanas:
Úlcera.
Laceración.
Desgarro.
Áreas amarillas.
6° y 12° semana:
Reepitelización.
Retracción de epitelio columnar evertido muy variable
TROMPA DE FALOPIO
Histológicos:
1° semana: Reducción de células secretoras.
2° semana: Epitelio con marcada atrofia y ausencia de cilios.
6° y 8° semana: Epitelio similar a F. folicular.
VAGINA E INTROITO Periodo postparto inmediato:
Lisa.
Edematosa.
Fláccida.
3° semana: vascularización y edema y aparece primeras rugosidades.
VAGINA E INTROITO
3°-4° semana: Atrofia marcada (recupera a 6°-10°).
4°-6° semana: Epitelio empieza a proliferar.
Madres con amenorrea y LME: Atrofia mas marcada y prolongada.
VAGINA E INTROITO
Laceraciones múltiples
3° semana
Recupera el aspecto
pregestacional
Relajación muscular
Caruncula Mirtiforme
MAMAS
Estudio histológico:
Crecimiento de lóbulos mamarios:
Número y tamaño de alveólos.
Proliferación vascular.
Hiperplasia del sistema ducto-alveolar.
Grado de secreción de los ácinos y dilatación de los alveolos es variable. 2°-4° día pp
MAMASCalostro
Color amarillo-limón.
Puede extraerse a 2° día.
Mas minerales, aminoácidos y proteínas.
Menos azúcar y grasa.
Secreción hasta ap. 5 días.
Madura al mes.
Posee anticuerpos e IgA; complemento, macrófagos, lactoferrina, linfocitos, lactoperoxidasa y lisozimas.
Leche Materna
Suspensión de grasa y proteínas en una solución de carbohidratos y minerales.
600 ml/día.
Aminoácidos esenciales derivan de la sangre y los no esenciales del mismo o se sintetizan en la g. Mamaria.
Proteínas: Lactoalbúmina y caseína.
Los alveolos producen ac. grasos a partir de glucosa.
APARATO CARDIOVASCULAR
Puerperio inmediato
6° semana
Volumen sanguíneo
3er día
16 % 40%
Gasto cardiaco
1° semana 13 % 2° semana 40%
1° semana Resistencia periférica= 0,4mmHg/mL/kg/min
HEMATOLÓGICOS
Valores pregestacional
es
1° semana 120 días siguientes
15% Masa eritrocitaria
Leucocitos 25,000 x mm3
Granulocitos
HEMATOLÓGICOS
Recuento de plaquetas
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
1° semana
Recuento de plaquetas
Las reservas de Hierro se ven disminuidas en el 33% de madres que recibieron suplemento yen 56% en las que no recibieron.
Cambios en la coagulación sanguínea y fibrinólisis
durante el puerperio
APARATO RESPIRATORIO
1° semana
Volumen residual
Capacidad máxima
respiratoria
6 primeros meses
Recuperación total
APARATO RESPIRATORIO
Cambios Acido-Base:
1ros días pp:
PCO2 (35-40 mmHg).
Mantiene aumento de consumo de O2 en reposo, con respuesta menos eficiente a ejercicio.
APARATO DIGESTIVO
1°semana: Cierta atonía intestinal.
Cesa el reflujo, pirosis y retardo del vaciamiento gástrico.
Aumenta la motilidad intestinal
APARATO DIGESTIVO
Hígado:
Primeras 3 semanas (normaliza):
Excreción bromosulfaleína.
Metabolismo lipídico.
Actividad enzimática.
20 días pp: Niveles séricos de fosfatasa alcalina normales.
TRACTO URINARIOPuerperio inmediato:
Mucosa vesical: EDEMATOSA (18% puerperas).
Riñon: Aumento de 1.5 cm.
Uréteres: Dilatación no obstructiva (81%):
Mujer con embarazo previo y no estaba enferma del TU, quedan con dilatación persistente del ureteral.
TRACTO URINARIO
Parámetros de función renal:
Primeros 5 días: Elevados.
A término de 1° semana:
Normal: Clearance de creatinina.
Aumenta: Nitrógeno ureico (20 mg/dL).
6 primeras semanas: Retorno de función renal.
AGUA Y ELECTROLITOS
Ag
ua
EMBARAZO
8,5 L
Extracelular 6,5 L
Intracelular 2 L
Tejidos maternos
Contenido intrauterino
Disminución promedio de peso maternos de
5,5 kg
Consecuencia del parto. Perdida de LA.Perdida insensibles durante el parto.Alumbramiento.Puerperio inmediato.
AGUA Y ELECTROLITOS
Balance Hídrico:
1° semana: Perdida de 2L.
1.5 L por semana en 5 semanas siguientes.
Electrolitos séricos:
Aumento en nro de cationes y aniones respecto a valores pregestacionales.
Aumento de Sodio (disminución de progesterona plasmática).
Aumento de Potasio (destrucción celular).
CAMBIOS ENDOCRINOS
Lactógeno placentario:
1 er día: Niveles no detectables.
Gonadotrofina coriónico humana:
primeras 48-96 h: 1 UI/L
7° día: 100 UI/L
CAMBIOS ENDOCRINOS
Estrógenos:
Luego de 3h la concentración plasmática de 17 β –estradiol cae a un 10 % del valor del anteparto.
7° día: niveles mas bajos.
La recuperación de los niveles plasmáticos, se alcanza entre:
Mujer que no amamanta: 24-48 h.
Mujer que amamanta: después de las 13 semanas.
CAMBIOS ENDOCRINOS
Progesterona:
24 h pp: 5-6 ng/ml.
3° día: <1 ng/ml (fase lútea).
Prolactina:
Primeras 24 h: Nivel promedio 180 ng/ml.
A l0s 7 días: Desciende a 88 ng/ml
Madres en LME y anovulación: 60,2 ng/ml (primeras 10 semanas).
CAMBIOS ENDOCRINOS
Hormona folículo estimulante (FSH):
Muy bajas durante los 10-12 primero días.
Alcanzan niveles similares a la F. folicular durante la 3° semana.
Hormona Luteinizante (LH):
1° semana: 20 mUI/ml
Fines de 2° semana: 8,7 mUI/ml
CAMBIOS ENDOCRINOS
Deficiencia de factores antiinsulínicos:
Desaparición del Lactógeno placentario.
Bajos niveles de la Hormona de Crecimiento.
Revierte a la 6°-8° semana.
Marcado aumento de tiroxina plasmática durante las 12 sgts al parto (normalizan al 3°-4° dia).
Hemorragias
Infecciones
Complicaciones Psíquicas
Misceláneas
COMPLICACIONES
HEMORRAGIAS DEL PUERPERIOH. postparto:
Ginecorragia que supera la perdida sanguínea normal del parto y postparto inmediato y que acontece dentro de las 24 h del puerperio.
H. postparto
CAUSAS
Atonía uterina (90%).
Desgarros o rupturas del tracto genital (6%).
Retención de restos placentarios o membranas (3-4%).
F. RIESGO
Sobredistensión uterina.
Gran multiparidad.
Parto prolongado.
Manejo
Reconocimiento precoz
Corrección de Hipovolemia
Control de causas específicas
H. postpartoTratamiento:
Reposición rápida de volumen plasmático.
Monitorización de signos vitales.
Mantener una adecuada presión venosa central y diuresis.
Identificar la causa.
H. postpartoManejo de Atonía:
Estimulación mecánica de las contracciones uterinas (masajes).
Ocitocina E.V. 20-40 U/500 ml en Solución Ringer Lactato.
Methilergonovina 0.2 mg E.V.
TAPONAMIENTO.
INT. QUIRÚRGICA.
PROSTAGLANDINAS (F2α, 15-methylprostaglandina F2 y E2).
Manejo de Restos placentarios:
Moverlos digitalmente o revisión instrumental.
H. postparto
Manejo de los Desgarros del canal de parto (comisuras*):
Sutura de desgarros.
Taponamiento con gasas y compresas (hemorragia vaginal es venosa).
Laparotomía (ruptura uterina): sutura de laceración o histerectomía.
HEMORRAGIAS DEL PUERPERIOH. tardía del puerperio:
Ginecorragia que antecede después de las 24 h postparto.
Mayoría de casos: 6°-10° día.
Casos severos: 4°-6° semana.
HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO
CAUSAS:
Subinvolución uterina.
Presencia de restos placentarios.
Endometritis.
Miomas submucosos.
Coriocarcinoma.
MANEJO:
Agentes oxitócicos.
Curetaje (legra) en forma simultánea con oxitócicos.
Shock HipovolémicoSevera: > 1500 ml sangre
Taquicardia.Hipotermia.
Piel fría y húmeda.Compromiso sensorial.
Débito cardíaco y mecanismos
compensadores
La vasoconstricción e hipo perfusión de tejidos
Acidosis lácticaDaño capilar
Coagulopatía intravascular diseminada
Manejo
PVC
Presión arterial periférica
Sonda vesical
MONITORIZAR
Shock Hipovolémico
Tratamiento:
Controlar hemorragia y reponer perdidas de volumen.
Para grandes volúmenes agregar Albumina y Plasma fresco.
Si se mantiene HIPOTENSA e HIPOPERFUNDIDA: Infusión E.V. Dopamina 5-10 µg/min.
INFECCION PUERPERALEndometritis:
Mas frecuente en tracto genital.
Incidencia:
4.1%: Cesárea.
0.4%: Parto.
Endometritis Factores de riesgo
Estado general del paciente:
Anemia.
Desnutrición.
Embarazo no controlado.
Obesidad.
Nivel socioeconómico bajo.
Trabajo de parto:
RPM.
Corioamnionitis.
Monitorización fetal interna.
Numero de tactos vaginales.
• Riesgo operatorio:
▫ Técnica deficiente.▫ Extracción manual de la placenta.▫ Operación de urgencia.▫ Hemorragia.
Endometritis Microorganismos causales:
Estreptococo anaerobio.
E. coli.
Otros coliformes y bacteroides.
Mycoplasma hominis.
Chlamydia trachomatis.
Streptococcus pyogenes.
Clostridium perfringes.
Staphylococcus aureus.
Endometritis Cuadro clínico (Diagnostico):
Fiebre (2°-8° día pp).
Taquicardia.
Sensibilidad a la palpación uterina.
Subinvolución uterina.
Viraje e aspecto de los loquios (turbios o purulentos, mal olor).
Si sobrepasa cavidad uterina: Masas anexiales o en Fondo de saco de Douglas
Endometritis
Tratamiento:
Antibioticoterapia específica.
Penicilina y Clorafenicol o un Aminoglucósido.
Gentamicina y Clindamicina.
Cotrimoxazol y Metronidazol.
Parametritis Masa con características inflamatorias desde el útero hacia el hueso iliaco.
Típica propagación por vía conjuntiva-linfática.
La remisión total a veces requiere de varios meses después de cirugías para desaparecer los exudados y proceso inflamatorios (celulitis leños).
Flebitis pelviana
Sospechar:
Presencia de pulso mayor que la correspondiente a la T° y algunos signos de compromiso venoso intestinal o vesical.
Embolia pulmonar, cuadro séptico o edema pálido y doloroso en MMII.
Fiebre o febrícula resistentes al tratamiento antibiótico y sin evidencia de otro foco séptico.
Flebitis pelviana
CAUSAS:
Infección: flebitis séptica (Bacteroides)
Tratamiento:
Antibioticoterapia específica.
Extirpar el foco séptico.
Anticoagulantes:
Heparina 5.000-10000 U E.V. c/4-6 h
Hemorragia por Heparina:
Dosis equivalentes de Sulfato de Protamina E.V.
Aspirina y corticoides (tromboflebitis pelviana).
Pelvioperitonitis
Irritación peritoneal baja que puede seguir un absceso de Douglas.
Fiebre tipo supurativo, suboclusión intestinal, pujo, tenesmo y expulsión de mucus o pus por ano.
No produce abdomen en tabla.
Pelvioperitonitis
Signos abdominales: Dolor difuso, defensa parcialmente involuntaria y ausencia de RH.
Diagnostico: LAPAROTOMIA.
Medidas generales: Posición semisentada.
CONDUCTA QUIRÚRGICA: Peritonitis generalizada, absceso en fondo de saco de Douglas o persistencia de masa o proceso inflamatorio residual.
MASTITIS
Infección parenquimatosa de las glándulas mamarias.
1/3 de madres en lactancia.
Unilateral.
M. supurativa: 3°-4° semana pp
Mastitis Signos y síntomas:
Escalofrió.
Fiebre.
Taquicardia.
Mama se endurece y enrojece.
Dolor intenso.
Causas:
Staphylococcus aureus.
Estafilococo (-) coagulasa.
Streptococo viridans.
ABSCESO
10%
Mastitis
Tratamiento (previa extracción de leche):
Dicloxacilina 500 mg V.O. c/6 h.
Si sospecha de MRSA: Vancomicina.
Mantener tto 10-14 días.
Infección DESAPARECE en las primeras 48 h si tto antes de la Supuración