Edgar Vergara DagobethCirujano-Mastólogo

PRINCIPIOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA

Introducción • La cirugía es el tratamiento más antiguo

del cáncer• Triangulo fundamental T/to:

Cirugía Oncología clínica: mediados siglo XX Radioterapia: mediados siglo XX; después de

rayos X.

• Cirugía: Paciente queda sin enfermedad (R0) Sin efectos carcinogénicos No hay resistencia biológica Económica

Cáncer Manifestación local de enfermedad

sistémica:Más Biología que anatomíaCirugías menos agresivasHalsted, enfermedad locoregionalFisher, enfermedad sistémica Terapias adyuvantes sistémicas

MBE Impacto investigación científica:

Tratamientos oncológicos basados en experimentos clínicos controlados

Anecdotalismo reemplazado por la cienciaAbandono de vaciamientos ganglionares

radicales Mayor morbimortalidad No mejoran SG Sirven para estadificación, inferir pronóstico Orientan tratamiento adyuvante

MBE • Impacto investigación científica:

Melanoma cutáneo:Antes 5 cm margen libre tridimensional

Defecto mínimo 10 cm Necesidad de colgajos o injertos

Hoy 1 ó 2 cm máximo son suficientes, cierre primario

Sarcomas de extremidades:RLA + RT reemplazo amputación

Cáncer de mama:BGC equivalente VGA

Oncología clínica y RTFundamental para ↓ agresividad

quirúrgicaMRM = tumorectomía + RTQT y RT pre ó post CX. → conservación

órganosTumores embrionarios QT reemplazó la Cx.QT neoadyuvante: salva órganos en 30%QT + RT preoperatoria si hay PCR → no CX en

Ca recto y esófagoSarcomas tasa amputación 5%; antes 90%

Ganglios linfáticosAntes cirugía oncológica = cirugía ganglionarHoy, Cx radical de ganglios no modifican SGTratamiento locoregional no altera pronósticoGanglios (+) predictores de factores de riesgoCirujanos oncólogos:

Herbívoros, agresivos biológicamenteCarnívoros, agresivos quirúrgicamente

Ganglios linfáticosGanglio centinela (GC):

1º ganglio adonde drena órgano comprometido

GC (-) innecesario Vaciamiento ganglionarEvita morbimortalidad de VGDisminuye costos

Vaciamiento de cuello: Anatómico y regional: sólo ganglios posiblemente

afectados Antes eran radicales: ganglios, ECM, nXI, v,

yugular interna

Ganglios linfáticosConcepto moderno cirugía oncológica:

Cirugías extensas no necesariamente mejor pronóstico

Cirugías menores, anatómicas: Mayor significado en cantidad y calidad de vida Oncoplástica de mama:

Conserva mama BGC, si está indicado Conserva estética, en un solo acto quirúrgico SG igual

Ganglios linfáticosCirugías oncológicas menos extensas:

Mejor racionalización de costos Menor tiempo quirúrgico Menos UCI Menos transfusiones Menor mano de obra clínica Cirugías con mínima hospitalización o ambulatorias

Cirugías ambulatorias, casi todas las de: Mama, tiroides Vaciamientos ganglionares; axilares, inguinales,

cuello

Cáncer tempranoCarcinomas in situ:

Fase no invasivaFase ideal de detecciónCirugías menores, son suficientesNinguna terapia adyuvanteCuración es posible

Cáncer tempranoDetección temprana:

En cáncer de estomago, en Japón: 70% en fase temprana Cirugías endoscópicas mínimas Disección y resección endoscópica de la mucosa

Cáncer de mama, EUA: 35% fase temprana Lumpectomía, sin VGA, ni QT

Cáncer de cérvix: Citología → erradicación con solo histerectomía

simple

Tecnología Ha permitido disminuir tamaño de cirugía:

BACAF, revolucionó manejo de tumores Procedimiento sencillo y costo-eficiente Cirugías siempre con biopsia preoperatoria Rendimiento de 95%, en mama y tiroides Permite planeación de la cirugía Paciente libremente accede o no a la cirugía

propuestaBiopsia incisional con aguja tru-cut (core

biopsy) Reporta: linaje celular, diferenciación, IHQ

Tecnología Laparoscopia:

Diagnóstica y terapéuticaCirugía gastrointestinal:

Mandatoria laparoscopia preoperatoria Ahorra 30% de cirugías innecesarias, porque

identifica carcinomatosis peritoneal incipiente En cáncer de colon, tratamiento de elección Estudios en curso sobre resecciones laparoscopicas:

Hepáticas, esofágicas, pancreáticas y gástricas

Tecnología Instrumentos de grapado automático:

Permite procedimientos más expeditos Menor tiempo quirúrgicoMenor contaminaciónMayor salvamento de órganos:

Cáncer de recto, evita colostomía Ca esófago distal, evita toracotomía y/o

cervicotomíaElectrobisturí; ligasure, bisturí armónico

↓ tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, transfusiones, elementos de sutura, ligaduras y uso de drenes

Metástasis Metastasectomía:

a la orden del día en estos tiemposAcompañada de mejores drogas oncológicasMejores técnicas quirúrgicasMejor conocimiento enfermedad metastásicaEC IV resección metástasis (R0) + QT → SG

30%Antes EC IV terminal; hoy Metastasectomía:

Hepáticas en Ca colon; pulmonares en sarcomas Cerebrales únicas en Ca mama

Cirugía profilácticaPapel fundamental en prevención cáncer:

Cirugía reductora del riesgoFactores de riesgo, especialmente genéticos:

Ca colon, tiroides, mama Colectomías totales Tiroidectomías totales Mastectomías

Cirugía Oncoplástica Cirugía conservadora no modifica SG:

Preserva órgano y su funciónCirugía oncoplástica además:

Conserva la misma forma natural del órganoPrincipios: oncológicos + reconstrucción

plásticaMejor calidad de vidaCa mama en donde más se ha desarrollado

Cuadrantectomía oncoplástica, mastectomía ahorradora piel

Mastectomía ahorradora piel y CAP colgajos TRAM, dorsal ancho + implantes

Manejo multidisciplinarioTrabajo en equipo: forma mas

costo/eficienteIncluye:

Oncólogo clínico; Radioterapeuta oncólogo Cirujano oncólogo Algiólogo, sicólogo, trabajador social

Discutir: Orden de tratamiento tipo de radioterapia Mejor droga oncológica Mejor cirugía o no cirugía Mejor tratamiento paliativo

Malas noticiasParte integral del manejo oncológico:

Informar pronóstico, paciente y familia Probabilidades de SG Consecuencias funcionales de la cirugía

Como debe trasmitirse esta información: Tiempo, lugar, persona, modo, ambiente Estimular al paciente y familia Aceptación con mejor disposición (mente positiva),

los diferentes tratamientos oncológicos

Malas noticiasEpidemiología clínica (clinimetría):

Riesgo relativo Riesgo absoluto SG a 5 ó 10 años Mortalidad operatoria NNT; NND Probabilidades de complicación

Ejemplos: Mortalidad operatoria 10% = 90% no hay

complicaciones No utilizar palabras imprecisas, vagas:

Quizás, probablemente, posiblemente, algunas veces, etc.

Utilizar nomogramas

Cirugías innecesariasAlgunos creen Cx oncológica viola principio

hipocrático: primero no hacer daño:o Intervenciones agresivaso Grandes aperturas de cavidadeso Grandes heridaso Producen incapacidad y dolor

Individualizar al paciente quirúrgico: Tumor quístico de cabeza del páncreas:

80 a., HTA, diabético, Alzheimer. Cx alta morbimortalidad, peor cantidad y calidad de vida

40 a. sin comorbilidades. adenoCa bien diferenciado mucinoso

Evitaría obstrucción biliar colangitis

Cirugías innecesariasIndividualizar al paciente quirúrgico:

Tumores benignos hepáticos: No Cx cuando son asintomáticos Cx son de alta morbimortalidad Desenlaces fatales o complicaciones alto costo

Bocios asintomáticos: Parálisis cuerda vocal

Patología benigna de mama: Lo desfiguran y pérdida de sensibilidad

Estadificación TNM:

Cuatro estadíos: I – IV I mejor pronóstico IV enfermedad metastásica, peor pronóstico I SG 5 años 90% IV SG 5 años 10 – 15%

Cirugía elemento más importante en lo que respecta al tumor y los ganglios

Estadificación Patólogo:

Mejor diagnóstico histopatológico Diferenciación, agresividad, comportamiento

biológico Márgenes, Nº de ganglios, tamaño del tumor Compromiso de serosa en el intestino

Definir:Cirugía curativa o paliativaRequerimiento de terapias adyuvantes

Estadificación Ca colon o riñón es un estado II ó III

requiere:Conocer compromiso ganglionar:

II GL (-): no necesita terapias adyuvantes III GL 8+): requiere tratamiento adyuvante

Ca mama:Para estadificar como Tis:

Espécimen quirúrgico, estudio histopatológico No requiere QT SG 10 años 90%, en la práctica está curado

Paliación Paliar es aliviar sin curarLa cirugía papel trascendental en paliación:

Lo hace de la mejor maneraMorbimortalidad es bajaCa gastrointestinal mayor uso:

Mejor paliación la resección (selección del paciente) En: obstruidos, sangrantes y perforados

Ca inoperable de páncreas: Derivación biliar y gástrica Evita colangitis y permite alimentación

Paliación Requisitos para cirugía paliativa:

Paciente debe tolerar el procedimientoSupervivencia esperada debe ser > 3 mesesCirugía debe tener morbimortalidad bajaCirugía no ser de alta complejidad