Evaluación de la curva de aprendizaje de la cirugía ... · neoadyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 46 ... Cuadro 23 Pacientes operados que requieren

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

“Evaluación de la curva de aprendizaje de la cirugía colorrectal

laparoscópica en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

durante el período mayo 2014 a abril 2016”

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título

de Especialista En Cirugía General

Autora: Trujillo Romero Ximena Elizabeth

Tutor: Dr. Ronnal Patricio Vargas Córdova

Quito, enero 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Ximena Elizabeth Trujillo Romero en calidad de autora del trabajo de

investigación: “EVALUACIÓN DE LA CURVA DE APRENDIZAJE DE LA

CIRUGIA COLORRECTAL LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DURANTE EL PERÍODO MAYO

2014 A ABRIL 2016”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer

uso de todos los contenidos que me/nos pertenecen o parte de los que

contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio

virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de

Educación Superior.

Firma:

-----------------------------------------------------

Ximena Elizabeth Trujillo Romero

C.C.N° 1716630320

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Ronnal Patricio Vargas Córdova, en mi calidad de tutor de trabajo de titulación,

modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por XIMENA ELIZABETH

TRUJILLO ROMERO; cuyo título es: “EVALUACIÓN DE LA CURVA DE

APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA COLORRECTAL LAPAROSCOPICA

EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DURANTE

EL PERÍODO MAYO 2014 A ABRIL 2016”, previo a la obtención de Grado de

Especialista en Cirugía General; considero que el mismo reúne los requisitos y

méritos necesarios en el campo metodológico y epidemiológico, para ser sometido

a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que

APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el trabajo de

titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.

Dr. Ronnal Vargas Córdova

DOCENTE – TUTOR

C.C. 1102976956

iv

DEDICATORIA

A Dios Padre Todopoderoso y a Jesucristo, mi Señor, por sus abundantes

bendiciones a través de toda mi vida académica, demostrándome su fidelidad e

inmensa misericordia cada día, siendo mi guía, mi pronta ayuda y defensor ante

las tribulaciones, quien ha estado siempre pendiente de mi, vigilante de mi

camino, brindándome su infinito amor en todas las amifestaciones posibles, quien

me ha dado la fuerza necesaria para continuar y levantarme luego de los tropiezos,

consolador de mis desdichas y el primero en gozar conmigo mis alegías y

victorias.

A mi madre y mejor amiga quien con sus sabios consejos y compañía ha hecho

mejor mi vida y me ha enseñado a disfrutar y vivir la vida con amor. A mi padre,

quien infundió en mi la fuerza de voluntad, trabajo duro y responsabilidad y quien

siempre ha sido para mi un ejemplo intachable a seguir.

A mi hijo amado a quien amo con mi vida entera y me ha dado la alegría de ser

madre y me ha enseñado lo que es el verdadero amor eterno, quien cada día me

regala sonrisas y es el motor para luchar y vencer y ser cada día un ser humano

mejor con la digna tarea de criarlo con amor, sabiduría y disciplina

A mi amada abuela, América, que en paz descansa, quien más que abuela fue mi

segunda madre, quien me enseñó a ser amada al darme su amor incondicional,

abnegado, perenne, e inmensa ternura, quien me enseñó el amor a Dios y su

palabra y que en su regazo siempre me hizo sentir niña sin importar la edad que

tuviera

A mis hermanos, quienes siempre me han dado alegrías y buenos momentos,

cómplices de juegos y travesuras cuya amistad es fiel y sincera y para quienes

muchas veces fui su ejemplo a seguir por ser su hermana mayor.

v

INDICE GENERAL

INDICE DE TABLAS ........................................................................................................... viii

INDICE DE ANEXOS ............................................................................................................. x

RESUMEN .......................................................................................................................... xi

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1

CAPÍTULO I .................................................................................................................. 3

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................................... 3

1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA EN ESTUDIO .................................................... 3

1.2 PREGUNTA DE ESTUDIO ..................................................................................... 4

1.3 HIPÓTESIS DE TRABAJO ...................................................................................... 4

1.4 OBJETIVOS DEL ESTUDIO .................................................................................... 5

1.4.1 Objetivo general ................................................................................................ 5

1.4.2 Objetivos específicos ......................................................................................... 5

1.5 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................................................... 6

1.6 ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD ................................................................................. 7

CAPÍTULO II ................................................................................................................. 9

MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 9

CAPÍTULO III .............................................................................................................. 24

MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................ 24

3.1 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................ 24

3.2 LUGARES DE ESTUDIO Y CENTROS PARTICIPANTES .......................................... 24

3.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y CRITERIOS DE SELECCIÓN ...................................... 24

3.3.1 Criterios de inclusión ....................................................................................... 24

3.3.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 25

3.4 NÚMERO DE SUJETOS. CÁLCULO MUESTRAL Y MÉTODO DE MUESTREO .............. 25

3.5 DESARROLLO DEL ESTUDIO Y RECOLECCIÓN DE DATOS ......................................... 25

3.6 VARIABLES DEL ESTUDIO ........................................................................................ 26

3.7 PLAN DE ANÁLISIS ............................................................................................ 32

CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 33

MARCO ADMINISTRATIVO ............................................................................................... 33

vi

4.1 COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Y CONSIDERACIONES DEL DOCUMENTO

33

4.2 ASPECTOS BIOÉTICOS ....................................................................................... 34

4.3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ..................................................................... 35

4.4 RECURSOS Y FINANCIAMIENTO ........................................................................ 37

4.5 TRANSFERENCIA DE RESULTADOS Y PUBLICACIONES ............................................ 37

CAPÍTULO V ............................................................................................................... 38

RESULTADOS .................................................................................................................... 38

5.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES ......................................... 38

5.2 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y

EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA .................................................................................... 41

5.3 RESULTADOS Y COMPARACIÓN CON INDICADORES DE CIRUGÍA COLORRECTAL

LAPAROSCÓPICA DEL CENTRO DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA DE OXFORD

OCEBM ......................................................................................................................... 45

5.3.1 Indicadores de tiempo de ejecución ............................................................... 45

5.3.2 Indicadores De Calidad Científico Técnica ....................................................... 49

5.3.3 Indicadores De Calidad Cirugía Programada ................................................... 51

5.3.4 Indicadores De Efectividad .............................................................................. 53

5.3.5 Indicadores de Satisfacción y Producción de Servicios .................................... 56

5.4 RESULTADOS DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS .................... 58

5.4.1 Morbilidad postquirúrgica ............................................................................... 58

5.4.2 Complicaciones Transquirúrgicas .................................................................... 59

5.5 CARACTERÍSTICAS DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS ................................. 59

CAPITULO VI ..................................................................................................................... 61

DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 61

6.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES ......................................... 62

6.2 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y

EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA .................................................................................... 63

6.3 RESULTADOS POSTQUIRÚRGICOS Y COMPARACIÓN CON INDICADORES DE

CIRUGÍA COLORRECTAL LAPAROSCÓPICA DEL CENTRO DE MEDICINA BASADA EN

EVIDENCIA DE OXFORD OCEBM ................................................................................... 64

6.3.1 Indicadores de tiempo de ejecución ............................................................... 65

6.3.2 Indicadores De Calidad Científico Técnica ..................................................... 65

6.3.3 Indicadores De Calidad Cirugía Programada................................................... 66

6.3.4 Indicadores De Efectividad ............................................................................. 67

6.3.5 Indicadores de Satisfacción y Producción de Servicios ................................... 67

vii

6.4 RESULTADOS DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS .................. 68

6.5 CARACTERÍSTICAS DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS ................................. 69

CAPITULO VII .................................................................................................................... 70

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................... 70

7.1 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 70

7.2 RECOMENDACIONES .............................................................................................. 71

CAPITULO VIII ................................................................................................................... 73

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 73

CAPITULO IX .................................................................................................................... 75

ANEXOS ............................................................................................................................ 75

viii

INDICE DE TABLAS

Cuadro 1 : Variables del estudio 26 Cuadro 10: Pacientes operados, por comorbilidad, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2015 40 Cuadro 11: Pacientes operados con comorbilidad, por tipo de comorbilidad, Cirugía

Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2015 41 Cuadro 12: Pacientes operados, por tiempo quirúrgico, Cirugía Oncológica, Hospital

Eugenio Espejo, 2014-2016 41 Cuadro 13: Pacientes operados, por sangrado, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2016 42 Cuadro 14: Pacientes operados, por inicio de dieta, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2016 42 Cuadro 15: Pacientes operados, por deambulación, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2016 43 Cuadro 16: Pacientes operados, por conversión, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2016 43 Cuadro 17: Pacientes operados, por días de hospitalización, Cirugía Oncológica, Hospital

Eugenio Espejo, 2014-2016 44 Cuadro 18: Pacientes operados, por necesidad de UCI, Cirugía Oncológica, Hospital

Eugenio Espejo, 2014-2016 44 Cuadro 19 Pacientes operados, por demora para la consulta especializada, Cirugía

Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 45 Cuadro 2 : Variables dependiente e independiente 27 Cuadro 20 Pacientes operados, por demora para la cirugía, Cirugía Oncológica, Hospital

Eugenio Espejo, 2014-2016 46 Cuadro 21 Pacientes que requieren neoadyuvancia, por demora para inicio

neoadyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 46 Cuadro 22 Pacientes que requieren radioterapia, por demora para inicio radioterapia,

Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 47 Cuadro 23 Pacientes operados que requieren adyuvancia, por demora para inicio

adyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 48 Cuadro 24 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de tiempo de ejecución

OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 48 Cuadro 25 Pacientes operados, por colonoscopía completa, Cirugía Oncológica, Hospital

Eugenio Espejo, 2014-2016 49 Cuadro 26 Pacientes operados, por número de ganglios aislados, Cirugía Oncológica,

Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 49 Cuadro 27 Pacientes operados, por incumplimiento de neoadyuvancia, Cirugia

Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 50 Cuadro 28 Pacientes operados, por incumplimiento de adyuvancia, Cirugía Oncológica,

Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 50 Cuadro 29 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidad científico

técnica OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 51 Cuadro 3 : Definición y operacionalización de variables 28 Cuadro 30 Pacientes operados, por cirugía realizada, Cirugía Oncológica, Hospital

Eugenio Espejo, 2014-2016 51

ix

Cuadro 31 Pacientes operados, por resección curativa, Cirugia Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 52

Cuadro 32 Pacientes operados, por infección de sitio quirúrgico, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 52

Cuadro 33 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidad de Cirugía programada OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 53

Cuadro 34 Pacientes operados, por recidiva local, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 53

Cuadro 35 Pacientes operados, por dehiscencia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 54

Cuadro 36 Pacientes operados, por mortalidad postquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 54

Cuadro 37 Pacientes operados, por supervivencia al año, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 55

Cuadro 38 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidadde Cirugía programada OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 55

Cuadro 39 Pacientes operados, por reclamación, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 56

Cuadro 4: Cronograma de actividades 35 Cuadro 40 Pacientes operados, por reintervención, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2016 56 Cuadro 41 Pacientes operados, por reingreso, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2016 57 Cuadro 42 Pacientes operados, por suspensión de cirugía, Cirugía Oncológica, Hospital

Eugenio Espejo, 2014-2016 57 Cuadro 43 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de satisfacción y

producción de servicios OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 57

Cuadro 44 Pacientes operados, por morbilidad postquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 58

Cuadro 45 Pacientes operados, por complicación transquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2015 59

Cuadro 46 Pacientes operados, por bordes de resección, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 59

Cuadro 47 Pacientes operados, por invasión linfovascular, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 60

Cuadro 5: Recursos y financiamiento 37 Cuadro 6: Pacientes operados, por sexo, Cirugia Oncológica, Hospital Eugenio Espejo,

2014-2015 38 Cuadro 7: Pacientes operados, por diagnóstico, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2015 39 Cuadro 8: Pacientes operados, por edad, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo,

2014-2015 39 Cuadro 9: Pacientes operados, por cirugía abdominal previa, Cirugía Oncológica,

Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 40

x

INDICE DE ANEXOS

Anexo -A- Duplicados de documentos para autorización del trabajo …………. 75

Anexo -B-Formulario para la recolección de datos CCR………………………. 79

Anexo -C-Formato de consentimiento informado……………………………… 81

Anexo -D-Glosario de términos básicos en el estudio………………………….. 82

Anexo -E-Cuadros de Indicadores en Cirugía Colorrectal Laparoscópica……… 83

Anexo -E1- Modelo Ontario ………………………………………………...… 83

Anexo -E2- Indicadores de calidad cirugía colorrectal HCSBA …………….… 83

Anexo -E3- Relación de indicadores ………………………………………….. 84

Anexo -E4- Indicadores de tiempo de ejecución OCEBM ………………….… 84

Anexo -E5- Indicadores de calidad científico técnica OCEBM …………….… 85

Anexo -E6- Indicadores de calidad cirugía programada OCEBM …………….. 86

Anexo -E7- Indicadores de efectividad OCEBM …………………………….… 86

Anexo -E8- Indicadores de satisfacción y producción de servicios OCEBM … 87

Anexo -F-Sumario de hojas de vida de los investigadores principales………… 88

xi

EVALUACIÓN DE LA CURVA DE APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA

COLORRECTAL LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DURANTE EL PERÍODO MAYO 2014

A ABRIL 2016

Autor: MD Ximena Trujillo

Tutor: Dr. Ronnal Vargas

RESUMEN

Contexto: La cirugía laparoscópica en cáncer colorrectal se realiza a nivel mundial sin embargo no

se ha estandarizado en nuestro país a pesar de las múltiples ventajas. Estudios reportan que son

necesarios entre 20 a 100 casos para alcanzar la curva de aprendizaje. El tiempo quirúrgico como

único indicador de aprendizaje es probable que constituya un error por lo que en algunos centros

especializados se han establecido otros indicadores de efectividad y calidad de la cirugía que

aseguren los mejores resultados en los pacientes. Objetivo:Describir los resultados de la cirugía

colorrectal laparoscópica realizada por cirujanos durante curva de aprendizaje en pacientes con

cáncer colorrectal en la ejecución en los 30 primeros casos en el Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo (HEEE) durante el período mayo 2014 a abril 2016 y establecer si se alcanzó la curva de

aprendizaje. Diseño y sujetos: Se realizó un estudio prospectivo longitudinal analítico. Se

investigaron los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica en pacientes con adenocarcinoma

colorrectal realizados por un mismo equipo quirúrgico durante la curva de aprendizaje y se los

comparó con los indicadores estándar para la cirugía colorrectal laparoscópica revisados en la

literatura. Mediciones principales: Se midieron variables demográficas, variables intraoperatorias,

variables en el periodo posoperatorio, bordes de la pieza, número de ganglios resecados, recurrencia

local y supervivencia a un año entre otros. Resultados: Se estudiaron 30 pacientes, 18 (60%) son

sexo femenino y 12 (40%) sexo masculino. El promedio de edad fue de 62.6 años. El promedio del

tiempo quirúrgico fue 279 minutos. Se presentó infección del sitio quirúrgico en dos pacientes

(6.7%), recidiva local tumoral en 1 (3.3%). La supervivencia al año del 90%.Conclusiones: En

cuanto a los indicadores de calidad de cirugía programada, efectividad, satisfacción y producción

de servicios se concluye que se ha alcanzado la curva de aprendizaje.

PALABRAS CLAVE: CÁNCER COLORRECTAL, ADENOCARCINOMA

COLORRECTAL, CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA COLORRECTAL, CURVA DE

APRENDIZAJE, ESTANDAR CALIDAD CIRUGÍA COLORRECTAL,

INDICADORES EN CIRUGÍA COLORRECTAL.

xii

EVALUATION OF THE LEARNING CURVE OF LAPAROSCOPIC

COLORRECTAL SURGERY IN THE EUGENIO MIRROR SPECIALTIES

HOSPITAL DURING THE PERIOD MAY 2014 TO APRIL 2016

Author: MD Ximena Trujillo

Tutor: Dr. Ronnal Vargas

ABSTRACT

Context: Laparoscopic surgery in colorectal cancer is performed worldwide but it has not

yet been standardized in our country despite the multiple advantages. Studies report that

between 20 and 100 cases are required to reach the learning curve. Surgical time as the

only learning indicator is likely to be an error, so that in some specialized centers other

indicators of effectiveness and quality of the surgery that ensure the best results in patients.

Objective: To describe the results of laparoscopic colorectal surgery performed by

surgeons during the learning curve in patients with colorectal cancer in the first 30 cases at

the Eugenio Espejo Specialty Hospital (HEEE) from May 2014 to April 2016 and establish

If the learning curve was reached. Design and subjects: A prospective longitudinal

analytical study was carried out. We investigated the results of laparoscopic colorectal

surgery in patients with colorectal adenocarcinoma performed by the same surgical team

during the learning curve and compared them with the standard indicators for laparoscopic

colorectal surgery reviewed in the literature. Main measurements: Demographic

variables, intraoperative variables, postoperative variables, part borders, number of

resected lymph nodes, local recurrence and survival at one year, among others. Results:

We studied 30 patients, of whom 18 (60%) were female and 12 (40%) were male. The

mean age was 62.6 years. The mean surgical time was 279 minutes. Infection of the surgical

site in two patients (6.7%), local tumor recurrence in 1 (3.3%). Survival at one year was 27

(90%) of the 30 patients. Conclusions: Regarding the indicators of quality of programmed

surgery, effectiveness, satisfaction and production of services, it is concluded that the

learning curve has been reached.

KEY WORDS: COLORECTAL CANCER, COLORECTAL

ADENOCARCINOMA, COLORECTAL LAPAROSCOPIC SURGERY,

LEARNING CURVE, QUALITY STANDAR IN COLORECTAL SURGERY,

INDICATORS IN COLORECTAL SURGERY.

1

INTRODUCCIÓN

La cirugía laparoscópica en cáncer colorrectal se viene realizando en numerosos

centros a nivel mundial, sin embargo no se ha estandarizado aún en nuestro país

como el tipo de cirugía de elección a pesar de las múltiples ventajas que según la

evidencia científica ofrece al paciente tanto en el período intraoperatorio como en

el período postoperatorio, y en gran parte se debe a que el aprendizaje de la técnica

quirúrgica ha tenido limitaciones.

Las ventajas que se le han dado ampliamente a la cirugía colorrectal laparoscópica,

constituyen el menor tiempo de estancia hospitalaria, menor dolor posoperatorio,

menor tamaño de la incisión con mejores resultados estéticos y una reincorporación

temprana a las actividades de la vida diaria y trabajo con una acelerada recuperación

cuando se la compara con cirugía abierta

El significado de la llamada curva de aprendizaje frecuentemente se ha establecido

en base al porcentaje de conversión a cirugía abierta, y en el tiempo quirúrgico

empleado; de esta forma se acepta que a menor porcentaje de conversión y de

tiempo quirúrgico, se ha logrado la curva de aprendizaje de forma satisfactoria y el

equipo quirúrgico está capacitado para realizar rutinariamente la cirugía

laparoscópica.

También ha sido frecuente indicar que la curva de aprendizaje se alcanza cuando

el tiempo quirúrgico disminuye a la mitad, y tomar el tiempo quirúrgico como único

indicador de aprendizaje es probable que constituya un error, por lo que en algunos

centros especializados se han establecido otros indicadores de efectividad y calidad

de la cirugía que aseguren los mejores resultados en los pacientes.

2

Se desconoce con exactitud cuántos casos son necesarios efectuarse para que un

mismo equipo quirúrgico alcance la curva de aprendizaje y se hallen en capacidad

de realizar los procedimientos rutinariamente. Numerosos estudios reportan que

son necesarios entre 20 a 100 casos o más y como vemos existe un amplio margen

que dependerá de múltiples factores.

Este trabajo pretende describir los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica

realizada por cirujanos durante curva de aprendizaje en pacientes con cáncer

colorrectal en la Unidad de Cirugía Oncológica del servicio de Oncología del

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo (HEEE) durante el período mayo 2014

a abril 2016 y establecer mediante los indicadores de calidad de cirugía colorrectal

laparoscópica si se alcanzó dicha curva de aprendizaje.

Estos mismos resultados beneficiarán a la Unidad de Cirugía Oncológica del

Servicio de Oncología, ya que mediante ellos se podrán evidenciar sus fortalezas y

debilidades en cuanto a la práctica quirúrgica y será posible poner en marcha

protocolos de manejo pre, trans y postoperatorio para optimizar los resultados en

sus pacientes y prevenir futuras complicaciones o mejorar su modo de actuar frente

a ellas y ofrecer el tratamiento más adecuado.

3

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA EN ESTUDIO

El rol de la cirugía laparoscópica en el manejo de las patologías colorrectales se

está definiendo recientemente. Debido a su alta complejidad, la adopción

generalizada ha sido lenta, siendo aplicada actualmente por una minoría de los

cirujanos colorrectales 1.

Las ventajas que se ha atribuido a la cirugía colorrectal laparoscópica, por ejemplo

el menor tiempo de estancia hospitalaria, menos dolor posoperatorio, menor

tamaño de la incisión con mejores resultados en el sentido estético y una

reincorporación a las actividades cotidianas y trabajo más temprano con una

acelerada recuperación cuando se la compara con cirugía abierta 2.

El concepto de “curva de aprendizaje” se basa en el porcentaje de conversión a

cirugía abierta, y en el tiempo quirúrgico empleado; de esta forma se acepta que a

menor porcentaje de conversión y de tiempo quirúrgico se ha logrado la “curva de

aprendizaje” de forma satisfactoria y el equipo quirúrgico está capacitado para

realizar rutinariamente la cirugía laparoscópica 3.

La curva de aprendizaje debe ser cumplida inicialmente por parte de los cirujanos

mediante la realización de esta técnica en procedimientos benignos con un número

variable que va desde los 20 casos, definidos en el estudio COST, hasta más de 100

casos 1.

4

Centrándonos en el medio donde se realizó el presente estudio se decidió tomar

como necesarios 30 casos para alcanzar la curva de aprendizaje en cirugía

colorrectal laparoscópica basándonos en el estudio COST, mismos que se realizaron

durante un año aproximadamente, ya que su exposición a esta patología es más

frecuente que en otros hospitales del país ya que se trata del Servicio de Oncología

del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, mismo que es hospital de referencia

a nivel nacional y podremos alcanzar tal número de pacientes en este período de

tiempo.

En la literatura de nuestro país no existen datos, ni investigaciones acerca de los

resultados obtenidos en las cirugías colorrectales laparoscópicas, en pacientes con

adenocarcinoma colorrectal realizadas durante la curva de aprendizaje del equipo

quirúrgico puesto que los procedimientos se realizan bajo técnica abierta o han sido

realizados por expertos en casos aislados tampoco publicados.

1.2 PREGUNTA DE ESTUDIO

¿Cuáles son los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica realizada por

cirujanos durante curva de aprendizaje en pacientes con cáncer colorrectal en la

Unidad de Cirugía Oncológica del Servicio de Oncología del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo durante el período mayo 2014 a abril 2016?

1.3 HIPÓTESIS DE TRABAJO

Los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica realizada por cirujanos

durante curva de aprendizaje en pacientes con cáncer colorrectal en la Unidad de

Cirugía Oncológica del Servicio de Oncología del Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo durante el período mayo 2014 a abril 2016, serán similares a los

5

descritos en la literatura internacional con lo que podremos afirmar que la curva de

aprendizaje fue alcanzada.

1.4 OBJETIVOS DEL ESTUDIO

1.4.1 Objetivo general

Describir los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica realizada por

cirujanos durante curva de aprendizaje en pacientes con cáncer colorrectal en la

Unidad de Cirugía Oncológica del servicio de Oncología del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo durante el período mayo 2014 a abril 2016.

1.4.2 Objetivos específicos

1. Describir los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica realizada por

cirujanos durante curva de aprendizaje, en pacientes con cáncer colorrectal

en la Unidad de Cirugía Oncológica del servicio de Oncología del Hospital

de Especialidades Eugenio Espejo durante el período mayo 2014 a abril

2016 y comparar con los resultados de los indicadores para cirugía

colorrectal del Centro de Biomedicina basada en Evidencia de Oxford para

determinar si la curva de aprendizaje fue alcanzada o no.

2. Determinar las principales complicaciones quirúrgicas luego de la cirugía

colorrectal laparoscópica realizada por cirujanos durante curva de

aprendizaje, en pacientes con cáncer colorrectal en la Unidad de Cirugía

Oncológica del Servicio de Oncología del Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo durante el período mayo 2014 a abril 2016.

6

3. Constituir el estudio base para realizar estudios subsecuentes de

seguimiento a los mismos pacientes a través del tiempo, para establecer

supervivencia global a los cinco años.

1.5 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Se estudiaron los resultados obtenidos luego de una cirugía colorrectal

laparoscópica realizada por cirujanos durante la curva de aprendizaje. Dentro de los

resultados que se tomaron en cuenta, los Indicadores de Cirugía Colorrectal del

Centro de Biomedicina basada en Evidencia de Oxford.

Esta investigación fue importante realizar por varias razones como es conocer los

resultados de las cirugías colorrectales laparoscópicas realizadas durante la curva

de aprendizaje y de igual manera establecer cuáles son las complicaciones que se

presentan durante o después de las mismas y de esta manera poder establecer

protocolos de manejo y prevención de dichas complicaciones y así optimizar los

resultados.

Es importante que los cirujanos que están involucrados en este estudio conozcan

sus resultados y complicaciones, para promover un estímulo en la capacitación

continua para el mejoramiento de sus técnicas en beneficio de los pacientes.

Además de obtener información valiosa para la Unidad de Cirugía Oncológica en

el HEEE, servirá para comparar los resultados con datos internacionales y saber si

nuestros procedimientos y sus resultados cumplen estándares internacionales o que

es necesario para alcanzar dichos estándares.

Es oportuno efectuar esta investigación ya que la realización de este tipo de cirugías

se está iniciando en la Unidad de Cirugía Oncológica del Servicio de Oncología del

7

HEEE, y todo el personal de salud involucrados en estos procedimientos desean

conocer los resultados en los pacientes y como mejorarlos a través del tiempo para

el beneficio de los pacientes.

Todos los resultados obtenidos de este estudio de Investigación beneficiará en lo

personal a aquellos Médicos Cirujanos que se hallan participando activamente de

los procedimientos quirúrgicos, ya que sus destrezas en el ámbito de la Cirugía

Colorrectal Laparoscópica Avanzada en casos de adenocarcinoma colorrectal

mejorarán notablemente y podrán culminar su curva de aprendizaje para luego ser

considerados expertos en el tema.

Además estos mismos resultados beneficiarán a la Unidad de Cirugía Oncológica

del Servicio de Oncología, ya que mediante ellos podrán evidenciar sus fortalezas

y debilidades en cuanto a la práctica quirúrgica y será posible poner en marcha

protocolos de manejo pre, trans y postoperatorio para optimizar los resultados en

sus pacientes y prevenir futuras complicaciones o mejorar su modo de actuar frente

a ellas y ofrecer el tratamiento más adecuado.

1.6 ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD

Fue posible conducir esta investigación ya que existen todos los recursos tanto

humanos como económicos y materiales. El team quirúrgico estuvo establecido y

conformado por dos cirujanos principales, uno de ellos Cirujano Oncólogo con

amplísima experiencia en cáncer colorrectal y reconocido por su manejo exitoso de

los casos más complejos y el otro un Cirujano General con acreditación en Cirugía

Laparoscópica Avanzada y Mínimamente Invasiva. Estos dos cirujanos entraron

siempre juntos a las cirugías y tuvieron como ayudantes a Médicos de cuarto año

de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador. Siempre contaron con equipo

de enfermeras instrumentistas y personal para circular. Además el monitoreo y

8

anestesia general fue realizado por Médicos Especialistas de Anestesiología junto

con el apoyo de Médicos Postgradistas de distintos años de Anestesiología.

Se dispone en el hospital de torres de laparoscopía KARL STORZ en buen estado,

así como también todos los insumos necesarios para la realización de la cirugía

como trócares de distintas medidas de 5 a 12mm, óptica de 0 y 30 grados,

autosuturas de tipo engrapadora lineal cortante endoscópica GIA, TA y circulares,

carga azul, verde, blanca y negra, material laparoscópico, distintos tipos de sutura.

Existen quirófanos inteligentes y Unidad de Terapia Intensiva comprometida para

la colaboración del manejo postoperatorio en caso de ser necesario.

Todo paciente y su familia estuvieron informados por parte del equipo quirúrgico

sobre su enfermedad, pronóstico, opciones de tratamiento y tipos de cirugía que se

le pudieron ofrecer, complicaciones, riesgos y estuvieron en la libertad de decidir,

optar y dar o no su consentimiento para el tratamiento o procedimiento quirúrgico.

En caso de aceptar la realización de cirugía, firmaron el formulario único de

consentimiento informado del Ministerio de Salud Pública.

9

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

El cáncer colorrectal es una neoplasia maligna, la cual invade la porción intermedia

y más larga del colon, debido a sus múltiples factores de riesgos asociados a la

enfermedad, tiene una alta incidencia de morbimortalidad, por lo que actualmente

se considera como la segunda causa principal de muerte por cáncer y el tercero más

frecuente dentro de la patología oncológica en la población general, afectando en

igual proporción a hombres y mujeres. Aunque es una neoplasia que afecta más a

personas de edad avanzada con una media de diagnóstico de 50.8 años, en el día a

día se detectan más casos en gente joven, por lo que es importante realizar un

oportuno diagnóstico, con la finalidad de aumentar la sobrevida y mejorar, en lo

posible, la calidad de vida. Se trata de una patología que crece exponencialmente

debido a la adopción de malos hábitos dietéticos y el mantenimiento de costumbres

perjudiciales, y también por causas anatomopatológicas como pólipos y adenomas

los mismos que pueden progresar a neoplasia. El cáncer colorrectal pasó a ser la

sexta enfermedad tumoral más frecuente y la de mayor incidencia en el sistema

digestivo, pero no solo eso. En la actualidad se investiga la relación genética entre

el cáncer colorrectal y los pacientes jóvenes, por lo que es imprescindible obtener

evidencias científicas relevantes 1.

Las técnicas resectivas clásicas aún vigentes, dependiendo de la localización o

asentamiento del tumor, suplencia vascular y drenaje linfático, son principalmente:

hemicolectomía derecha, colectomía transversa, hemicolectomía izquierda,

resección de sigmoide y resección anterior baja. La cirugía laparoscópica debe

entenderse como una nueva vía de abordaje en el tratamiento quirúrgico de los

10

tumores colorrectales, que no ha de cambiar los principios y fundamentos de las

maniobras quirúrgicas tradicionales en sí 2.

La mayoría de los pacientes son candidatos para un tratamiento laparoscópico,

cuando el cirujano es experimentado. Está demostrado que la recuperación de la

función del intestino es más rápida después de la cirugía laparoscópica, al igual que

se produce una reducción similar en la estancia hospitalaria. Algunos estudios,

reportan que el proceder laparoscópico está asociado con tiempos operatorios más

largos y mayor costo; por esto introducen la variante mano-asistida en sus

procederes para reducir estos tiempos 3.

A pesar que los beneficios a largo plazo son equivalentes entre técnicas abiertas y

laparoscópicas, los beneficios a corto plazo como: menor dolor post operatorio,

deambulación temprana, menor tiempo de íleo intestinal, la presencia de beneficios

inmunes, mejor resultado estético, constituyen ventajas para los pacientes4.

“En términos prácticos, el proceder laparoscópico constituye el método preferido

para la resección intestinal en pacientes con indicación quirúrgica”. Martínez-

Serrano MA, et al, 2010. 4

Han pasado casi dos décadas desde el primer reporte de una colectomía

laparoscópica 2. El primer procedimiento laparoscópico para el tratamiento de las

patologías colorrectales fue realizada en el año de 1991 por Jacobs y cols. Desde

entonces hasta el momento actual, el desarrollo tecnológico ha contribuido a que

con mayor frecuencia se realicen este tipo de procedimientos, evidenciándose que

son técnicamente posibles y con un índice de seguridad similar al abordaje abierto

en las distintas patologías colorrectales1.

Existen numerosos estudios multicéntricos que comparan la cirugía laparoscópica

del colon con la cirugía abierta, entre los que podemos nombrar el estudio COLOR,

COST SG y CLASICC, los cuales confirman ventajas de la cirugía laparoscópica

en lo que respecta a cirugía de patología benigna y maligna de colon 5.

11

Son muchas las ventajas que se ha atribuido a la cirugía colorrectal laparoscópica,

como por ejemplo el hecho de un menor tiempo de estancia hospitalaria, menos

dolor posoperatorio, menor tamaño de la incisión con mejores resultados en el

sentido estético y una deambulación más precoz y reincorporación a las actividades

cotidianas y trabajo más temprano con una acelerada recuperación cuando se la

compara con las técnicas de cirugía abierta 2.

Con respecto a las ventajas de la cirugía colorrectal se destaca que “Lo más

significativo es la menor morbilidad derivada de menor tasa de transfusiones,

menor trauma quirúrgico, menor tamaño de la laparotomía lo que lleva a menor

riesgo de infección de herida y menor tasa de hernias incisionales, además menor

tasa de obstrucciones intestinales por la menor manipulación” Cosme Reyes C,

2011.6

La cirugía laparoscópica acelera la nutrición postoperatoria y eleva los niveles de

inmunidad humoral. Estadísticamente los efectos beneficiosos que aparecieron en

la nutrición postoperatoria y en el estado inmunológico son debidos en mayor

medida a la cirugía laparoscópica que al tratamiento fast track6.

Además se afirma que “La combinación de la cirugía laparoscópica con el

tratamiento fast track provee los mejores resultados en la recuperación de la

nutrición y estado inmunológico”. Cosme Reyes C, 2011.6

Es por eso que esta modalidad de tratamiento en los pacientes colorectales es la

opción óptima de tratamiento, especialmente en aquellos con inmunosupresión y

malnutrición. La cirugía laparoscópica debe ser recomendada para acelerar la

recuperación postoperatoria 7.Las desventajas descritas en la literatura que están

relacionadas a este tipo de procedimientos quirúrgicos son el mayor tiempo

quirúrgico y un mayor costo del procedimiento1.

12

A pesar de que la evidencia científica muestra esos resultados prometedores, el

establecimiento de la técnica laparoscópica ha mostrado retraso. En contraste con

la colecistectomía laparoscópica, que se convirtió rápidamente en el estándar de oro

para el manejo de la colecistitis. En el tiempo actual y en todo el mundo, menos del

20% de las intervenciones quirúrgicas colorrectales se realizan con técnicas de

mínima invasión 2.

Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas demandan amplia experiencia

quirúrgica, así como también la superación de una larga curva de aprendizaje,

además de un mayor costo operatorio. Algunos autores han informado similares

gastos totales de hospitalización a los de las técnicas abiertas 8.

Variados factores contribuyeron al retraso en la implementación de la cirugía

colorrectal laparoscópica. En un inicio debido a dificultades técnicas como calidad

de óptica deficiente, limitada instrumentación y la ausencia de protocolización.

Además los procedimientos poseían un tiempo operatorio prolongado, estrés del

cirujano y curva de aprendizaje limitada que impedía su adopción en la práctica

diaria.

A mediados de la década de los 90 se publicaron múltiples estudios que reportaron

recurrencias neoplásicas en los sitios de los puertos laparoscópicos, asociados con

diseminación metastásica y mal pronóstico. La incidencia de dichas recurrencias

fue reportada en diversas series hasta en el 20% de los casos, superando

significativamente la recurrencia del 1% establecida previamente para heridas

quirúrgicas en cirugía abierta2.

En el año de 1994, la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto ordenó

la suspensión temporal a la práctica de los procedimientos quirúrgicos colorrectales

laparoscópicos para el manejo de las neoplasias colónicas. Luego de la publicación

del estudio COST en el New England Journal of Medicine, en el año 2004, fue

retirada esta suspensión ya que este estudio multicéntrico mostró resultados de

colectomías laparoscópicas y abiertas con tasas similares de recurrencia neoplásica

13

en los sitios de los puertos laparoscópicos y heridas quirúrgicas para ambas

modalidades. Así también reportó que el dolor posoperatorio y el tiempo de estancia

hospitalaria fueron menores para el grupo de pacientes intervenidos

quirúrgicamente mediante la técnica laparoscópica 2.

Con respecto a la curva de aprendizaje de la cirugía colorrectal se explica que:

Ël aprendizaje y la capacitación en la cirugía laparoscópica avanzada sigue

siendo uno de los obstáculos para la aplicación generalizada de la cirugía

laparoscópica colorrectal. Este tipo de cirugía requiere la identificación de

planos tisulares, sin lesionar otras estructuras como la próstata, vagina,

uréteres, plexo nervioso hipogástrico, entre otras, además de restaurar el

tránsito intestinal con anastomosis colorrectal cuando es posible.¨ Haas E M,

Pedraza R., 20129.

Se necesita un período de formación inicial y mediante la repetición continua

alcanzar la experiencia y habilidad necesaria para realizar estos procedimientos

complejos con seguridad, sin aumentar la morbilidad y la mortalidad ni

comprometer los resultados oncológicos a largo plazo 9.

“Se ha descrito que es posible completar la curva de aprendizaje de este tipo de

procedimientos quirúrgicos sin comprometer la seguridad y resultado oncológico

del paciente”. Haas E M, Pedraza R, 2012. 9

Varios estudios científicos limitan el aprendizaje de la cirugía laparoscópica

colorrectal al tiempo quirúrgico, y utilizar este único indicador para calificar la

competencia quirúrgica y afirmar que se ha alcanzado la curva de aprendizaje tal

vez constituya un error 9.Lo más importante es confirmar que se está realizando el

procedimiento quirúrgico de forma correcta y con resultados seguros y de calidad

para el paciente. A medida que la experiencia del equipo quirúrgico aumente

consecuentemente el tiempo de cirugía se reducirá, con la misma seguridad para el

paciente y resultado oncológico 9.Un reporte del Massachussets General Hospital

propone que la tasa de complicaciones junto con la readmisión hospitalaria de los

pacientes operados mediante cirugía laparoscópica son mejores índices predictivos

para definir una “curva de aprendizaje” 5.

14

Un estudio indica que “La curva de aprendizaje refleja la experiencia y las

habilidades adquiridas mediante la práctica y repetición, que permite la realización

de un procedimiento o tratamiento modificado o nuevo con resultados iguales o

superiores al método terapéutico estándar”. Zárate A., 2008. 10

Existen actualmente criterios para calificar una curva de aprendizaje que son el

tiempo quirúrgico, la estadía hospitalaria, destreza en el manejo de instrumentos e

intentos fallidos. Depende también de la experiencia anterior de cada cirujano y de

todo el personal de apoyo, del tipo y calidad del equipo, que en los primeros años

de la historia de la cirugía mínimamente invasiva eran más limitados y, finalmente,

del tipo de casos intervenidos 11.

En cuanto a los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica en comparación

con la cirugía abierta refiere:

Äctualmente se acepta que la morbilidad de los procedimientos quirúrgicos

laparoscópicos del colon es similar a la de la cirugía convencional abierta (10

a 40% según distintas series identificadas), pero que a su vez depende del

número de casos realizados por cada cirujano, lo que indica que la culminación

de la curva de aprendizaje es un factor fundamental.¨ Usón-Gargallo J et al,

2013. 12

La curva de aprendizaje debe ser cumplida inicialmente por parte de los cirujanos

mediante la realización de esta técnica en procedimientos benignos con un número

variable que va desde los 20 casos, definidos en el estudio COST, hasta más de 100

casos1.Según otros estudios se estima que la curva de aprendizaje en cirugía

laparoscópica de colon es de 25 a 60 casos dependiendo del grado de complejidad;

número de procedimientos que supera a la totalidad de los procedimientos

realizados por la mayoría de los cirujanos generales durante un año de ejercicio

profesional13.

Se define que ¨Son necesarias entre 21 a 25 cirugías laparoscópicas mano asistida

para obtener la eficacia y eficiencia necesarias, reportando una disminución de la

15

prevalencia de las complicaciones quirúrgicas de 35% hasta 5 a 15% en un grupo

de 60 pacientes operados por un mismo cirujano¨. Terrazas, 2009 5.

El interés progresivo en la cirugía mínimamente invasiva resultó en un incremento

en el uso de la cirugía laparoscópica en Estados Unidos y Europa. En países tales

como Polonia, la cirugía laparoscópica permanece poco popular. Uno de los

factores que ha sido mayor limitación constituye la curva de aprendizaje que

requiere más de 150 procedimientos para alcanzar un nivel de experto en

competencia 14.

El promedio de resecciones colónicas para cada cirujano por año es de 11, y al

tomar en cuenta que solo el 50% de los casos podrían ser abordados

laparoscópicamente, se necesitarían aproximadamente 8 años para cumplir con

dicha curva de aprendizaje, esta realidad cambia en la subespecialidad de cirugía

colorrectal, donde existe mayor exposición a los casos y por lo tanto un avance más

rápido 1.

El Grupo Alemán para el Estudio del Carcinoma Colorrectal manifestó que los

cirujanos que tenían menos de 15 casos anuales tenían una mayor frecuencia de

recidiva local. Por tal motivo, sugieren que el volumen mínimo debería estar entre

1 y 2 casos mensuales. Por otro lado, un estudio retrospectivo llevado a cabo en

Canadá, en el que se revisaron los resultados sacados por 52 cirujanos durante 8

años, menciona que el hecho de haberse formado en esta cirugía era un factor

determinante, al igual que el volumen; en este estudio se consideraba que por año

era importante realizar más de 21 operaciones 15.

En cuanto a la cirugía mínimamente invasiva en cáncer de recto afirma:

¨Para el adecuado aprendizaje de la cirugía laparoscópica del cáncer de recto

es importante tener una buena formación en escisión mesorrectal abierta y

cirugía laparoscópica avanzada, escoger a los pacientes al inicio del

aprendizaje y tener un umbral bajo para la conversión a cirugía abierta. Puesto

que así es posible realizar el aprendizaje sin comprometer la seguridad y el

resultado oncológico del paciente.¨ Haas E M, Pedraza R., 2012 16.

16

Para realizar intervenciones quirúrgicas laparoscópicas de colon se requiere del

dominio en la disección de todos los cuadrantes del abdomen, la movilización y

manipulación de piezas quirúrgicas voluminosas, la disección de vasos sanguíneos

y la elaboración de anastomosis enterales intracorpóreas 13. En Chile, de acuerdo a

encuestas a profesiones especialistas en cirugía laparoscópica, el 50% cree que la

curva de aprendizaje se alcanza luego de la realización de entre 20-49

procedimientos, el 40% luego de haber realizado entre 49 y100 cirugías y un 10%

tras lograr más de 100 intervenciones 17. La tasa de complicaciones también se

asocia estrechamente con la curva de aprendizaje. Fowler et al., reportaron 4

pacientes complicados en los primeros 10 procedimientos quirúrgicos y ninguno en

los en los últimos 30. En el estudio de Bennett et al., los cirujanos que efectuaron

menos de 30 cirugías tuvieron una tasa de complicaciones de 17,3%; entre 30 y 39

procedimientos de 22,5%; y más de 39 procedimientos de 9,8% 18.

Una realidad palpable que se ha hecho patente en el último tiempo es la mayor

dificultad para el adecuado entrenamiento quirúrgico. El problema se produce

cuando deben incluirse técnicas quirúrgicas cada vez más complejas y avanzadas

en un ambiente que limita el tiempo de formación quirúrgica del cirujano 10.El

abordaje por vía laparoscópica en intervenciones quirúrgicas consideradas como

avanzadas o de gran complejidad tales como la adrenalectomía, esplenectomía,

colectomía y en las que hay evidencia científica del máximo nivel que confirman

sus ventajas, no supera el 15% de las cirugías realizadas en los EE.UU. en la última

década 10.

En cuanto a la valoración de los estándares de calidad estable lo siguiente:

¨La buena práctica clínica se ve incrementada por la estandarización de los

protocolos de acuerdo a la mejor evidencia científica existente en ese momento.

Los protocolos de cada centro especializado surgen del consenso de sus

profesionales apoyados en las sociedades científicas y las agencias de

evaluación de tecnologías. Los protocolos deben ser revisados y actualizados

periódicamente y modificarse de acuerdo a las características que se presentan

en cada centro. Su objetivo es estandarizar la atención prestada en el centro y

servir como herramienta que permita la toma de decisiones de forma adecuada

y ágil.¨ Bonnín Pascual J, et al., 2014 19.

17

Se ha evidenciado que el desarrollo de un curso intensivo en procedimientos

quirúrgicos laparoscópicos colorrectales permite reafirmar o aumentar la actividad

en esta área en un equipo quirúrgico; la formación en técnicas quirúrgicas

laparoscópicas colorrectales requiere esfuerzos docentes adicionales que

actualmente aún no están estructurados de manera adecuada, y es por esta razón

que para la siguiente década es necesaria una adecuada preparación para aprovechar

las potenciales ventajas descritas en la literatura 10.

Un estándar se define como el grado de apego a una guía de práctica clínica,

protocolo o recomendación basada en la mejor evidencia científica disponible al

momento de la elaboración del mismo, consistente con el conocimiento médico

actualizado. Esto implica cotejar los resultados obtenidos en el manejo y

tratamiento de una patología mediante indicadores sensibles, con validez y

relevancia, lo que lleva a la comparación con centros de igual complejidad, con el

objetivo de corregir, incorporar nuevas tecnologías y mejorar los resultados dentro

del mismo centro en una valoración longitudinal a través del tiempo 20.

Los llamados indicadores de calidad son aquellos que se encargan de medir

elementos concretos y específicos de la atención, revelando de esta forma el

conocimiento del nivel de calidad de la misma y así aproximarnos a información

que sea válida, fiable y objetiva 19.El hecho de disponer con un estándar, aunque

sea orientativo, permite contar con un punto de referencia y comparar los resultados

propios con el nivel de calidad establecido 19.

La ventaja de los indicadores de calidad es que son medibles, incluye indicadores

de estructura que son poco modificables, indicadores de resultados sino que

también mide indicadores de procesos que si son modificables. Esto permite que

centros de acreditación, pacientes e incluso aseguradoras, tengan información clara

y precisa de las competencias que deben poseer los cirujanos 20.

18

Cuando existen diferencias estadísticamente significativas entre el resultado propio

obtenido en la medición del indicador y el estándar, puede tomarse como una señal

de alarma que permite identificar áreas en las que se deberá intervenir para mejorar

y poder instaurar las medidas necesarias para la corrección de las deficiencias

identificadas. Así mismo el indicador es capaz de identificar áreas de excelencia19.

El cáncer colorrectal, por su frecuencia en el mundo desarrollado, no ha estado

ajeno a este proceso y son numerosas las agencias en Estados Unidos que han

diseñado indicadores de calidad que representan el nivel básico del manejo del CCR

(Ver Anexo E Cuadro 7 y 8). Entre ellas podemos mencionar la American Society

of Clinical Oncologist, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la

American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) y el National Cancer

Institute (NCI)5. La necesidad de regulación de la práctica quirúrgica en el manejo

del CCR queda de manifiesto al observar las estadísticas del SEER, según la cual

sólo en el 30% de los pacientes operados por cáncer de colon cumplen las

recomendaciones del NCI, el 33% de las piezas resecadas tienen un recuento

ganglionar igual o superior a 12 linfonodos y alrededor del 30% de los pacientes en

estadio III reciben la quimioterapia aconsejada. De este modo, en un panel de

consenso patrocinado por el NCI y luego de una revisión sistemática de la literatura,

los participantes examinaron 142 potenciales indicadores de calidad en 6 dominios,

validando 92 que abordan todos los aspectos relacionados con el manejo del

paciente con un CCR, los cuales a veces difieren de las GPC desarrolladas por la

NCCN, la ASCRS y del NCI 21.

En el año 2005, un equipo multidisciplinario propuso 15 indicadores para el cáncer

colorrectal que son, en su mayoría, susceptibles de incorporarse como guía local

denominados Indicadores de Calidad de Cirugía Colorrectal Modelo de Ontario

(Ver Anexo E Cuadro 6), luego de lo cual se aprecian avances significativos en

cuanto al cumplimiento de las recomendaciones y una estandarización de los

procedimientos 20.

19

Actualmente también están disponibles los Indicadores de Cirugía Colorrectal del

Centro de Biomedicina basada en Evidencia de Oxford OCEBM (Ver Anexo E

Cuadro 9 al 13), que valora no solo el procedimiento quirúrgico y sus resultados

en sí, sino también toma en cuenta otros aspectos del todo el período perioperatorio

desde su diagnóstico y tratamiento no quirúrgico incluyendo adyuvancia y

neoadyuvancia 22.

Varias publicaciones señalan el tipo de estudio realizado a sus pacientes, la toma de

decisiones en un equipo multidisciplinario, la neoadyuvancia en cáncer de recto y

el tipo de cirugía realizada, el protocolo del estudio histopatológico de la pieza

quirúrgica, así como los resultados inmediatos y a largo plazo en términos de

recidiva y sobrevivencia 20.

Los indicadores de efectividad clínica son el porcentaje de infecciones de herida

quirúrgica, las infecciones intra-abdominales, el porcentaje de dehiscencias de

sutura o fugas de anastomosis, indicador de preservación de esfínter en cáncer de

tercio inferior de recto, indicador de ganglios aislados que constituye el porcentaje

de pacientes incluidos con intención de cirugía curativa en los que se aíslan como

mínimo 12 ganglios para estudio anatomo-patológico, porcentaje de pacientes que

no reciben transfusión de concentrado de glóbulos rojos durante la estancia

hospitalaria, mortalidad y reingreso hospitalario en los 30 primeros días luego del

alta hospitalaria 19.

La calidad de la cirugía del cáncer de recto bajo se mide con varios indicadores, que

incluyen en primer lugar criterios generales como mortalidad y dehiscencia, en

segundo lugar criterios específicos que tiene que ver con la conservación de

esfínter, y en tercer lugar los resultados oncológicos que se refiere a la recidivancia

local y la supervivencia del paciente a los 5 años 23.

La evaluación de los resultados oncológicos se realiza mediante dos indicadores: la

tasa de recidiva local y la mortalidad por cáncer 23.

20

El estudio completo de colon permite la identificación de lesiones metacrónicas en

estadios iniciales susceptibles de tratamiento (5% de los casos), que no siempre se

detectan en la cirugía 19.

A pesar de los beneficios mencionados existen casos en los que está contraindicado

absolutamente la cirugía laparoscópica y es en pacientes que padezcan de:

enfermedad cardiovascular o pulmonar severa, hepatopatía con hipertensión portal,

coagulopatías, lesiones a nivel de T4, complicaciones agudas como obstrucción o

perforación. Es importante mencionar que existen contraindicaciones relativas

como: obesidad mórbida, múltiples cirugías previas por el mayor riesgo de

adherencia, embarazo, tumores de más de 8 cm de diámetro mayor, tumor primario

con presencia de metástasis hepáticas y tumores de colon transverso 24.

El Grupo de Estudio de Cirujanos del Sur concluye redactando que recomienda el

la cirugía laparoscópica mano asistida a cirujanos laparoscopistas expertos o en

cirugías muy complejas 5.

Según el estudio de Chang realizado con 157 pacientes, demostró que existe una

menor probabilidad que se presente alguna complicación durante el transoperatorio

de la cirugía laparoscópica mano asistida; puesto que hay una prevalencia de 5.9%

de complicación durante el transquirúrgico de la cirugía laparoscópica frente a 1.5%

en laparoscopia mano asistida 5.

En cuanto a la técnica quirúrgica, para la realización de sigmoidectomía, resección

anterior baja y resección abdominoperineal y hemicolectomía derecha, previa

colocación de sonda Foley, se coloca al paciente en posición modificada de Lloyd-

Davis. Se colocan 5 puertos laparoscópicos: 10 mm transumbilical, 5 mm cuadrante

inferior derecho a nivel de la intersección de la línea media clavicular derecha a la

altura del ombligo, 10 mm en línea media clavicular cuadrante inferior derecho a 3

cm por dentro y arriba de cresta iliaca anterosuperior; 5 mm cuadrante inferior

izquierda a nivel de la intersección de la línea media clavicular izquierda a la altura

21

del ombligo y otro de 5 mm en línea media clavicular izquierda en la fosa iliaca

izquierda 1.

El cirujano1 se coloca de lado derecho del paciente, el cirujano camarógrafo de su

lado izquierdo y el cirujano 2 de primer ayudante de lado izquierdo del paciente y

en la posición contralateral en el caso de la realización de la hemicolectomía

derecha11.

La disección se inicia de medial a lateral separando el mesosigmoides del uréter

izquierdo y los vasos gonadales. Una vez expuesto el tronco de la arteria

mesentérica inferior, e identificando el nervio hipogástrico, se corta con el bisturí

ultrasónico la arteria 2 cm por arriba de su nacimiento de la aorta. Posteriormente

se realiza el mismo procedimiento para la vena mesentérica inferior. Para la

sigmoidectomía se realiza en ese momento la división proximal y distal y su

anastomosis mecánica11.

Para el abordaje del recto, se corrige la posición del paciente en Trendelenburg

forzada, con lo cual se mantiene las asas de intestino delgado lejos de la pelvis. Se

inicia la resección del recto empezando por cara posterior, luego anterior y

laterales, la tracción y contra tracción es indispensable 12.

En la resección anterior baja, el recto se divide con una engrapadora lineal cortante

endoscópica introducida por el puerto 3 y la división proximal se realiza ampliando

el puerto 5 mediante incisión oblicua de 3 a 4 cm, colocando un separador auto

retráctil, por donde también se extrae la pieza quirúrgica. Se coloca una jareta de

prolene 2-0 para mantener el yunque de la engrapadora circular en posición 12.

Posteriormente se realiza el cierre de la incisión supraumbilical y la anastomosis se

realiza intraabdominal. Se irriga la pelvis con 100 a 200 ml de cloruro de sodio al

0.9%, se corrobora la integridad de la anastomosis con una prueba neumática. En

los pacientes con resección abdominoperineal, la división proximal se realiza

intraabdominal con una engrapadora lineal cortante. Una vez retirada la pieza

22

quirúrgica por vía perineal, se lava con abundante solución el hueco pélvico y se

deja drenaje con succión y se confecciona la colostomía11.

En términos generales una cirugía tiene un fin curativo cuando se lleva a cabo una

exéresis microscópica y completa del tumor sin metástasis. Esta definición incluye

neoplasias con invasión microscópica del margen circular, que se denomina R1, al

igual que los procedimientos en los que se produce una perforación del tumor. Se

estima que una cirugía es curativa o R0 cuando el tumor no se ha perforado ni existe

invasión del margen circular el cual debe ser mayor a 2mm1.

La resección total del mesorrecto se trata de una disección aguda, bajo visión directa

a la pelvis, entre la fascia propia del recto y la fascia presacra, preservando los

plexos nerviosos hipogástricos13.

La liberación del recto, tanto para una amputación como para una resección

anterior, debe llegar por vía abdominal hasta el canal anal. Una vez realizada la

movilización completa del recto, éste se debe cerrar unos 3 cm por encima del punto

en el que se seccionará. El instrumento generalmente idóneo para realizar esta

maniobra es una grapadora transversal de 30 mm. La sutura coloanal debe

efectuarse con una grapadora circular de calibre suficiente para asegurar un paso

idóneo del material fecal. La permeabilidad de la sutura debe comprobarse

mediante la instilación de líquido en la pelvis y la insuflación de aire por vía anal12.

Una modalidad del abordaje laparoscópico es por puerto único en la que el

procedimiento quirúrgico es realizado por un dispositivo a nivel umbilical. Aunque

es un procedimiento complejo se reportan mejores resultados en cuanto a la cicatriz,

menor dolor postquirúrgico, pronta recuperación 2.

Una técnica interesante y eficaz para los procedimientos de resección rectal es la

cirugía colorrectal laparoscópica asistida con robot. Se estima que en USA la mitad

de las resecciones rectales por vía laparoscópica se realizan con asistencia robótica2.

23

En relación a la cirugía laparoscópica las tasas de complicaciones como infecciones

de vías urinarias, infecciones respiratorias bajas, fuga anastomótica y

complicaciones cardiovasculares oscilan entre 0, 4 y 21%, sin diferencia entre

cirugía laparoscópica mano asistida y cirugía laparoscópica 5.

La tasa de infección de la herida quirúrgica es alta y el fallo de suturas

anastomóticas es una de las principales complicaciones en la cirugía del cáncer

colorrectal y lleva asociada una importante morbilidad y mortalidad quirúrgica 19.

Para algunos autores para alcanzar la curva de aprendizaje en cirugía colorrectal el

número de cirugías necesarias es de 20 a 25, otros de 30 e incluso existen reportes

que son necesarios hasta 100 o más casos.

En relación a la cirugía laparoscópica colorrectal, indica que:

Ës misión de la comunidad quirúrgica y del científico cirujano proporcionar

las mejores prácticas posibles con el uso de modalidades quirúrgicas basadas

en evidencia. De tal forma que debemos continuar con el compromiso de educar,

entrenar, implementar e investigar el campo de la cirugía colorrectal

mínimamente invasiva en beneficio de nuestros pacientes.¨ Haas Eric M.,

Pedraza Rodrigo, 2012 2.

24

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO

Un estudio observacional longitudinal prospectivo analítico. El análisis estadístico

fue descriptivo, y se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión1.

3.2 LUGARES DE ESTUDIO Y CENTROS PARTICIPANTES

Unidad de Cirugía Oncológica del Servicio de Oncología del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo.

3.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y CRITERIOS DE SELECCIÓN

3.3.1 Criterios de inclusión

Pacientes con diagnóstico Histopatológico de Adenocarcinoma colorrectal con

estadiaje hasta T3, con chequeos preoperatorios de Cardiología, Neumología,

Medicina Interna, Anestesiología, con exámenes preoperatorios completos,

consentimiento informado firmado.

Pacientes programados para cirugía electiva

25

3.3.2 Criterios de exclusión

Inestabilidad hemodinámica

Perforaciones intestinales, sepsis, que requieran cirugía emergente

Aquellos con múltiples cirugías abdominales previas.

Estadios T4.

Pacientes que por comorbilidades no puedan tolerar neumoperitoneo.

3.4 NÚMERO DE SUJETOS. CÁLCULO MUESTRAL Y MÉTODO DE

MUESTREO

No fue posible realizar cálculo muestral pues no se estudió una patología con sus

causas o efectos sino que se estudiaron los resultados de la curva de aprendizaje de

la cirugía colorrectal en un mismo equipo quirúrgico y no es posible estimar cuantos

casos se requieran para alcanzar dicha curva. Nos hemos basado en experiencias de

otros centros a nivel internacional que recomiendan la realización de cirugía

colorrectal laparoscópica en 20 casos para alcanzar la experiencia necesaria y

afirmar que se ha alcanzado la curva de aprendizaje.

3.5 DESARROLLO DEL ESTUDIO Y RECOLECCIÓN DE DATOS

1. Aprobación de protocolo de tesis

2. Solicitud de autorización para inicio de estudio en HEE, tanto a Director

Médico y de Docencia de la Unidad de Salud como a los respectivos Jefes

de Servicio de Oncología.

3. Elaboración de hoja de recolección de datos en formato excel para ingreso

de los mismos y posterior tabulación.

4. Elaboración de la hoja de recolección de datos individual por paciente.

26

5. Selección los pacientes a ser incluidos en el estudio.

6. Consentimiento informado

7. Elaboración de hoja de checklist preoperatorio

8. Elaboración de parte operatorio

9. Entrega de parte operatorio a Médico de Anestesiología

10. Vigilancia pre, intra y postoperatoria y registro de complicaciones.

11. Llenado completo de datos solicitados en la hoja de recolección de datos

individual

12. Recolección de hoja de datos individual al alta del paciente o a su

fallecimiento.

13. Ingreso de los datos obtenidos en hoja individual a hoja de recolección de

datos en Excel.

14. Tabulación y obtención de resultados

15. Análisis, discusión y conclusión de resultados.

3.6 VARIABLES DEL ESTUDIO

Cuadro 1: Variables del estudio

Variables demográficas Variables Preoperatorias

Edad

Comorbilidades Diagnóstico

Género

Fuente: Autora

Elaboración: MD. Ximena Trujillo

27

Cuadro 2: Variables dependiente e independiente

Fuente: Autora

Elaboración: MD. Ximena Trujillo

Matriz gráfica

Gráfico 1: Matriz Gráfica

VARIABLES INDEPENDIENTES

•RESULTADOS OBTENIDOS DE LA CIRUGIA COLORRECTAL LAPAROSCOPICA: Variables intraoperatorias y variables postoperatorias.

VARIABLE DEPENDIENTE

•CURVA DE APRENDIZAJE

28

Definición y operacionalización de variables

Cuadro 3: Definición y operacionalización de variables

VARIABLE DEFINICIÓN TIPO ESCALA UNIDAD O CATEGORÍA

Sexo Fenotipo Cualitativa Nominal Femenino, masculino

Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el

momento actual

Cuantitativa Intervalo Años

Diagnóstico

Hace referencia a la enfermedad que padece un

paciente

Cualitativa Razón Diagnóstico

Tiempo quirúrgico

Tiempo transcurrido desde el inicio de la cirugía hasta

el fin de la misma

Cuantitativa Intervalo Minutos

Sangrado Cantidad de sangre perdida por el paciente durante el

acto quirúrgico

Cuantitativa Intervalo Mililitros

Inicio dieta Tiempo en el que se inicia la tolerancia oral desde la

finalización de la cirugía

Cuantitativa Intervalo Horas

Morbilidad quirúrgica Complicaciones o padecimientos del paciente como

consecuencia del acto quirúrgico

Cualitativa Nominal Sí, no

Morbilidad clínica

Complicaciones o padecimientos del paciente como

consecuencia del estado clínico previo del paciente o

sus comorbilidades


Complicación

quirúrgica

Eventos indeseables desfavorables para la evolución

postoperatoria del paciente que se presentan durante la

realización del acto quirúrgico


29

Mortalidad Muerte del paciente durante o después de la cirugía


Número de ganglios

aislados

Cantidad de ganglios aislados durante el estudio

histopatológico de la pieza quirúrgica para

estadificación.

Cuantitativa In 0 en adelante

Estadío patológico Clasificación TNM desde el criterio de estudio

patológico

Cualitativa Nominal Clasificación TNM por estudio

histopatológico

Bordes de resección Evidencia de presencia de células tumorales en los

bordes de la pieza quirúrgica

Cualitativa Nominal Libres, comprometidos

Finalización de

radioterapia Tiempo transcurrido desde la última dosis de

radioterapia hasta el día de la cirugía

Cuantitativa Razón Semanas

Neoadyuvancia Evidencia de quimioterapia previo a intervención

quirúrgica con fines de cito reducción


Invasión linfovascular Presencia de células tumorales en ganglios y vasos

sanguíneos


Cirugía previa Condición de haber sido operado en el pasado


Necesidad de ingreso a

Unidad de Cuidados

Intensivos

Condición clínica del paciente que amerite su traslado

para manejo en UCI

Cualitativa Nominal

Sí, no

Reingreso

Hospitalización del paciente luego de haber sido

enviado de alta por evolución desfavorable en el

período postoperatorio hasta 30 días después de la

cirugía

Cualitativa Nominal

Sí, no

Recidiva local Recidiva de células tumorales en el sitio de resección

tumoral.


30

Días de hospitalización Número de días que paciente permanece hospitalizado

posterior al procedimiento quirúrgico

Cuantitativa Intervalo Días

Cirugía realizada Tipo de cirugía realizada en el paciente por el team

quirúrgico

Cualitativa Razón Tipo de cirugía

Reintervención

Necesidad de reoperación del paciente por evolución

desfavorable en el período postoperatorio hasta 30 días

después de la cirugía


Suspensión Cancelación de la cirugía del paciente


Colonoscopía completa Realización de estudio colonoscópico completo antes

de decisión quirúrgica


Reclamación Insatisfacción del paciente debido a la intervención

quirúrgica o período perioperatorio o tratamiento


Demora consulta

especializada Tiempo transcurrido entre el establecimiento del

diagnóstico del paciente y la atención por oncología

Cuantitativa Intervalo Días

Demora para

intervención quirúrgica Tiempo transcurrido entre el establecimiento del

diagnóstico del paciente y la realización de la cirugía

Cuantitativa Intervalo Semanas

Demora para

neoadyuvancia

Tiempo transcurrido entre el establecimiento del

diagnóstico del paciente y el inicio de la

neoadyuvancia


Demora para

adyuvancia

Tiempo transcurrido entre el establecimiento de la

estadificación TNM por estudio patológico del

paciente y el inicio de la adyuvancia


Demora para

radioterapia Tiempo transcurrido entre el establecimiento del

diagnóstico del paciente y el inicio de la radioterapia


Introducción de datos Inclusión de datos del paciente y evolución en base de

datos de almacenamiento


31

Tasa incumplimiento

adyuvancia Porcentaje de pacientes que no cumplen con

adyuvancia prescrita

Cuantitativa Razón Porcentaje

Tasa de

incumplimiento de

neoadyuvancia

Porcentaje de pacientes que no cumplen con

neoadyuvancia prescrita

Cuantitativa Razón

Porcentaje

Resección curativa Condición de cirugía con bordes libres de malignidad

macro y microscópica R0

Cualitativa

Nominal Sí, no

Curva de aprendizaje

Período de tiempo en el que el cirujano adquiere la

destreza y experiencia para realizar un procedimiento

quirúrgico seguro, eficaz, efectivo, repetible.

Cualitativa Razón Alcanzada

No alcanzada

Fuente: Autora Elaboración: MD. Ximena Trujillo

32

3.7 PLAN DE ANÁLISIS

El análisis estadístico fue descriptivo, y se utilizaron medidas de tendencia central,

de dispersión, para variables cualitativas proporciones y razones.

Se elaboró una base de datos en hoja de cálculo del programa Excel de Microsoft

Office. Para el análisis de los resultados la base de datos en Excel se pasó al paquete

estadístico SPSS, donde se realizó la obtención de medidas a ser calculadas tales

como medias, medianas, porcentajes, cuadros y gráficos explicativos de los datos y

resultados obtenidos durante la investigación.

33

CAPÍTULO IV

MARCO ADMINISTRATIVO

4.1 COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Y CONSIDERACIONES

DEL DOCUMENTO

Para el presente estudio participaron la Universidad Central del Ecuador.-

entidad avaladora de los estudios realizados por sus postgradistas, el Instituto

Superior de Postgrados.- órgano encargado de dar el aval técnico-científico al

estudio realizado por sus estudiantes postgradistas. Siendo responsable los

tutores metodológicos y académicos asignados y el Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo: sitio en donde se captaron a los pacientes, se hospitalizaron y

fueron intervenidos quirúrgicamente con su vigilancia postoperatoria

respectiva, se obtuvo la información para llevar adelante el presente estudio.

La información generada podrá ser usada para posteriormente establecer

protocolos a seguirse para evitar las complicaciones observadas durante este

período de entrenamiento, para alertar a los cirujanos que también estén en

camino de formación en este tipo de procedimientos para hacerlos actuar con

más cautela y prevenir futuras complicaciones. Servirá de base para nuevos

estudios similares en otras casas de salud o el estudio de nuevas técnicas

quirúrgicas en esta u otro tipo de patología, para estimular a los nuevos equipos

quirúrgicos a estudiar sus propios resultados y como mejorarlos, además servirá

para poder realizar seguimiento de los pacientes para estudios de sobrevida y

también para realizar estudios comparativos entre resultados antes y después de

alcanzada la curva de aprendizaje.

34

Al ser un estudio que se realizó por primera vez con el diseño y los objetivos ya

descritos es de propiedad intelectual de quien elaboró el estudio.

4.2 ASPECTOS BIOÉTICOS

El protocolo cumplió con los lineamientos de la Declaración de Helsinsky

donde fue revisado en forma independiente y libre de conflicto de intereses por

un Comité de Ética de Investigación Médica, que vigiló que el estudio cumpla

con los principios éticos de RESPETO al individuo, BENEFICENCIA (reducir

al mínimo los riesgos y buscando siempre el bienestar del individuo) y

JUSTICIA (participación equitativa de todos los sujetos candidatos al estudio

de investigación)

El presente estudio cumplió con el propósito de la investigación que es describir

los resultados, evolución y complicaciones de la cirugía colorrectal

laparoscópica en pacientes con cáncer colorrectal y en base a los resultados

obtenidos estar en capacidad de mejorar en un futuro todos los procedimientos

perioperatorios y las intervenciones quirúrgicas propiamente dichas para que

sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad y se puedan

implementar nuevas Políticas en Salud y crear protocolos de manejo que

establezcan definitivamente la realización de procedimientos quirúrgicos

laparoscópicos en pacientes con cáncer colorrectal.

Se resguardó la intimidad de las personas y la confidencialidad de la

información brindada para este estudio. La persona potencial fue informada del

derecho a participar o no en dicha investigación y retirar el consentimiento en

el momento en que desee.

35

4.3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Cuadro 4: Cronograma de actividades


ACTIVIDA

DES ABRIL MAY/JUN JUL/AGO SEP/OCT NOV/DIC ENE/FEB

MAR/AB

R MAY/JUN

JUL/AGO

SPT/OCT

NOV/DIC

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

Selección de tema

de tesis X

Aprobación del

Coordinador X

Elaboración de

protocolo X

Tutoría con

Director y Asesor X X X X X X X X

X

X

X Presentación de

protocolo X

Solicitud de

aprobaciones X

Elaboración de

hoja de checklist

preoperatorio X

Elaboración de

hoja de

consentimiento X

Recolección de

datos X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Ingreso mensual

de datos

obtenidos en hoja

individual X x X X x x x

x

X

X Tabulación y

obtención de

datos

Análisis,

discusión y

conclusión de

datos

Elaboración de

informe final

Presentación de

informe final

Grado Transferencia de

resultados

36


ACTIVIDAD

ES

ENERO FEB MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOS SEP OCT NOV

DIC

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

1ra

SE

M

2d

a

SE

M

3ra

SE

M

4ta

SE

M

Selección de tema

de tesis

Aprobación del

Coordinador

Elaboración de

protocolo

Tutoría con

Director y Asesor X X X X X X X X X X X

Presentación de

protocolo

Solicitud de

aprobaciones

Elaboración de

hoja de checklist

preoperatorio

Elaboración de

hoja de

consentimiento

Recolección de

datos

X

X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Ingreso mensual

de datos obtenidos

en hoja individual X x x x X X x x x x x

Tabulación y

obtención de datos X X Análisis,

discusión y

conclusión de

datos X X Elaboración de

informe final X

Presentación de

informe final

x

Grado

X

Transferencia de

resultados X

37

4.4 RECURSOS Y FINANCIAMIENTO

Cuadro 5: Recursos y financiamiento

RECURSOS FUENTES DE FINANCIAMIENTO VALOR

Gastos en personal investigador POSGRADISTA

Estadístico $ 800

Gastos en material de oficina POSGRADISTA

Hojas de papel A4 $ 20

Bolígrafos anillados y carpetas $ 15

Cartuchos de tinta $ 80

Copias $100

Gastos en bibliografía especializada POSGRADISTA

Revistas especializadas art. $ 500

Libros $ 200

Gastos en movilizaciones y viajes POSGRADISTA

Transportación $ 300

Combustible $ 300

Gastos en subcontrataciones

Gastos en transferencias de resultados POSGRADISTA

Publicación en revista $ 1500

Empastado de la tesis $ 60

TOTAL $ 3875


4.5 TRANSFERENCIA DE RESULTADOS Y PUBLICACIONES

1. Inscribir el estudio en una base de datos disponible al público.

2. Se deberá citar el estudio de acuerdo a las normas internacionales vigentes

para publicaciones biomédicas.

38

CAPÍTULO V

RESULTADOS

5.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES

Se estudiaron 30 pacientes de los cuales 18 (60%) son sexo femenino y 12 (40%)

sexo masculino. Ver Cuadro 6.

Cuadro 6: Pacientes operados, por sexo, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Sexo

Femenino 18 60,0

Masculino 12 40,0

Total 30 100,0

Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo

Los 30 pacientes incluidos tuvieron un diagnóstico preoperatorio de malignidad de

los cuales 21 (70%) pacientes presentaron diagnóstico de cáncer de recto, tres

(10%) pacientes fueron diagnosticados de cáncer de sigma, 4 pacientes fueron

diagnosticados de cáncer de recto sigma (13.3%) y dos (6.7%) pacientes con cáncer

de colon derecho. Ver Cuadro 7.

39

Cuadro 7: Pacientes operados, por diagnóstico, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Diagnóstico ca recto 21 70,0

ca recto sigma 4 13,3

ca sigma 3 10,0

ca colon derecho 2 6,7

Total 30 100,0


El promedio de edad fue de 62.6 años (rango de 20 a 88 años) y la mayoría de

pacientes estuvieron comprendidos entre los 61 y 80 años de edad correspondiente

al 46.7%.

Cuadro 8: Pacientes operados, por edad, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Edad 0 a 20 años 1 3.3

21 a 40 años 2 6.7

41 a 60 años 9 30,0

61 a 80 años 14 46,7

81 a 100 años 4 13.3

Total 30 100,0


En cuanto al antecedente de cirugía abdominal previa estuvo presente en 19

pacientes (63.3%) y ausente en 11 pacientes (36.7%). Ver Cuadro 9.

40

Cuadro 9: Pacientes operados, por cirugía abdominal previa, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo,

2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Cirugía abdominal previa No 19 63,3

Si 11 36,7

Total 30 100,0


Se hallaron comorbilidades en 7 (23.3%) de los 30 pacientes mismas que se

encontraban compensadas y no contraindicaron el procedimiento quirúrgico. Ver

Cuadro 10.

Cuadro 10: Pacientes operados, por comorbilidad, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Comorbilidad Si

7

23.3

No 23 76,7

Total 30 100,0


Las comorbilidades halladas dentro de los siete pacientes fueron: hipertensión

arterial (28.6%), diabetes mellitus tipo II en 2 casos (28.6%), hipertiroidismo en 2

casos (28.6%), y un paciente con antecedente de enfermedad cerebro vascular ECV

y trombosis venosa profunda TVP (14.2%). Ver Cuadro 11.

41

Cuadro 11: Pacientes operados con comorbilidad, por tipo de comorbilidad, Cirugía Oncológica, Hospital

Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Comorbilidad DMTII 2 28,6

Hipertiroidismo 2 28,6

HTA 2 28,6

ECV TVP 1 14,2

Total 7 100,0


5.2 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS Y EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA

El promedio del tiempo quirúrgico fue 279 min (rango de 120 a 480min). El 70%

de los pacientes tuvieron un tiempo quirúrgico entre 201 a 400 minutos. Ver Cuadro

12.

Cuadro 12: Pacientes operados, por tiempo quirúrgico, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Tiempo Quirúrgico (minutos) 0 a 200 5 16,7

201 a 400 21 70,0

401 a 600 4 13,3

Total 30 100,0


42

El promedio de hemorragia de 382.6mL (rango de 50 ml a 3000ml), la mediana de

hemorragia fue de 300 ml. El 90% de los pacientes tuvieron un sangrado menor a

501 mililitros. Ver Cuadro 13.

Cuadro 13: Pacientes operados, por sangrado, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Sangrado (ml) 0 a 500 27 90,0

501 a 1000 2 6,7

Mayor a 1000 1 3,3

Total 30 100,0


Se inició la dieta en un promedio de 43.8 horas (rango de 8 a 148 horas). La mayoría

de pacientes 63.3%, inició la dieta dentro de las primeras 24 horas. Ver Cuadro 14.

Cuadro 14: Pacientes operados, por inicio de dieta, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Inicio de dieta (horas) 0 a 24 19 63,3

25 a 48 4 13,3

Mayor a 48 7 23,4

Total 30 100,0


43

La deambulación se inició dentro de las 24 horas en 29 (96.7%) de los treinta

pacientes, solo un paciente (3.3%) inició la deambulación a las 168 horas

postquirúrgicas. Ver Cuadro 15.

Cuadro 15: Pacientes operados, por deambulación, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Deambulación (horas) 24 29 96,7

Mayor a 24 1 3,3

Total 30 100,0


La conversión a cirugía abierta se realizó en un (3.3%) paciente debido a sangrado

transquirúrgico que no fue posible controlar por vía laparoscópica. Ver Cuadro 16.

Cuadro 16: Pacientes operados, por conversión, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Conversión No 29 96,7

Si 1 3,3

Total 30 100,0


44

La mediana en cuanto a la estancia hospitalaria fue de 7 días, rango de 5 a 29 días.

La mayoría de pacientes es decir 23 sujetos correspondientes al 76.6%, tuvieron

una hospitalización comprendida entre 1 y 7 días. Ver Cuadro 17.

Cuadro 17: Pacientes operados, por días de

hospitalización, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Días de hospitalización 1 a 7 23 76,7

8 a 14 4 13,3

Mayor a 14 3 10,0

Total 30 100,0


La mayoría de los pacientes no necesitaron ingreso a Unidad de Cuidados

Intensivos correspondiente a 28 pacientes equivalente al 93.3%. Dos pacientes

(6.6%) ingresaron a UCI de los cuales uno permaneció 5 días y el otro 1 día. Ver

Cuadro 18.

Cuadro 18: Pacientes operados, por necesidad de UCI, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Necesidad de UCI No 28 93,3

Si 2 6,7

Total 30 100,0


45

5.3 RESULTADOS Y COMPARACIÓN CON INDICADORES DE CIRUGÍA

COLORRECTAL LAPAROSCÓPICA DEL CENTRO DE MEDICINA

BASADA EN EVIDENCIA DE OXFORD OCEBM

5.3.1 Indicadores de tiempo de ejecución

El 20% de los pacientes recibió atención médica especializada dentro de los

primeros 10 días como recomienda el estándar de los indicadores de OCEBM,

desde su diagnóstico inicial. El resto de pacientes tuvo un retraso en recibir la

atención especializada por consulta externa correspondiente al 80 %, debido a

negativa del paciente a acudir tempranamente y al excesivo número de pacientes

que son atendidos por el Servicio de Oncología del HEEE referidos desde todas

partes del país. Ver Cuadro 19.

Cuadro 19 Pacientes operados, por demora para la consulta especializada, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo,

2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Demora consulta especializada en Días 1 a 10 6 20,0

Mayor a 10 24 80,0

Total 30 100,0


El 46.7 % de los pacientes (14) fueron operados en un plazo comprendido entre las

4 y 8 semanas, el resto de pacientes es decir 16 que corresponde al 53.3 % se realizó

la cirugía en un período mayor a 8 semanas luego de terminar su tratamiento neo

adyuvante y radioterapia. Ver cuadro 20.

46

Cuadro 20 Pacientes operados, por demora para la cirugía, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Demora para cirugía en Semanas 0 a 4 0 0,0

4.1 a 8 14 46,7

Mayor a 8 16 53,3

Total 30 100,0


El 36.7% de los pacientes es decir 11 de los 30 no requirieron neoadyuvancia según

el criterio de Oncología. De los 19 pacientes que recibieron neoadyuvancia, el

42,1% recibió su tratamiento neoadyuvante a las 4 semanas luego de la atención de

la consulta especializada, el 36.8% lo recibió entre 4,1 y 6 semanas, el 10,5% lo

recibió entre 6,1 a las 8 semanas, 1 paciente recibió neoadyuvancia a las 10 semanas

y 1 paciente a las 12 semanas (3.3%) respectivamente. Ver Cuadro 21.

Cuadro 21 Pacientes que requieren neoadyuvancia, por demora para inicio neoadyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Demora para inicio neoadyuvancia en Semanas menor a 4 8 42,1

4,1 a 6 7 36,8

6,1 a 8 2 10,5

8,1 a 10 1 5,3

10,1 a 12 1 5,3

Total 19 100,0


47

El 43.3% de los pacientes es decir 13 de los 30 no requirieron radioterapia según el

criterio de Oncología. De los 17 pacientes que recibieron radioterapia el 58,8 % de

ellos, recibió la misma dentro de las 6 primeras semanas según como lo recomienda

el estándar OCEBM, siete pacientes (41,2%) recibieron radioterapia pasadas las 6

semanas. Ver cuadro 22.

Cuadro 22 Pacientes que requieren radioterapia, por demora para inicio radioterapia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Demora para inicio radioterapia en Semanas 6 o menos

10

58,8

Más de 6 7 41,2

Total 17 100,0


El 36.7% de los pacientes es decir 11 de los 30 no requirieron adyuvancia según el

criterio de Oncología luego de la realización del procedimiento quirúrgico.

El 68.5% recibió su tratamiento adyuvante a las 4 semanas luego de la cirugía, el

10,5% lo recibió a las 8 semanas.

Dos pacientes es decir el 10,5% no cumplió con su tratamiento adyuvante pese a la

indicación de Oncología, dos pacientes (10.5%) recibieron el tratamiento adyuvante

en un período mayor a 8 semanas luego de la cirugía, de ellos 1 paciente recibió

adyuvancia a las 12 semanas y 1 paciente a las 13 semanas debido a indecisión en

ambos casos. Ver Cuadro 23.

48

Cuadro 23 Pacientes operados que requieren adyuvancia, por demora para inicio adyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital

Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Demora para inicio adyuvancia en Semanas Menos de 6

13

68,5

6 a 8

2

10,5

Mayor a 8

2

10.5

no cumple

2

10,5

Total 19 100,0


Con los datos presentados anteriormente se puede construir el cuadro comparativo

entre los resultados obtenidos en nuestro estudio y los estándares recomendados

OCEBM para la cirugía colorrectal laparoscópica en cuanto a los indicadores de

tiempo de ejecución. Ver Cuadro 24.

Cuadro 24 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de tiempo de ejecución OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

ESTANDAR Grado de Recomendación HEEE

Demora para consulta especializada < 10 días B 30 días

Demora para intervención quirúrgica

< 4 semanas B

8 semanas

Demora de tratamiento neoadyuvante

< 4 semanas B

4 semanas

Demora en RT preoperatoria

ciclo corto ciclo largo

< 10 días <6semanas B

4 semanas

Demora tratamiento adyuvante

6-8 semanas B

4 semanas


49

5.3.2 Indicadores De Calidad Científico Técnica

El 100% de los pacientes se realizaron colonoscopía completa más biopsia para su

diagnóstico. Ver Cuadro 25.

Cuadro 25 Pacientes operados, por colonoscopía

completa, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

colonoscopía completa

Si 30 100

No 0 0 Total 30 100,0


La introducción de datos en base específica de CCR se realizó en el 100% de los

pacientes. El número de ganglios aislados fue en promedio de 12 con un rango de

2 a 26, lo que resulta que en el 66,7 % de los pacientes se pudo aislar 12 o más

ganglios como recomienda el estándar. Ver cuadro 26.

Cuadro 26 Pacientes operados, por número de ganglios aislados, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo,

2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Número de ganglios aislados Menos de 12 10 33.3

12 o más 20 66,7

Total 30 100,0


50

La tasa de incumplimiento de tratamiento neoadyuvante fue de 0%. Ver Cuadro 27.

Cuadro 27 Pacientes operados, por incumplimiento de neoadyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Incumplimiento neoadyuvancia Cumple 19 100,0

No cumple 0 0,0

Total 19 100,0


La proporción de incumplimiento de tratamiento adyuvante fue de 10,5% por falta

de aceptación del paciente a iniciar tratamiento. Ver Cuadro 28.

Cuadro 28 Pacientes operados, por incumplimiento de adyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio

Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Incumplimiento adyuvancia Incumple

2

10,5

Cumple 17 89,5

Total 19 100,0


Los datos previos permiten construir el siguiente cuadro comparativo de los

resultados obtenidos en el HEEE en cuanto a los indicadores de calidad científico

técnica OCEBM. Ver Cuadro 29.

51

5.3.3 Indicadores De Calidad Cirugía Programada

En cuanto al tipo de cirugía se realizó resección anterior baja en 16 pacientes

(53.3%), amputación abdómino perineal en 12 (40,0 %) pacientes y hemicolectomía

derecha en 2 pacientes (6.7%). El porcentaje acumulado de las cirugías

conservadoras de esfínter es decir la hemicolectomía derecha ampliada y la

resección anterior baja RAB es del 60%. Ver Cuadro 30.

Cuadro 30 Pacientes operados, por cirugía realizada, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Cirugía realizada AAP 12 40,0

RAB o HCD 18 60,0

Total 30 100,0


Cuadro 29 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidad científico técnica

OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

ESTANDAR GRADO DE

RECOMENDACIÓN HEEE

Tasa de colonoscopias completas > 80% B 100%

Introducción de datos en base específica CCR 100% B 100%

Nº ganglios linfáticos aislados > 12

ganglios B

12 (66,7%)

Tasa de incumplimiento neoadyuvancia 0 A 0%

Tasa de incumplimiento adyuvancia 0 A 10.5%


52

En el 96.7% de los casos se realizaron resecciones curativas con criterio histológico.

Un paciente (3.3 %) presentó metástasis hepáticas por lo que la cirugía no tuvo

criterio curativo. Ver Cuadro 31.

Cuadro 31 Pacientes operados, por resección curativa, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Resección curativa No 1 3,3

Si 29 96,7

Total 30 100,0


Se presentaron infección del sitio quirúrgico en dos pacientes (6.7%), ambas

infecciones fueron de tipo superficial en región perineal de pacientes en quienes se

realizó amputación abdómino perineal. Ver cuadro 32.

Cuadro 32 Pacientes operados, por infección de sitio

quirúrgico, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Infección sitio quirúrgico No 28 93,3

Si 2 6,7

Total 30 100,0


Estos resultados permiten construir el cuadro comparativo entre el estándar

recomendado para los indicadores de calidad científico técnica de OCEBM y los

obtenidos en el HEEE. Ver Cuadro 33.

53

Cuadro 33 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidad de Cirugía programada OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

ESTANDAR Grado de

Recomendación HEEE

Resecciones curativas con criterio histológico > 60% B 96.7%

Resecciones anteriores o HCD > 60% B 60%

Amputaciones abdómino-perineales < 40% B 40%

Infección de Herida < 10% A 6.7 %


5.3.4 Indicadores De Efectividad

La recidiva local tumoral se presentó en 1 (3.3%) de los 30 pacientes. Ver Cuadro

34.

Cuadro 34 Pacientes operados, por recidiva local, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Recidiva local No 29 96,7

Si 1 3,3

Total 30 100,0


54

En todos los casos que se requirió realizar una anastomosis se decidió realizarla

mediante sutura mecánica las mismas que resultaron exitosas y la dehiscencia

anastomótica fue del 0%. Ver Cuadro 35.

Cuadro 35 Pacientes operados, por dehiscencia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Dehiscencia No 30 100,0

Si 0 0,0

Total 30 100,0


La mortalidad postquirúrgica entendida como la muerte del paciente en los primeros

30 días postquirúrgicos se presentó en un solo paciente. Ver Cuadro 36.

Cuadro 36 Pacientes operados, por mortalidad

postquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Mortalidad postquirúrgica No 29 96,7

Si 1 3,3

Total 30 100,0


La supervivencia al año fue 27 (90%) de los treinta pacientes. Un paciente falleció

por sepsis respiratoria al mes y 13 días postquirúrgicos. Otro paciente falleció tres

meses antes de cumplir el año de supervivencia y el tercero falleció en el día 29

postquirúrgico. Ver Cuadro 37.

55

Cuadro 37 Pacientes operados, por supervivencia al año, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-

2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Supervivencia No 3 10

Si 27 90

Total 30 100,0


La supervivencia global a los cinco años no puede ser medida por obvias razones y

será medida en cuanto se cumpla el tiempo correspondiente.

A continuación se presenta el cuadro comparativo de los resultados obtenidos en

HEEE y los estándares recomendados en cuanto a los indicadores de efectividad de

la cirugía colorrectal de OCEBM. Ver Cuadro 38.

Cuadro 38 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidad de Cirugía programada OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

ESTANDAR Grado Rec. HEEE

Tasa de recurrencia local < 10% B 3.3%

Tasa de Mortalidad operatoria (<30días) 5% Cir. Electiva

B 3.3%

Tasa de infección herida quirúrgica < 10% A 6.7%

Tasa de dehiscencia anastomótica < 4% global B 0%

< 8% R.A. 0%

< 20% R. ultrabajas

0%

Supervivencia global (5 años) B

- Estadio I 85% - - Estadio II 60% - - Estadio III 35% - - Estadio IV 5% -


56

5.3.5 Indicadores de Satisfacción y Producción de Servicios

Ningún paciente (0%) presentó reclamos en cuanto al procedimiento quirúrgico o

atención médica. Ver Cuadro 39.

Cuadro 39 Pacientes operados, por reclamación, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Reclamación

No 30 100

Si 0 0 Total 30 100,0


Se reintervino quirúrgicamente a 1(3.3%) de los 30 pacientes debido a la lesión

uretral descrita. Ver Cuadro 40.

Cuadro 40 Pacientes operados, por reintervención, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Reintervención No 29 96,7

Si 1 3,3

Total 30 100,0


Un paciente (3.3%) reingresó luego del alta hospitalaria para reparación de la lesión

uretral descrita anteriormente. Ver Cuadro 41.

57

Cuadro 41 Pacientes operados, por reingreso, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Reingreso No 29 96,7

Si 1 3,3

Total 30 100,0


Se suspendió 1 (3.3%) procedimiento quirúrgico debido a falta de insumos. Se

reprogramó cirugía en otra fecha a los 25 días. Ver Cuadro 42.

Cuadro 42 Pacientes operados, por suspensión de

cirugía, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Suspensión No 29 96,7

Si 1 3,3

Total 30 100,0


De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente estudio en comparación con

los indicadores de satisfacción y producción de servicios OCEBM se presenta el

cuadro a continuación. Ver cuadro 43.

58

5.4 RESULTADOS DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES

QUIRÚRGICAS

5.4.1 Morbilidad postquirúrgica

La morbilidad postquirúrgica no se presentó en 25 pacientes correspondiente al

83,3%, se presentó morbilidad en 5 (16.7%) de los treinta pacientes y fueron las

siguientes: neumonía 1 caso (3.3%), paro cardiorrespiratorio por uso de fentanyl en

1 caso (3.3%) que se pudo resolver satisfactoriamente y derrame pleural bilateral

en 1 caso (3.3%) que de igual manera se pudo resolver sin complicaciones y sin

necesidad de tubo torácico y dos infecciones de sitio quirúrgico (6.7%). Ver Cuadro

44. Cuadro 44 Pacientes operados, por morbilidad

postquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Morbilidad No 25 83,3

Si 5 16,7

Total 30 100,0


Cuadro 43 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de satisfacción y producción de servicios OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-

2016

ESTANDAR HEEE

Reclamaciones recibidas < 1% 0%

Reintervenciones < 5% 3.3%

Reingresos (< 30 días) < 3% 3.3%

Interv. quirúrgicas suspendidas < 5% 3.3%


59

5.4.2 Complicaciones Transquirúrgicas

El 90,0 % de los pacientes no presentaron complicaciones transquirúrgicas propias

del acto quirúrgico. Las complicaciones transquirúrgicas se presentaron en tres

pacientes correspondiente al 10% y fueron: lesión uretral 1 caso (3.3%), lesión

ureteral 1 caso (3.3%), sangrado con shock hipovolémico 1 caso (3.3%). Ver

Cuadro 45. Cuadro 45 Pacientes operados, por complicación

transquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2015

Pacientes operados

Número Porcentaje

Complicaciones transquirúrgicas Si

3 10,0

No

27 90.0

Total 30 100,0


5.5 CARACTERÍSTICAS DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS

Los bordes libres fue identificada en 29 (96.6%) de los 30 pacientes y en 1 (3.3%)

caso se halló bordes comprometidos. Ver Cuadro 46.

Cuadro 46 Pacientes operados, por bordes de

resección, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Bordes de resección Comprometidos 1 3,3

Libres 29 96,7

Total 30 100,0


60

La invasión linfovascular se encontró en 5 (16.7%) de los 30 pacientes. Ver Cuadro

47.

Cuadro 47 Pacientes operados, por invasión

linfovascular, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016

Pacientes operados

Número Porcentaje

Invasión linfovascular No 25 83,3

Si 5 16,7

Total 30 100,0


61

CAPITULO VI

DISCUSIÓN

A pesar de que la evidencia científica nos muestra resultados prometedores, el

establecimiento de la técnica laparoscópica de la cirugía colorrectal ha mostrado

retraso. En contraste con la colecistectomía laparoscópica, que se convirtió

rápidamente en el estándar de oro para el manejo de la colecistitis. En el tiempo

actual y en todo el mundo, menos del 20% de las intervenciones quirúrgicas

colorrectales se realizan con técnicas de mínima invasión.

Las desventajas descritas en la literatura que están relacionadas a este tipo de

procedimientos quirúrgicos son el mayor tiempo quirúrgico y un mayor costo del

procedimiento que en nuestro medio claramente se puede evidenciar en términos

de costos.

En la literatura de nuestro país no existen datos ni investigaciones acerca de los

resultados obtenidos en las cirugías colorrectales laparoscópicas en pacientes con

adenocarcinoma colorrectal, realizadas durante la curva de aprendizaje del equipo

quirúrgico puesto que los procedimientos se realizan bajo técnica abierta o han sido

realizados por expertos en casos aislados tampoco publicados. Esta fue la primera

vez que se estudió lo que sucede con aquellos pacientes operados durante la curva

de aprendizaje, esto nos permitió responder varias incógnitas como por ejemplo si

es igual de efectivo el tratamiento quirúrgico en cuanto a resultados a corto y

mediano plazo tan importantes como sobrevida y recidivancia, cuáles son las

principales complicaciones que se presentan durante este aprendizaje y alertar a los

siguientes equipos en preparación para su prevención, cuántos ganglios son aislados

durante este período y más preguntas que son motivo de estudio como veremos más

62

adelante que son necesarias para mejorar, impulsar, o pulir técnicas en beneficio de

los pacientes.

El estudio COST que se lo ha citado por varias ocasiones recomienda la realización

de 20 procedimientos quirúrgicos, para alcanzar la curva de aprendizaje en la

cirugía colorrectal laparoscópica. Sin embargo el número sigue siendo incierto pues

existen muchos factores intervinientes como la habilidad propia del cirujano, la

exposición y frecuencia a la patología que repercutirá en alcanzar la destreza

necesaria para que este tipo de procedimientos sean seguros y eficaces para los

pacientes.

6.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES

Centrándonos en el presente trabajo observamos que los datos obtenidos en cuanto

a las variables demográficas son similares a la de la literatura por lo que se hará un

análisis profundo del mismo ya que no existen diferencias y las características del

cáncer colorrectal se mantienen en nuestra población.

Se tomaron como necesarios 30 casos para alcanzar la curva de aprendizaje en

cirugía colorrectal laparoscópica basándonos en el estudio COST, mismos que se

realizaron durante un año ya que su exposición a esta patología es más frecuente

que en otros hospitales del país ya que se trata del Servicio de Oncología del

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, mismo que es hospital de referencia a

nivel nacional.

Un reporte del Massachussets General Hospital propone que la tasa de

complicaciones junto con la readmisión hospitalaria de los pacientes operados

mediante cirugía laparoscópica son mejores índices predictivos para definir la curva

de aprendizaje, sin embargo como podemos observar en este estudio existen muy

numerosas variables con las que se puede establecer que una cirugía sea eficaz y

segura, es por esa razón que en este trabajo se tomó en cuenta varios indicadores de

63

diversa índole y se los comparó con los resultados obtenidos de los procedimientos

quirúrgicos realizados en los primeros 30 casos en esta Casa de Salud.

6.2 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS Y EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA

En cuanto a los resultados evidenciados del procedimiento quirúrgico propiamente

dicho y su evolución postoperatoria, se puede constatar que variables tales como

tiempo quirúrgico, sangrado, necesidad de terapia intensiva, deambulación, inicio

de la tolerancia oral son similares igualmente a los reportados en los artículos

científicos que sirvieron de base para el marco teórico de este estudio.

En el presente estudio las intervenciones fueron realizadas por el mismo equipo

quirúrgico (V.C., C.V.) con una amplia experiencia en el tratamiento del cáncer

colorrectal abierto, además de estar capacitados para realizar cirugía laparoscópica

avanzada certificada.

Todos los pacientes tuvieron preparación mecánica intestinal con polietilenglicol y

enema evacuante con solución salina 0.9% hasta obtener la ampolla rectal limpia.

Se suministró profilaxis con antibióticos: metronidazol 500 mg iv cada 8 horas más

eritromicina 500 mg vo cada 6 horas.

Se operaron los pacientes con anestesia general y el neumoperitoneo se estableció

con técnica de Hasson (con puerto de 10 mm) a través de la cicatriz umbilical con

dióxido de carbono entre 12-14 mmHg.

En todos los pacientes se practicó una escisión mesorrectal total con preservación

de los nervios hipogástricos. En los casos en que el tumor infiltraba el músculo

elevador del ano o no fuese posible obtener un margen distal mayor de 1 cm se

realizó una amputación abdominoperineal. Cuando se realizó una resección anterior

baja, las anastomosis fueron colorrectales término terminal mecánica. Se asoció una

64

ileostomía de protección en las resecciones anteriores, a criterio del cirujano,

principalmente en los casos con tratamiento neo adyuvante, cuando la anastomosis

fue laboriosa.

Una consideración importante es el tiempo quirúrgico. En Basingstoke, los

cirujanos que idearon la técnica emplean entre 4 y 5 h para realizar esta operación

que como pudimos observar se corresponde al tiempo quirúrgico empleado por los

cirujanos de HEEE.

En sí, la exéresis total del mesorrecto es la técnica electiva en el tratamiento del

cáncer de recto de tercios medio e inferior o de recto bajo. Esta técnica, para

implantarla en un hospital se deben dar las siguientes condiciones: un número

adecuado por cirujano, una evaluación patológica de la muestra quirúrgica y una

auditoría de los resultados para que según los estándares descritos, los hospitales

resuelvan si deben o no intervenir a los pacientes diagnosticados de cáncer de recto

bajo. Por otro lado, el instrumental específico requerido no es mucho, pero si es

indispensable.

6.3 RESULTADOS POSTQUIRÚRGICOS Y COMPARACIÓN CON

INDICADORES DE CIRUGÍA COLORRECTAL LAPAROSCÓPICA DEL

CENTRO DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA DE OXFORD OCEBM

Al comparar los resultados obtenidos de los procedimientos quirúrgicos y su

evolución a través del tiempo en los pacientes operados en el HEEE con los

indicadores de calidad de la cirugía colorrectal laparoscópica del Centro de

Medicina Basada en Evidencia de Oxford (OCEBM) evidenciamos datos

alentadores como se vio en los cuadros comparativos descritos en el capítulo de

Resultados.

65

6.3.1 Indicadores de tiempo de ejecución

En cuanto a los Indicadores de Tiempo de Ejecución de OCEBM se pudo observar

que aún falta por trabajar en el tiempo en el que el paciente acude a la consulta

especializada luego de su diagnóstico inicial. Se observa que existe mucho retraso

para acudir a la cita de Oncología que de acuerdo al estándar no debería ser

superior a los 10 días sin embargo observamos que el 50% de los pacientes acuden

a los 30 días debido a múltiples factores como el hecho de provenir de otras

provincias, falta de organización familiar para llevar a los adultos mayores a la

consulta o turnos copados en las consultas externas que obligan a retrasar la

atención médica especializada que debería ser prioritaria.

En cambio se pudo observar que de acuerdo al estándar planteado para el inicio de

neoadyuvancia, radioterapia y adyuvancia, el HEEE mantiene esta recomendación

y se realiza alrededor de las 4 semanas establecidas. No así en el tiempo para la

realización de la cirugía, en el que se evidencia que también existe retraso

prácticamente duplicado, pues el estándar recomienda a las cuatro semanas y se

evidenció que en el HEEE se tarda aproximadamente 8 semanas igualmente debido

a varios factores como el hecho de una cantidad excesiva de pacientes que esperan

cirugía, la falta de decisión del paciente o de sus familiares de someterse a una

cirugía mayor.

6.3.2 Indicadores De Calidad Científico Técnica

En los Indicadores de Calidad Científico Técnica también se obtuvieron resultados

prometedores en esta experiencia inicial puesto que todos los pacientes (100%)

ingresaron con colonoscopía total y de hecho se superó el estándar del 80% y este

dato se lo debe tratar de mantener en medida de lo posible.

66

Igualmente todos los 30 pacientes de la muestra de este estudio se ingresaron a la

base de Datos diseñada precisamente para el manejo del cáncer colorrectal, lo que

facilitó y garantizó su seguimiento hasta cumplido el año de su cirugía para obtener

datos de recidiva local y supervivencia o posibles complicaciones a mediano plazo.

Además de que al constar en esta base de datos se podrá continuar el seguimiento

de los mismos a los 5 años postquirúrgicos y recolectar la información de recidiva

y supervivencia global a los cinco años que esperamos sea motivo de otro estudio

subsecuente a este como se pretende en el tercer objetivo específico de este trabajo.

Lamentablemente en cuanto al cumplimiento de la adyuvancia se evidenció un

incumplimiento de la misma del 10.5% que contrasta con el estándar recomendado

que es del 0% por lo que es necesario trabajar con el paciente y su familia para no

abandonar el tratamiento luego de la cirugía que si bien tiene fin curativo puede

requerir apoyo posterior con adyuvancia. Esto se contrapone al cumplimiento de

todos los pacientes a su tratamiento de neoadyuvancia que es algo positivo y se

debe mantener con el incumplimiento del 0% que dicta el estándar.

6.3.3 Indicadores De Calidad Cirugía Programada

Los indicadores de calidad de Cirugía programada también presentaron resultados

positivos en comparación a los resultados recolectados en nuestros pacientes puesto

que la resección con criterio curativo fue superior al estándar recomendado debe

ser superior a 60% y en el HEEE se alcanzó el 96.7%. Las cirugías conservadoras

de esfínter como la resección anterior también se realizaron en mayor medida a la

amputación abdómino perineal respetando el estándar del 60% y 40%

respectivamente que tiene un gran impacto en lo que tiene que ver con la calidad de

vida del paciente y de su familia al no verse obligado en un futuro a realizar el

manejo de una colostomía con todas las implicaciones técnicas, psicológicas y

morbilidades que conlleva.

67

La infección de sitio quirúrgico también fue un dato alentador ya que el estándar

recomienda que existan menos del 10% de infecciones de sitio quirúrgico y en el

HEEE se obtuvo el 6.7% que también tiene un impacto profundo en los días de

hospitalización que serán menores si no presentamos esta complicación así como

también de la disminución de antibioticoterapia y molestias al paciente con

curaciones de herida que pueden ser dolorosas.

6.3.4 Indicadores De Efectividad

En las comparaciones realizadas entre los resultados obtenidos y los estándares de

efectividad se evidenció que en todos los aspectos a considerar como son recidiva

local, mortalidad postquirúrgica entendida dentro de los primeros 30 días

postquirúrgicos, infección sitio quirúrgico, dehiscencia anastomótica se alcanzó el

estándar propuesto con valores menores como por ejemplo del 3.3% en recidiva y

mortalidad mientras que lo recomendado es de menor a 10% y 5% respectivamente.

La autosutura mecánica garantizó la seguridad de las anastomosis por lo que no se

presentó en ningún caso dehiscencia en comparación al estándar del 4% y de esta

manera se puede recomendar la autosutura mecánica a la manual en caso de

requerirse una anastomosis durante el procedimiento quirúrgico.

6.3.5 Indicadores de Satisfacción y Producción de Servicios

De igual manera los indicadores de satisfacción y producción de servicios fueron

alcanzados, se obtuvo 0% de reclamos cuando lo estandarizado es menor al 1%, la

reintervención quirúrgica también fue menor a lo recomendado del 5% al igual que

el reingreso hospitalario y suspensión de cirugía lo que conduce a que el paciente

se sienta satisfecho con lo que la Casa de Salud le ofrece.

68

En resumen se puede establecer que los resultados obtenidos descritos en el

apartado previo son similares a los obtenidos en otros centros especializados en la

realización de procedimientos laparoscópicos colorrectales, para el tratamiento del

cáncer colorrectal y no hallamos una diferencia significativa en cuanto a las

variables medidas. Además dichos resultados al ser comparados con los Indicadores

Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM) para la cirugía

colorrectal, se pudo evidenciar igualmente que en cuanto a los indicadores de

calidad de cirugía programada, indicadores de efectividad e indicadores de

satisfacción y producción de servicios se han obtenidos muy buenos resultados, es

decir iguales o superiores a los estándares establecidos por lo que podemos afirmar

que en esos campos se ha alcanzado la curva de aprendizaje, no así en cuanto a la

demora de la consulta especializada de los indicadores de tiempo de ejecución y el

incumplimiento de la adyuvancia de los indicadores de calidad científico técnica,

donde se puede evidenciar que falta mucho por mejorar y es necesario iniciar los

correctivos necesarios para en un futuro cercano alcanzar todos los propósitos de

mejoramiento en beneficio del bienestar de los pacientes.

6.4 RESULTADOS DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES

QUIRÚRGICAS

En el estudio de Chang con 157 pacientes se reportó una prevalencia de

complicaciones transoperatorias de 1.5% durante la cirugía laparoscópica mano

asistida vs 5.9% en la cirugía laparoscópica lo que podría sugerir que existe una

menor probabilidad de que se presenten complicaciones transoperatorias durante la

cirugía laparoscópica mano asistida. En este trabajo se presentaron complicaciones

en 3 pacientes de los 30 (10%) lo que si demuestra un incremento notable y lo

atribuimos precisamente al hecho de que el team quirúrgico se hallaba en su curva

de aprendizaje. Si bien estas complicaciones han sido indeseables permite estar

alerta al riesgo de que se vuelvan a presentar las mismas en cirugías futuras y

conducir mejoramiento de la técnica para evitarlas.

69

6.5 CARACTERÍSTICAS DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS

Se puede evidenciar que los resultados en cuanto a los hallazgos histopatológicos

fueron igualmente favorables ya que la invasión linfovascular se encontró en 5

pacientes lo que representa el 16.7% que está acorde con los resultados

recomendados en la literatura científica. Así mismo en la mayoría de los pacientes

es decir el 96.7% se encontraron bordes libres de compromiso tumoral lo que nos

indica que la técnica quirúrgica se realizó con minuciosidad lo que llevó a la

efectividad de la cirugía.

70

CAPITULO VII

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1 CONCLUSIONES

En cuanto a los indicadores de calidad de cirugía programada, es decir los

procedimientos quirúrgicos propiamente dichos motivo del presente estudio, los

indicadores de efectividad e indicadores de satisfacción y producción de servicios

se han obtenidos muy buenos resultados es decir iguales o superiores a los

estándares establecidos por lo que se concluye que en estos campos se ha alcanzado

la curva de aprendizaje satisfactoriamente.

En cuanto a los indicadores de tiempo de ejecución que tiene que ver con el tiempo

que transcurre desde el diagnóstico hasta la consulta especializada se evidencia que

aún falta camino por recorrer, se atribuye estos resultados negativos de este

indicador debido a la gran cantidad de pacientes que demandan atención médica

oncológica en esta Casa de Salud por cuanto es el Hospital de referencia nacional.

Los indicadores de calidad científico técnica fueron cumplidos en su totalidad a

excepción del cumplimiento de la adyuvancia por cuanto es necesaria la

intervención oportuna de estos pacientes multidisciplinaria incluyendo en apoyo

emocional para que decidan optar por continuar y cumplir con su tratamiento a fin

de aumentar la supervivencia y disminuir las recidivas.

Las principales complicaciones que se presentaron en la realización de los

procedimientos quirúrgicos motivo de este estudio fueron a nivel del tracto urinario,

como se pudo constatar en los resultados presentados.

71

Las complicaciones transoperatorias mencionadas van acorde con las que se

presentan a nivel mundial en cuanto a tipo y frecuencia de las mismas.

El abordaje laparoscópico es factible de realizar en los padecimientos malignos, sin

conversión a cirugía abierta aún durante la curva de aprendizaje.

La hemorragia, el dolor postoperatorio, el tiempo de recuperación y la estancia

hospitalaria son aceptables con la cirugía laparoscópica y superiores a la cirugía

abierta

El presente estudio constituye el primero en su clase realizado en el Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, por lo que se convierte en una base y guía para

futuros estudios en el mismo campo de investigación.

7.2 RECOMENDACIONES

Se recomienda la realización de la cirugía colorrectal laparoscópica en patología

maligna por cuanto se ha evidenciado con los resultados obtenidos que se ha

alcanzado la curva de aprendizaje lo que vuelve a este tipo de procedimientos

seguros y eficaces.

Es recomendable que los hospitales dispongan de protocolos homogéneos de

seguimiento, para uniformizar y estandarizar el control de estos pacientes, y servir

de auditoría de sus propios resultados.

Se recomienda que el monitoreo del paciente en su período postquirúrgico y

seguimiento del mismo a través del tiempo sea considerado fundamental para

obtener los mejores resultados de la cirugía a la que fue sometido con fines

curativos.

Se recomienda que todos los pacientes reciban el apoyo psicológico necesario para

aceptar su enfermedad y de esta manera buscar ayuda oportuna para que no exista

72

tanto tiempo entre el diagnóstico y la consulta especializada, al igual que para

continuar el tratamiento indicado de neoadyuvancia, radioterapia y adyuvancia en

caso necesario.

El entrenamiento adecuado del cirujano es fundamental para alcanzar la curva de

aprendizaje. Dado que la cirugía del cáncer rectal es cirujano dependiente, se

recomienda que ésta sea realizada por personal especialmente entrenado en ella.

Se recomienda una disección cuidadosa del meso sigmoide para evitar lesiones a

nivel de uréteres, así como también tener presente que se debe evitar lesionar el

nervio hipogástrico para evitar futuras complicaciones en sistema urinario y a nivel

sexual.

Se recomienda continuar con el seguimiento de los pacientes motivo del presente

estudio para rescatar valiosa información como recidivancia en años subsiguientes

y supervivencia global a los cinco años.

73

CAPITULO VIII

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. González Contreras QH, et al. Cirugía colorrectal laparoscópica: experiencia en un

centro de tercer nivel. Rev Gastroenterol Mex. 2008 Oct 7. Vol. 73, Núm. 4.

2. Haas Eric M., Pedraza Rodrigo. Cirugía colorrectal mínimamente invasiva. Cirugía

y Cirujanos. 2012 enero-febrero, Vol. 80, núm. 1.

3. Sánchez-Medina R, Suárez-Moreno R, Aguilar-Soto O, Cuéllar-Gamboa L, Ávila-

Vargas G, Di Silvio-López M. Anastomosis manual versus anastomosis mecánica

en cirugía colorrectal.Cir Ciruj 2003; 71: 39-44.

4. Martínez-Serrano MA, et al. Rehabilitación multimodal en cirugía electiva

colorrectal: evaluación de la curva de aprendizaje con 300 pacientes. Elsevier

España. C I R ESP. 2010, 882: 85–91.

5. Terrazas Espitia F. Cirugía laparoscópica en procedimientos de colon. Cirujano

General. 2009, Vol. 31 Núm. 3

6. Cosme Reyes C, Silver EJ, González De Leo S, Belmonte Montes C. Actualidades

en cirugía mano-asistida de colon. Cirugía endoscópica. Oct.-Dic. 2011, Vol. 12

No. 4

7. Say-June Kim, Byung-Jo Choi and Sang Chul Lee. A novel single-port

laparoscopic operation for colorectal cancer with transanal specimen extraction: a

comparative study. BMC Surgery 2015, 15:10

8. Ruiz-Tovar J, Morales-Castiñeiras V, Lobo-Martínez E.Complicaciones

posoperatorias de la cirugía colónica. Cir Cir 2010;78:283-291

9. Haas E M, Pedraza R. Cirugía colorrectal mínimamente invasiva. Cirugía y

Cirujanos. 1, enero-febrero, 2012, vol. 80, núm., 1-2.

10. Zárate A. Resultados y eventos adversos de la sigmoidectomía por cáncer:

laparoscopia versus laparotomía. Rev. Chilena de Cirugía. 2008-02; 29-34.

11. González Fernández AM, Mascarenas González JF. Escisión mesorrectal total

laparoscópica versus asistida por robot en el tratamiento del cáncer de recto: un

meta análisis. c i r e s p. 2 0 1 2; 9 0 (6): 3 4 8 – 3 5 4.

74

12. Usón-Gargallo J, Pérez-Merino EV, Usón-Casaús JM, Sánchez-Fernández J,

Sánchez-Margallo FM. Cir 2013;81:420-430.

13. Labrada Despaigne A, Villardefrancos H, Olivé González JB, Machado Álvarez

M, Olazábal García E. REQUERIMIENTOS TRANSFUSIONALES EN LA

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL COLON. Revista Cubana de Anestesiología

y Reanimación 2004; 3 2: 16-21.

14. Ferko A, Orhalmi J, Dusek T , Chobola M, Hovorkova E, Hadzi Nikolov D. Higher

risk of incomplete mesorectal excision and positive circumferential margin in low

rectal cancer regardless of surgical technique. Videosurgery Miniinv 2014; 9 (4):

569–577.

15. Lozoya M. Estándares de calidad para la cirugía de cáncer de recto. Factores

pronósticos. SECURED.

16. Haas E M, Pedraza R. Cirugía colorrectal mínimamente invasiva. Cirugía y

Cirujanos. 1, enero-febrero, 2012, vol. 80, núm. pp. 1-2.

17. López F, KRONBERG U, HEINE C, WAINSTEIN C, LARACH A, LARACH J.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN CÁNCER DE COLON. Rev. Med. Clin.

Condes - 2008; 19(4) 405 – 411.

18. Jeong-Heum Baek, et al: Laparoscopic versus open surgery for stage III colorectal

cáncer. Annals of Surgical Treatment and Research 2015; 88(1):8-14.

19. Bonnín Pascual J, et al. Valoración de los estándares de calidad en una unidad de

cirugía colorrectal. Cir Esp. 2014; 92(Espec Congr):180.

20. Saura RM, et al. Desarrollo de indicadores de proceso y resultado y evaluación de

la práctica asistencial oncológica. AATRM Núm.2006/02.

21. Bannura C. Guillermo, ESTÁNDARES DE CALIDAD EN CIRUGÍA

COLORRECTAL, Rev Chil Cir. Vol 66 - Nº 1, Febrero 2014; pág. 86-91.

22. Enríquez, Pablo, CANCER DE COLON PERSPECTIVAS ACTUALES

“ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA Y CIRUGÍA EN EL CÁNCER

COLORRECTAL”, Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana.

Sociedad Medico Quirúrgica de Alicante, Alicante, 2012.

23. Ortiz H. Estándares de calidad e instrumentación necesaria en la cirugía del cáncer

de recto bajo. Cir Esp 2003; 74(6):321-4.

24. Leiro, Fabio, et al, Garantías de calidad en cirugía del cáncer colorrectal y grupos

de riesgo elevado, Guía programática de procedimientos, programa nacional de

prevención y detección temprana del cáncer colorrectal, Instituto Nacional del

Cáncer, Ministerio de Salud Pública, Asociación Argentina de cirugía, Buenos

Aires Argentina.

75

CAPITULO IX

ANEXOS

Anexo -A-

Duplicados de documentos para autorización del trabajo

Quito, -- de ---------del 2014

Señor Doctor

-----

JEFE DOCENCIA

HOSPITAL---------

Presente,

Yo, Ximena Elizabeth Trujillo Romero, postgradista del cuarto año del Postrado

de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador, solicito a usted muy

comedidamente se digne a autorizar la realización del Estudio de Investigación

“EVALUACIÓN DE LA CURVA DE APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA

COLORRECTAL LAPAROSCOPICA EN LA UNIDAD DE CIRUGIA

ONCOLOGICA DEL SERVICO DE ONCOLOGÍA DEL HOSPITAL DE


2014 A ABRIL 2016”

Segura de contar con su aprobación anticipo mi agradecimiento.

Atentamente,

Ximena Trujillo

PG Cirugía General

76

Quito, -- de ---------del 2014

Señor Doctor

-----

DIRECTOR MEDICO

HOSPITAL---------

Presente,

Yo, Ximena Elizabeth Trujillo Romero, postgradista del cuarto año del Postrado

de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador, solicito a usted muy

comedidamente se digne a autorizar la realización del Estudio de Investigación





2014 A ABRIL 2016”

Segura de contar con su aprobación anticipo mi agradecimiento.

Atentamente,

Ximena Trujillo

PG Cirugía General

77

78

79

Anexo -B-

Formulario para la recolección de datos CCR

Edad

Género: F__ M__

Historia Clínica

Diagnóstico:_________________________

Comorbilidad: Si__ No__ Especifique:_________________________

Consentimiento informado preoperatorio SI___ No____

Motivo de conversión de cirugía Especifique:__________________________________

Complicación Quirúrgica Si__ No__Especifique__________________________

Complicación Clínica Si__ No__ Especifique_________________________________

Sangrado:________ml

Tiempo quirúrgico: __ __ : __ __

Tolerancia oral día:____

Deambulación día: ____

Días de hospitalización: ______ Necesidad de UCI : Si__ No__días______

Demora para consulta Especializada______

Demora para intervención Quirúrgica______

Demora de tratamiento Neoadyuvante______

Demora en RT preoperatoria

- Ciclo corto______

- Ciclo largo______

Demora tratamiento adyuvante______

Colonoscopia completa Sí__ No__

Introducción de datos en base específica de CCR Sí__ No__

Nº ganglios linfáticos aislados______

Bordes libres: Si__ No__ Dg Estadiaje Histopatológico:________________________

80

Incumplimiento de tratamiento neoadyuvante Sí__ No__

Incumplimiento de tratamiento adyuvante Sí__ No__

Resección curativa con criterio histológico Sí__ No__

Resección anterior Sí__ No__

Amputación abdómino-perineal Sí__ No__

Infección de Herida Sí__ No__

Recurrencia local Si__ No__ En cuánto tiempo recidivó………………….

Mortalidad operatoria (< 30 días) Sí__ No__

Infección herida quirúrgica Sí__ No__

Dehiscencia anastomótica Sí__ No__

Supervivencia global (1 año) (5 años)

- Estadio I Si__ No__ Sí__ No__

- Estadio II Si__ No__ Sí__ No__

- Estadio III Si__ No__ Sí__ No__

- Estadio IV Si__ No__ Sí__ No__

Reclamaciones recibidas Sí__ No__

Reintervenciones Si__ No__ cuántas?....... fechas:……………………………………

Reingresos (< 30 días) Si__ No__

Interv. quirúrgica suspendida Sí__ No__

81

Anexo -C-

Formato de consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Señor Juez, yo, __________________________________________,en pleno uso de mis

facultades mentales, luego de habérseme informado y explicado claramente y en

totalidad acerca del estudio a realizar en esta Unidad de Salud que titula





2014 A ABRIL 2016” libre y voluntariamente y sin ninguna remuneración

económica ni de ningún otro tipo acepto participar en el mismo, conociendo que puedo

retirarme en el momento que yo lo desee.

Firma:_______________________________ CI:______________________________

82

Anexo -D-

Glosario de términos básicos en el estudio

CCR: carcinoma colorrectal

EMT: escisión mesorrectal total

RAB: resección anterior baja

AAP: amputación abdómino perineal o cirugía de Miles laparoscópico

HCD: hemicolectomía derecha.

OCEBM: Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford

83

Anexo -E-

Cuadros de Indicadores en Cirugía Colorrectal Laparoscópica

Anexo E1: Modelo Ontario

Anexo E2: Indicadores de calidad cirugía colorrectal HCSBA

84

Anexo E3: Relación de indicadores

Anexo E4: INDICADORES DE TIEMPO DE EJECUCIÓN OCEBM

ESTANDAR Grado

Recomendación

Demora para

consulta

Especializada

< 10 días B

Demora para

intervención

Quirúrgica

< 4 semanas B

85

Demora de

tratamiento

Neoadyuvante

< 4 semanas B

Demora en RT

preoperatoria

- Ciclo corto

- Ciclo largo

< 10 días

< 6 semanas

B

Demora

tratamiento

adyuvante

6-8 semanas B

Anexo E5: INDICADORES DE CALIDAD CIENTIFICO TECNICA OCEBM

ESTANDAR GRADO DE

RECOMENDACIÓN

Tasa de

colonoscopias

completas

> 80% B

Introducción de datos

en base

específica de CCR

100% B

Nº ganglios linfáticos

aislados

> 12 ganglios B

Tasa de

incumplimiento de

tratamiento

neoadyuvante

0 A

Tasa de

incumplimiento de

tratamiento

adyuvante

0 A

86

Anexo E6: INDICADORES DE CALIDAD CIRUGIA PROGRAMADA OCEBM

ESTANDAR Grado

Recomendación

Resecciones curativas con

criterio histológico

> 60% B

Resecciones anteriores > 60% B

Amputaciones abdómino-

perineales

< 40% B

Infección de Herida < 10% A

Anexo E7: INDICADORES DE EFECTIVIDAD OCEBM

ESTANDAR Grado

Rec.

Tasa de recurrencia local < 10% B

Tasa de Mortalidad operatoria

(< 30 días)

5% Cir. Electiva

20% Cir. Urgente

B

Tasa de infección herida

quirúrgica

< 10% A

87

Tasa de dehiscencia anastomótica < 4% global

< 8% R.A.

< 20% R. ultrabajas

B

Supervivencia global (5 años) - Estadio I

- Estadio II

- Estadio III

- Estadio IV

85% 60%

35%

5%

B

Anexo E8: INDICADORES DE SATISFACCIÓN Y PRODUCCIÓN DE

SERVICIOS OCEBM

ESTANDAR

Reclamaciones recibidas < 1%

Reintervenciones < 5%

Reingresos (< 30 días) < 3%

Interv. quirúrgicas suspendidas < 5%

88

Anexo -F-

Sumario de hojas de vida de los investigadores principales

CEDULA DE IDENTIDAD: 171663032-0

FECHA DE NACIMIENTO: 4 de agosto de 1984

PROFESIÓN: Médico

DOMICILIO: Calle De Las Frutillas E10-134 y Av. Eloy

Alfaro. Quito- Ecuador

TELEFONO: 2 402-657 Celular: 0983 190 244

CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

Formación académica

ESTUDIOS:

PRIMARIOS: Colegio de América María Angélica Carrillo De Mata

Martínez

SECUNDARIOS: Colegio de América María Angélica Carrillo De Mata

Martínez

UNIVERSITARIOS: Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Medicina

TITULO OBTENIDO: MÉDICO

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Instituto Superior de Investigación y Postgrado

POSTGRADO CIRUGÍA GENERAL

DIPLOMADOS:

Diplomado Superior en Medicina Transfusional. Universidad Central del Ecuador.

Instituto Superior de Investigación y Postgrado. Agosto 2010.

89

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Curso de Informática: Centro de Informática Biomédica, 36 horas, Febrero

2003.

Curso de Suficiencia del Idioma Inglés: Escuela Politécnica del Ejército (ESPE), Instituto de Idiomas, 8 semestres. Abril 2005.

Seminario de Mesoterapia Homeopática Facial, Corporal y Capilar: Instituto Profesional de Capacitación Kosmein Internacional. Quito, marzo

2007.

CURSOS DE ACTUALIZACIÓN MÉDICA CONTINUA:

VII Curso Nacional de Actualización en Medicina Interna: I Módulo 27-31 de julio, II Módulo del 31 de agosto-4 de septiembre del 2009. Aval:

Ministerio de Salud Pública, SENRES, Facultad de Ciencias Médicas,

Universidad Internacional del Ecuador, Academia Ecuatoriana de

Medicina, Colegio Médico de Pichincha, Asociación Ecuatoriana de

Medicina Interna. Quito. Duración académica: 120 horas

Curso de Apoyo Vital Avanzado en Obstetricia, ALSO Ecuador, American

Academy of Family Physicians, Quito, agosto 2009. Duración académica:

13 horas.

II Jornadas Médicas Institucionales y II de Enfermería 76 Aniversario Hospital Eugenio Espejo. Aval: Ministerio de Salud Pública, Facultad de

Ciencias Médicas. Universidad Internacional del Ecuador. Coordinación de

Docencia e Investigación del Hospital Eugenio Espejo. Quito, 9-13 de

noviembre del 2009. Duración académica: 60 horas

I Congreso Sudamericano de Geriatría y Gerontología. Aval: Ministerio de Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Internacional del

Ecuador. Sociedad Ecuatoriana de Geriatría y Gerontología (CP). Quito 18-

20 de noviembre del 2009. Duración académica: 32 horas

XXIII Jornadas Médicas Internacionales Vozandes, VIII Jornadas Médicas Virtuales Ecuatorianas UTPL. Aval: Hospital Docente Vozandes/

Universidad Técnica Particular de Loja UTPL, Sociedad Ecuatoriana de

Reanimación Cardiopulmonar (SERCA), Sociedad Ecuatoriana de Trauma.

Tema: EMERGENCIA 2010: Enfrentando al Trauma y Desastres. Quito 25-

29 de enero del 2010. Duración académica 60 horas

III Jornadas de Educación Médica Continua Atención Integral en Medicina,

90

Enfermería y Toxicología, Actualización 2010. Aval: Ministerio de Salud

Pública, Colegio de Ciencias de la Salud, Universidad San Francisco de

Quito, Colegio Médico de Pichincha. Quito. Primer Módulo: 15-19 de

marzo y Segundo Módulo 12-16 de abril del 2010. Duración académica:

120 horas.

CURSO DE SOPORTE VITAL BÁSICO, Sociedad Ecuatoriana de

Reanimación Cardiopulmonar y la American Heart Association. Quito 22

de enero 2010. Temas: RCP en Adultos, RCP en Niños, RCP en Lactantes,

Utilización del DEA, Obstrucción de Vía Aérea. Duración académica: 5 horas.

VI Curso Nacional de Actualización en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Asociación Nacional de Enfermeras/os Rurales del ecuador

ANERE. Universidad San Francisco de Quito. Quito, 7-11 junio, 2010.

Duración académica: 60 horas.

X Curso Internacional de Especialidades Pediátricas “Baca Ortiz 2010”

Ministerio de Salud Pública. Universidad Internacional del Ecuador.

Colegio Médico de Pichincha. Quito, 13-16 de julio 2010. Duración

académica: 60 horas.

Primer Congreso Binacional de Nutrición, Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Dirección Provincial de Salud del Carchi. Universidad

Internacional del Ecuador. Universidad de los Pueblos de Europa, Sociedad

Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentación y Nutrición. Asociación

Nacional de Médicos Rurales Filial Carchi. Tulcán 25-28 de agosto, 2010.

Duración académica: 60 horas.

Décimo Primer Congreso Nacional de Medicina Interna, Trascendiendo Fronteras en Medicina Interna. Universidad Internacional del Ecuador.

Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna. Colegio Médico de Pichincha.

Quito 17-20 de octubre, 2010. Duración académica: 40 horas.

III Jornadas Médicas Internacionales y III de Enfermería 77 Aniversario

Hospital Eugenio Espejo. Aval: Ministerio de Salud Pública, Facultad de

Ciencias Médicas. Universidad Internacional del Ecuador. Colegio Médico

de Pichincha. Coordinación de Docencia e Investigación del Hospital

Eugenio Espejo. Quito, 8-18 de noviembre del 2010. Duración académica:

120 horas.

XXXV Congreso Nacional de Cirugía y II Jornadas de Enfermería Quirúrgica. Sociedad Ecuatoriana de Cirugía. Ministerio de Salud Pública.

Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de

Chimborazo. Colegio Médico de Chimborazo. Colegio de Enfermeras de

Chimborazo. Riobamba 18-20 mayo, 2011. Duración académica: 32 horas.

91

Primer Curso Nacional e Internacional de Cáncer Colorrectal y Anal 2013,

Universidad San Francisco de Quito, Colegio Médico de Pichincha,

Sociedad Ecuatoriana de Coloproctología Pichincha, Sociedad Ecuatoriana

de Oncología Núcleo Quito, Hospital Carlos Andrade Marín – IESS, Quito,

2013. Duración académica: 40 horas.

TALLERES:

XXIII Jornadas Médicas Internacionales Vozandes, Hospital Docente

Vozandes/ Universidad Técnica Particular de Loja UTPL, Sociedad

Ecuatoriana de Reanimación Cardiopulmonar (SERCA), Sociedad

Ecuatoriana de Trauma. Tema: LECTURA DE PLACAS Y ECOFAST.

2010. Duración académica: 2 horas.

XXIII Jornadas Médicas Internacionales Vozandes, Hospital Docente Vozandes/ Universidad Técnica Particular de Loja UTPL, Sociedad

Ecuatoriana de Reanimación Cardiopulmonar (SERCA), Sociedad

Ecuatoriana de Trauma. Tema: MANEJO DE VIA AEREA. 2010. Duración

académica: 2 horas.

Seminario – Taller de Capacitación de las Normas y Protocolo de Atención

Integral de Salud del Adulto Mayor. 9-11 junio del 2010. Hospital Alberto

Correa Cornejo.

Experiencia

Hospital “Alberto Correa Cornejo” Función: Médico Rural. Áreas Emergencia y

Hospitalización. Yaruquí, 1 de junio 2009 al 31 de marzo 2010.

Documents

Evaluación de la curva de aprendizaje de la cirugía ... · neoadyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 46 ... Cuadro 23 Pacientes operados que requieren