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Paciente con alteraciones
del volumen urinarioCLAUDIA ALEJANDRA ALVAREZ NÚÑEZ
Alteraciones de la orina
Cuantitativas Cualitativas
Color y composición• Poliuria
• Oliguria
• Anuria
Fallas en procesos homeostáticos del riñón
Perez, J. Manual de patología general. 7ma edición. Elsevier
Poliuria
• Emisión ≥2.5 L/día
Oliguria
• Emisión ≤400 ml/día
Anuria
• Emisión ≤100 ml/día
Poliaquiuria:
Aumento en el
número de
micciones, no
cantidad
Perez, J. Manual de patología general. 7ma edición. Elsevier
Mecanismo: disminución de la absorción
de agua en los túbulos renales
Retención con otros solutos
Diuresis osmótica
>300 mOsm/Kg
Incapacidad de concentrar la orina
Diuresis acuosa
<300 mOsm/Kg
Perez, J. Manual de patología general. 7ma edición. Elsevier
Diuresis 2.5-3 L/día o >40 ml/kg/día
Polidipsia: ingesta de agua >100 ml/kg/día (>6L)
Endócrina • DM, CDI, síndrome de Cushing
Renal• IRC, liberación de una obstrucción urinaria,
pielonefritis crónica, síndrome de Fanconi
Iatrogénica • Diuréticos, alcohol, litio, tetraciclinas
Metabólica • Hipercalcemia, ↓K
Psicológica • PPD, trastorno compulsivo por tomar agua
Otras causas • Anemia de células falciformes, PSVT
Sarma, Algorithmic approach for the diagnosis of Polyuria. Recuperado de: www. drsarma.in
Principales causas:
• Diabetes mellitus
• Dietas altamente proteicas
• Hipertiroidismo
• Hiperparatioidismo
• Empleo de diuréticos
Exceso de sustancias no absorbidas con efecto osmótico en la luz tubular
(NA, K, urea, glucosa, manitol)
Excreción diaria de osmoles:
~10 mOsm/kg o 500-750 mOsm/d
Con perdidas de agua obligadas
>900 mOsm/d - ↑↑↑diuresis
Bhasin, B., Velez, J. Evaluation of Ppolyuria: The roles of solute loading and wáter diuresis. Am J Kidney Dis. 67(3):507-511. ª 2016
Alteración de los mecanismos que mantienen la hiperosmolaridad del intersticio
Alteración en el sistema de la vasopresina (ADH)
Polidipsia primaria
Perez, J. Manual de patología general. 7ma edición. Elsevier
• Lesión del intersticio – limita
retención de sustancias con
actividad osmótica
• Afectación del asa de Henle –
altera mecanismo de
contracorriente
• Inflamación – aumenta el flujo
en los vasos rectos, “lava” el
intersticio
Perez, J. Manual de patología general. 7ma edición. Elsevier
Knepper, M., Kwon, T. Molecular Physiology of Water Balance. N Engl J Med 2015;372:1349-58.
DI Central DI Nefrogénica
Etiología Liberación insuficiente de ADHTumor hipofisiario, enfermedad
autoinmune, trauma, cirugía,
encefalopatía isquémica, idiopática.
Disminución de la respuesta renal• Hereditaria: mutación del receptor
V2
• Adquirida: litio, hipercalcemia,
demeclociclina.
Hallazgos ADH ↓
Excreta >8-10 L/día
ADH normal
Excreta 3-4 L/día
• Densidad urinaria <1.006
• Osmolaridad sérica >290 mOsm/L
• Contracción de volumen hiperosmótico
Diagnóstico
• Prueba de
restricción de agua
↑>50% en osmolaridad urinaria No hay cambios en la osmolaridad de
la orina
Tratamiento DDAVP intranasal
Hidratación
HCTZ, indometacina, amilorida
Hidratación
Knepper, M., Kwon, T. Molecular Physiology of Water Balance. N Engl J Med 2015;372:1349-58.
DI Central DI Nefrogénica
Etiología Liberación insuficiente de ADHTumor hipofisiario, enfermedad
autoinmune, trauma, cirugía,
encefalopatía isquémica, idiopática.
Disminución de la respuesta renal• Hereditaria: mutación del receptor
V2
• Adquirida: litio, hipercalcemia,
demeclociclina.
Hallazgos ADH ↓
Excreta >8-10 L/día
ADH normal
Excreta 3-4 L/día
• Densidad urinaria <1.006
• Osmolaridad sérica >290 mOsm/L
• Contracción de volumen hiperosmótico
Diagnóstico
• Prueba de
restricción de agua
↑>50% en osmolaridad urinaria No hay cambios en la osmolaridad de
la orina
Tratamiento DDAVP intranasal
Hidratación
HCTZ, indometacina, amilorida
Hidratación
Knepper, M., Kwon, T. Molecular Physiology of Water Balance. N Engl J Med 2015;372:1349-58.
DI nefrogénica hereditaria
• ↑frecuencia urinaria
• Nocturia
• Enuresis
• Sed constante
• Llanto inconsolable
• Pañales más húmedos de lo usual
• Necesidad de atención frecuente
• Piel seca con extremidades frías
• Fallo en el crecimiento
Ingesta excesiva de agua → supresión de ADH
Adquirida, idiopática, asociado a meningitis crónica, enfermedades
granulomatosas, escleroses múltiple, patología difusa del cerebro,
enfermedad psiquiátrica.
Destrucción de la ADH por vasopresinasa placentaria
¿Esta aumentado el volumen de orina o la frecuencia?
¿Hay polidipsia asociada?
¿Hay perdida de peso? (DM, malignidad)
Historia familiar de DM o DI
Antecedentes de neurocirugía, meningitis, lesión en cabeza, enfermedad
psiquiátrica o CWD.
Medicamentos: diuréticos, litio, analgésicos, vitamina D, otros nefrotoxicos.
¿Tiene infecciones recurrentes? (DM)
Antecedente de hipertensión, IRC, hipercalcemia, obstrucción urinaria,
enfermedad poliquística renal.
Sarma, Algorithmic approach for the diagnosis of Polyuria. Recuperado de: www. drsarma.in
Sarma, Algorithmic approach for the diagnosis of Polyuria. Recuperado de: www. drsarma.in
• Pérdida de peso / caquexia – DM, DI,
malignidad
• Piel – DM, cancer
• Uñas – IRC
• Anemia – IRC, malignidad
• Linfadenopatía – enfermedades infiltrativas,
malignidad
• Fondo de ojo – DM, hipertensión (papiledema)
Bhasin, B., Velez, J. Evaluation of Ppolyuria: The roles of solute loading and wáter diuresis. Am J Kidney Dis. 67(3):507-511. ª 2016
Perez, J. Manual de patología general. 7ma edición. Elsevier
<1 mL/kg/h en lactantes
<0.5 mL/kg/h en niños
<400 mL/día en audultos
*crierio y signo temprano de falla renal
PosrenalRenalPrerenal
↓ Volumen circulatorio
Baroreceptores
↑Norepinefrina
Vasoconstricción renal
↓GFR
↑Angiotensina II
↑ Reabsorción proximal de Na y
H2O
↑ Reabsorción de Na en túbulo
colector
↓FENa
Osmoreceptores
↑ADH
↑Reabsorción de H2o en túbulo
colector
↑Excreción de orina
Mecanismo:
Hiipovolemia
• Hemorragia
• Pérdida de fluidos
• Remplazo inadecuado de fluidos
↓Gasto Cardiaco
• IAM
• Falla cardiaca
• Embolismo pulmonar
↓ Resistencia vascular periférica
• Sepsis
Devarajan, P. Oliguria. Pediatrics: General medicine. Medscape. 2014
Mecanismos de compensación para prevenir un ↓GFR
Lesion renal isquémica
Estimulación excesiva del SSy RAA
Vasoconstricción profunda
Fase de descompensación:
Devarajan, P. Oliguria. Pediatrics: General medicine. Medscape. 2014
Necrosis tubular aguda
• Hipoperfusión
• Tinción de contraste para
Rx
• Rabdomiólisis
• Nefrotoxinas
(aminoglucósidos, AINE)
Glomerulopatías
Lesiones vasculares
Devarajan, P. Oliguria. Pediatrics: General medicine. Medscape. 2014
Obstrucción urinaria mecánica
• Cateter urinario bolqueado
• Hipertrofia prostática
• Calculos
Disfunción de esfínter vesical
• Uso de anticolinérgicos
• Retención urinaria posoperativa
• Impactación fecal severa
Eachempati, S. Approach to the critically ill patient. MSD manual, 2014
• Urgencia para orinar
• Sed
• ↓súbito del flujo urinario
• ↓ gradual
• Medicamentos
• Eventos recientes
• Procedimientos quirúrgicos
• Trauma/quemadura reciente
• Administracion de contraste
• Quemadura eléctrica profunda
Signos vitales
• Hipotensión
• Taquicardia
• Fiebre
Exploración física
• Distención de la vejiga
Eachempati, S. Approach to the critically ill patient. MSD manual, 2014
Hipovolemia
• Taquicardia
• Hipotensión ortostática
• ↓turgencia de la piel
• Mucosas deshidratadas
Falla renal aguda
• Edema
• Anemia
• Hipertensión
Falla posrenal
• Goteo urinario
• Chorro lento
Insuficiencia renal crónica
• Hipertensión
• Edema
• Anemia
• Osteodistrofiarenal
Signos comunes:
Devarajan, P. Oliguria. Pediatrics: General medicine. Medscape. 2014
Comprobar permeabilidad del catéter
Remplazar fluidos
Colocar catéter urinario
Determinar gasto cardiaco / administrar 500 ml de sol. Salina
0,9%, aumento en la excreción de orina sugiere causa prerenal.
Laboratorios: BUN, creatinina, Na
Causas prerenales Causas renales (NTA)
BUN/creatinina >20
Na en orina < 20 mEq/L
BUN/ creatinina <10
Na en orina > 40 mEq/L.
𝐹𝐸𝑁𝑎 =
𝑁𝑎 𝑒𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑛𝑎𝑁𝑎 𝑒𝑛 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎
𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑒𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑛𝑎𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑛𝑎 𝑒𝑛 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎
<1 = prerenal
>3 = renal
Eachempati, S. Approach to the critically ill patient. MSD manual, 2014
• EGO
• BUN y creatinina sérica
• Na sérico
• K sérico
• P y Ca sérico
• Balance acido-base
• CBC
• US renal
• Cistouretrografía miccional (sospecha
obstrucción)
• Rx de tórax (sospecha edema
pulmonar)
• Ecocardiografía (falla cardiaca
congestiva)
Devarajan, P. Oliguria. Pediatrics: General medicine. Medscape. 2014
Corregir obstrucción de flujo
Remplazar volumen
Normalizar gasto cardiaco
Suspender drogas nefrotóxicas
Eachempati, S. Approach to the critically ill patient. MSD manual, 2014
1. Perez, J. Manual de patología general. 7ma edición. Elsevier
2. Sarma, Algorithmic approach for the diagnosis of Polyuria. Recuperado de:
www. drsarma.in
3. Bhasin, B., Velez, J. Evaluation of Ppolyuria: The roles of solute loading and
wáter diuresis. Am J Kidney Dis. 67(3):507-511. ª 2016
4. Knepper, M., Kwon, T. Molecular Physiology of Water Balance. N Engl J Med
2015;372:1349-58.
5. Devarajan, P. Oliguria. Pediatrics: General medicine. Medscape. 2014
6. Eachempati, S. Approach to the critically ill patient. MSD manual, 2014