Alumnos:Pamela Araya V.

Romano Carnevali A. Nicolás Gárnica L.

Gisela Heitmann Q.Carlos Lobos S.

Fernando Rivera M.

Docentes:Dr.Carlos Marholz.Dr.Fernando OyarzoDr.Wiliam Colllio..

Diplomado de OclusiónEscuela de PostgradoFacultad de Odontología

OBJETIVOS

•

• Objetivo General.• En base a la evidencia, exponer la relación entre la oclusión y los TTMs.•

• Objetivos Específicos.• Definir el concepto de la oclusión.• Nombrar según la evidencia, las causas de los TTMs.• Nombrar los factores de riesgo de los TTMs.• Exponer la relación entre la oclusión y TTMs.• Exponer la evidencia que desvincula la oclusión como causal de los TTMs.• Exponer la relación de causalidad entre el tratamiento de ortodoncia y

los TTMs.• Exponer la relación entre las maloclusiones y los TTMs.• Discutir el rol de la oclusión basado en la evidencia.

“Obtener parámetros oclusales ideales o cercanos ello significaría correcto funcionamiento del S.E.”

Definición TTM:• Conjunto de problemas clínicos que involucran Músculos

Masticatorios, ATM y estructuras asociadas (Leeuw2008) (Rinchuse & McMinn, 2006)

• Mala adaptación frente al aumento de cargas por mecanismo stress-oxidativo, liberación de radicales libres y factores condrodestructivos (Westesson & Rohkin 1998)

• Causa principal de dolor no odontogénico de región buco facial (Leeuw 2008)

Oclusión

Glosario de términos prostodónticos (GPT) del 2005

• acto o proceso de cerrar hasta que exista contacto dentario

• relación estática entre las superficies de incisión o masticación de los dientes con su antagonista.

Oclusión

Definición clásica:

• Relación de contacto existente entre las piezas maxilares y mandibulares tanto en la posición estática como en los movimientos dinámicos.

TTM Etiología y la fisiopatología.

Multifactorial, factores causales directos e indirectos (de Leeuw, 2008).

Factores de riesgo: edad, genética, sexo, oclusión, hiperlaxitud, antecedentes de trauma agudo, hábitos parafuncionales, bruxismo, estrés, ansiedad y otros factores psicológicos y tratamiento ortodóncico (Poveda Roda, et al., 2007)

Patrón de movimiento y estabilidad mandibular

Inestabilidad oclusal = sobrecarga y daño articular.

Pocos estudios, resultados controvertidos y no concluyentes.

El rol de la oclusión en la predisposición, iniciación y perpetuación de los TTMs

Costen, 1934 cambios en las condiciones dentales conducían a cambios anatómicos en la ATM síntomas asociados en el oído.

Ramfjord, 1961 discrepancia entre relación céntrica y oclusión céntrica produce Bruxismo. Equilibrio oclusal para proporcionar el equilibrio muscular y para eliminar el bruxismo.

Odontología buscó equilibrio oclusal dado por una oclusión ideal

Kirveskari, et al., 1992, Kirveskari & Jämsä, 2009

Literatura en general:

• Interferencias como factor desencadenante para el bruxismo

• Sobrecarga de los músculos masticatorios, sensibilidad, dolor y sonidos en la ATM.

Johansson et al. 2006:

• Bruxismo como indicador de riesgo para el dolor. Mal estado de salud general

• Mal cuidado dental

Asociación entre el rechinamiento de los dientes y el desplazamiento del disco. Wang & Yin, 2012

Mayor tiempo de desoclusión en laterotrusiva y en protrusión en pacientes con TTM. Michelotti et al

Tiempos de desoclusión prolongados aumentan actividad EMG M.M., aumentan tensión en el disco: aparición de los síntomas de TTM. Wang & Yin, 2012

Fumar se asocia a dolor ATM

Mayor Bruxismo en fumadores

Ahlberg J, Savolainen A, Rantala M, Lindholm H, Kononen

Discrepancia sagital y vertical entre PRC y MIC (>0,5 mm)

Mordida cruzada unilateral mostró correlación significativa con los signos y síntomas de TTMs

Magnusson, et al., 1991

Interferencias oclusales Magnusson & Egermarki, 2005

Evidencia Oclusal vinculante

Pacientes con desplazamientos discales presentaban mordidas cruzadas unilaterales y discrepancia RC y MIC. ( Pullinger & Seligman, 2000)

Pacientes con osteoartrosis poseían aumento de distancia entre RC Y MIC, mayor overjet. ( Pullinger &

Seligman, 2000)

Thompson, 1964 manifestó que la maloclusión causaba desplazamiento del condilo hacia posterior y superior. Dando inicio a la asociación con TTM.

•

Aporte de evidencia.

Relación Maloclusiones TTms.

Ortodoncia como causante de TTMs.

Mitos de Ortodoncia Gnatológica.

Ferúlas Oclusales y TTMs.

Hirsh concluye que un overbite y overjet mayor o menos no constituye factor de riesgo para sonidos o ruidos articulares. (Hirsh et al,. 2005)

Michelotti et al.

Efectos de una interferencia oclusal aguda en la actividad muscular habitual, y en los signos y síntomas de TTM.

Sin signos y/o síntomas de TTM

Aumento actividad EMG a partir del tercer día de interferencia activa y fue consistente con la disminución gradual en la percepción de malestar oclusal. (Michelotti, et al., 2005)

Michelotti, et al., 2005,

Con dolor miofascial.

Hubo aumento actividad habitual diurna del músculo masétero y aumento de dolor muscular masticatorio.

Michelotti A, S Palla, Festa P,Farella M, :

Concepto de hipervigilancia frente al dolor

(McDermid, et al., 1996)

Atención centrada en sensaciones de un tipo particular, su amplificación aumenta y se convierte en autónoma.(Hollins, et al., 2009)(Raphael, et al., 2000)

Hipervigilancia

• Pacientes con dolor crónico tienen una mayor sensibilidad al dolor.

• Bajo umbral.

• Baja tolerancia.

• Mayor atención a estimulación externa y sensaciones dolorosas.

(McDermind, et al., 1996)

Interferencias oclusales iatrogénicas (restauraciones oclusales altas), existe adaptación postural, generar signos y síntomas pasajeros, revertidos a través de la remoción de la interferencia.

Reducción actividad EMG de los músculos maséteros(Michelotti, et al., 2005) y no afecta significativamente los umbrales de dolor de presión en ATM (Michelott, et al., 2006).

Estudio de Salud en Pomerania (SHIP) 4310 individuos entre 20 a 81 años,

“La oclusión jugaba sólo un rol menor en los signos y síntomas de TTMs”(Gesch, et al., 2004)

“La ausencia de una secuencia temporal, las asociaciones reportadas, aún siendo robustas, no deberían ser interpretadas como causales”(Mundt, et al., 2005).

“Una asociación estadística no prueba una asociación causal”(Hennekens & DeMets, 2011).

Una oclusión dental caracterizada por la variación de la morfología ideal.

Se ha sugerido eliminar el término de la literatura dental. (Türp, et al., 2008)

Mohlin, Szentpetery et al. no encontró asociaciones entre maloclusión individual y la gravedad de los signos clínicos y disfunción clínica.

Tampoco Gesch, et al., 2004. Excepto en Clase II de Angle División 2 y la mordida profunda, pero ambas correlaciones fueron negativas.

Correlación estadística negativa:

Dworkin et al. Excepto Mordida cruzada anterior.

De Kanter, entre la morfología de la oclusión (overbite, overjet, la clasificación de Angle y el apiñamiento) y los TTM. (Gesch, et al., 2004)

Los estudios epidemiológicos en general no han demostrado asociación entre el tipo de maloclusión y los TTM.

Aparición TTM asociado a mordida cruzada posterior, mordida abierta y mordida profunda, débil correlación

Controversia: discrepancia de RC-MI en la etiología de los TTM. Asociación poco clara. (He, et al., 2010)

• Dawson y Roth: discrepancia RC-MIC TTM

Interferencia en RCcontracción muscPterigoideo Lat Inf hiperactividad muscelevadoresespasmos y dolor

Hiperactividad crónicadesarreglodisco/articular y desplazamiento anterior click ATM, trastornos intracapsulares, osteoartrits o resorción capsular

(He, et al, 2010)

1. Los signos y síntomas de TTM se producen en personas sanas

2. Signos y síntomas de TTM aumentan con la edad

3. El tratamiento de ortodoncia en adolescentes no aumenta ni disminuye las probabilidades de desarrollar TTM

4. La extracción de los dientes por indicaciónortodóncica, no aumenta el riesgo de desarrollarTTM

(McNamara, et al., 1995).

5. NO hay riesgo aumentado asociado a TTM con cualquier mecanismo ortodóncico

6. No lograr una oclusión gnatológicamenteideal no da lugar a signos y síntomas de TTM

7. Ningún método de prevención de los TTM ha sido demostrado

(McNamara, et al., 1995).

• Cirugía puede aliviar signos y síntomas de TTM

• Cirugía puede iniciar o agravar la disfuncióntemporomandibular

(Pahkala & Heino, 2004); Westermark et al, 2001)

(Kerstens, et al., 1989); (Wolford, et al., 2003)

La oclusión y la posición del cóndilo son lasprincipales causas de TTMLa posición de la oclusión y el cóndilo se cree tienen

un papel secundario en la etiología de los TTM

La ortodoncia produce TTMSi no se logra una oclusión gnatológica, se produce

una oclusión funcional iatrogénica y la posiciónexcéntrica del cóndilo que predispone TTM

Aparatos o técnicas causan directamente TTM

La ortodoncia gnatológica reconoce y evalúa a los pacientes respecto a las parafunciones y cinemática de los ciclos masticatorios

Enfoque gnatologico no evalúa en el montaje en articulador parafunciones y cinemática del ciclo de masticación.

La visión moderna del tratamiento de los TTM se basa en principios gnatológicos

Modelo biopsicosocial

Una restauración alta provoca TTM

Interferencias oclusales no son agentes etiológicosde TTM. Papel secundario.

Sujetos con TTM asintomáticos con ID y sunecesidad de tratamiento

30% de pctes con TTM asintomáticos tienentrastornos internos

RC es la clave para el dx y tto de TTMMIC =RC Gama de RC

Los articuladores desempeñan un papel fundamental en el dx de ortodoncia Lindauercóndilos giran y se trasladanMohl sensibilidad y especificidad en el dx de TTM en un

articulador es baja No hay evidencia de que realizar el montaje en articulador

mejora la salud estomatognática Diferencia en el dx gnatologico y no gnatológico es 1-2mm en el

plano vertical Registros estáticos

EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA NO CAUSA NI TRATA LOS TTMs.

(Luther, 1998), (Gray, et al., 2002)

• Tratamiento común usado para TTMs. (Friction, 2006)

• Mecanismo de acción, indicación clínica y funcionamiento cuestionado. ( Foresell, et al, 1999)

• Efectividad cuestionada.

• No son un tto específico para el dolor por TTM. (Dao & Lavigne, 1998)

• Paliativo (Dao & Lavigne, 1998)

(Forssell, et al., 1999) (Fricton, 2006)

Efecto Placebo. Cambio en la oclusión.

Mejora la función músculo-mandibular.

Modificación de la conducta oral.

Reclutamiento de diferentes unidades motoras.

Intervención del comportamiento.

Nuevo posicionamiento del cóndilo y/o disco articular.

(Dao & Lavigne, 1998) (Al-Ani, et al., 2004); (Forssell & Kalso, 2004), (Nilner, 2004); (Schindler, et al., 2006).

Eficacia Terapéutica. (Kreiner, et al., 2001) (Kuttila, et al., 2002).

• Protección de los dientes

• Disminución de la actividad muscular duranteel bruxismo del sueño

(Klasser, et al., 2010)

Características oclusales pueden contribuir a un pequeño porcentaje de los signos y/o síntomas de TTMS. (Pullinger& Seligman,2000)

Existe una asociación entre la oclusión y los síntomas clínicos de TTMs, considerada débil y secundaria. ( Visscher, et al.,2002)

Variables no oclusales son más importantes que lasoclusales (Pullinger& Seligman,2000)

TTMs son una patología multifactorial. ( Michelotti & Lodice, 2010).

Difícil demostrar correlación causal entre TTM y oclusión. ( Michelotti & Lodice, 2010).

Oclusión como potencial coefactor con un peso menor.

Rol preciso de la oclusión en los TTM no está definidototalmente. (Koh & Robinson, 2003)

No hay evidencia de que el ajuste oclusal trate o prevenga los TTMs no puede ser recomendado paramanejo o prevención de TTMs.

Terapia de planos: bajo costo, efectividad y eficaciapara el manejo inicial de TTMs. ( Rinchuse & Mc Ninn, 2006), (Clark GT, 2006)

Pacientes con disfunción tienen una menor capacidadde adaptación a cambios oclusales (“hipervigilantes de la oclusión”) . ( Michelotti & Lodice, 2010).

Diferencias significativas en los síntomas de TTM segúnatributos socioeconómicos. (Johansson, el al., 2006)

Las fuerzas oclusales más destructuvas son parafuncionales (bruxismo de sueño, apriete) menor importancia el tipo de oclusión o la posición de RC.

Pacientes con con oclusiones estáticas y funcionalesóptimas e ideales pueden desarrollar TTMs. ( Rinchuse & Kandasamy, 2009)

Existen pocas e inconsistentes asociacionesentre maloclusión, oclusión funcional y TTMs. (He, et al,. 2010)

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