Obstruccion intestinal

SEMINARIO

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

PRESENTADO POR:

EDUAR SAJONERO

RAFAEL SALCEDO

KELLYS SALGADO

IZETH SALLAS

DIANA SIERRA

UNIVERSIDAD LIBRE

MEDICINA

SEMESTRE VIII

10 DE MARZO DE 2010

INTESTINO DELGADO ANATOMIA Y FISIOLOGIA

INTESTINO GRUESO ANATOMIA Y FISIOLOGIA

IRRIGACION


Detección completa, incompleta y persistente del tránsito

de las heces y gases en un segmento del intestino. DEFINICIÓN

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO


Vólvulo Adherencias

Invaginación o Intususcepción Hernias

Inflamatorias Neoplasias

E T I O L O G Í A


ADHERENCIAS VÒLVULO


INVAGINACIÓN


HERNIA INGUINAL


PROCESOS INFLAMATORIOS

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL FISIOPATOLOGÍA

Presión hidrostática

en lecho capilar

Compresión de venas

Hemorragia

Murales

Luz

Cavidad

peritoneal

Pared intestinal

Luz intestinal

Cavidad peritoneal

Extravasación del plasma

Rotura de

capilares

Secuestro de líquidos

Vómitos

Deshidratación

Shock hipovolémico

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL FISIOPATOLOGÍA

Edema mural

Distensión de pared

Causa de estrangulación

Circulación

arterial

Necrosis

intestinal Perforación Peritonitis

SHOCK SÉPTICO

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CLÍNICA

Dolor abdominal tipo cólico Eliminación continua de flato, heces o

ambos

Vómito Hiperperistaltismo inicial / Hipoperistaltismo tardío

Distención abdominal OI estrangulada= Taquicardia,

hipersensibilidad abdominal localizada, leucocitosis intensa.

Ausencia de emisión de gases y heces

Nauseas

Disminución del consumo oral Hiperamilasemia

Leucocitosis leve Hiperazoemia

Sensibilidad aumentada

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CLÍNICA

INSPECCIÓN

AUSCULTACIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN Timpanismo

Verificar ascitis

Dolor difuso o localizado

Dolor de rebote

Defensa

Verificar masas

Verificar orificios herniarios

Exploración rectal

Inicio: peristaltismo aumentado

Tardío: peristaltismo disminuido o ausente

Distensión abdominal

Ondas peristálticas

Cicatrices quirúrgicas

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DIAGNÓSTICO

Hemograma

Ionograma

Gases arteriales

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

Radiografía = Serie abdominal y del ID

TC

Enteroclisis


OBSTRUCCIÓN INTESTINAL TRATAMIENTO MÉDICO

- Reanimación con líquidos

- Aspiración endodigestiva con sonda nasogástrica.

- Sonda vesical

- Antibioticoterapia

Cefazolina

Amoxicilina – Ác clavulónico

Aminoglucósidos.

Anaerobicidas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ESTIMACIÓN DE LA VIABILIDAD

Recuperación del color

Brillo de la serosa

Reaparición del pulso

Peristaltismo al pellizco o pinchazo o de

forma espontánea

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL TRATAMIENTO QUIRÙRGICO

POST-OPERATORIO

Aspiración endodigestiva

Interrupción de intervalos de AE

Fluidoterapia

Nutrición parenteral

Antibioticoterapia

Movilización precoz del paciente

Fisioterapia respiratoria

CLASIFICACIÓN

Dinámicas (mecánicas)

Adinámicas (seudoobstrucciones)

DINÁMICAS (MECÁNICAS)

Bloqueo del intestino grueso (luminar, mural

o extramural)

Aumento en la contractibilidad, para

disminuir la obstrucción (respuesta

fisiológica)

ADINÁMICAS

(SEUDOOBSTRUCCIONES)

Ausencia de contractibilidad intestinal

Asociada a una disminución o supresión de

la motilidad del intestino delgado y estómago

CAUSAS

• INTRALUMINALES:

• Implantación fecal

• Cuerpos extraños


• INTRAMURALES:

• Ca

• Diverticulitis

• Enfermedad de crohn

• Linfogranuloma venéreo

• Tb

• Esquistosomiasis

• Enf. De Hirschsprung (aganglionosis)

• Isquemia

• Irradiación

• Estenosis anastomóticas

CAUSAS


Diverticulitis

• EXTRALUMINARES:

• Adherencias (raro)

• Hernias

• Tumores de órganos vecinos

• Abscesos

• Vólvulo

CAUSAS


Vólvulo del sigmoide

Vólvulo Cecal

FISIOPATOLOGÍA

Dependerá de la patología de base.

Dolor: Tipo cólico

de intensidad lenta a progresiva o brusca

Vómitos:

Pocos (aumentan a medida que la obstrucción

sea mas superior)

Distención abdominal:

Marcadas hacia los flancos

CLINICA

INSPECCIÓN

Distención abdominal (flancos)

Masas

AUSCULTACIÓN

Ruidos intestinales aumentados

Ruidos intestinales abolidos

PALPACIÓN

Masa

Tacto rectal y vaginal

Fecaloma, tumor

PERCUSIÓN

En flancos: signo de von wahl (zona con meteorismo) y

tablero de damas (meteorismos-matidez)

EXAMEN FÍSICO

• Descrita por Sir Heneage Ogilvie en 1948

• Signos y síntomas de obstrucción en ausencia de

obstrucción mecánica o de enfermedad maligna

• Patogenia poco clara

• Actividad simpática Vs parasimpática

SEUDOOBSTRUCCION DE COLON

SÍNDROME DE OGILVIE

SEUDOOBSTRUCCION 1RA

SEUDOOBSTRUCCION 2RIA

• Causas

1. Síndrome de miopatía de vísceras huecas

• la capacidad contráctil del músculo liso

digestivo se encuentra disminuida

2. Neuropatía


• Causas

• Fármacos neurolépticos, opiáceos

• Alteraciones metabolicas

• Mixedema

• Esclerodermia

• Parkinson

• Lupus

• Diabetes mellitus

• Uremia

• Hiperparatiroidismo


AGUDA • Se manifiesta en:

• Enfermedad renal crónica

• Respiratorias

• Cerebrales

• Cardiovasculares

• Solo suele dañarse el colon

CRÓNICA

SEGÚN SU TIEMPO DE INICIO:

AGUDA

Se debe sospechar cuando:

Paciente con enfermedad médica presente una

distención abdominal repentina.

Timpanismo

Palpación no dolorosa

Rx de abdomen: distención de colon (derecho y

trasverso)

Enema con contraste hidrosoluble

MANEJO

1. Descomprensión nasogástrica

2. Reposición hidroelectrolítica

3. Suspender los medicamentos que inhiban la

motilidad intestinal

4. Hacer vigilancia con rx

• Neostigmina (parasimpaticomimetrico)

• 2,5 mg iv durante 3 min

• Evacuación de heces y ventosidades (10 min tras

la administración del fármaco)

Diagnostico

• Diagnostico sindromico: reconocimiento de conjunto de signos y sintomas que componen del cuadro clinico de la obstruccion.

• Diagnostico topografico: localizacion del nivel intestinal de la oclusion.

• Diagnostico diferencial: para dilucidar que clase de obstruccion se trata.

• Diagnostico etiologico: para aclarar si es posible la causa de la oclusion.

• Entre los antecedentes personales debe buscarse:

1. Padecimiento de procesos que pudieran producir bridas y adherencias.

2. Existencia de hernias conocidas.

3. Alteracion del habito intestinal y sangre con la deposicion.

Sintomas

• Dolor.

• Vomitos.

• Distencion abdominal.

• Detencion del transito intestinal.

Sintomas

• Dolor : puede exhibir caracterisiticas variables.

• Comienzo puede ser lento o de intensidad progresiva.

• Forma brusca y con gran intensidad. Oclusion simple

• Dolor intenso y se presenta de foma subita. estrangulacion

• Dolor tipo colico con periodos de crisis.

Oclusion mecanica

simple

Vomitos

• Aparece en forma mas temprana y con mayor fecuencia cuanto mas alta sea la oclusion.

• La calidad del vomito cambia:

1. Es alimenticio con alimento semidigerido.

2. Empieza a hacerse bilioso.

3. Porriaceo y fecaloide por la accion bacteriana.

Distencion abdominal

• Depende en gran manera del nivel y del tiempo de la oclusion.

• Las localizadas en el ileon pueden producir un abombamiento en la porcion central del abdomen.

• La oclusion del colon produce una distencion generalizada pero mas marcada en los flancos.

• El enfermo puede presentar dificultad respiratoria debido a la distencion abdominal.

Detencion del transito intestinal

• La falta de emision de gases o heces es sintoma frecuente de obstruccion completa.

• Algunas personas pueden tener constipacion sin oclusion y viceversa.

• La diarrea es relativamente frecuente en las obstrucciones incompletas.

• La emision de sangre con las heces puede ser signo de estrangulacion.

Exploracion clinica

Se pueden obtener datos importantes.

1. Inpeccion: se observa distencion abdominal localizada o generalizada.

• Resulta imprescindible la inspeccion de las regiones herniarias.

• En algunos pacientes puede ser visible los peristaltismos.

Exploracion clinica

Palpacion: deben revisarse los orificios herniarios, aunque en la inspeccion no se haya descubierto nada.

1. Es imprecindible distinguir la defensa muscular,voluntaria de la contractura refleja y exponente de irritacion del peritoneo.

2. La hipersensibilidad localizada sin dolor suele ser expresion de oclusion simple.

3. El dolor a la palpacion en un area concreta con contractura musculas y signo de rebote es indicativo de estrangulacion.

4. A veces la palpacion descubre una masa abdominal.

• El tacto rectal no debe omitirse nunca.

• Puede palparse la cabeza de una invaginacion .

• Descubirse un fecaloma o un tumor de baja implantacion.

• El guante puede salir manchado de sangre, lo que ocurre en caso de invaginacion intestinal o de tumor.

Exploracion clinica

Percusion

1. Puede encontrarse zonas de matidez seguido de zonas de meteorismo(matidez en tablero de dama).

2. Meteorismo localizado en la region central en las oclusiones.

3. Si existe irritacion peritoneal la percusion resulta dolorosa.

4. En el ileo paralitico suele encontrarse meteorismo difuso,aunque mas acentuado en los flancos.

Exploracion clinica

Auscultacion

1. En la oclusion simple descubre ruidos intestinales aumentados.

2. En casos de derrame peritoneal importante pueden escucharse ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos.

3. Tanto en ileo paralitico y en la estrangulacion existe silencio abdominal.

Ayudas diagnosticas

Ayudas diagnosticas

• RX de abdomen .

• Transito intestinal.

• Enema opaco.

• Arteriografia.

• TAC.

• ultrasonidos.

• Endoscopia.

• Laparoscopia.

Exploracion radiografica en bipedestacion

• En la oclusion simple se observa:

1. Durante las primeras horas aparecen imagenes gaseosas por encima del obstaculo.

2. Despues de 3-6 horas se observa imagenes hidroaereas unicas o multiples.

Exploracion radiografica

• Despues de 3-6 horas se observa imagenes hidroaereas unicas o multiples.Acumulacion de aire en forma de burbuja o de U invertida.


• Las burbujas aereas cuando se localizan en el intestino delgado son multiples y se disponen en forma escalonada.


• Aveces las burbujas aereas son de muy pequeño calibre y se disponen en forma de hileras (imagen en cuerdas de rosario).

Exploracion radiografica en cubito supino

• Muestra fundamentalmente la distribucion del aire en las asas distendidas y su morfologia.


• Cuando la obstruccion mecanica afecta el intestino grueso las sombras gaseosas se ubican en forma periferica y se observan haustras que no atraviesan la luz del intestino.

Ayudas diagnosticas

• Transito intestinal: esta exploracion con un metodo de contraste puede ser muy util para el diagnostico de oclusiones del int. Delgado no solo de su nivel si no de su naturaleza.

Ayudas diagnosticas

• Enema opaco: util para oclusiones de intestino

grueso.

• Arteriografia: rara vez necesaria . Puede ser util en

el diagnostico y tratamiento de embolia y trombosis de la arteria mesenterica superior.

• TAC: es seleccionada en casos muy especificos. Es

usada para el estudio y valoracion de procesos biliopancreaticos o tumores abdominales.

• Ultrasonido: aporta datos muy interesantes en el

diagnostico de oclusiones en asa cerrada cuando no existe aire.

• Endoscopia: puede ser muy utiles en el diagnostico

de suboclusiones o oclusiones del intestino grueso.puede ser la clave para difereciar una pseudobstruccion y la obstruccion mecanica.

• laparoscopia: se puede utilizar para el diagnostico de algunos pacientes de OI muy seleccionados.

Complicaciones

• Neumonia por aspiracion.

• Peritonitis.

• Insuficiencia respiratoria.

• Fracaso multiorganico.

• Estenosis intestinal postisquemica.

Tratamiento

• Tratamiento preoperatorio.

• Tratamiento operatorio.

• Tratamiento postoperatorio.

Tratamiento preoperatorio

• Comprende una serie de medidas encaminadas a contrarestar los desordenes fisiopatologicos.

1. Debe aplicarse una aspiracion endodigestiva que alivia los vomitos y previene la inundacion pulmonar.

2. Fluidoterapia con solucion salina e isotonica.

3. Antibioticoterapia profilactica.

Tratamiento operatorio

• Debe aplicarse tan pronto como el paciente este en posiciones de soportarla.

• Los objetivos de la operacion son suprimir o eludir la causa de la oclusion.

• Salvo en las hernias estranguladas,en los demas casos se practica una laparoscopia.

• En las oclusiones del intestino delgado se practica una enterotomia , reseccion de un segmento intestinal con anastomosis de los cabos resultantes o realizacion de un cortocirtuito eludiendo un obstaculo.

Tratamiento operatorio

• En caso de oclusiones residivantes por adherencias puede estar indicada una fijacion de asas entre si.

• Algunos casos de oclusion mecanica simple pueden ser tratados mediante una laparoscopia sin necesidad de una laparotomia.

• En las obstrucciones del intestino delgado se opta por resecciones colicas.

• En el volvulo sigmoideo no resuelto con sigmoidoscopia se procede a la desvolvulacion y pexia sigmoidea.

• Un aspecto interesante de esta cirugias es la estimacion de la viabillidad del intestino.

BIBLIOGRAFÍA

• 1 SCHWARTZ principios de cirugía

• 2 Tratado de cirugía de SABISTON

• 3 Manual de cirugía de CEJA

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Obstruccion intestinal