Upload
albanabufi
View
332
Download
9
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Oral presentation in the 15-th Medico-surgical Conference, Session of Internal Medicine, Tirana, Albania, October 2007
Citation preview
New risk factor for Coronary Artery Disease and their importance
Faktoret e rinj te rrezikut per SAK dhe rendesia e tyre
15-th Medico-surgical Conference
Leonard Simoni, MD Albana Bufi, MD Martina Heba, Professor Associated
Department of Cardiology and Cardiovascular surgery
Tirana, October 2007
Faktoret tradicionale te rrezikut
• Duhanpirja
• Hipertensioni
• Diabeti Mellitus
• Dislipidemia
• Herediteti
15%
38%33%
1%13%
Prevalence of risk factor in CAD
0
12
34
Biomarkuesit e rinj te perzgjedhur
Adapted from Stampfer MJ et al. Circulation. 2004;109(suppl):IV3-IV5.
Lipidet Lp(a) apoA/apoB Permasat / densiteti I pjesezave
Inflamacioni CRP SAA IL-6 IL-18 TNF Mol.Adezionit
Lp-PLA2
CD40L CSF
Hemostaza/Tromboza Homocisteina tPA/PAI-1 TAFI Fibrinogjeni D-dimeri
CSF = colony-stimulating factor
Oksidimi Ox-LDL MPO
Glutationi
Polimorfizmi Asp299Gly ne gjenin TLR4
Aleli MCP-1 2578G
Polimorfizmi V249I i receptoreve te kemokines CX3CR1
Varianiti 16Gly i 2-receptoreve adrenergike
Aleli 260T/T CD14
Varianti 117 Thr/Thr i CSF
LIGHT
Gjenetike
MPO = myeloperoxidaseTAFI = thrombin activatable fibrinolysis inhibitor
New risk factor for Coronary Artery Disease Faktoret e rinj te rrezikut per SAK
• Protein C-Reaktive
• Lipoproteina (a)
• Fibrinogjeni
• Homocisteina
Kater faktoret me kryesore
New risk factor for Coronary Artery Disease
C reactive protein
• Reagues e fazes akute te inflamacionit
• Rritet shume here ne demtime (plage) dhe infeksione
• Sintetizohet ne melci, e nxitur nga inteleukina-6 (IL-6)
• E rritur ne SAK “aktive” (markues)
• Parakallezon rrezikun per SAK
PCR-Hs parakallezon per ngjarje primare
0
1
2
3
PCR-hs and the relative risk of a future MI increases in healthy, middle-aged men
Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336:973-979.
1<0.055
Rre
ziku
Rela
tiv I IM
P = 0.03
Quartilet e PCR-hs (shkalla, mg/dL)
20.056–0.114
30.115–0.210
4>0.211
P < 0.001 P < 0.001
PP Trend <0.001 Trend <0.001
0
1
2
PCR-hs and the relative risk of a future thromboembolic stroke in healthy, middle-aged men
Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336:973-979.
1<0.055R
rezi
ku R
ela
tiv p
er
Isult
ish
em
ik
Kuartili i PCR-hs ( mg/dL)
20.056–0.114
30.115–0.210
4>0.211
P =0.02 P =0.02
PP Trend <0.03 Trend <0.03
0.0
1.0
2.0
PCR-hs and systemic vascular events in healthy, middle-aged men
Ridker PM et al. Circulation 1998;97:425-428.1998 Lippincott Williams & Wilkins.
Asnje
CR
P-h
s (m
g/d
L)
Claudicatio intermitens
Kirurgji e arterieve periferike
0
1
2
3
4
5
6
7
PCR-hs dhe Rreziku per Ngjarje te ardheshme Kardiovaskulare tek Femrat ne dukje te
shendetshme : Nengrupet me rrezik te ulet
Ridker PM et al. Circulation 1998;98:731-733.
1<0.15
Rre
ziku
rela
tiv
KuartilI i PCR-hs ( mg/dL)
20.15–0.37
30.37–0.73
4>0.73
Pa hipertension
Pa hiperlipidemi
Pa duhanpirje recente
Pa diabet
Pa histori familiare
PCR si faktor rreziku per SKV te ardhshme: Kohortet e Parandalimit primar
0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
Kuller MRFIT 1996 SAK Vdekje
Ridker PHS 1997 IM
Ridker PHS 1997 Insult
Tracy CHS/RHPP 1997SAK
Ridker PHS 1998,2001SVP
Ridker WHS 1998,2000,2002 SKV
Koenig MONICA 1999SAK
Roivainen HELSINKI 2000 SAK
Mendall CAERPHILLY 2000 SAK
Danesh BRHS 2000 SAK
Gussekloo LEIDEN 2001 Insult Fatal
Lowe SPEEDWELL 2001 SAK
Packard WOSCOPS 2001 Ngjarje KV*
Ridker AFCAPS 2001 Ngjarje KV*
Rost FHS 2001 Insult
Pradhan WHI 2002 IM, SKVVdekje,
Albert PHS 2002 Vdekje e papritur
Sakkinen HHS 2002 IM
Rreziku Relativ (Quartili I siperm vs te poshtem)
Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.
Danesh, et al. BMJ. 2000;321:199-204
Proteina C-Reaktive dhe SAK
PCR dhe Rreziku Kardiovaskular
• IM• Insult• Semundje te arterieve periferike• Vdekjen e papritur kardiake• Iskemine e perseritur dhe vdekjen ne:
• Anginen e paqendrueshme• Infarktin e Miokardit • Nderhyrjet perkutane
PCR do te parakallezoje:
PCR-hs dhe ngjarjet kardiake pas vendosjes se stentit koronar
Dibra A. et al. Am J Med. 2003;114:715–722.
PCR-hs dhe ristenoza koronare pas vendosjes se stentit koronar
Dibra A. et al. Am J Med. 2003;114:715–722Dibra A. et al. Am Heart J 2005;150:344-50
A na siguron PCR informacion parakallezues
pertej parakallezuesve ekzistues globale?
PCR shton Informacion prognostik ne te Gjitha nivelet e Rrezikut sic eshte percaktuar nga
Framingham Risk Score
0
5
10
15
20
25
10 + 5 deri 9 2 deri 4 0deri 1
1.0
1.0–3.0
3.0
Rreziku 10 vjecar i Framingham (%)hs-
CRP, mg/LR
rezi
ku r
elat
iv
Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2002;347:1557-1565.
Ridker PM. Circulation 2003;107:363-9
Tsimikas, S. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:C19-C31
Vlera Shtese e PCR- hs mbas rregullimit per faktoret tradicionale te rrezikut
PCR permireson Parakallezimin e Rrezikut per te gjitha nivelet e LDL-C
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
160 130–160 130 1.0
1.0–3.0
3.0
LDL-K, mg/dLPCR-hs, m
g/L
Rre
ziku
Rel
ativ
Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2002;347:1557-1565.
Krahasimi I drejtprtedrejte midis LDL-C dhe PCR ne parakallezimin e Ngjarjeve te Para Kardiovaskulare midis 27,939 Grave
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5
Vdekje KV
Rr e
ziku
Rel
ativ
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5
Rr e
ziku
Rel
ativ
Ngjarjet KV ne total
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5
IM, CABG, PTCA
Insult Ishemik
Rr e
ziku
Rel
ativ
Rr e
ziku
Rel
ativ
Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2002;347:1557-1565.
Mbijetesa pa ngjarje KV
0 2 4 6 8
0.9
60
.97
0.9
80
.99
1.0
0
Kuintilet e LDL
0 2 4 6 8
Vitet e Ndjekjes
0.9
60
.97
0.9
80
.99
1.0
0
Pro
bab
ilit
eti
I M
bije
tese
s pa
ngj
arje
KV
Kuintilet e PCR
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2002;347:1557-1565.
Vitet e Ndjekjes
Tsimikas, S. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:C19-C31
Mbijetesa pa ngjarje kardiovaskulare tek grate ne dukje te shendeteshme sipas niveleve plazmatike te LDL-ve dhe PCR-hs
Me cfare mund te ulen nivelet e PCR?
Statinat? Po
Renia ne peshe ??
Ndalimi I duhanpirjes??
Aktiviteti fizik??
CR
P -
hs
(mg
/L)
Efekti i terapise me Statina mbi Nivelet e PCR –hs ne javen e 6-te
Jialal I et al. Circulation 2001;103:1933-1935.2001 Lippincott Williams & Wilkins.
6
5
4
3
2
1
0 Bazal
* * *
Prava(40 mg/d)
Simva(20 mg/d)
Atorva(10 mg/d)
*p<0.025 vs. Bazal
Efekti i Terapise me statina mbi PCR-hs
-20
-15
-10
-5
0
5Placebo Statina
Per
qin
dja
e n
dry
shim
it n
e P
CR
mes
atar
e
CAREPravastatin
5 viteN = 472
AFCAPSLovastatin
1 vitN = 5719
BayerCerivastatin
8 javeN = 785
4 SSimvastatin
4 muajN = 249
PRINCEPravastatin12/24 javeN = 2400
Ridker PM. Eur Heart J. 2001;22:2135–2137.
Vdekja KV vs Gjendjes me statinoterapi dhe Kuartilit te PCR-hs
Bickel C, et al. Am J Cardiol. 2002;89:901908.
Kuartili I ulet
Kuartili I larte
PCR-hs
JoPo
Terapia me statina
Vd
ekja
ng
a s
hka
qe
Ka
rdio
va
sku
lare
( %
)
0
2
4
6
8
10
12
14
5.4
4.3
4.3
12.2
A duhet bere matja e PCR ne Rutine?
AHA/CDC Paneli I konsensusit
Class I: Asnje
Class IIa:• Ne parandalimin paresor, matja e PCR mund te jete e
dobishme tek ata me rrezik te ndermjetem (10-20% te rrezikut 10-vjecar per SAK FRS), per te ndihmuar drejtepersedrejti ne vleresimin e metejshem dhe trajtimin.
• Tek pacientet me SAK te qendrueshem ose SKA, PCR mund te jete e dobishme si nje markues ( faktor rreziku) I pavarur I ngjarjeve rekurente, duke perfshire vdekjen , IM dhe ristenozen pas PTCA-se.
Circulation 2003;107:499-511
Rekomandimet per PCR- hs
Class IIa:• Matja duhet te behet dy here (dy jave ) dhe merret
mesatarja.• Nese niveli > 10 mg/L, testi duhet te perseritet dhe
pacienti te ekzaminohet per burimin e infeksionit ose inflamacionit.
• Rreziku klasifikohet si me poshte:I ulet: < 1 mg/L
Mesatar: 1.0 – 3.0 mg/L
I larte: > 3.0 mg/L
Circulation 2003;107:499-511
AHA/CDC Paneli I konsensusitRekomandimet per PCR- hs
1. Matja ne rutine e PCR ne tere popullaten NUK rekomandohet.
2. Zbatimi i masave te parandalimit dytesor nuk duhet te varet nga rezultatet e PCR.
3. Zbatini I guidelines per menaxhimin e sindromit koronar akut nuk duhet te varet nga nivelet e PCR-hs
4. Matja e niveleve te PCR ne seri nuk duhet te perdoret per monitoruar efektet e trajtimit.
Circulation 2003;107:499-511
AHA/CDC Consensus PanelHs-CRP Recommendations
Faktoret e rinj te rrezikut per SAK
• Proteina C-Reaktive
• Lipoproteina (a)
• Fibrinogjeni
• Homocisteina
Kater faktoret me kryesore
Lipoprotein (a)
• Pjesez e ngjashme me LDL e perbere nga nje apolipoprotetin (a) e lidhur me apoB-100
• Nivelet jane nen nje kontroll gjenetik dhe nuk ndryshojne nga dieta ose ushtrimi.
• Reagues I fazes akute, dyfishon perqendrimin pas stimulimit te IL-6
• Mund te promovoje aterogjenezen , te stimuloje proliferimin e qelizave te muskulatures se lemuar
• Strukture te ngjashme me plazminogjenin dhe mund te konkuroje kete te fundit in vivo duke demtuar fibrinolizen
Lipoproteina (a)
• Parakallezuese e mire e aterosklarozes se hereshme (faktor I pavarur rreziku)
• Nivelet reduktohen nga dozat e larta te Niacines • Nuk rekomandohen matjet ne rutine • Rekomandimet e fundit: Mund te jete e
dobishme ne rrezikun e ndermjetem ose tek pacientet me histori familiare te rendesishme, dhe trajtimi eshte qe te ulen LDL-te ne menyre me intensive (Klasa IIa, niveli C)
Shperndarja e Niveleve te LP(a) tek te Mbijetuarit IM dhe Kontrollet
0
10
20
30
40
50
60
sh
pe
sh
tes
ia (
%)
0.2 g/L tregon kufirin e rrezikut
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 >0.7 Lp(a) g/L
64% 36%
84% 15%
Kontrollet, Studimi PROCAM mosha 39.9 3.6; n=1053
Te mbijetuarit nga IM mosha 40.8 3.0; n=509
PROCAM (Münster Heart Study)
Rreziku relativ per IM jo-fatal sipas LDL-K dhe Lp(a)
0.221.12
1.612.37
3.24
0.260.54
0.87 1.21
2.37
00.5
11.5
22.5
33.5
Rreziku relativ
LDL-cholesterol (mg/dl)
Meshkuj mosha 30-45 years, 509 te mbijetuar IM, 1053 kontrolleLp(a) 0.20 g/LLp(a)< 0.20 g/L
<130 130-149 150-169 170-189 190
PROCAM (Münster Heart Study):
Incidenca e Ngjarjeve Madhore Koronare sipas Lp(a)
19
33
5158
72
0
20
40
60
80
0.02 <0.10 <0.20 <0.30 0.30
Ngjarje te vezhguara per 1,000 ne 8 vjet
prevalenca: 18% 53% 11% 8% 10%
Lipoproteina (a) g/L33 ngjarje koronare ne 2,861 burra, me moshe 40-65 vjec,
PROCAM (Münster Heart Study)
Lipoproteina (a) dhe SAK (Kohortet e parandalimit)
Danesh, et al. Circulation 2000;102:1082-5
Niveli i Lp(a) ne SAK
Gr me SAKGr pa SAK
Lp(a
) m
g/dl
80
60
40
20
0
-20 28282828N =
Lp(a) ne grupet e studimit
Gr 3Gr 2Gr 1Gr 0Lp
(a) m
g/dl
100
80
60
40
20
0
-20
Vleresimi i Lipoproteines(a) si faktor rreziku aterosklerotik dhe lidhja e saj me
stenozen koronare
N. Heta et al., Revista Shqiptare e Kardiologjise Maj 2007. Vellimi VI. Nr 1: 23-31.
Faktoret e rinj te rrezikut per SAK
• Proteina C-Reaktive
• Lipoproteina (a)
• Fibrinogjeni
• Homocisteina
Kater faktoret me kryesore
Fibrinogjeni
• Glikoproteine qarkulluese e perfshire ne fazat e fundit te koagulimit
• Veprime te tjera:– Rregullimi i qelizave te adezionit,
kemotaktizmit, dhe proliferimit. – Nxitja e agregimit trombocitar. – Ndikim ne viskozitetin e gjakut.
Fibrinogjeni
• Reagues I fazes akute te inflamacionit, rritet mbi 4 here mbas stimujve infektiv dhe inflamatore
• Nivelet rriten edhe nga:– Duhanpirja– Diabeti– Hipertensioni– Obeziteti– Jeta sedentare
• NIvelet ulet nga fibratet dhe niacina; asnje efekt nuk kane statinat ose aspirina
Copyright restrictions may apply.Fibrinogen Studies Collaboration*, JAMA 2005;294:1799-1809.
Fibrinogjeni, Semundja Kardiovaskulare dhe Mortaliteti Jovaskular sipas grupmoshave
Copyright restrictions may apply.Fibrinogen Studies Collaboration*, JAMA 2005;294:1799-1809.
Rreziku per Samundje Kardiovaskulare dhe Mortaliteti Jovaskular per 1-g/L Rritje te Nivelit te
Zakonshem te Fibrinogjenit
Copyright restrictions may apply.Fibrinogen Studies Collaboration*, JAMA 2005;294:1799-1809.
Rreziku per Samundje te Arterieve Koronare per 1-g/L Rritje te Nivelit te Zakonshem te Fibrinogjenit
Faktoret e rinj te rrezikut per SAK
• Proteina C-Reaktive
• Lipoproteina (a)
• Fibrinogjeni
• Homocisteina
Kater faktoret me kryesore
Homocisteina produkt i ndermjetem i metabolizmit te Metionines
Shkaqet e rritjes se nivelit te Homocisteines
• Homocysteinuria Homozigote
• Mutacionet e Metilen TetraHidroFolat Reduktazes (MTHFR)
• Te tjera:– Insuficienca renale– Hipotiroidizmi– Medikamente qe nderhyjne ne metabolizmin e
folateve (niacina)
Homocisteina• Gjendje Hipertrombotike
• Disfunksion Endotelial
• Nivlet larta jane faktor rreziku per SAK• Nivelet >10microg dyfishon rrezikun per SAK
• Deri tani shume studime nuk tregojne efikasitet te terapise qe ul nivelet e homocisteines
• Matja kryhet kryesisht tek pac. me SAK pa faktore rreziku tradicionale
Pasojat Klinike te Niveleve te Larta te Homocisteines
• Studimet klinike tregojne rritje te rrezikut per:– SAK– Insult– Semundje Vaskulare Periferike
MTHFR Homozigote Anormale Popullata e pergjithshme
Wald et al. BMJ 2002;325:1202-9
Homocisteina dhe Rreziku per SKV
0
5
10
1520
25
Gr pa SAK Gr me SAK
Figura 1. Niveli i Hcy ne lidhje me pranine e SAK
Hcy pa SAK
Hcy me SAK
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3
Numr i i ar ter i eve kor onar e te pr ekur a
Figura 2. Nivelet e Hcy ne lidhje me rendesen e SAK
N. Heta et al. Revista Shqiptare e Kardiologjise Dhjetor 2006. Vellimi V. Nr 2: 14-22
Homocisteina, prania dhe rendesa e SAK
Rreziku relativ i SAK i lidhur me rritjen e Nivelit te Homocisteines me 5 mol/l
AlfthanStampfer
PancharunitiIsraelsson
Wu
MalinowGenestUbbink
von Eckardstein
Total
Studimi
0.6 1 2 3 4 5 6 7 8 Odds Ratio (95% Confidence Interval)
Semundja e Arterieve Koronare - Meshkuj
Boushey et al.; JAMA 1995; 274:1049-1057
Mbijetesa midis Pacienteve me SAK sipas NIveleve plazmatike te Homocisteines
587 paciente me SAK te vleresuar angiografikisht, 64 vdekje koronare gjate 4-5 vitesh ndjekje
Nygard et al., NEJM 1997; 337:230-236
Mb
ijet
esa
pro
po
rcio
nal
e
vite
20.0mol/liter
< 9.0mol/liter
9.0-14.9mol/liter
15.0-19.9mol/liter
Homocistina dhe Rreziku i SAK: ARIC Study
0
1
2
3
4
5R
rezi
ku R
elat
iv S
AK
1 2 3 4 5
Kuintilet e Homocisteines
ARIC Study. Circulation 1998;98:204-10
P Trend = 0.29
Homocistina dhe Rreziku i SAK: ARIC Study
0
1
2
3
4
5R
rezi
ku r
elat
iv S
AK
1 2 3 4 5 - 1 2 3 4 5 - 1 2 3 4 5 - 1 2 3 4 5
ARIC Study. Circulation 1998;98:204-10
Homocisteina Plasmake
Folatet e Dietes
PLP plazmatike (B6)
Vitamina B12 e dietes
P = 0.24 P = 0.14 P = 0.001 P = 0.29
Rreziku Relativ per Insult i lidhur me Nivelet Plazmatike te Kuartilet e Homocisteines
1 1.2
2.6
4.7
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4
Kuartilet e homocisteines
British Regional Heart Study (Perry et al. Lancet, 1995, 346: 1395-1398:)
Rreziku relativ i SCV (Insult) i lidhur me rritjen e Nivelit te Homocisteines me 5 mol/l
Boushey et al.; JAMA 1995; 274:1049-1057
Verhoef*Alfthan*
Brattstrom
Araki, strokeCoull, stroke
BrattstromSummary, High
QualitySummary, All
Studimi
0.6 1 2 3 4 5 6 7 8 Odds Ratio (95% Confidence Interval)
Semundja Cerebrovaskulare ( meshkuj)
Parandalimi Sekondar nepermjet Uljes se Homociesteines
Leim, et al. J Am Coll Cardiol 2003:41:2105-13
Ngjarjet KlinikeAcidi Folik Kontrollet
Vdekje (pasoje e cdo shkaku) 12 14
Vdekje Kardiovaskulare 7 9
Vdekje Jokardiovaskulare 5 5
IM 3 4
PCI 6 3
CABG 4 3
CVA/TIA 4 3
Kirurgji te tjera vaskulare 9 6
Vdekje dhe/ose cdo ngjarje kardiovaskulare 37 33
Ndikimi I acidit folik mbi Homocisteinen: HOPE 2 Study
The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1567-77.
End point-i primar i perbere dhe ata sekondare te acidit folik dhe grupet
e kontrollit : HOPE 2 Study
The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1567-77.
Rekomandimet mbi Homocisteinen
• Nuk rekomandohet matja ne te gjithe popullaten ne rutine.
• Matja selektive duhet te merret parasysh tek ata:– Histori e forte familiare– Te personat qe dyshohen me rrezik te larte
• Deri tani trajtimet per uljen e nivelit te Homocisteines nuk rrezultojne efektive per uljen e rrezikut per SKV
Rreziku relativ per Ngjarje Kardiovaskulare te ardheshme: Women`s Health Study
Relative Risk of Future Cardiovascular Events0
Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.
Lipoproteina (a)
Homocisteina
IL-6
KT
LDL-K
sICAM-1
SAA
Apo B
KT:HDL-K
PCR-hs
PCR-hs + KT:HDL-K1.0 2.0 4.0 6.0
Rreziku relativ per IM te ardhshem midis Meshkujve ne dukje te shendetshem. : Physician’s Health Study
Rreziku Relativ per IM te Ardhshem0 1.0 2.0 4.0 6.0
Lipoproteina(a)Homocisteina
FibrinogjeniAntegjeni tPA
PCR-hsPCR-hs + KT/HDL-K
Kolesteroli Total
KT/HDL-K
Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.
Vleresimi i Perdorimit Klinik te Markuesve te rinj Rrezikut KardiovaskularStudime
Prospektive te
rendesishme?
Matje
laboratorike e
standartizuar?
Vlera shtese
mbi KT dhe
HDL-K ?
Shtesa mbi Framingham Risk Score?
Inflamacioni
PCR-hs ++++ +++ +++ ++
sICAM-1 ++ +/– + –
SAA ++ – + –
Interleukina-6 ++ – + –
Interleukina-18 ++ – + –
Mieloperoksidaza + – +/– –
sCD40 ligand + – – –
Tromboza e alteeruar
tPA/PAI-1 ++ +/– – –
Fibrinogjeni +++ +/– ++ –
Homocisteina +++ +++ +/– –
D-dimeri ++ + – –
Stresi Oksidativ
LDL te oksiduara +/– – – –
Lipidet e alteruara
Lipoproteina(a) +++ +/– +/– –
Permasat e pjesezave LDL ++ +/– +/– –
Perfundimet• Shumica e pacienteve me SAK kane faktore
tradicionale te rrezikut.• Faktoret e rinj te rrezikut shtojne relativisht
parakallezimin per SKV • PCR mund te siguroje informacion te dobishem
tek ata me rrezik te ndermjetem • Matja ne Rutine e niveleve te homocisteines
Fibrinogjenit dhe e Lp(a) nuk rekomandohet• Megjithate kombinimi I faktoreve tradicionale me
faktoret e rinj te rrezikut ne te ardhmen pritet te lehtesojne vleresimin e rrezikut global, duke na lejuar perdorimin optimal te qasjeve terapeutike dhe diagnostike tek pacientet me rrezik te larte
Permbledhje: Perfitimi optimal tek pacientet me rrezik te shumefishte per SKV
Improvement of clinical outcomeImprovement of clinical outcome
Reduction of multifactorial riskReduction of multifactorial risk
Traditional Risk FactorsTraditional Risk Factors New risk New risk factorsfactors
Clinical Clinical studiesstudies