MONITORIZAREA HEMODINAMICA

SUUB

2013

Cosmin Balan

Lost in translation…

Unii sunt inca pierduti

Lost in translation

A cloud is made of billows upon billows

upon billows that look like clouds.As you

come closer to a cloud you don’t get something

smooth,but irregularities at a smaller scale.

Benoit Mandelbrot

Fractali si power-law

1

2

3

4 6

5

Fractali si power-law

Fractali si power-law

• Pattern self-similar

• Iteratie la infinit

• Marime nontopologica-euclidiana ci

fractala

• Forma complexa,neregulata

• Matematic functii nederivabile

• Sunt descriptibili matematic prin

ecuatii de tip power-law

Fractali si power-law

11.5•200=2300 28•100=2800 70•50=3500

Cat de lunga este coasta Marii Britanii?

Fractalii sunt viata

Dimensiunea fractala

Box counting

Studiu in cancerul oral-melanom

Patrate mai mari patrate mai

putine

Relatie de tip power law intre

numarul de patrate si marimea

patratului

Power law e afisata de fractalitate

tgα=dlogN/dlog1/S

tgα=1.4181

N=S-1.4181

D=-1.4181

Viata inseamna SOC

Avalansele pot fi intelese doar

intelegand intregul

Avalansele pot fi descrise din

punct de vedere al relatiei marime-

numar prin power law

Gramajoara de nisip e un exemplu

de complexitate

Ea sta intr-o stare de criticalitate

auto-organizata

Coeficientul power-law este -1

Evolutia in timp a avalanselor are

un profil descris matematic de tip

power-law(marime vs intervale de

timp)

SOC peste tot

Extinctions of all sizes,including mass extinctions,may

be a simple consequence of ecosystem dynamics.

Fuga dupa asteroid

MODS si “GOOD HEALTH”- ordine de

stabilitate

Fractali in fiziologie

Fractalitate temporala

Fractali in fiziologie

Bela Suki

‘Fluctuations and power

laws in pulmonary

physiology’

Monitorizam propriul model!

Pompa

Tesut

Abdomen-Lung

interaction

Heart-Lung

interaction

Volemie

Circuit venos

Circuit arterial

Model

Guytonian view

U=I•R

ΔP=R•D

MAP-PVC=SVR•CO

CO= f(LVEDV)

Pes=f(HR,SV,SVR)

MSFP

MSFP

Modularea MSFP

Volumul creste intoarcerea venoasa.

Acelasi tip de curba este valabil pentru

cresterea tonusului vasomotor(scaderea

capacitantei).

Scaderea SVR muta MSFP in aval si

astfel RVR scade=>VR

Modularea MSFP

Modulare simultana cu Frank

Starling

Suprapunerea celor doua

curbe nu este matematic

corecta.

Ramane un element didactic.

Pe abscisa se afla o presiune

pentru curba venoasa si

o diferenta presionala pentru

curba Frank Starling(presiune

transmurala).

Pcrit=>

colaps

Frank Starling si RV

STRESSED volume

MSFP-fluid si venotonus dependenta

MSFP-adaptabil pe seama capacitantei

venoase

Dupa Gelman S. Aox=aortic cross-clamping

Capacitanta▼ Capacitanta▲

Partitionarea trunchiului vascular

Pao,Pms,Pcv,Dc=monito

-rizabile

Creste debitul cardiac

prin efect inotrop direct

Scade Pms

Scade Rv

RA RV

Pao Pms Pcv

U=I•R

ΔP=R•D

Pao-Pms=Ra•D

Pms-Pcv=Rv•D

Rv+Ra=Rsys

α •Tgα=(Pao-Pcv)/Rsys

•Tgα=(Pms-Pcv)/Rv

Altfel spus…

De ce ai monitoriza MSFP?

Este un bun indicator de volemie

Poate fi un indicator dinamic al capacitantei venoase

Poate fi folosit pentru estimarea compliantei

vasculare

Concomitent masurat cu PVC,pot fi folosite pentru

aprecierea functiei pompei si a responsivitatii la fluid

‘Masurarea’ MSFP in STI

• MSFP-Pcv=Rv•Dc

• MSFP-Pcv1=Rv•Dc1

• MSFP-Pcv2=Rv•Dc2

• 2 necunoscute Rv si MSFP

• 2 ecuatii

• Rv=(Pcv2-Pcv1)/(Dc1-Dc2)

Maas,Pinsky 2009

•MSFP-Pcv1=Rv•Dc1

Dc1

Pcv1

Masurarea Cs cu MSFP

• C=ΔV/ ΔP

• C= ΔV/Pmsfa

• C= (ΔV+Vx)/Pmsfb

Vx

Pmsf

a Pmsfb

Maas,Pinsky 2009

Modelul Parkin

“The Navigator systematizes

cardiovascular management

to simplify cognitive tasks,

reduce side effects and to

ensure better achievement

of therapeutic targets.”

Pmsa = 0.96•RAP+0.04•MAP+0.96•1/26•SVRnBW•CO

EH=(Pmsa-RAP)/Pmsa

Frank Starling -recapitulare-

Capacitatea inimii de a-si creste forta de contractie

ca raspuns la cresterea presarcinii.

Responsivitatea la fluid

-Frank-Starling-

Responsivitatea la fluid

-Frank Starling-

De ce parametrii statici presionali nu sunt indicatori de responsivitate la fluid.

Parametrii statici volumetrici sunt mai apropiati de ceea ce inseamna Lsarcomer.

dP=dV/C

Principiile responsivitatii la fluid

Administrezi fluid avand drept scop cresterea debitului cardiac.

Cresterea debitului cardiac trebuie individualizata(unde e necesar).

Administrezi fluid atunci cand pacientul ar raspunde la acesta

prin cresterea debitului cardiac(reiese necesitatea de a prezice).

Ai nevoie de 2 ventriculi preload-dependenti.

Heart-lung interaction

Respiratie spontana

Inspir

Creste preload RV

Scade afterload RV

Creste afterload LV

Scade preload LV

scade preload RV

creste afterload RV

scade afterload LV

creste preload LV

Expir

Ventilatie mecanica

Inspir

Creste preload RV

Scade afterload RV

Creste afterload LV

Scade preload LV

Expir

scade preload RV

creste afterload RV

scade afterload LV

creste preload LV

Heart-lung interaction

Creste RV afterload

Scade RV preload

Creste LV preload

Scade LV afterload

Decalaj indus de timpul de tranzit

Cum se traduce asta la patul bolnavului?

PPV SVV PEPV AoBFV EEP SVC CI IVC DI

INDICI DE RESPONSIVITATE INRUDITI

-DINAMICI-

13% 11% 17% 12% 15% 18% 36%

Dinamic vs static in predictia

responsivitatii la fluid

Michard 2000

Sensibilitatea TA la presarcina

Sensibilitatea TA la presarcina

Sensibilitatea TA la presarcina

Ees=tgα=Pes/(EDV-SV-Vo)

Ea=tgβ=Pes/SV

Pes=a•(Ved-Vo) unde

a=1/(1/Ea+1/Ees)

Sensibilitatea TA la presarcina

PPV SVV

PPV/SVV=

Eadyn

0.89

Eadyn echivaleaza cu tonus vasomotor.

Sensibilitatea la presarcina

Pentru Eadyn>0.89 cresterile tensionale pentru

acelasi SVV sunt mai pronuntate si denota un tonus

vasomotor mai accentuat.

Limitele SVV/PPV in

predictia responsivitatii la fluid.

Aritmii (SV mult neregulat)

VT mic (dPpl prea mic)-ex.ARDS

Rata respiratorie mare

Cord pulmonar (PVR mare)

IAP mare (Ecw mare=>dPpl f.mare)

Respiratie spontana

Doze mari de vasopresoare

PLR

Autotransfuzie de aprox.300ml sange

Masurare continua de CO!

PLR-CO vs PP

PLR si CVP

Necesar un minim de 2mmHg in ∆PVC

EEP-pauza end expiratorie

MAP-IAP>60mmHg MAP-2IAP ?

PICCO

SVV/PPV- cut off?

ECW mult crescuta

EDPVR mult “saltata”

Sdr. de compartiment abdominal

PLR nu merge

“Masurarea” debitului cardiac

Dilution

technique

Echo

transeso

Pulse Contour

analysis

Debit Cardiac

PICCO

2 catetere-unul venos central si altul arterial

2 metode complementare-dilutie si PCA

Pe cateterul venos se injecteaza un indicator

Pe cateterul arterial se citeste conc. indicatorului

si se analizeaza unda arteriala

PICCO

O galeata cu apa Vx pura

4 mg indicator

Concentratia indicatorului devine 2

Care este volumul de apa?

Vx= cantitate indicator/Δconcentratie

Flux=Vx/timp

PICCO

AUC

AUC=Δconc. medie•timp

Volum=cantitate indicator/ Δconcentratie medie

CO=Volum/timp

CO=cantitate indicator/AUC

PICCO

AUC

Cantitate

AUC

PICCO

PICCO -distributia fluidului indicator-

PICCO -compartimente-

ITTV=CO•MTT

PTV=CO•Dst

GEDV=ITTV-PTV

ITBV=1.25•GEDV

EVLW=ITTV-ITBV

PVPI=EVLW/PBV CFI=CI/GEDVI GEF=4•SV/GEDV

PICCO -analiza undei arteriale-

PICCO

PICCO

PICCO -plan terapeutic-

Hemosonic 100

Debit Aod/Debit total=70%

Socul hipovolemic

Socul cardiogen

Socul septic

Socul obstructiv -pneumotorax in tensiune-

Socul obstructiv

-compresie de VCI-

Socul spinal