Monitoreo de la_calidad_resultados_y_retos

“Mi mamá me dijo un día: ‘[…], tú con ese barriga, ya el lunes vamos para donde […] el control, verdad, el lunes la llevo allá […]’. Le dijo [en el control prenatal] que necesitaba la carta del coso del SISBEN. Ella dijo que yo venía de Bogotá, y le dijeron que necesitaba entonces el traslado y la ficha del SISBEN de aquí porque si no la tenemos , no podía hacerle control”. (Autopsia verbal. Municipio x, Nacer, Salud Sexual y Reproductiva,)

Monitoreo de la calidad de la atención materno-perinatal,

Resultados y Retos

Silvia Elena Uribe BravoCoordinadora auditoría de la calidad Nacer, Salud Sexual y Reproductiva

Universidad de Antioquia

La Auditoría y la vigilancia epidemiológica como herramientas de gestión

Modelo participativo para medir procesos de calidad IPS y EAPB

Maternidad Segura

Mej

orar

la c

alid

ad

Definir la calidad

Medir la calidad

Calidad de la atención

Maternidad Segura

Calidad deseada

Mejora de la calidad impulsada por el establecimiento de estándares

Calidad actual

Brecha entre la calidad esperada y la actual

OMS, 2008

Los estándares expresan la calidad deseada

Base para identificar que hay que hacer para alcanzar los objetivos

Permiten tomar medidas de ajuste

Base para evaluar si los objetivos se han alcanzado

Seguimiento

Indicadores y metas

Concertación plan de

mejoramiento

Verificación(evaluación compartida)

Autoevaluación IPS

EAPB

Estándares de calidad

Ciclo continuo de la calidad

Monitoreo de la calidad Ventajas del proceso de acompañamiento:

• El punto de partida es la autoevaluación

• El proceso es dinámico y la comunicación bidireccional, el aprendizaje es de todos: evaluadores y evaluados.

• Es un instrumento que provee insumos para la acción, retroalimentación y movilización.

• Se reconocen las fortalezas de la institución y se expresan.

• Las necesidades identificadas son oportunidades de mejora y no pérdidas.

• Los estándares de calidad se fundamentan en la norma y en las mejores prácticas científicas.

Mat

erni

dad

Se

gu

ra


• Se conoce la realidad de cada IPS y de cada EAPB y se propician espacios de reflexión y acercamiento entre actores

• Los resultados de vigilancia epidemiológica y monitoreo de la calidad generan planes de mejoramiento que son acompañados en su planteamiento y su desarrollo

• Los líderes de la SSM y DSSA se hacen coequiperos con el equipo administrativo y asistencial de las entidades participantes. Se potencian los recursosMe

jora

de

la c

alid

ad


• Más que intervenciones se propone la interacción con todas las IPS, las EAPB y otros actores.

• A partir de los hallazgos se generan planes de acción de concertados con cada IPS y cada EAPB

• No se dirige a individuos, sino al desempeño del colectivo- promueve el trabajo en equipo

• Las instituciones pueden utilizar en sus procesos de autocontrol todos los instrumentos diseñados para la auditoría

Mat

erni

dad

Seg

ura


• SSM y DSSA asumen el liderazgo para la gestión de la calidad en maternidad segura

• Las instituciones cuentan con asistencia técnica totalmente gratuita y asesoría de expertos en cada uno de los temas evaluados

• Los resultados se devuelven a cada institución y los consolidados de ciudad/Departamento no comprometen el buen nombre de las entidades

• Las publicaciones que se generan guardan la debida reserva y manejo ético conforme a las normas del País

Mat

erni

dad

Se

gu

ra

Instituciones participantes

Medellín

Atención de partos: 22 IPS

10 IPS Públicas (9 Metrosalud y HGM)12 IPS privadas

Atención ambulatoria: 44 Centros de atención Públicas (UPSS Metrosalud)49 IPS Privadas

Aseguradoras19 EAPB

3 EPSS12 EPS 4 EAS

Antioquia

40 2006

140 2007

22 2009

Instrumentos y estándares de calidad

• Planificación familiar• Control Prenatal• Atención obstétrica y neonatal• Vigilancia epidemiológica• Participación social y atención al usuario• Detección CA cérvix• IVE• Monitoreo de la Historia clínica control

prenatal y parto

Parámetros de medición

Logro Logro Interpretación

Cualitativo Cuantitativo Descripción del nivel alcanzado

Mínimo 0% a 10%Proceso o actividad no implementado, la información es anecdótica

Incipiente 11% a 49%Fase inicial de implementación, etapa de transición de la reacción a la prevención de problemas

Medio 50% a 69%La evidencia del análisis e implementación de un ciclo de mejoramiento del estándar es limitada

Adecuado 70% a 89%El enfoque del proceso es mayoritariamente proactivo, se deben considerar algunas acciones preventivas o ajustes menores

Avanzado 90% a 100%Posee ciclo de evaluación y mejoramiento y excelentes resultados de los indicadores; requiere acciones de mantenimiento

Nivel de desarrollo de los procesos en maternidad seguraIPS Medellín 2008 – 2009.

Fuente: Referenciales de evaluación de maternidad segura con calidad para las IPS.

Proceso evaluadoPeríodo evaluado

Nivel de madurez2008 2009

Planificación familiar 58 68 Medio

Control prenatal 79 85 Adecuado

Atención del parto y el RN 70 77 Adecuado

Vigilancia epidemiológica de la salud materna y perinatal

73 78 Adecuado

Participación social y atención al usuario 45 54 Incipiente-Medio

Nivel de desarrollo de los procesos en maternidad segura

en 22 IPS de Antioquia 2009.

Fuente: Referenciales de evaluación de maternidad segura con calidad para las 22 IPS evaluadas.

Evaluación historias clínicas de control prenatal

Medellín 2007 – 2009

Maternidad Segura con Calidad

Anemia

Estándares de adherencia a las guías de CPN

Porcentaje de cumplimiento

2007(%)n=331

2008(%)n=1792

2009(%)n=1209

Hemograma o hemoglobina y hematocrito en la primera mitad de la gestación 92 99 97

Hemoglobina en el tercer trimestre 94 87En caso de presentar anemia: ¿Buscaron causas de esta anemia? 12 19Tratamiento con hierro a dosis adecuada (mínimo 120 mg de hierro elemental por día) 52 69control postratamiento (Hb 4 a 8 semanas después de iniciado el tto) 46 52

Fuente: historias clínicas de CPN- Medellín

Infección urinaria

Estándares de adherencia a las guías


2007(%)n=331

2008(%)n=1792

2009(%)n=1209

Urocultivo al ingreso al programa de control prenatal 39 76

Citoquímico de orina por trimestre 75 94 91Urocultivo para confirmar la bacteriuria o la

infección 70 79 60En caso de infección, se ordenó tratamiento 73 98 98Urocultivo postratamiento 50 84 78


ITS



2007(%)n=331

2008(%)n=1792

2009(%)n=1209

Serología para detección de sífilis al ingreso al control prenatal _ 99 98Serología para detección de sífilis entre las semanas 28 a 34 56 90 81

Resultado de la prueba de VIH 90 94 95

Resultado de la prueba AgsHB 59 93 94


Evaluación nutricional y psicosocial



2007(%)n=331

2008(%)n=1792

2009(%)n=1209

Valoración de IMC en cada control prenatal realizado 46 68De haberse detectado estado nutricional alterado, la gestante fue remitida a nutricionista 73 70Valoración psicosocial por parte del equipo de salud en gestantes menores de 20 años 13 21 23Educación en cada control, específica según riesgo y edad gestacional 77 83 77


Causas de ingreso tardío Causas de ingreso tardío a CPN Número Porcentaje

Otros 22 14Acceso geográfico 7 4Desconoce derechos 0 0Desconocía su estado 25 15Dificultad con seguridad social 49 30Embarazo no deseado 7 4Factores culturales y creencias 14 9Falta apoyo familiar 5 3Falta de dinero para ir a la IPS 1 1Inicio controles en otra IPS 31 19Negación del servicio 1 1No encontró cita 0 0Problema de orden público 0 0Total 162 100


Estándares de calidad en la historia clínica Inducción a la demanda a servicios de salud sexual y reproductiva y otros Medellín 2009

Monitoreo a las historias clínicas del CPN.Medellín- 2009

Fuente: 928 historias clínicas de CPN

Monitoreo a las historias clínicas del CPN.En 22 IPS, Municipios Priorizados DSSA - 2009

Fuente: 173 historias clínicas de CPN

Cuidados durante el trabajo de parto, parto y posparto Medellín 2007-2009

Estándares Historias clínicas parto2007 2008 2009

Partograma correcto 30% 29% 51%

FCF C/30´ durante el TdeP activo 24% 29% 35%

Vigilancia durante el P. Expulsivo - 3% 8%

Alumbramiento activo(ocitocina) 86% 99% 95%

Vigilancia Puerperio inmediato - 24% 55%

VDRL Periparto - 93% 92%

Estancia posparto > o =24 h. - - 40%

Muestra de HC n= 318 n= 1889 n= 2299

Fuente: historias clínicas de partos- Medellín

Atención del recién nacido

Atención del recién nacido- 2009 Casos evaluados

Casos en que cumple

PorcentajeCumplimiento

Examen físico completo al RN antes del alta 803 492 61Verificación de eliminación urinaria y meconio antes del alta

803 777 97

Se asegura tolerancia a mínimo 2 dos tomas por la vía oral antes del alta

799 713 89

Detección temprana de catarata congénita en el RN (evaluación del reflejo rojo)

810 203 25

Si hay riesgo de incompatibilidad de grupos "ABO", se hizo alguna acción para identificarla tempranamente e intervenirla (educación a la madre sobre signos de alerta)

58 49 84

Vacunación del recién nacido antes del alta (BCG a >2000 gr y anti HB)

796 734 92

Se evidencia intervención tendiente a confirmar o descartar el diagnóstico de hipotiroidismo congénito

493 21 4

Cumplimiento promedio 4562 2989 66


Revisión del recién nacido al alta

Consulta de revisión al recién nacido -2009 Casos evaluados

Casos en que cumple

PorcentajeCumplimiento

Detección temprana de catarata congénita 353 116 33Verificación de la técnica de lactancia materna 359 216 60Estimulación a la madre para corregir dificultades en la alimentación y continuar con lactancia exclusiva por 6 meses

352 37 11

Verificación del resultado de TSH neonatal 251 122 49Plan de atención o remisión en caso de detectar alteraciones en el neonato

338 134 40

Remisión a crecimiento y desarrollo 67 55 82Revisión del carné de vacunas (solamente se da por cumplido el estándar cuando refiere carné revisado)

345 259 75

Se canalizó hacia vacunación si falta alguna vacuna 350 262 75Recomendaciones a la madre para el cuidado del niño y la identificación de signos de alerta

43 23 53

Cumplimiento promedio 2458 1224 50


Otros datos:Revisión al tercer día posparto 5%Lactancia exclusiva del 60%

Monitoreo a las historias clínicas de partos atendidos en Medellín 2009

Fuente: 828 historias clínicas de partos atendidos en Medellín

Monitoreo a las historias clínicas de partos atendidosEn 22 IPS, Municipios Priorizados DSSA - 2009

Fuente: 442 historias clínicas de partos atendidos en 22 IPS de 12 municipios

Mortalidad perinatal Antioquia Enero-Septiembre 20061124 casos

Vigilancia Epidemiológica, monitoreo y asistencia técnica a la red pública y privada

de Medellín

Impacto…


Secretaria de Salud de Medellín

Mortalidad Materna Medellín Mortalidad Materna Medellín 2003-2009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL

indeterminadas 0 0 0 2 1 1 1 5

Hemorragia 4 4 2 5 0 2 0 17

THAE 1 1 3 1 1 1 3 11

Sepsis 2 0 1 1 3 4 3 14

Tromboembolismos 0 2 2 2 1 1 3 11

Aborto 1 1 1 1 4 0 1 9

Tendencia en la razón y en el número de casos de muerte materna Antioquia 2003-2009

Número de casos de sífilis congénitaMedellín 2006-2009

Conducta recomendada Si No No con influencia mayor

Nro. % Nro. % Nro. %Se buscó anemia durante el embarazo 32 100 0 0 0 -Se trató adecuadamente la anemia 2 40 3 60 1 33Hubo vigilancia adecuada del T de P y P cada 30 minutos

17 77 5 22 1 20

Hubo vigilancia adecuada del puerperio cada 15 minutos

21 78 6 22 3 50Se diagnóstico oportunamente el T de P distócico

8 65 5 38 3 60Se trató adecuadamente un T de P distócico 10 71 4 29 3 75Se realizó manejo activo del alumbramiento 19 98 1 2 0 0Se atendió en el nivel adecuado para la condición de la paciente

88 97 3 3 0 0

Condiciones de la atención de las pacientes con hemorragia de origen obstétrico. Morbilidad obstétrica severa.

Medellín 2009


Medellín 2009Se clasificó el grado de choque 14 15,2% 78 84,8% 13 16,7

% La cantidad de líquidos total fue suficiente de acuerdo al choque

32 35,6% 58 64,4% 25 43,1%

Se transfundió 88 97,8% 2 2,2% 1 50,0%

La transfusión fue oportuna 63 72,4% 24 27,6% 15 62,5%

La cantidad transfundida fue suficiente 84 95,5% 4 4,5% 2 50,0%

Se realizó una remisión que estaba indicada 5 71,4% 2 28,6% 2 100%

Las condiciones de remisión fueron las adecuadas 6 75,0% 2 25,0% 2 100%

La decisión para el tratamiento quirúrgico fue oportuna

62 86,1% 10 13,9% 7 70,0%

El procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la causa de la hemorragia fue pertinente

63 95,5% 3 4,5% 3 100%

No hubo complicaciones intraoperatorias 70 88,6% 9 11,4% 8 88,9%

El cuidado después de la reanimación fue adecuado

85 94,4% 5 5,6% 2 40,0%


Medellín 2009

Se clasificó el grado de choque 14 15 78 85 13 17La cantidad de líquido total fue suficiente de acuerdo al choque 32 36 58 64 25 43Se transfundió 88 98 2 2 1 50La transfusión fue oportuna 63 72 24 28 15 62La cantidad transfundida fue suficiente 84 95 4 4 2 50Se realizó una remisión que estaba indicada 5 71 2 29 2 100Las condiciones de remisión fueron las adecuadas 6 75 2 25 2 100La decisión para el tratamiento quirúrgico de la causa de la hemorragia fue pertinente 62 86 10 14 7 70El procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la causa de la hemorragia fue pertinente 63 95 3 4 3 100No hubo complicaciones intraoperatorias 70 89 9 11 8 89El cuidado después de la reanimación fue adecuado 85 94 5 6 2 40

Condiciones de la atención de las pacientes con SHAE Morbilidad obstétrica severa. Medellín 2009

Conducta recomendada Si No No con influencia

mayor Nº % Nº % Nº %*

Se detectó la aparición de la preeclampsia 27 96,4% 1 3,6% 1 100%

Se monitorizó adecuadamente 25 89,3% 3 10,7% 2 66,7%

Se remitió oportunamente 3 75,0% 1 25,0% 1 100%

Las condiciones de remisión fueron las adecuadas 3 100,0% 0 0,0% 0 -

Se atendió en el nivel adecuado para la condición 27 100,0% 0 0,0% 0 -

Se clasificó el grado de severidad de la preeclampsia

24 85,7% 4 14,3% 3 75,0%

Hubo manejo adecuado de la fluidoterapia 18 66,7% 9 33,3% 0 0,0%

Se realizó la valoración inicial completa de laboratorio

24 88,9% 3 11,1% 1 33,3%

Hubo seguimiento clínico y de laboratorio adecuados para la condición

21 80,8% 5 19,2% 3 60,0%

El empleo del sulfato de magnesio fue oportuno 24 85,7% 4 14,3% 2 50,0%

Condiciones de la atención de las pacientes con sepsis. Morbilidad obstétrica severa. Medellín 2009

Conducta recomendada Si No No con influencia

mayor Nº % Nº % Nº %*

Se solicitó urocultivo en el control prenatal 2 100,0% 0 0,0% 0 -

Hubo un adecuado tratamiento de la infección urinaria

0 0,0% 2 100,0% 1 50,0%

Se hizo diagnóstico oportuno del origen de la infección

13 92,9% 1 7,1% 1 100%

Las condiciones de remisión fueron las adecuadas 1 33,3% 2 66,7% 2 100%

Se atendió en el nivel adecuado para la condición 11 84,6% 2 15,4% 2 100%

Se identificó oportunamente el síndrome 10 71,4% 4 28,6% 4 100%

Se realizó la monitorización clínica adecuada 9 64,3% 5 35,7% 5 100%

Se solicitó la valoración completa de laboratorio 10 71,4% 4 28,6% 2 50%

Se iniciaron antibióticos en las primeras 2 horas después del diagnóstico de sepsis

12 92,3% 1 7,7% 1 100%

Se seleccionó el cubrimiento antibiótico apropiado

12 85,7% 2 14,3% 2 100%

Hubo adecuado manejo de la fluido terapia 7 50,0% 7 50,0% 5 71,4%

Hubo control de foco en las primeras 12 horas si estaba indicado (absceso, aborto)

4 80,0% 1 20,0% 0 0,0%

Se inició soporte vasopresor oportunamente 4 80,0% 1 20,0% 1 100%

Se vigiló adecuadamente la función respiratoria ventilatoria

10 83,3% 2 16,7% 2 100%

Vigilancia Epidemiológica, monitoreo y asistencia técnica a la red pública y privada de Medellín

Retos…


Factores que contribuyen a la transmisión vertical de la sífilis: propuestas

Las mujeres permanecen infectadas en el momento del parto

Las mujeres no reciben tratamiento adecuado

Las mujeres no reciben los resultados de forma oportuna

Las mujeres no reciben los resultados

Las mujeres embarazadas que tienen una prueba positiva para sífilis

Acceso tardío al control prenatal

Acceso limitado al control prenatal

Mujeres embarazadas con sífilis Herramienta Web: información desde el laboratorio a cada IPS y EAPB de todos los casos en población general

Continuar vigilancia de adherencia a guías

Schmid G. Economic and programmatic aspects of congenital syphilis prevention. [Internet]. Bulletin of the World Health Organization. 2004 ;82(6):402-9.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15356931

Retos en maternidad segura

• Mantener los logros alcanzados , cero muerte por hemorragia

• Ninguna mujer se quede sin control prenatal y con calidad

• Talento humano, el mejor capital que tenemos, por tano empoderar líderes institucionales, asignarlos en sus áreas de mejor desempeño y garantizar continuidad

• Difundir y comprometerse con la implementación de las guías de atención propuestas por la SSM y la DSSA en temas fundamentales como el SHAE, Sepsis, prevención de la enfermedad tromboembólica y reanimación del recién nacido, entre otras.


• Las redes de atención (IPS-EAPB) requieren establecer planes conjuntos de mejoramiento para impactar problemas de salud materna y neonatal en Medellín y el Departamento

• El neonato, gran olvidado de la maternidad e infancia seguras. Nos corresponde brindarle una atención segura desde antes hasta después del nacimiento


• Estudios de talento humano, que permitan medir si el personal es suficiente, competente y motivado para atender la demanda.

• Garantizar la mejora en la referencia y contrarreferencia en el Departamento y en la ciudad

• Empoderar la población hacia el uso oportuno de los servicios de SSR


• Fortalecer la red social de apoyo de maternidad segura con el fin de que todas las IPS se articulen para el beneficio de la población sujeto de los programas de salud sexual y reproductiva

• Impulsar procesos de veeduría ciudadana y participación social como complemento necesario a las auditorías de calidad para garantizar el óptimo desarrollo en la prestación de servicios relacionados con la salud sexual y reproductiva


Aunque existen mejoras en los procesos evaluados a través del tiempo en las IPS y en las EAPB, aún es necesario redoblar esfuerzos para impactar positivamente los indicadores de salud reproductiva e infantil.

¡El compromiso es de todos y todas!

Edificio de Extensión- Universidad de AntioquiaTeléfono 2 19 54 00 Fax 2 19 10 31

correo-e [email protected] www.nacer.udea.edu.co

Medellín - Colombia

Health & Medicine

Monitoreo de la_calidad_resultados_y_retos